BA. Evaluasi Penawaran Pengadaan Sambung Samping Kab. Polewali Mandar
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN YANG MELIPUTI
ADMINISTRASI, TEKNIS, HARGA,
KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Kode Lelang
Pekerjaan
Nilai Pagu
Nilai HPS
Sumber Dana
Tahun Anggaran
: 2281
: Pengadaan Sambung Samping
: Rp. 9.000.000.000,: Rp. 8.910.000.000,: APBN
: 2012
Pada hari ini, Selasa
tanggal Enam bulan Maret tahun Dua RIbu Dua Belas, Kami Pokja / Panitia
Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kehutanan dan Perkebunan kab. Polewali Mandar, telah mengadakan Rapat
Evaluasi Penawaran yang meliputi Administrasi, Teknis, Harga, Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi,
bertempat di Kantor Dinas kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar dengan hasil sebagai berikut :
No.
1.
Nama / Nip
Ir. Dayang Tahir. M
19740404 200312 1 013
Jabatan
Ketua
Tanda tangan
-Ttd-
2.
Mario Dwianto Sharun
19780624 200803 1 008
Sekretaris
-Ttd-
3.
Hamka
19841109 200604 1 106
Anggota
-Ttd-
4.
Syahruddin Samad, SP
19680519 200701 1 020
Anggota
-Ttd-
5.
Fadhila Ulfah, A.Md
19800817 200804 2 004
Anggota
-Ttd-
Penyedia
Mandar
yang
mendaftar
secara
online
melalui
Portal
LPSE
Kabupaten
Polewali
(http//:lpse.polewalimandarkab.go.id) sebanyak 10 (Sepuluh) Penyedia dengan rincian sebagai berikut :
No.
Nama Penyedia Barang / Jasa
Tanggal mendaftar
1.
PT. SUPIN RAYA
13 Februari 2012
2.
PT. FAJAR AGRIBISNIS
14 Februari 2012
3.
PT. BUMI WANA BAKTI
14 Februari 2012
4.
PT. HIDUP INDAH UTAMA
14 Februari 2012
5.
PT. UNISARI ADIPRIMA
14 Februari 2012
6.
CV. TIMUR ENGINEERING
16 Februari 2012
7.
CV. KEBERKAHAN
17 Februari 2012
8.
PT. NURSYAM KARYA PRATAMA
21 Februari 2012
9.
CV. WIRA DONA PERSADA
KONSTRUKSI
CV. MEGA BUANA PERKASA
24 Februari 2012
10
.
24 Februari 2012
Penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan dokumen penawaran secara online melalui Portal
LPSE Kabupaten Polewali Mandar (http//:lpse.polewalimandarkab.go.id) sebanyak 4 (Empat) Penyedia
dengan rincian sebagai berikut :
No.
Nama Penyedia Barang / Jasa
Dokumen Kualifikasi
Dokumen Penawaran
1.
PT. SUPIN RAYA
√
√
2.
PT. FAJAR AGRIBISNIS
√
√
3.
PT. BUMI WANA BAKTI
√
√
4.
PT. HIDUP INDAH UTAMA
√
√
5.
PT. UNISARI ADIPRIMA
-
-
6.
CV. TIMUR ENGINEERING
-
-
7.
CV. KEBERKAHAN
-
-
8.
PT. NURSYAM KARYA PRATAMA
-
√
9.
CV. WIRA DONA PERSADA
KONSTRUKSI
CV. MEGA BUANA PERKASA
-
-
-
-
10
.
Evaluasi Penawaran dilakukan dengan Sistem
Gugur dengan tahapan evaluasi sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN ( ADMINISTRASI )
Nomor / Tanggal
Pekerjaan
Unit Kerja
Tahun Anggaran
:
:
:
:
05.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN, Tgl 6 Maret 2012
Pengadaan Sambung Samping
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
2012
Pada hari ini, Selasa tanggal Enam bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pukul 10.00 Wita
sampai selesai, bertempat di Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar, kami telah
melaksanakan Acara Evaluasi Penawaran (Administrasi) sehubungan telah diadakannya Pelelangan Umum
untuk Pekerjaan tersebut diatas.
Pimpinan rapat
Jabatan
: Ir. DAYANG TAHIR M.
: Ketua Panitia
JALANNYA ACARA :
Dari 10 (Sepuluh) Penyedia Barang/Jasa yang memasukkan Dokumen Penawaran, 4 (empat) Penyedia
dinyatakan LULUS dan 6 (enam) dinyatakan GUGUR, Penyedia Barang / Jasa yang lulus dalam tahapan
ini dilanjutkan ke tahapan evaluasi teknis. Pada Berita Acara ini dilampirkan :
1. Daftar Nama Penyedia barang/jasa yang GUGUR dan LULUS pada Tahapan Evaluasi Administrasi.
2. Ceklist Evaluasi Administrasi
Berdasarkan hasil evaluasi dokumen administrasi (daftar hasil evaluasi terlampir), maka penyedia barang /
jasa yang LULUS dan GUGUR sebagai berikut :
1.
2.
Nama Perusahaan
: PT. FAJAR AGRIBISNIS
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Nama Perusahaan
: PT. BUMI WANA BAKTI
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
3.
4.
