PAKA01 Form Kesediaan Menjadi Pembimbing PA

Form Kesediaan Membimbing Proyek Akhir
PROYEK AKHIR SEMESTER GANJIL|GENAP* TA 20___/20___
IDENTITAS MAHASISWA
NIM

: ________________________ Program Studi

Nama Lengkap

: __________________________________________________________________

Calon Judul PA

: __________________________________________________________________

Mahasiswa

: D3 | D4 *__________________

___________________________________________________________________________________

TTD

____________________
_
Tgl.

___________________________________________________________________________________

PRASYARAT PENGAJUAN
1.
2.
3.
4.

(diverifi ka si oleh Dosen Wali)

SKS Lulus
IPK
Lulus sidang tingkat I pada tanggal
Belum/Lulus* sidang tingkat II pada tanggal/semester*

:
:
:
:

__________________SKS
_____________________
_____________________
_______TA____________

*) Coret yang tidak dipilih

Dosen Wali

TTD

___________________
Tgl.

CATATAN DOSEN WALI:

PERSETUJUAN CALON PEMBIMBING

(diisi oleh dosen calon pembimbing)

Pembimbing I1

Saya yang bertanda tangan di samping, ___________________________________________(nama calon Pembimbing I)
menyatakan bersedia menjadi dosen pembimbing I Proyek Akhir bagi mahasiswa tersebut di
atas. Dengan ini akan memenuhi segala hak dan kewajiban sebagai dosen pembimbing sesuai
dengan Aturan Proyek Akhir yang berlaku.

TTD

_______________________

Tgl.

CATATAN CALON PEMBIMBING

Pembimbing II

Saya yang bertanda tangan di samping, ___________________________________________(nama calon Pembimbing II)
menyatakan bersedia menjadi dosen pembimbing II Proyek Akhir bagi mahasiswa tersebut di
atas. Dengan ini akan memenuhi segala hak dan kewajiban sebagai dosen pembimbing sesuai
dengan Aturan Proyek Akhir yang berlaku.

TTD

_______________________

Tgl.

CATATAN CALON PEMBIMBING

CATATAN:
1. Keputusan akhir penentuan pembimbing berada di tangan Ketua Kelompok Keahlian dengan memperhatikan aturan yang berlaku.

2.

Pengajuan pembimbing boleh untuk kedua pembimbing sekaligus atau untuk salah satu pembimbing saja

FAKULTAS ILMU TERAPAN UNIVERSITAS
TELKOM
Jl. Telekomunikasi, Ters. Buah Batu, Bandung 40257  +62 22 5224137  +62 22 5224138