R E M A T I K

R E M A T I K R E M A T I K Definisi Umum Definisi Umum : :

  

Penyakit yg menyerang sendi dan struktur

Penyakit yg menyerang sendi dan struktur

atau jaringan di sekitar sendi. atau jaringan di sekitar sendi.

  

150 jenis ( WHO )

150 jenis ( WHO )

  

Penyakit2 Rema Paling Sering Dijumpai :

Penyakit2 Rema Paling Sering Dijumpai : 1

  1. Osteoarthritis ( OA ) Osteoarthritis ( OA ) 2.

  2. Rheumatoid Arthritis ( RA ) Rheumatoid Arthritis ( RA ) 3.

  3. Arthritis Urica ( Gout ) Arthritis Urica ( Gout )

  

  Seorang ibu usia 54 tahun datang ke poli rematik Seorang ibu usia 54 tahun datang ke poli rematik sebuah rumah sakit dengan keluhan nyeri pada sebuah rumah sakit dengan keluhan nyeri pada persendian kaki. Sehari-hari dia bekerja sebagi buruh persendian kaki. Sehari-hari dia bekerja sebagi buruh gendong di Pasar Bringharjo. Nyeri tersebut sudah lama gendong di Pasar Bringharjo. Nyeri tersebut sudah lama dirasakan. Untuk menegakkan diagnosis dokter dirasakan. Untuk menegakkan diagnosis dokter merekomendasikan foto roentgen . Hasilnya ditemukan merekomendasikan foto roentgen . Hasilnya ditemukan adanya pembentukan tulang baru disendi kaki. Dari foto adanya pembentukan tulang baru disendi kaki. Dari foto rontgent tersebut dokter mendiagnosis pasien rontgent tersebut dokter mendiagnosis pasien mengalami osteoartitis (OA). Oleh dokter pasien diberi mengalami osteoartitis (OA). Oleh dokter pasien diberi na diklofenak dan simetidin untuk 1 bulan. Selain itu na diklofenak dan simetidin untuk 1 bulan. Selain itu pasien diberi suntikan di sendi kaki sebagai pelumas pasien diberi suntikan di sendi kaki sebagai pelumas sendi dan disarankan fisioterapi serta diberi vitamin sendi dan disarankan fisioterapi serta diberi vitamin neurotropik neurotropik

  

  Pertanyaan: Pertanyaan:

  Apa yang dimaksud dengan osteoatitis? Apa gejala Apa yang dimaksud dengan osteoatitis? Apa gejala spesifiknya?

   spesifiknya? Apa dasar dokter mendiagnosis pasien tersebut

  Apa dasar dokter mendiagnosis pasien tersebut menderita OA?

   menderita OA? Bagaimana patofiologi OA?

  Bagaimana patofiologi OA? Adakah kaitan antara pekerjaan ibu tersebut dengan

  Adakah kaitan antara pekerjaan ibu tersebut dengan resiko OA?

   resiko OA? Apa tujuan Dokter memberikan Na Diklofenak dan

  Apa tujuan Dokter memberikan Na Diklofenak dan Simetidin pada kasus OA?

  Simetidin pada kasus OA? Apa suntikan pelumas sendi yang dimaksudkan dalam

  Apa suntikan pelumas sendi yang dimaksudkan dalam kasus tersebut dan apa tujuan pemberiannya? kasus tersebut dan apa tujuan pemberiannya?

  

OSTEOARTRITIS

OSTEOARTRITIS

Sindrom klinis yg ditandai dgn menipisnya

  

Sindrom klinis yg ditandai dgn menipisnya

kartilago secara progresif, disertai dgn

kartilago secara progresif, disertai dgn

terbentuknya tulang baru pd tepi sendi

terbentuknya tulang baru pd tepi sendi

  (osteofit) (osteofit) Etiologi / Risk Factor : Etiologi / Risk Factor :

  1. Usia > 40 th, wnt >>>

  1. Usia > 40 th, wnt >>> 2. pembebanan sendi 2. pembebanan sendi - pekerjaan - pekerjaan - obesitas - obesitas

  

Patofisiologi

Patofisiologi

  Perubahan biokimia di kartilago---- peningkatan air di Perubahan biokimia di kartilago---- peningkatan air di matrik kartilago

   matrik kartilago mengurangi proteoglikan hidrofilik--- kerapatan kartilago

   mengurangi proteoglikan hidrofilik--- kerapatan kartilago Perubahan komposisi glikosaminoglikan: keratin sulfat