Nama Perusahaan
: PT. HIDUP INDAH UTAMA
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Nama Perusahaan
: PT. SUPIN RAYA
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Demikian Acara Evaluasi Dokumen Administrasi ini dilaksanakan dan selanjutnya Berita Acara ini dibuat
dalam beberapa rangkap sesuai kebutuhan dan ditandatangani bersama oleh Pokja / Panitia Pengadaan
Barang / Jasa Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar untuk dipergunakan sebagai bahan
evaluasi selanjutnya.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
Lampiran
: Berita Acara Evaluasi Administrasi
Program / Kegiatan : Pengadaan Sambung Samping
SKPD
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Nomor
: 05.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN
Hari / Tanggal
: Selasa, 6 Maret 2012
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Nama Peserta
Sesuai
√
√
√
√
Nilai Jaminan
Sesuai
TKDN
√
√
√
√
Nama Paket
Sesuai
Bertanggal
√
√
√
√
Diterbitkan Oleh
Bank / Asuransi
Jangka Waktu
Sesuai
Jangka Waktu
Pelaksanaan
√
√
√
√
Masa Berlaku
Sesuai
PT. FAJAR AGRIBISNIS
PT. BUMI WANA BAKTI
PT. HIDUP INDAH UTAMA
PT. SUPIN RAYA
Dokumen
Penawaran
Teknis
1.
2.
3.
4.
JAMINAN PENAWARAN
Daftar
Kuantitas Dan
Harga
NAMA PENYEDIA BARANG / JASA
Hasil Scan
Jaminanan
Penawaran
NO.
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
8.130.600.000
8.748.000.000
8.834.400.000
8.892.000.000
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kab. Polewali Mandar
KETERANGAN
DOKUMEN ADMINISTRASI
SURAT PENAWARAN
NILAI PENAWARAN
(Rp.)
Pagu Anggaran Rp : 9.000.000.000,HPS Rp.
: 8.910.000.000,-
Lengkap / Lulus
Lengkap / Lulus
Lengkap / Lulus
Lengkap / Lulus
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN ( TEKNIS )
: 06.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN, Tgl 7 Maret 2012
: Pengadaan Sambung Samping
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
: 2012
Nomor / Tanggal
Pekerjaan
Unit Kerja
Tahun Anggaran
Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pukul 10.00 Wita sampai
selesai, bertempat di Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar, kami telah melaksanakan
Acara Evaluasi Penawaran (Teknis) sehubungan telah diadakannya Pelelangan Umum untuk Pekerjaan
tersebut diatas.
Pimpinan rapat
Jabatan
: Ir. DAYANG TAHIR M.
: Ketua Panitia
JALANNYA ACARA :
Dari 4 ( empat ) Penyedia Barang/Jasa yang lulus dalam tahapan evaluasi administrasi dilanjutkan dengan
evaluasi teknis, 1 (satu) Penyedia dinyatakan LULUS dan 3 (tiga) dinyatakan GUGUR , Penyedia Barang /
jasa yang lulus dalam tahapan ini dilanjutkan ke tahapan evaluasi harga. Pada Berita Acara ini dilampirkan :
1. Daftar Nama Penyedia barang/jasa yang gugur dan lulus pada Tahapan Evaluasi Teknis
2. Ceklist Evaluasi Teknis
Berdasarkan hasil evaluasi dokumen teknis (daftar hasil evaluasi terlampir), maka penyedia barang / jasa
dinyatakan lulus dan gugur sebagai berikut :
1.
2.
Nama Perusahaan
: PT. FAJAR AGRIBISNIS
Dokumen Administrasi
: Tidak Lengkap
Kesimpulan
: Gugur / Tidak Lulus
Nama Perusahaan
: PT. BUMI WANA BAKTI
Dokumen Administrasi
: Tidak Lengkap
Kesimpulan
: Gugur / Tidak Lulus
3.
4.
Nama Perusahaan
: PT. HIDUP INDAH UTAMA
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Nama Perusahaan
: PT. SUPIN RAYA
Dokumen Administrasi
: Tidak Lengkap
Kesimpulan
: Gugur / Tidak Lulus
Demikian Acara Evaluasi Dokumen Teknis ini dilaksanakan dan selanjutnya Berita Acara ini dibuat dalam
beberapa rangkap sesuai kebutuhan dan ditandatangani bersama oleh Pokja / Panitia Pengadaan Barang /
Jasa Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar untuk
dipergunakan
sebagai
evaluasi selanjutnya.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
bahan
Lampiran
: Berita Acara Evaluasi Teknis
Program / Kegiatan : Pengadaan Sambung Samping
SKPD
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Nomor
: 06.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN
Hari / Tanggal
: Rabu, 7 Maret 2012
DOKUMEN TEKNIS
Brosur / Gambar
Identitas Barang ( Jenis, Type
dan Merk )
Tenaga Okulator
Data Peralaran
SPT Tahunan
Rekaman Pajak 3
(tiga) Bulan
Terakhir
√
√
√
√
√
√
X
√
√
√ √
√
√
√
2
.
PT. BUMI WANA BAKTI
√
√
√
√
√
√
X
√
√
√ √
√
√
√
3
.
4
.
PT. HIDUP INDAH UTAMA
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
PT. SUPIN RAYA
√
√
√
√
√
X
√
√ √
√
√
√
√
√
√
√
Dukunga Bank
TRUP
Dokumen
Lainnya
Paja
k
KETERANGAN
Jadwal Penyelesaian Pekerjaan /
Penyerahan
PT. FAJAR AGRIBISNIS
NAMA PENYEDIA BARANG /
JASA
Data Pengalaman
Time Schedule
Metode Pelaksnaan
1
.
