Validitas New Injury Severity Score (NISS) Dalam Mendeteksi Terjadinya Koagulopati Pada Pasien Multiple Trauma.
TESIS
VALIDITAS NEW INJURY SEVERITY SCORE
(NISS)DALAM MENDETEKSI
TERJADINYAKOAGULOPATI PADA PASIEN
MULTIPLE TRAUMA
I KOMANG YOSE ANTARA
NIM 1014028202
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
i
VALIDITAS NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)
DALAM MENDETEKSI TERJADINYA
KOAGULOPATI PADA PASIEN MULTIPLE TRAUMA
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,
Program Pascasarjana Universitas Udayana
I KOMANG YOSE ANTARA
NIM 1014028202
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
ii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI
PADA TANGGAL 31 DESEMBER 2015
Pembimbing I,
Pembimbing II,
dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma
Dr. dr. Tjokorda G.B. Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K)Spinal
NIP 196006211987101001
NIP 197409062002121001
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik
Program Pascasarjana
Universitas Udayana,
Direktur
Program Pascasarjana
Universitas Udayana,
Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK
Prof. Dr. dr. A.A. RakaSudewi,Sp.S(K)
NIP 195805211985031002
NIP 195902151985102001
iii
Tesis ini Telah Diuji Pada
Tanggal 31 Desember 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor
Universitas Udayana, No : 110/UN14.4/HK/2016, Tanggal 4 Januari 2016
Penguji :
1. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma
2. Dr. dr. Tjokorda G.B. Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K)Spinal
3. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K)
4. Dr. dr. A.A. Gde Oka, Sp.U
5. Dr. dr. Ketut Widiana, Sp.B(K) Onk
iv
v
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke
hadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas
asung wara nugraha-Nya/kurnia-Nya, tesis ini dapat diselesaikan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K) Trauma, FINACS,
pembimbing I yang dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan,
semangat, bimbingan, dan saran selama penulis mengikuti pendidikan di program
studi ilmu bedah-program pascasarjana, khususnya dalam menyelesaikan tesis ini.
terima kasih sebesar-besarnya pula penulis sampaikan kepada Dr. dr. Tjokorda
GB Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K) Spinal, pembimbing II yang dengan penuh
perhatian dan kesabaran telah memberikan bimbingan dan saran kepada penulis.
Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD.KEMD atas kesempatan dan fasilitas yang
diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan
Program Studi Ilmu Bedah dan Program Studi Ilmu Biomedik di Universitas
Udayana. Ucapan terima kasih ini juga ditujukan kepada Direktur Program
Pascasarjana yang dijabat oleh Prof. Dr. dr. A.A. RakaSudewi, Sp.S (K) atas
kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program
Studi Ilmu Bedah dan Program Studi Ilmu Biomedik pada Program Pascasarjana
Universitas Udayana. Tidak lupa pula penulis ucapkan terima kasih kepada Prof.
Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana atas ijin yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan
Program Pascasarjana. Pada kesempatan ini, penulis juga menyampaikan rasa
terima kasih kepada dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma, FINACS, ketua
Program Studi Ilmu Bedah yang juga sebagai pembimbing I tesis dan Dr. dr. Gde
Ngurah Indraguna, M.Sc, Sp.GK, ketua Program Studi Ilmu Biomedik. Ungkapan
terima kasih penulis sampaikan pula kepada pembimbing II tesis Dr. dr. Tjokorda
Gde Bagus Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K) Spinal, serta penguji tesis, yaitu Dr. dr.
Nyoman Golden, Sp.BS(K), Dr. dr. AA Gde Oka, Sp.U, dan Dr. dr. Ketut
vi
Widiana, Sp.B(K) Onk, yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan, dan
koreksi sehingga tesis ini dapat terwujud seperti ini. Ucapan terima kasih juga
penulis sampaikan kepada direktur Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes, yang telah memberikan kesempatan untuk
melakukan pendidikan dan penelitian di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang
tulus disertai penghargaan kepada seluruh guru-guru yang telah membimbing
penulis, mulai dari sekolah dasar sampai perguruan tinggi. Juga penulis ucapkan
terima kasih kepada Ibu Ni Wayan Kartini dan Bapak I Ketut Bagiada yang telah
mengasuh dan membesarkan penulis sehingga menjadi orang yang berguna. Tidak
lupa penulis ucapkan terima kasih kepada saudara dr. I Gede Yasa Asmara,
M.Med, DTMH, Sp.PD, Ni Kadek Yesi Lilawati, S.Si, dan Ni Ketut Yudesri
Kurina, yang telah memberikan dukungan moral dan spiritual. Akhirnya penulis
sampaikan terima kasih kepada isteri tercinta dr. Linda Silvana Sari, serta anak
tersayang Kimora Fayola Antara, yang dengan penuh pengorbanan dan kasih
sayang memberikan semangat kepada penulis untuk menyelesaikan tesis ini.
