Form Evaluasi Kinerja Peneliti
Tabel 1. Identitas Peneliti
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
Nama Lengkap (dengan gelar)
Tempat dan Tanggal lahir
NIP
NIDN
Pangkat dan Golongan
Jabatan Fungsional
Program Studi
Bidang Ilmu
Kepakaran
Alamat rumah
Nomor telepon/ Fax
Nomor Hp
Alamat Kantor
Nomor telepon/Fax
Alamat email
Lulusan yang telah dihasilkan (S1, S2, S3)
Mata kuliah yang diampu
1.17
Status
L/Pi
Aktif/Tidak Aktif*
Tabel 2. Data Penelitian
No.
Judul Penelitian
Tahun
Penelitian
Tim Peneliti
Bidang/
Rumpun Keilmuan
Sumber
Dana
(Jumlah Rp)
Luaran yang dihasilkan
(mohon diisi dengan mengacu
pada tabel lampiran)
Jurnal Terakreditasi
Lampiran
Judul Penelitian
:
Nama Ketua Tim Peneliti :
SKIM Penelitian
:
Tahun Pelaksanaan
:
No.
Jenis Luaran
Yang perlu diisikan
Internasional
1
2
3
4
Publikasi Ilmiah dalam jurnal
Sebagai pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Sebagai pembicara utama
(Keynot Speaker) dalam
pertemuan ilmiah
Visiting Professor
Nasional
Terakreditasi
Nasional Belum
Terakreditasi
Internasional
Sebutkan Nama Jurnal, Edisi, Judul Artikel, dan Tahun Terbit)
Sebutkan Nama Jurnal, Edisi, Judul Artikel, dan Tahun Terbit)
Sebutkan Nama Jurnal, Edisi, Judul Artikel, dan Tahun Terbit)
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Nasional
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Lokal
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Internasional
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Nasional
Terakreditasi
Lokal
Internasional
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Negara Tujuan, Jenis Keguatan, Lama Kunjungan.
No.
Jenis Luaran
Yang perlu diisikan
Paten
5
Hak Atas Kekayaan Intelektual
(HKI)
Paten Sederhana
Hak Cipta
6
Teknologi Tepat Guna
Nomor Paten, Merk Dagang, dll.
Paten/Paten Sederhana/Hak Cipta/Merk Dagang/Rahasisa Dagang/Desin
Produk Industri/Indikasi Geografis/Perlindungan Varietas
Tanaman/Perlindungan Topografi Sirkuit Terpadu.
Nomor Pendaftaran Paten.
Nomor Paten, Merk Dagang, dll.
Paten/Paten Sederhana/Hak Cipta/Merk Dagang/Rahasisa Dagang/Desin
Produk Industri/Indikasi Geografis/Perlindungan Varietas
Tanaman/Perlindungan Topografi Sirkuit Terpadu.
Nomor Pendaftaran Paten.
Nomor Paten, Merk Dagang, dll.
Paten/Paten Sederhana/Hak Cipta/Merk Dagang/Rahasisa Dagang/Desin
Produk Industri/Indikasi Geografis/Perlindungan Varietas
Tanaman/Perlindungan Topografi Sirkuit Terpadu.
Nomor Pendaftaran Paten.
No.
Jenis Luaran
Yang perlu diisikan
Sebutkan Alat, Fungsi, dan sudah Digunakan Dimana?
7
Model/Prototype/Desain/
Karya seni/Rekayasa/Sosial
Sebutkan Nama Judulnya, Digunakan?
8
Buku Ajar
Sebutkan Judulnya dan Tuliskan ISBN.
9
Laporan penelitian yang tidak dipublikasikan
Tuliskan Judul Penelitiannya
Catatan
Jika data luaran belum cukup dapat menggunakan lembar tambahan
i
Coret yg tidak perlu
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
Nama Lengkap (dengan gelar)
Tempat dan Tanggal lahir
NIP
NIDN
Pangkat dan Golongan
Jabatan Fungsional
Program Studi
Bidang Ilmu
Kepakaran
Alamat rumah
Nomor telepon/ Fax
Nomor Hp
Alamat Kantor
Nomor telepon/Fax
Alamat email
Lulusan yang telah dihasilkan (S1, S2, S3)
Mata kuliah yang diampu
1.17
Status
L/Pi
Aktif/Tidak Aktif*
Tabel 2. Data Penelitian
No.
Judul Penelitian
Tahun
Penelitian
Tim Peneliti
Bidang/
Rumpun Keilmuan
Sumber
Dana
(Jumlah Rp)
Luaran yang dihasilkan
(mohon diisi dengan mengacu
pada tabel lampiran)
Jurnal Terakreditasi
Lampiran
Judul Penelitian
:
Nama Ketua Tim Peneliti :
SKIM Penelitian
:
Tahun Pelaksanaan
:
No.
Jenis Luaran
Yang perlu diisikan
Internasional
1
2
3
4
Publikasi Ilmiah dalam jurnal
Sebagai pemakalah dalam
pertemuan ilmiah
Sebagai pembicara utama
(Keynot Speaker) dalam
pertemuan ilmiah
Visiting Professor
Nasional
Terakreditasi
Nasional Belum
Terakreditasi
Internasional
Sebutkan Nama Jurnal, Edisi, Judul Artikel, dan Tahun Terbit)
Sebutkan Nama Jurnal, Edisi, Judul Artikel, dan Tahun Terbit)
Sebutkan Nama Jurnal, Edisi, Judul Artikel, dan Tahun Terbit)
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Nasional
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Lokal
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Internasional
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Nasional
Terakreditasi
Lokal
Internasional
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.
Negara Tujuan, Jenis Keguatan, Lama Kunjungan.
No.
Jenis Luaran
Yang perlu diisikan
Paten
5
Hak Atas Kekayaan Intelektual
(HKI)
Paten Sederhana
Hak Cipta
6
Teknologi Tepat Guna
Nomor Paten, Merk Dagang, dll.
Paten/Paten Sederhana/Hak Cipta/Merk Dagang/Rahasisa Dagang/Desin
Produk Industri/Indikasi Geografis/Perlindungan Varietas
Tanaman/Perlindungan Topografi Sirkuit Terpadu.
Nomor Pendaftaran Paten.
Nomor Paten, Merk Dagang, dll.
Paten/Paten Sederhana/Hak Cipta/Merk Dagang/Rahasisa Dagang/Desin
Produk Industri/Indikasi Geografis/Perlindungan Varietas
Tanaman/Perlindungan Topografi Sirkuit Terpadu.
Nomor Pendaftaran Paten.
Nomor Paten, Merk Dagang, dll.
Paten/Paten Sederhana/Hak Cipta/Merk Dagang/Rahasisa Dagang/Desin
Produk Industri/Indikasi Geografis/Perlindungan Varietas
Tanaman/Perlindungan Topografi Sirkuit Terpadu.
Nomor Pendaftaran Paten.
No.
Jenis Luaran
Yang perlu diisikan
Sebutkan Alat, Fungsi, dan sudah Digunakan Dimana?
7
Model/Prototype/Desain/
Karya seni/Rekayasa/Sosial
Sebutkan Nama Judulnya, Digunakan?
8
Buku Ajar
Sebutkan Judulnya dan Tuliskan ISBN.
9
Laporan penelitian yang tidak dipublikasikan
Tuliskan Judul Penelitiannya
Catatan
Jika data luaran belum cukup dapat menggunakan lembar tambahan
i
Coret yg tidak perlu