NO.
Surat Jaminan Pemilik Sumber
Entres
Dafrtar Kuantitas dan Harga
Pagu Anggaran Rp : 9.000.000.000,HPS Rp.
: 8.910.000.000,-
- Surat Jaminan Pemilikan Sumber Entres
tidak sesuai dengan Format yang
diberikan
- Tidak Lengkap / Gugur
- Surat Jaminan Pemilikan Sumber Entres
tidak sesuai dengan Format yang
diberikan
- Tidak Lengkap / Gugur
- Lengkap / Lulus
- Jumlah Pemilikan Pohon Layak atas nama
Petta yang terdapat dalam Surat Jaminan
Pemilikan Sumber Entres tidak sesuai
dengan Penetapan Kepala Dinas
Perkebunan Prov. Sulbar tentang
Penunjukan Pohon terpilih milik Petani
sebagai Suber Entres
- Tidak Lengkap / Gugur
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali
Mandar
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN ( HARGA )
Nomor / Tanggal
Pekerjaan
Unit Kerja
Tahun Anggaran
: 07.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN, Tgl 7 Maret 2012
: Pengadaan Sambung Samping
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
: 2012
Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pukul 14.00 Wita
sampai selesai, bertempat di Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar, kami telah
melaksanakan Acara Evaluasi Penawaran (Harga) sehubungan telah diadakannya Pelelangan Umum untuk
Pekerjaan tersebut diatas.
Pimpinan rapat
: Ir. DAYANG TAHIR M
Jabatan
: Ketua Panitia
JALANNYA ACARA :
Dari 1 (satu) Penyedia Barang/Jasa yang lulus dalam tahapan evaluasi teknis dilanjutkan dengan evaluasi
harga, 1 (satu) Penyedia dinyatakan LULUS dan tidak ada Penyedia yang dinyatakan GUGUR, Penyedia
Barang / jasa yang lulus dalam tahapan ini dilanjutkan ke tahapan evaluasi kualifikasi. Pada Berita Acara ini
dilampirkan :
1. Daftar Nama Penyedia barang/jasa yang lulus pada Tahapan Evaluasi Harga
2. Ceklist Evaluasi Harga
Berdasarkan hasil evaluasi dokumen harga (daftar hasil evaluasi terlampir), maka penyedia barang / jasa
yang lulus dan gugur sebagai berikut :
1.
Nama Perusahaan
: PT. HIDUP INDAH UTAMA
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Demikian Acara Evaluasi Harga ini dilaksanakan dan selanjutnya Berita Acara ini dibuat dalam beberapa
rangkap sesuai kebutuhan dan ditandatangani bersama oleh Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas
Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar untuk dipergunakan sebagai bahan evaluasi selanjutnya.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Lampiran
: Berita Acara Evaluasi Harga
Program / Kegiatan : Pengadaan Sambung Samping
SKPD
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Nomor
: 07.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN
Hari / Tanggal
: Rabu, 7 Maret 2012
No.
1.
NAMA PENYEDIA BARANG /
JASA
PT. HIDUP INDAH UTAMA
NILAI PENAWARAN
(Rp.)
8.834.400.000
Pagu Anggaran Rp : 9.000.000.000,HPS Rp.
: 8.910.000.000,NILAI PENAWARAN
TERKOREKSI (Rp.)
8.834.400.000
HARGA
PENAWARAN
(< OE )
√
EVALUASI HARGA
PROSENTASE
TERHADAP
HPS/OE (%)
99,15
KEWAJARAN
HARGA
KETERANGAN
√
LULUS
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali
Mandar
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor / Tanggal
Pekerjaan
Unit Kerja
Tahun Anggaran
: 08.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN, Tgl 7 Maret 2012
: Pengadaan Sambung Samping
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
: 2012
Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pukul 16.00 Wita
sampai selesai, bertempat di Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar,
kami
telah
melaksanakan Acara Evaluasi Kualifikasi sehubungan telah diadakannya Pelelangan Umum untuk Pekerjaan
tersebut diatas.
Pimpinan rapat
Jabatan
: Ir.DAYANG TAHIR M.
: Ketua Panitia
JALANNYA ACARA :
Dari 1 (satu) Penyedia Barang/Jasa yang lulus dalam tahapan evaluasi harga dilanjutkan dengan evaluasi
kualifikasi, 1 (satu) Penyedia dinyatakan LULUS dan tidak ada Penyedia yang dinyatakan GUGUR,
Penyedia Barang / jasa yang lulus dalam tahapan ini selanjutnya diundang untuk pembuktian kualifikasi. Pada
Berita Acara ini dilampirkan :
1. Daftar Nama Penyedia barang/jasa yang lulus pada Tahapan Evaluasi Kualifikasi
2. Ceklist Evaluasi Kualifikasi
Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi (daftar hasil evaluasi terlampir), maka penyedia barang / jasa yang
LULUS dan GUGUR sebagai berikut :
1.