  Perubahan komposisi glikosaminoglikan: keratin sulfat dan rasio kondroitin 4-sulfat dan kondroitin 6-sulfat----- dan rasio kondroitin 4-sulfat dan kondroitin 6-sulfat----- menurunkan interaksi proteoglikan-kolagen di kartilago

   menurunkan interaksi proteoglikan-kolagen di kartilago Kegagalan kartilago untuk memperbaiki diri sendiri---

  Kegagalan kartilago untuk memperbaiki diri sendiri--- efek: penipisan kartilago, nyeri efek: penipisan kartilago, nyeri

  Perubahan di tulang ---- pembentukan tulang baru di tepi Perubahan di tulang ---- pembentukan tulang baru di tepi sendi sendi

  Inflamasi (synovitis)--- pelepasan PG dari kondrosit Inflamasi (synovitis)--- pelepasan PG dari kondrosit

Diagnosis: Diagnosis:

  1. Radiologi

  1. Radiologi

  

2. Tes darah tdk berarti, cz semua normal

  

2. Tes darah tdk berarti, cz semua normal

Gejala : Gejala : nyeri pada sendi yang terkena OA, nyeri pada sendi yang terkena OA, terutama pd saat bergerak. terutama pd saat bergerak. 7-an terapi : 7-an terapi : menghilangkan nyeri dan inflamasi, kekakuan menghilangkan nyeri dan inflamasi, kekakuan sendi serta mengurangi progres penyakit. sendi serta mengurangi progres penyakit.

Penatalaksanaan : Penatalaksanaan : A

A. SYSDOA= Symptom Modifying Drugs for SYSDOA= Symptom Modifying Drugs for OA OA

  1. OAINS non spesifik

  1. OAINS non spesifik

  a. Kondrodegeneratif :

  a. Kondrodegeneratif : ex: indometasin, aspirin, ibuprofen dan ex: indometasin, aspirin, ibuprofen dan naproksen. naproksen.

  b. Kondronetral : diklofenak.

  b. Kondronetral : diklofenak.

  c. Kondroprotektif : piroksikam

  c. Kondroprotektif : piroksikam ,as.tioprofenat ,as.tioprofenat

Analgetik yang dapat digunakan : parasetamol,

  

Analgetik yang dapat digunakan : parasetamol,

capsaisin, tramadol, propoxifen dan kodein capsaisin, tramadol, propoxifen dan kodein Jgn lupa berikan gastroprotektor . Jgn lupa berikan gastroprotektor .

  2. OAINS Cox-2 Inhibitor: celecocib

  2. OAINS Cox-2 Inhibitor: celecocib (celebrek) (celebrek)

  3.Kondroprotektor Agent ( 4-6 bln )

  3.Kondroprotektor Agent ( 4-6 bln ) ex : Glukosamin Sulfat, Kondroitin Sulfat ex : Glukosamin Sulfat, Kondroitin Sulfat

dan Hyaluronic Acid ( rekonstitusi cairan

dan Hyaluronic Acid ( rekonstitusi cairan

sinovial) sinovial)

  

B.DMOADs = Disease Modifying OA

Drugs.

B.DMOADs = Disease Modifying OA

  Drugs. digunakan untuk mengurangi progress digunakan untuk mengurangi progress penyakit. penyakit.

  

DMOADs msh dlm tahap penelitian, but ada

DMOADs msh dlm tahap penelitian, but ada

bbrp yg potensial : bbrp yg potensial : - Tetrasiklin - Tetrasiklin - Glycosaminglycan - Glycosaminglycan - Pentosan Polisulfat. - Pentosan Polisulfat.

   Seorang bapak usia 60 tahun mengeluh

  Seorang bapak usia 60 tahun mengeluh nyeri dan kaku sendi tangan dengan nyeri dan kaku sendi tangan dengan pembengkakan yang simetris dan ada pembengkakan yang simetris dan ada

nodus subkutan. Kekakuan sendi terutama

nodus subkutan. Kekakuan sendi terutama

dirasakan pada pagi hari lebih dari 1 jam. dirasakan pada pagi hari lebih dari 1 jam.

  Hasil pemeriksaan penunjang Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan LED dan leukosit naik . menunjukkan LED dan leukosit naik .

  Dokter mendiagnosis bapak tersebut megalami rhematoid artitis (RA). megalami rhematoid artitis (RA).

