f7079dc2ff97f41bf55a6b827499610f Ijin Trayek

Nomor
Lampiran

: I (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Perpanjangan Kartu Pengawasan/
Perpanjengan Ijin Trayek (Taksi Angkutan Kota)

Kepada Yth

WALTKOTA BANJARMASIN
c.q. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
diBanjarmasin
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Pemilik

:

Alamat
Dengan ini mengajukzur pernrohonan sebagairnana perihal tersebut di atas dengan menggunakan

Mobil '|AKSI KUNING
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini saya lampirkan
I

.

:

Foto Copy KTP Pemilik

2. Foto Copy STNK
3. Asli dan Foto Copy lzin Usaha Angkutan Kota (SK Walikota
4. Asli dan Foto Copy lzin Trayek (SK Walikota Banjarmasin)
5. Asli dan Foto Copy Kamr Pengawasan
6. Foto Copy Buku KIR
7. Sural Rekomendasi ORGANDA
8. Foto Copy Surat Balik Nama (bagi yang balik nama)

9. Tanda Lunas SKRD (Surat Ketetapan Retribusi Daerah)

Banjarmasin)

10. Surat Kuasa Pengurusan bermaterai Rp. 6000,- dan Foto Copy KTP yang diberi
Kuasa (Unruk Pengurusan lzin yang dikuasakan)

Deurikian Permohonan ini disampaikan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Banjarmasin.
Pemohon

(

)