Nama Perusahaan
: PT. HIDUP INDAH UTAMA
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Demikian Acara Evaluasi Kualifikasi ini dilaksanakan dan selanjutnya Berita Acara ini dibuat dalam beberapa
rangkap sesuai kebutuhan dan ditandatangani bersama oleh Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas
Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
untuk dipergunakan sebagai bahan pembuktian
kualifikasi selanjutnya.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Lampiran
: Berita Acara Evaluasi Kualifikasi
Program / Kegiatan : Pengadaan Sambung Samping
SKPD
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Poewali Mandar
Nomor
: 08.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN
Hari / Tanggal
: Rabu , 7 Maret 2012
Pagu Anggaran Rp : 9.000.000.000,HPS Rp.
: 8.910.000.000,-
√
√
√
√
√
DATA PENGALAMAN
KERJA
√
SURAT
KETERAGAN
FISKAL *)
√
REKAMAN
PAJAK 3
(TIGA) BULAN
TERAKHIR
√
PAJAK
MPWP
SPT TAHUNAN
√
DATA KEUANGAN
√
DATA PERSONIL
√
AKTA PENDIRIAN
TDP
√
SIUP
SITU
PT. HIDUP INDAH UTAMA
DATA
ADMINISTRASI
1.
FAKTA INTEGRITAS
NO.
NAMA PENYEDIA BARANG /
JASA
DUKUNGAN BANK
ISIAN KUALIFIKASI
IJIN USAHA
KETERANGAN
√
√
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali
Mandar
LULUS
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
Polewali Mandar, 6 Maret 2012
Nomor
Lampiran
Perihal
Kepada
: 09.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN Yth. 1. DIREKTUR PT. HIDUP INDAH UTAMA
: : Undangan
diTempat
Sehubungan dengan selesainya pelaksanaan Evaluasi Administrasi, Teknis, Harga dan
Kualifikasi untuk pekerjaan : Pengadaan Sambung Samping maka dengan ini diundang
kepada Suadara untuk hadir pada :
Hari / Tanggal
: Jum'at s/d Kamis, 2 s/d 8 Maret 2012
Jam
: 10.00 Wita sampai selesai
Tempat
: Kantor Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Acara
: Pembuktian Kualifikasi,
Klarifikasi
dan Verifikasi
Dokumen
Penawaran (dengan membawa serta berkas dokumen asli)
Demikian disampaikan kepada Saudara, atas perhatiannya diucapkan banyak terimakasih.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
cc. Pertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor / Tanggal
Pekerjaan
Unit Kerja
Tahun Anggaran
: 10.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN, Tgl 8 Maret 2012
: Pengadaan Sambung Samping
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
: 2012
Pada hari ini, Kamis tanggal Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai dari tanggal 2 s/d 8
Maret 2012 pukul 10.00 Wita sampai selesai, bertempat di Kantor Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab.
Polewali Mandar, kami telah melaksanakan Acara Pembuktian Kualifikasi sehubungan telah diadakannya
Pelelangan Umum untuk Pekerjaan tersebut diatas.
Pimpinan rapat
: Ir. DAYANG TAHIR M.
Jabatan
: Ketua Panitia
JALANNYA ACARA :
Penyedia Barang / Jasa yang dinyatakan LULUS Evaluasi Administrasi, Teknik, Harga dan Kualifikasi
dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi dan Verifikasi Dokumen Penawaran dengan cara
melihat keaslian dokumen. Pada Berita Acara ini dilampirkan :
1. Daftar Nama Penyedia barang/jasa yang lulus pada Tahapan Pembuktian Kualifikasi
2. Ceklist Pembuktian Kualifikasi
Berdasarkan hasil evaluasi pembuktian dokumen kualifikasi (daftar hasil evaluasi terlampir), maka penyedia
barang / jasa yang lulus dan gugur sebagai berikut :
1.
Nama Perusahaan
: PT. HIDUP INDAH UTAMA
Dokumen Kualifikasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Demikian Acara Pembuktian Kualifikasi
ini dilaksanakan dan selanjutnya Berita Acara ini dibuat dalam
beberapa rangkap sesuai kebutuhan dan ditandatangani bersama oleh Anggota Pokja / Panitia Pengadaan
Barang / Jasa Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
untuk
dipergunakan
sebagai bahan penetapan pemenang.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
(Klarifikasi, Verifikasi Dokumen
No.
NAMA PENYEDIA
ISIAN
BARANG / JASA
KUALIFIKASI
Sesuai
Tidak Sesuai
√
-
√
-
√
-
TDP
√
-
SIUP
√
-
√
-
√
-
√
-
√
-
SPT TAHUNAN
√
-
NPWP
√
-
Dukungan Bank
√
-
DATA
PENGALAMAN
KERJA
√
-
PAKTA
INTEGRITAS
DATA
ADMINISTRASI
SITU
1.
PT.HIDUP INDAH UTAMA
Penawaran )
AKTE
PENDIRIAN
DATA
PERSONIL
DATA
KEUANGAN
PAJAK 3 BULAN
KETERANGAN
: Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
: Pengadaan Sambung Samping
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
: 10.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN
: Kamis, 08 Maret 2012
DOKUMEN PENAWARAN
Lampiran
Program / Kegiatan
SKPD
Nomor
Hari / Tanggal
Lengkap
dan
Sesuai
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
LULUS
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN YANG MELIPUTI
ADMINISTRASI, TEKNIS, HARGA,
KUALIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Kode Lelang
Pekerjaan
Nilai Pagu
Nilai HPS
Sumber Dana
Tahun Anggaran
: 2281
: Pengadaan Sambung Samping
: Rp. 9.000.000.000,: Rp. 8.910.000.000,: APBN
: 2012
Pada hari ini, Selasa
tanggal Enam bulan Maret tahun Dua RIbu Dua Belas, Kami Pokja / Panitia
Pengadaan Barang / Jasa Dinas Kehutanan dan Perkebunan kab. Polewali Mandar, telah mengadakan Rapat
Evaluasi Penawaran yang meliputi Administrasi, Teknis, Harga, Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi,
bertempat di Kantor Dinas kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar dengan hasil sebagai berikut :
No.