Semoga Ida Sang Hyang Widi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu
melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan
dan penyelesaian tesis ini, serta kepada penulis sekeluarga.
vii
ABSTRAK
VALIDITAS NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS) DALAM
MENDETEKSI TERJADINYA KOAGULOPATI PADA PASIEN
MULTIPLE TRAUMA
Latar Belakang : Permasalahan pada multiple trauma yang sering dihadapai saat
ini adalah trias kematian yaitu asidosis, hipotermia, dan koagulopati. Koagulopati
akut pada trauma menyebabkan resiko kematian empat kali lebih besar.
Koagulopati pada trauma adalah jika nilai INR ≥ 1,2. Alternatif lain untuk
mendeteksi adanya koagulopati pada pasien multiple trauma adalah dengan sistem
skoring trauma, salah satunya dengan NISS.
Metode : Penelitian ini adalah uji diagnostik untuk mencari validitas NISS dalam
mendeteksi terjadinya koagulopati pada 61 pasien multiple trauma dengan ISS >
16. Data dianalisis dengan menggunakan kurva ROC dan uji diagnostik tabel 2x2
sehingga didapatkan AUC, cut off point, sensitifitas, spesifisitas, NPP, NPN,
RKP, dan RKN.
Hasil : Didapatkan cut off point NISS 41 dengan AUC 0,8851 (>0,7). Sensitifitas
dan spesifisitas NISS cukup baik dalam mendeteksi terjadinya koagulopati pada
pasien multiple trauma yaitu sebesar 79,2% dan 91,8% (CI 95%). Hasil NPP 86,4
%, NPN 87,2%, RKP 9,76 dan RKN 0,227 mendukung bahwa nilai diagnostik
NISS cukup baik.
Kesimpulan : Validitas NISS cukup baik dalam mendeteksi terjadinya
koagulopati pada pasien multiple trauma.
Kata Kunci : multiple trauma, koagulopati, NISS, ROC, uji diagnostik.
viii
ABSTRACT
VALIDITY OF NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS) TO
DETERMINE COAGULOPATHY IN MULTIPLE TRAUMA PATIENTS
Background : The problem in multiple trauma patients that was commonly found
is trias of death : acidosis, hypotermia, and coagulopathy. Coagulopathy in
traumatic patient made mortality four times. Traumatic coagulopathy is define as
INR ≥ 1,2. Other alternative for determine coagulopathy in trauma patients is
trauma scooring, such as NISS.
Method : This study is diagnostic test to find validity of NISS to determine
coagulopathy of 61 multiple trauma patients with ISS > 16. The data were
processed with ROC curve and diagnostic test 2x2 tabel with the result AUC, cut
off point, sensitifity, spesificity, positive predited value, negative predictive value,
likehood ratio (+), and likehood ratio (-).
Result: Resulted cut off point NISS 41 with AUC 0,8851 (>0,7). Sensitifity
79,2% and spesifisity 91,8% NISS (CI 95%) is good enough to determine
coagulopathy in multiple trauma patients. Positive predicted value 86,4%,
negative predicted value 87,2%, likehood ratio (+) 9,76, and likehood ratio (-)
0,227 means diagnostic test of NISS is good enough.
Conclusion : Validity of NISS is good enough to determine coagulopathy in
multiple trauma patients.
