02 Form Kesedian Peserta Sosialisasi DIKTENDIK2013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Jl. Raya Jenderal Soedirman Pintu I Senayan, Jakarta 10270
Telp. 02157946100 (HUNTING)

FORMULIR KESEDIAAN
SOSIALISASI KEGIATAN DIREKTORAT PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
TAHUN 2013
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan, formulir surat kesediaan sebagai peserta Kegiatan Sosialisasi
Kegiatan Direktorat Pendidik dan Tenaga Kependidikan Ditjen Dikti Tahun 2013, adapun nama-nama sebagai
berikut :
A. Data PT/Kopertis:
Perguruan Tinggi/Kopertis
Alamat PT/Kopertis

:
:

Telpon/Fax
Kota Sosialisasi yang diikuti

:
:

.
.
.
.
.

B. Data Peserta:
1. Nama (lengkap dgn gelar)
Jabatan
Telp Kantor
Fax.
Email
Handphone
Alamat rumah

:
:

:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.

2. Nama (lengkap dgn gelar)
Jabatan
Telp Kantor
Fax.

Email
Handphone
Alamat rumah

:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
.

.

Demikian disampaikan, kepada yang berkepentingan dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Pimpinan PT/Kopertis

..
Tanda tangan/Cap PT/Kopertis

Surat Undangan Sosialisasi Diktendik Berprestasi 2013