1.
Nama / Nip
Ir. Dayang Tahir. M
19740404 200312 1 013
Jabatan
Ketua
Tanda tangan
-Ttd-
2.
Mario Dwianto Sharun
19780624 200803 1 008
Sekretaris
-Ttd-
3.
Hamka
19841109 200604 1 106
Anggota
-Ttd-
4.
Syahruddin Samad, SP
19680519 200701 1 020
Anggota
-Ttd-
5.
Fadhila Ulfah, A.Md
19800817 200804 2 004
Anggota
-Ttd-
Penyedia
Mandar
yang
mendaftar
secara
online
melalui
Portal
LPSE
Kabupaten
Polewali
(http//:lpse.polewalimandarkab.go.id) sebanyak 10 (Sepuluh) Penyedia dengan rincian sebagai berikut :
No.
Nama Penyedia Barang / Jasa
Tanggal mendaftar
1.
PT. SUPIN RAYA
13 Februari 2012
2.
PT. FAJAR AGRIBISNIS
14 Februari 2012
3.
PT. BUMI WANA BAKTI
14 Februari 2012
4.
PT. HIDUP INDAH UTAMA
14 Februari 2012
5.
PT. UNISARI ADIPRIMA
14 Februari 2012
6.
CV. TIMUR ENGINEERING
16 Februari 2012
7.
CV. KEBERKAHAN
17 Februari 2012
8.
PT. NURSYAM KARYA PRATAMA
21 Februari 2012
9.
CV. WIRA DONA PERSADA
KONSTRUKSI
CV. MEGA BUANA PERKASA
24 Februari 2012
10
.
24 Februari 2012
Penyedia yang memasukkan dokumen kualifikasi dan dokumen penawaran secara online melalui Portal
LPSE Kabupaten Polewali Mandar (http//:lpse.polewalimandarkab.go.id) sebanyak 4 (Empat) Penyedia
dengan rincian sebagai berikut :
No.
Nama Penyedia Barang / Jasa
Dokumen Kualifikasi
Dokumen Penawaran
1.
PT. SUPIN RAYA
√
√
2.
PT. FAJAR AGRIBISNIS
√
√
3.
PT. BUMI WANA BAKTI
√
√
4.
PT. HIDUP INDAH UTAMA
√
√
5.
PT. UNISARI ADIPRIMA
-
-
6.
CV. TIMUR ENGINEERING
-
-
7.
CV. KEBERKAHAN
-
-
8.
PT. NURSYAM KARYA PRATAMA
-
√
9.
CV. WIRA DONA PERSADA
KONSTRUKSI
CV. MEGA BUANA PERKASA
-
-
-
-
10
.
Evaluasi Penawaran dilakukan dengan Sistem
Gugur dengan tahapan evaluasi sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN ( ADMINISTRASI )
Nomor / Tanggal
Pekerjaan
Unit Kerja
Tahun Anggaran
:
:
:
:
05.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN, Tgl 6 Maret 2012
Pengadaan Sambung Samping
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
2012
Pada hari ini, Selasa tanggal Enam bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pukul 10.00 Wita
sampai selesai, bertempat di Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar, kami telah
melaksanakan Acara Evaluasi Penawaran (Administrasi) sehubungan telah diadakannya Pelelangan Umum
untuk Pekerjaan tersebut diatas.
Pimpinan rapat
Jabatan
: Ir. DAYANG TAHIR M.
: Ketua Panitia
JALANNYA ACARA :
Dari 10 (Sepuluh) Penyedia Barang/Jasa yang memasukkan Dokumen Penawaran, 4 (empat) Penyedia
dinyatakan LULUS dan 6 (enam) dinyatakan GUGUR, Penyedia Barang / Jasa yang lulus dalam tahapan
ini dilanjutkan ke tahapan evaluasi teknis. Pada Berita Acara ini dilampirkan :
1. Daftar Nama Penyedia barang/jasa yang GUGUR dan LULUS pada Tahapan Evaluasi Administrasi.
2. Ceklist Evaluasi Administrasi
Berdasarkan hasil evaluasi dokumen administrasi (daftar hasil evaluasi terlampir), maka penyedia barang /
jasa yang LULUS dan GUGUR sebagai berikut :
1.
2.
Nama Perusahaan
: PT. FAJAR AGRIBISNIS
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Nama Perusahaan
: PT. BUMI WANA BAKTI
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
3.
4.