Keyword : multiple trauma, coagulopathy, NISS, ROC, diagnostic test.
ix
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DALAM ................................................................................... i
PRASYARAT GELAR ............................................................................ ii
LEMBAR PENGESAHAN ... ................................................................. iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... .................................................... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ......................................... v
UCAPAN TERIMA KASIH ................................................................... vi
ABSTRAK ... ......................................................................................... viii
ABSTRACT ............................................................................................ ix
DAFTAR ISI ........................................................................................... x
DAFTAR TABEL ................................................................................ xiii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................ xiv
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG.......................................... xv
DAFTAR LAMPIRAN......................................................................... xvii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................... 4
1.3.1 Tujuan umum ........................................................ 4
1.3.2 Tujuan khusus ....................................................... 4
1.4 Manfaat Penelitian .................................................................. 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 6
2.1 Permasalahan Pada Multiple Trauma ..................................... 6
2.2 Hemostasis Setelah Trauma ................................................... 8
2.3 Mekanisme Koagulopati Pada Trauma ................................. 11
2.3.1 Trauma jaringan .................................................... 13
2.3.2 Syok ...................................................................... 14
2.3.3 Hemodilusi ............................................................ 15
x
2.3.4 Hipotermia ............................................................. 16
2.3.5 Asidosis ................................................................. 17
2.3.6 Inflamasi ................................................................ 19
2.4 Deteksi Dini Koagulopati Pada Trauma .............................. 20
2.5 Sistem Skoring Pada Trauma ............................................... 23
BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN ...... 29
3.1 Kerangka Berpikir ................................................................ 29
3.2 Konsep Penelitian ................................................................. 31
BAB IV METODE PENELITIAN ........................................................ 32
4.1 Rancangan Penelitian ........................................................... 32
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................... 32
4.3 Subjek dan Sampel Penelitian............................................... 33
4.3.1 Populasi target ....................................................... 33
4.3.2 Populasi terjangkau ............................................... 33
4.3.3 Sampel penelitian .................................................. 33
4.3.4 Besar sampel ......................................................... 33
4.3.5 Tehnik pengambilan sampel ................................. 34
4.3.6 Kriteria pemilihan sampel ...................................... 34
4.4 Definisi Operasional Variabel Penelitian ............................. 35
4.5 Prosedur Penelitian ............................................................... 37
4.6 Alur Penelitian ..................................................................... 37
4.7 Analisis Data ........................................................................ 38
BAB V HASIL PENELITIAN ....... ....................................................... 40
5.1 Analisis Statistik Deskriptif ... .............................................. 40
5.2 Analisis Kurva ROC ............................................................. 41
5.3 Uji Diagnostik ... ................................................................... 42
xi
BAB VI PEMBAHASAN ...................................................................... 43
6.1 Sensitifitas ... ......................................................................... 46
6.2 Spesifisitas ............................................................................ 47
6.3 NPP dan NPN ....................................................................... 48
6.4 RKP dan RKN ... ................................................................... 49
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN .... ............................................... 50
7.1 Simpulan ............................................................................... 50
7.2 Saran ..................................................................................... 51
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 52
LAMPIRAN ........................................................................................... 56
xii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Faktor-faktorpembekuan....................................................... 10
Tabel 2.2 Ringkasanpenelitiantentangkoagulopatiakutpada
Trauma .................................................................................................. 22
Tabel 2.3 Macam-macamsistemskoring trauma .................................. 24
Tabel 2.4 Sistemskoring trauma berdasarkanpenggunaannya .............. 25
Tabel 2.5 Abbreviated Injury Scale....................................................... 26
Tabel 2.6 Contohpenghitungan ISS ...................................................... 27
Tabel 4.1 Perhitungan besar sampel untuk penelitian diagnostik
dengan keluaran Area Under Curve (AUC).......................................... 34
