FORMULIR PENDAFTARAN Beasiswa BPPT 2018

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM MAGISTER (S2)/ DOKTOR (S3) *)
BEASISWA BPPT TAHUN 2018

Foto Berwarna
3x4

1. Data Pribadi
Nama
NIP
Tempat/Tgl Lahir
Status Perkawinan
Alamat tempat tinggal
Telp/HP
e-mail

2. Kontak Emergensi
Nama
Hubungan
Alamat
Telp/HP/Fax/e-mail

3. Pekerjaan Saat Ini
Unit Kerja
Kedeputian/Setama
Alamat Unit Kerja
Telepon/Fax
Pangkat/Golongan
Jabatan
4. Pengalaman Kerja
Riwayat jabatan di BPPT
Riwayat kegiatan kerekayasaan
5. Kemahiran Berbahasa Inggris
Reading
[ ] Kurang mahir [ ] Mahir [ ] Sangat mahir
Writing
[ ] Kurang mahir [ ] Mahir [ ] Sangat mahir
Listening
[ ] Kurang mahir [ ] Mahir [ ] Sangat mahir
Speaking
[ ] Kurang mahir [ ] Mahir [ ] Sangat mahir
Pernah mengikuti tes TOEFL/IELTS [ ] Ya

[ ] Tidak
Pernah mengikuti tes TPA
[ ] Ya
[ ] Tidak
(Jika Ya, lampirkan salinan hasil tes yang masih berlaku)
Skor TOEFL/IELTS:
Skor TPA:
*) Pilih salah satu

6. Riwayat Pendidikan
SMA
S1
Perguruan Tinggi Bidang Studi
S2
Perguruan Tinggi Bidang Studi

Tahun Lulus
Tahun Lulus

7. Bidang Studi Yang Diminati

Jurusan/Bidang Studi
Fakultas
Perguruan tinggi
Status Pendaftaran [ ] Kuliah [ ] Sudah diterima/tunda kuliah
diterima

IPK
IPK

[ ] Belum

8. Judul Topik Penelitian
(Lampirkan Proposal Thesis/Disertasi sesuai format yang ditentukan)
9. Karya Tulis Ilmiah yang Pernah Dipublikasikan
(Sebutkan secara rinci Judul, Tahun Penerbitan, Penerbit)
10. Pelatihan Yang Pernah Diikuti
(Jelaskan rinci nama pelatihan, lembaga penyelenggara, dan tahun
penyelenggaraan)
11. Prestasi/ Penghargaan yang Diterima
(Jelaskan rinci nama penghargaan, pemberi penghargaan, dan tahun

pemberian)
12. Rekomendasi
(Lampirkan 2 (dua) surat rekomendasi dari BPPT dan/atau perguruan tinggi
)
Dengan ini menyatakan bahwa data-data pribadi yang dituliskan di atas
adalah yang sebenar-benarnya.
[Tempat], [tanggal]
[ttd]
(Nama Jelas)