Nama Perusahaan
: PT. HIDUP INDAH UTAMA
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Nama Perusahaan
: PT. SUPIN RAYA
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Demikian Acara Evaluasi Dokumen Administrasi ini dilaksanakan dan selanjutnya Berita Acara ini dibuat
dalam beberapa rangkap sesuai kebutuhan dan ditandatangani bersama oleh Pokja / Panitia Pengadaan
Barang / Jasa Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar untuk dipergunakan sebagai bahan
evaluasi selanjutnya.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
Lampiran
: Berita Acara Evaluasi Administrasi
Program / Kegiatan : Pengadaan Sambung Samping
SKPD
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Nomor
: 05.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN
Hari / Tanggal
: Selasa, 6 Maret 2012
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Nama Peserta
Sesuai
√
√
√
√
Nilai Jaminan
Sesuai
TKDN
√
√
√
√
Nama Paket
Sesuai
Bertanggal
√
√
√
√
Diterbitkan Oleh
Bank / Asuransi
Jangka Waktu
Sesuai
Jangka Waktu
Pelaksanaan
√
√
√
√
Masa Berlaku
Sesuai
PT. FAJAR AGRIBISNIS
PT. BUMI WANA BAKTI
PT. HIDUP INDAH UTAMA
PT. SUPIN RAYA
Dokumen
Penawaran
Teknis
1.
2.
3.
4.
JAMINAN PENAWARAN
Daftar
Kuantitas Dan
Harga
NAMA PENYEDIA BARANG / JASA
Hasil Scan
Jaminanan
Penawaran
NO.
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
8.130.600.000
8.748.000.000
8.834.400.000
8.892.000.000
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Kab. Polewali Mandar
KETERANGAN
DOKUMEN ADMINISTRASI
SURAT PENAWARAN
NILAI PENAWARAN
(Rp.)
Pagu Anggaran Rp : 9.000.000.000,HPS Rp.
: 8.910.000.000,-
Lengkap / Lulus
Lengkap / Lulus
Lengkap / Lulus
Lengkap / Lulus
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN ( TEKNIS )
: 06.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN, Tgl 7 Maret 2012
: Pengadaan Sambung Samping
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
: 2012
Nomor / Tanggal
Pekerjaan
Unit Kerja
Tahun Anggaran
Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pukul 10.00 Wita sampai
selesai, bertempat di Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar, kami telah melaksanakan
Acara Evaluasi Penawaran (Teknis) sehubungan telah diadakannya Pelelangan Umum untuk Pekerjaan
tersebut diatas.
Pimpinan rapat
Jabatan
: Ir. DAYANG TAHIR M.
: Ketua Panitia
JALANNYA ACARA :
Dari 4 ( empat ) Penyedia Barang/Jasa yang lulus dalam tahapan evaluasi administrasi dilanjutkan dengan
evaluasi teknis, 1 (satu) Penyedia dinyatakan LULUS dan 3 (tiga) dinyatakan GUGUR , Penyedia Barang /
jasa yang lulus dalam tahapan ini dilanjutkan ke tahapan evaluasi harga. Pada Berita Acara ini dilampirkan :
1. Daftar Nama Penyedia barang/jasa yang gugur dan lulus pada Tahapan Evaluasi Teknis
2. Ceklist Evaluasi Teknis
Berdasarkan hasil evaluasi dokumen teknis (daftar hasil evaluasi terlampir), maka penyedia barang / jasa
dinyatakan lulus dan gugur sebagai berikut :
1.
2.
Nama Perusahaan
: PT. FAJAR AGRIBISNIS
Dokumen Administrasi
: Tidak Lengkap
Kesimpulan
: Gugur / Tidak Lulus
Nama Perusahaan
: PT. BUMI WANA BAKTI
Dokumen Administrasi
: Tidak Lengkap
Kesimpulan
: Gugur / Tidak Lulus
3.
4.
Nama Perusahaan
: PT. HIDUP INDAH UTAMA
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Nama Perusahaan
: PT. SUPIN RAYA
Dokumen Administrasi
: Tidak Lengkap
Kesimpulan
: Gugur / Tidak Lulus
Demikian Acara Evaluasi Dokumen Teknis ini dilaksanakan dan selanjutnya Berita Acara ini dibuat dalam
beberapa rangkap sesuai kebutuhan dan ditandatangani bersama oleh Pokja / Panitia Pengadaan Barang /
Jasa Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar untuk
dipergunakan
sebagai
evaluasi selanjutnya.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
bahan
Lampiran
: Berita Acara Evaluasi Teknis
Program / Kegiatan : Pengadaan Sambung Samping
SKPD
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Nomor
: 06.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN
Hari / Tanggal
: Rabu, 7 Maret 2012
DOKUMEN TEKNIS
Brosur / Gambar
Identitas Barang ( Jenis, Type
dan Merk )
Tenaga Okulator
Data Peralaran
SPT Tahunan
Rekaman Pajak 3
(tiga) Bulan
Terakhir
√
√
√
√
√
√
X
√
√
√ √
√
√
√
2
.
PT. BUMI WANA BAKTI
√
√
√
√
√
√
X
√
√
√ √
√
√
√
3
.
4
.
PT. HIDUP INDAH UTAMA
√
√
√
√
√
√
√
√ √
√
√
√
PT. SUPIN RAYA
√
√
√
√
√
X
√
√ √
√
√
√
√
√
√
√
Dukunga Bank
TRUP
Dokumen
Lainnya
Paja
k
KETERANGAN
Jadwal Penyelesaian Pekerjaan /
Penyerahan
PT. FAJAR AGRIBISNIS
NAMA PENYEDIA BARANG /
JASA
Data Pengalaman
Time Schedule
Metode Pelaksnaan
1
.