Tabel 4.2 Uji diagnostik tabel 2x2 NISS dalam mendeteksi
terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma............ 39
Tabel 5.1 Gambaran karakteristik dan variabel penelitian.................... 40
Tabel 5.2 Detail kurva ROC kemampuan NISS dalam mendeteksi
terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma............ 41
Tabel 5.3 Hasil uji diagnostik tabel 2x2 NISS dalam mendeteksi
terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma ........... 42
xiii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Insidenkoagulopatiakutpada trauma pada
beberapapenelitianbesar..................................................... 7
Gambar 2.2 Proses pembentukan plug trombositpadasistem
homeostasis ............................................................................................. 9
Gambar 2.3 Sistem homeostasis ........................................................... 11
Gambar 2.4 Mekanismekoagulopatipada trauma.................................. 12
Gambar 2.5 Gambarankomplekstrombin-trombomodulindan
protein C padakoagulopati .................................................................... 15
Gambar 2.6 Penurunanaktifitaskompleksfaktorkoagulasi
plasmajika pH turundari 7,4 menjadi 7,0 .............................................. 18
Gambar 3.1 Konseppenelitian............................................................... 31
Gambar 4.1 Skema alur penelitian ....................................................... 37
Gambar 5.1 Kurva ROC kemampuan NISS dalam mendeteksi
terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma ... ... 41
xiv
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
AIS
: abbreviated injury scale
ALI
: acute lung injury
APACHE
: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
aPTT
:activated partial thromboplastin time
AUC
: Area Under Curve
BT
:bleeding time
CI
: confidence interval
DCR
: damage control resuscitation
FFP
: fresh frozen plasma
GCS
: glasgowcomascale
HMWK
: high molecular weight kininogen
INR
:international normalized ratio
ISS
: injury severity score
IQR
: interquartil range
LR
: Likehood Ratio
MAP
: mean arterial pressure
MNPT : mean normal protrombin time
MT
: massive transfusion
NISS
: new injury severity score
NPN
: nilai prediksi negatif
NPP
: nilai prediksi positif
PRC
: packed red blood cell
PT
:prothrombin time
RKN
: rasio kemungkinan negatif
RKP
: rasio kemungkinan positif
ROC
: receiver operating characteristic
RoTEM
: reported on rotational thromboelastometry
RTS
: revisedtraumascore
SID
: strong ion difference
xv
SIRS
: systemic inflammatory response syndrome
tPA
: tisssue plasminogen activator
TRISS
: trauma and injuryseverityscore
VWF
: von Willebrand factor
WB
: whole blood
WHO
: world health organization
>
: Lebih besar
<
: Lebih kecil
≥
: Lebih besar dan sama dengan
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1. Surat ijin penelitian .......................................................... 56
Lampiran 2. Surat keterangan kelaikan etik penelitian ... ..................... 57
Lampiran 3. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk
trauma tumpul ....................................................................... 58
Lampiran 4. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk
trauma penetrasi ................................................................................... 59
Lampiran 5. Injury Severity Scale (Guidelines) .................................. 60
Lampiran 6. Lembar Penelitian ............................................................ 62
Lampiran 7. Daftar pasien sampel ... .................................................... 63
Lampiran 8. Analisis data Stata 12 .. .................................................... 66
xvii
VALIDITAS NEW INJURY SEVERITY SCORE
(NISS)DALAM MENDETEKSI
TERJADINYAKOAGULOPATI PADA PASIEN
MULTIPLE TRAUMA
I KOMANG YOSE ANTARA
NIM 1014028202
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
i
VALIDITAS NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)
DALAM MENDETEKSI TERJADINYA
KOAGULOPATI PADA PASIEN MULTIPLE TRAUMA
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,
Program Pascasarjana Universitas Udayana
I KOMANG YOSE ANTARA
NIM 1014028202
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
ii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI
PADA TANGGAL 31 DESEMBER 2015
Pembimbing I,
Pembimbing II,
dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma
Dr. dr. Tjokorda G.B. Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K)Spinal
NIP 196006211987101001
NIP 197409062002121001
Mengetahui,
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik
Program Pascasarjana
Universitas Udayana,
Direktur
Program Pascasarjana
Universitas Udayana,
Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK
Prof. Dr. dr. A.A. RakaSudewi,Sp.S(K)
NIP 195805211985031002
NIP 195902151985102001
iii
Tesis ini Telah Diuji Pada
Tanggal 31 Desember 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor
Universitas Udayana, No : 110/UN14.4/HK/2016, Tanggal 4 Januari 2016
Penguji :
1. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma
2. Dr. dr. Tjokorda G.B. Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K)Spinal
3. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K)
4. Dr. dr. A.A. Gde Oka, Sp.U
5. Dr. dr. Ketut Widiana, Sp.B(K) Onk
iv
v
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke
hadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya atas
asung wara nugraha-Nya/kurnia-Nya, tesis ini dapat diselesaikan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K) Trauma, FINACS,
pembimbing I yang dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan,
semangat, bimbingan, dan saran selama penulis mengikuti pendidikan di program
studi ilmu bedah-program pascasarjana, khususnya dalam menyelesaikan tesis ini.
terima kasih sebesar-besarnya pula penulis sampaikan kepada Dr. dr. Tjokorda
GB Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K) Spinal, pembimbing II yang dengan penuh
perhatian dan kesabaran telah memberikan bimbingan dan saran kepada penulis.
Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana
Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD.KEMD atas kesempatan dan fasilitas yang
diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan
Program Studi Ilmu Bedah dan Program Studi Ilmu Biomedik di Universitas
Udayana. Ucapan terima kasih ini juga ditujukan kepada Direktur Program
Pascasarjana yang dijabat oleh Prof. Dr. dr. A.A. RakaSudewi, Sp.S (K) atas
kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program
Studi Ilmu Bedah dan Program Studi Ilmu Biomedik pada Program Pascasarjana
Universitas Udayana. Tidak lupa pula penulis ucapkan terima kasih kepada Prof.
Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana atas ijin yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan
Program Pascasarjana. Pada kesempatan ini, penulis juga menyampaikan rasa
terima kasih kepada dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K)Trauma, FINACS, ketua
Program Studi Ilmu Bedah yang juga sebagai pembimbing I tesis dan Dr. dr. Gde
Ngurah Indraguna, M.Sc, Sp.GK, ketua Program Studi Ilmu Biomedik. Ungkapan
terima kasih penulis sampaikan pula kepada pembimbing II tesis Dr. dr. Tjokorda
Gde Bagus Mahadewa, M.Kes, Sp.BS(K) Spinal, serta penguji tesis, yaitu Dr. dr.
Nyoman Golden, Sp.BS(K), Dr. dr. AA Gde Oka, Sp.U, dan Dr. dr. Ketut
vi
Widiana, Sp.B(K) Onk, yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan, dan
koreksi sehingga tesis ini dapat terwujud seperti ini. Ucapan terima kasih juga
penulis sampaikan kepada direktur Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes, yang telah memberikan kesempatan untuk
melakukan pendidikan dan penelitian di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang
tulus disertai penghargaan kepada seluruh guru-guru yang telah membimbing
penulis, mulai dari sekolah dasar sampai perguruan tinggi. Juga penulis ucapkan
terima kasih kepada Ibu Ni Wayan Kartini dan Bapak I Ketut Bagiada yang telah
mengasuh dan membesarkan penulis sehingga menjadi orang yang berguna. Tidak
lupa penulis ucapkan terima kasih kepada saudara dr. I Gede Yasa Asmara,
M.Med, DTMH, Sp.PD, Ni Kadek Yesi Lilawati, S.Si, dan Ni Ketut Yudesri
Kurina, yang telah memberikan dukungan moral dan spiritual. Akhirnya penulis
sampaikan terima kasih kepada isteri tercinta dr. Linda Silvana Sari, serta anak
tersayang Kimora Fayola Antara, yang dengan penuh pengorbanan dan kasih
sayang memberikan semangat kepada penulis untuk menyelesaikan tesis ini.
Semoga Ida Sang Hyang Widi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu
melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan
dan penyelesaian tesis ini, serta kepada penulis sekeluarga.
vii
ABSTRAK
VALIDITAS NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS) DALAM
MENDETEKSI TERJADINYA KOAGULOPATI PADA PASIEN
MULTIPLE TRAUMA
Latar Belakang : Permasalahan pada multiple trauma yang sering dihadapai saat
ini adalah trias kematian yaitu asidosis, hipotermia, dan koagulopati. Koagulopati
akut pada trauma menyebabkan resiko kematian empat kali lebih besar.
Koagulopati pada trauma adalah jika nilai INR ≥ 1,2. Alternatif lain untuk
mendeteksi adanya koagulopati pada pasien multiple trauma adalah dengan sistem
skoring trauma, salah satunya dengan NISS.
Metode : Penelitian ini adalah uji diagnostik untuk mencari validitas NISS dalam
mendeteksi terjadinya koagulopati pada 61 pasien multiple trauma dengan ISS >
16. Data dianalisis dengan menggunakan kurva ROC dan uji diagnostik tabel 2x2
sehingga didapatkan AUC, cut off point, sensitifitas, spesifisitas, NPP, NPN,
RKP, dan RKN.
Hasil : Didapatkan cut off point NISS 41 dengan AUC 0,8851 (>0,7). Sensitifitas
dan spesifisitas NISS cukup baik dalam mendeteksi terjadinya koagulopati pada
pasien multiple trauma yaitu sebesar 79,2% dan 91,8% (CI 95%). Hasil NPP 86,4
%, NPN 87,2%, RKP 9,76 dan RKN 0,227 mendukung bahwa nilai diagnostik
NISS cukup baik.
Kesimpulan : Validitas NISS cukup baik dalam mendeteksi terjadinya
koagulopati pada pasien multiple trauma.