NO.
Surat Jaminan Pemilik Sumber
Entres
Dafrtar Kuantitas dan Harga
Pagu Anggaran Rp : 9.000.000.000,HPS Rp.
: 8.910.000.000,-
- Surat Jaminan Pemilikan Sumber Entres
tidak sesuai dengan Format yang
diberikan
- Tidak Lengkap / Gugur
- Surat Jaminan Pemilikan Sumber Entres
tidak sesuai dengan Format yang
diberikan
- Tidak Lengkap / Gugur
- Lengkap / Lulus
- Jumlah Pemilikan Pohon Layak atas nama
Petta yang terdapat dalam Surat Jaminan
Pemilikan Sumber Entres tidak sesuai
dengan Penetapan Kepala Dinas
Perkebunan Prov. Sulbar tentang
Penunjukan Pohon terpilih milik Petani
sebagai Suber Entres
- Tidak Lengkap / Gugur
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali
Mandar
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN ( HARGA )
Nomor / Tanggal
Pekerjaan
Unit Kerja
Tahun Anggaran
: 07.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN, Tgl 7 Maret 2012
: Pengadaan Sambung Samping
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
: 2012
Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pukul 14.00 Wita
sampai selesai, bertempat di Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar, kami telah
melaksanakan Acara Evaluasi Penawaran (Harga) sehubungan telah diadakannya Pelelangan Umum untuk
Pekerjaan tersebut diatas.
Pimpinan rapat
: Ir. DAYANG TAHIR M
Jabatan
: Ketua Panitia
JALANNYA ACARA :
Dari 1 (satu) Penyedia Barang/Jasa yang lulus dalam tahapan evaluasi teknis dilanjutkan dengan evaluasi
harga, 1 (satu) Penyedia dinyatakan LULUS dan tidak ada Penyedia yang dinyatakan GUGUR, Penyedia
Barang / jasa yang lulus dalam tahapan ini dilanjutkan ke tahapan evaluasi kualifikasi. Pada Berita Acara ini
dilampirkan :
1. Daftar Nama Penyedia barang/jasa yang lulus pada Tahapan Evaluasi Harga
2. Ceklist Evaluasi Harga
Berdasarkan hasil evaluasi dokumen harga (daftar hasil evaluasi terlampir), maka penyedia barang / jasa
yang lulus dan gugur sebagai berikut :
1.
Nama Perusahaan
: PT. HIDUP INDAH UTAMA
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Demikian Acara Evaluasi Harga ini dilaksanakan dan selanjutnya Berita Acara ini dibuat dalam beberapa
rangkap sesuai kebutuhan dan ditandatangani bersama oleh Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas
Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar untuk dipergunakan sebagai bahan evaluasi selanjutnya.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Lampiran
: Berita Acara Evaluasi Harga
Program / Kegiatan : Pengadaan Sambung Samping
SKPD
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Nomor
: 07.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN
Hari / Tanggal
: Rabu, 7 Maret 2012
No.
1.
NAMA PENYEDIA BARANG /
JASA
PT. HIDUP INDAH UTAMA
NILAI PENAWARAN
(Rp.)
8.834.400.000
Pagu Anggaran Rp : 9.000.000.000,HPS Rp.
: 8.910.000.000,NILAI PENAWARAN
TERKOREKSI (Rp.)
8.834.400.000
HARGA
PENAWARAN
(< OE )
√
EVALUASI HARGA
PROSENTASE
TERHADAP
HPS/OE (%)
99,15
KEWAJARAN
HARGA
KETERANGAN
√
LULUS
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali
Mandar
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor / Tanggal
Pekerjaan
Unit Kerja
Tahun Anggaran
: 08.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN, Tgl 7 Maret 2012
: Pengadaan Sambung Samping
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
: 2012
Pada hari ini, Rabu tanggal Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai pukul 16.00 Wita
sampai selesai, bertempat di Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar,
kami
telah
melaksanakan Acara Evaluasi Kualifikasi sehubungan telah diadakannya Pelelangan Umum untuk Pekerjaan
tersebut diatas.
Pimpinan rapat
Jabatan
: Ir.DAYANG TAHIR M.
: Ketua Panitia
JALANNYA ACARA :
Dari 1 (satu) Penyedia Barang/Jasa yang lulus dalam tahapan evaluasi harga dilanjutkan dengan evaluasi
kualifikasi, 1 (satu) Penyedia dinyatakan LULUS dan tidak ada Penyedia yang dinyatakan GUGUR,
Penyedia Barang / jasa yang lulus dalam tahapan ini selanjutnya diundang untuk pembuktian kualifikasi. Pada
Berita Acara ini dilampirkan :
1. Daftar Nama Penyedia barang/jasa yang lulus pada Tahapan Evaluasi Kualifikasi
2. Ceklist Evaluasi Kualifikasi
Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi (daftar hasil evaluasi terlampir), maka penyedia barang / jasa yang
LULUS dan GUGUR sebagai berikut :
1.