Kata Kunci : multiple trauma, koagulopati, NISS, ROC, uji diagnostik.
viii
ABSTRACT
VALIDITY OF NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS) TO
DETERMINE COAGULOPATHY IN MULTIPLE TRAUMA PATIENTS
Background : The problem in multiple trauma patients that was commonly found
is trias of death : acidosis, hypotermia, and coagulopathy. Coagulopathy in
traumatic patient made mortality four times. Traumatic coagulopathy is define as
INR ≥ 1,2. Other alternative for determine coagulopathy in trauma patients is
trauma scooring, such as NISS.
Method : This study is diagnostic test to find validity of NISS to determine
coagulopathy of 61 multiple trauma patients with ISS > 16. The data were
processed with ROC curve and diagnostic test 2x2 tabel with the result AUC, cut
off point, sensitifity, spesificity, positive predited value, negative predictive value,
likehood ratio (+), and likehood ratio (-).
Result: Resulted cut off point NISS 41 with AUC 0,8851 (>0,7). Sensitifity
79,2% and spesifisity 91,8% NISS (CI 95%) is good enough to determine
coagulopathy in multiple trauma patients. Positive predicted value 86,4%,
negative predicted value 87,2%, likehood ratio (+) 9,76, and likehood ratio (-)
0,227 means diagnostic test of NISS is good enough.
Conclusion : Validity of NISS is good enough to determine coagulopathy in
multiple trauma patients.
Keyword : multiple trauma, coagulopathy, NISS, ROC, diagnostic test.
ix
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DALAM ................................................................................... i
PRASYARAT GELAR ............................................................................ ii
LEMBAR PENGESAHAN ... ................................................................. iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... .................................................... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ......................................... v
UCAPAN TERIMA KASIH ................................................................... vi
ABSTRAK ... ......................................................................................... viii
ABSTRACT ............................................................................................ ix
DAFTAR ISI ........................................................................................... x
DAFTAR TABEL ................................................................................ xiii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................ xiv
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG.......................................... xv
DAFTAR LAMPIRAN......................................................................... xvii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................... 4
1.3.1 Tujuan umum ........................................................ 4
1.3.2 Tujuan khusus ....................................................... 4
1.4 Manfaat Penelitian .................................................................. 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 6
2.1 Permasalahan Pada Multiple Trauma ..................................... 6
2.2 Hemostasis Setelah Trauma ................................................... 8
2.3 Mekanisme Koagulopati Pada Trauma ................................. 11
2.3.1 Trauma jaringan .................................................... 13
2.3.2 Syok ...................................................................... 14
2.3.3 Hemodilusi ............................................................ 15
x
2.3.4 Hipotermia ............................................................. 16
2.3.5 Asidosis ................................................................. 17
2.3.6 Inflamasi ................................................................ 19
2.4 Deteksi Dini Koagulopati Pada Trauma .............................. 20
2.5 Sistem Skoring Pada Trauma ............................................... 23
BAB III KERANGKA BERPIKIR DAN KONSEP PENELITIAN ...... 29
3.1 Kerangka Berpikir ................................................................ 29
3.2 Konsep Penelitian ................................................................. 31
BAB IV METODE PENELITIAN ........................................................ 32
4.1 Rancangan Penelitian ........................................................... 32
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................... 32
4.3 Subjek dan Sampel Penelitian............................................... 33
4.3.1 Populasi target ....................................................... 33
4.3.2 Populasi terjangkau ............................................... 33
4.3.3 Sampel penelitian .................................................. 33
4.3.4 Besar sampel ......................................................... 33
4.3.5 Tehnik pengambilan sampel ................................. 34
4.3.6 Kriteria pemilihan sampel ...................................... 34
4.4 Definisi Operasional Variabel Penelitian ............................. 35
4.5 Prosedur Penelitian ............................................................... 37
4.6 Alur Penelitian ..................................................................... 37
4.7 Analisis Data ........................................................................ 38
BAB V HASIL PENELITIAN ....... ....................................................... 40
5.1 Analisis Statistik Deskriptif ... .............................................. 40
5.2 Analisis Kurva ROC ............................................................. 41
5.3 Uji Diagnostik ... ................................................................... 42
xi
BAB VI PEMBAHASAN ...................................................................... 43
6.1 Sensitifitas ... ......................................................................... 46
6.2 Spesifisitas ............................................................................ 47
6.3 NPP dan NPN ....................................................................... 48
6.4 RKP dan RKN ... ................................................................... 49
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN .... ............................................... 50
7.1 Simpulan ............................................................................... 50
7.2 Saran ..................................................................................... 51
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 52
LAMPIRAN ........................................................................................... 56
xii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Faktor-faktorpembekuan....................................................... 10
Tabel 2.2 Ringkasanpenelitiantentangkoagulopatiakutpada
Trauma .................................................................................................. 22
Tabel 2.3 Macam-macamsistemskoring trauma .................................. 24
Tabel 2.4 Sistemskoring trauma berdasarkanpenggunaannya .............. 25
Tabel 2.5 Abbreviated Injury Scale....................................................... 26
Tabel 2.6 Contohpenghitungan ISS ...................................................... 27
Tabel 4.1 Perhitungan besar sampel untuk penelitian diagnostik
dengan keluaran Area Under Curve (AUC).......................................... 34
Tabel 4.2 Uji diagnostik tabel 2x2 NISS dalam mendeteksi
terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma............ 39
Tabel 5.1 Gambaran karakteristik dan variabel penelitian.................... 40
Tabel 5.2 Detail kurva ROC kemampuan NISS dalam mendeteksi
terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma............ 41
Tabel 5.3 Hasil uji diagnostik tabel 2x2 NISS dalam mendeteksi
terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma ........... 42
xiii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Insidenkoagulopatiakutpada trauma pada
beberapapenelitianbesar..................................................... 7
Gambar 2.2 Proses pembentukan plug trombositpadasistem
homeostasis ............................................................................................. 9
Gambar 2.3 Sistem homeostasis ........................................................... 11
Gambar 2.4 Mekanismekoagulopatipada trauma.................................. 12
Gambar 2.5 Gambarankomplekstrombin-trombomodulindan
protein C padakoagulopati .................................................................... 15
Gambar 2.6 Penurunanaktifitaskompleksfaktorkoagulasi
plasmajika pH turundari 7,4 menjadi 7,0 .............................................. 18
Gambar 3.1 Konseppenelitian............................................................... 31
Gambar 4.1 Skema alur penelitian ....................................................... 37
Gambar 5.1 Kurva ROC kemampuan NISS dalam mendeteksi
terjadinya koagulopati pada pasien multiple trauma ... ... 41
xiv
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
AIS
: abbreviated injury scale
ALI
: acute lung injury
APACHE
: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
aPTT
:activated partial thromboplastin time
AUC
: Area Under Curve
BT
:bleeding time
CI
: confidence interval
DCR
: damage control resuscitation
FFP
: fresh frozen plasma
GCS
: glasgowcomascale
HMWK
: high molecular weight kininogen
INR
:international normalized ratio
ISS
: injury severity score
IQR
: interquartil range
LR
: Likehood Ratio
MAP
: mean arterial pressure
MNPT : mean normal protrombin time
MT
: massive transfusion
NISS
: new injury severity score
NPN
: nilai prediksi negatif
NPP
: nilai prediksi positif
PRC
: packed red blood cell
PT
:prothrombin time
RKN
: rasio kemungkinan negatif
RKP
: rasio kemungkinan positif
ROC
: receiver operating characteristic
RoTEM
: reported on rotational thromboelastometry
RTS
: revisedtraumascore
SID
: strong ion difference
xv
SIRS
: systemic inflammatory response syndrome
tPA
: tisssue plasminogen activator
TRISS
: trauma and injuryseverityscore
VWF
: von Willebrand factor
WB
: whole blood
WHO
: world health organization
>
: Lebih besar
<
: Lebih kecil
≥
: Lebih besar dan sama dengan
xvi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1. Surat ijin penelitian .......................................................... 56
Lampiran 2. Surat keterangan kelaikan etik penelitian ... ..................... 57
Lampiran 3. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk
trauma tumpul ....................................................................... 58
Lampiran 4. Abbreviated Injury Scale (AIS) 1985 revisi untuk
trauma penetrasi ................................................................................... 59
Lampiran 5. Injury Severity Scale (Guidelines) .................................. 60
Lampiran 6. Lembar Penelitian ............................................................ 62
Lampiran 7. Daftar pasien sampel ... .................................................... 63
Lampiran 8. Analisis data Stata 12 .. .................................................... 66
xvii