Nama Perusahaan
: PT. HIDUP INDAH UTAMA
Dokumen Administrasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Demikian Acara Evaluasi Kualifikasi ini dilaksanakan dan selanjutnya Berita Acara ini dibuat dalam beberapa
rangkap sesuai kebutuhan dan ditandatangani bersama oleh Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas
Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
untuk dipergunakan sebagai bahan pembuktian
kualifikasi selanjutnya.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Lampiran
: Berita Acara Evaluasi Kualifikasi
Program / Kegiatan : Pengadaan Sambung Samping
SKPD
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Poewali Mandar
Nomor
: 08.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN
Hari / Tanggal
: Rabu , 7 Maret 2012
Pagu Anggaran Rp : 9.000.000.000,HPS Rp.
: 8.910.000.000,-
√
√
√
√
√
DATA PENGALAMAN
KERJA
√
SURAT
KETERAGAN
FISKAL *)
√
REKAMAN
PAJAK 3
(TIGA) BULAN
TERAKHIR
√
PAJAK
MPWP
SPT TAHUNAN
√
DATA KEUANGAN
√
DATA PERSONIL
√
AKTA PENDIRIAN
TDP
√
SIUP
SITU
PT. HIDUP INDAH UTAMA
DATA
ADMINISTRASI
1.
FAKTA INTEGRITAS
NO.
NAMA PENYEDIA BARANG /
JASA
DUKUNGAN BANK
ISIAN KUALIFIKASI
IJIN USAHA
KETERANGAN
√
√
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali
Mandar
LULUS
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
Polewali Mandar, 6 Maret 2012
Nomor
Lampiran
Perihal
Kepada
: 09.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN Yth. 1. DIREKTUR PT. HIDUP INDAH UTAMA
: : Undangan
diTempat
Sehubungan dengan selesainya pelaksanaan Evaluasi Administrasi, Teknis, Harga dan
Kualifikasi untuk pekerjaan : Pengadaan Sambung Samping maka dengan ini diundang
kepada Suadara untuk hadir pada :
Hari / Tanggal
: Jum'at s/d Kamis, 2 s/d 8 Maret 2012
Jam
: 10.00 Wita sampai selesai
Tempat
: Kantor Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
Acara
: Pembuktian Kualifikasi,
Klarifikasi
dan Verifikasi
Dokumen
Penawaran (dengan membawa serta berkas dokumen asli)
Demikian disampaikan kepada Saudara, atas perhatiannya diucapkan banyak terimakasih.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
cc. Pertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA
Jl. Pacuan Kuda No. 02 Telp. (0428) 21924 Kode Pos 91314
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor / Tanggal
Pekerjaan
Unit Kerja
Tahun Anggaran
: 10.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN, Tgl 8 Maret 2012
: Pengadaan Sambung Samping
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
: 2012
Pada hari ini, Kamis tanggal Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Belas, dimulai dari tanggal 2 s/d 8
Maret 2012 pukul 10.00 Wita sampai selesai, bertempat di Kantor Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab.
Polewali Mandar, kami telah melaksanakan Acara Pembuktian Kualifikasi sehubungan telah diadakannya
Pelelangan Umum untuk Pekerjaan tersebut diatas.
Pimpinan rapat
: Ir. DAYANG TAHIR M.
Jabatan
: Ketua Panitia
JALANNYA ACARA :
Penyedia Barang / Jasa yang dinyatakan LULUS Evaluasi Administrasi, Teknik, Harga dan Kualifikasi
dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi dan Verifikasi Dokumen Penawaran dengan cara
melihat keaslian dokumen. Pada Berita Acara ini dilampirkan :
1. Daftar Nama Penyedia barang/jasa yang lulus pada Tahapan Pembuktian Kualifikasi
2. Ceklist Pembuktian Kualifikasi
Berdasarkan hasil evaluasi pembuktian dokumen kualifikasi (daftar hasil evaluasi terlampir), maka penyedia
barang / jasa yang lulus dan gugur sebagai berikut :
1.
Nama Perusahaan
: PT. HIDUP INDAH UTAMA
Dokumen Kualifikasi
: Lengkap
Kesimpulan
: Sah / Lulus
Demikian Acara Pembuktian Kualifikasi
ini dilaksanakan dan selanjutnya Berita Acara ini dibuat dalam
beberapa rangkap sesuai kebutuhan dan ditandatangani bersama oleh Anggota Pokja / Panitia Pengadaan
Barang / Jasa Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
untuk
dipergunakan
sebagai bahan penetapan pemenang.
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
(Klarifikasi, Verifikasi Dokumen
No.
NAMA PENYEDIA
ISIAN
BARANG / JASA
KUALIFIKASI
Sesuai
Tidak Sesuai
√
-
√
-
√
-
TDP
√
-
SIUP
√
-
√
-
√
-
√
-
√
-
SPT TAHUNAN
√
-
NPWP
√
-
Dukungan Bank
√
-
DATA
PENGALAMAN
KERJA
√
-
PAKTA
INTEGRITAS
DATA
ADMINISTRASI
SITU
1.
PT.HIDUP INDAH UTAMA
Penawaran )
AKTE
PENDIRIAN
DATA
PERSONIL
DATA
KEUANGAN
PAJAK 3 BULAN
KETERANGAN
: Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
: Pengadaan Sambung Samping
: Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
: 10.a/PAN-GERNAS/III/2012/DISHUTBUN
: Kamis, 08 Maret 2012
DOKUMEN PENAWARAN
Lampiran
Program / Kegiatan
SKPD
Nomor
Hari / Tanggal
Lengkap
dan
Sesuai
Ttd
Pokja / Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Dinas Kehutanan dan Perkebunan Kab. Polewali Mandar
LULUS