Dokter mendiagnosis bapak tersebut

  Pertanyaan: Pertanyaan:

  Apa yang dimaksud dengan RA? Apa gejala spesifiknya? Apa yang dimaksud dengan RA? Apa gejala spesifiknya?

  Apa dasar dokter mendiagnosis pasien tersebut menderita RA? Apa dasar dokter mendiagnosis pasien tersebut menderita RA?

  Obat golongan apa yang digunakan untuk menghilangkan rasa Obat golongan apa yang digunakan untuk menghilangkan rasa sakit?

   sakit? Obat golongan apa yang digunakan sebagai

  Obat golongan apa yang digunakan sebagai bridging therapy bridging therapy pada pada kasus RA?

   kasus RA? Pada kasus RA dokter membrikan obat DMARDs? Apa yang

  Pada kasus RA dokter membrikan obat DMARDs? Apa yang dimaksud dengan DMARDs, apa tujuan pemberian golongan dimaksud dengan DMARDs, apa tujuan pemberian golongan tersebut?!

   tersebut?! Sebutkan macam-macam obat golongan DMARDs beserta

  Sebutkan macam-macam obat golongan DMARDs beserta contohnya!

   contohnya! Apa efek samping penggunaan klorokuin dan metotreksat pada

  Apa efek samping penggunaan klorokuin dan metotreksat pada kasus RA? kasus RA?

  

RHEUMATOID ARTHRITIS

RHEUMATOID ARTHRITIS

Autoimmun Disease

  

Autoimmun Disease Antigen di membran Antigen di membran sinovial sinovial Di proses oleh antigen presenting cells Di proses oleh antigen presenting cells (APC) (APC) Berbagai jenis sel : synoviocyte A Sel dendrit Sel dendrit APC ( disekresi ke permukaan APC ( disekresi ke permukaan sel) sel) Determinan dengan HLA Determinan dengan HLA Aktivasi mitosis Aktivasi mitosis sel T + CD4 sel T + CD4 Anti gen diikat oleh Anti gen diikat oleh sel T sel T Aktivasi sel B Membentuk antibodi (rheumatoid Membentuk antibodi (rheumatoid factor) factor) Stimulasi makrpfag, monosit, Stimulasi Angiogenesis Stimulasi Angiogenesis synovial fibroblast Produksi IL 1,2 dan TNF α

Diagnosis: Diagnosis:

  Pembengkakan sendi yg simetris.

  Perubahan Radiografi

  7. Perubahan Radiografi

  Faktor serum rematoid 7.

  6. Faktor serum rematoid

  Nodus subkutan 6.

  5. Nodus subkutan

  5.

  Mnrt ARA (American Rheumatism Association,1987), Mnrt ARA (American Rheumatism Association,1987), diagnosis RA dpt ditegakkan apabila 4 dari 7 diagnosis RA dpt ditegakkan apabila 4 dari 7 kriteria: kriteria: 1.

  1. Morning Stiffness > 1 jam

  4.

  Artritis pada sendi tangan atau pergelangan tangan.

  3. Artritis pada sendi tangan atau pergelangan tangan.

  3.

  Artritis pada 3 sendi or lbh.

  2. Artritis pada 3 sendi or lbh.

  Morning Stiffness > 1 jam 2.

  4. Pembengkakan sendi yg simetris.

Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Penunjang : - -

  albumin serum menurun.

  LED, leukosit, trombosit LED, leukosit, trombosit (trombositosis/trombositopenia), globulin meningkat. (trombositosis/trombositopenia), globulin meningkat.

  • albumin serum menurun.

  7-an Terapi : 7-an Terapi : 1. mencegah kerusakan sendi. 1. mencegah kerusakan sendi. 2. mencegah kehilangan fungsi. 2. mencegah kehilangan fungsi. 3. mengurangi nyeri. 3. mengurangi nyeri. 4. mencapai remisi secepat mungkin. 4. mencapai remisi secepat mungkin.

TERAPI RA: TERAPI RA:

  Non Farmakologik Non Farmakologik

  1. Edukasi

  1. Edukasi

  2. Exercise

  2. Exercise

  3. Okupasi

  3. Okupasi

  4. Dietetik

  4. Dietetik Farmakologik : 1. NSAID’s Farmakologik : 1. NSAID’s

  2. DMARD’s

  2. DMARD’s

  3. Kortikosteroid

  3. Kortikosteroid

  4. BRM

  4. BRM

  I. I.

  NSAID’s NSAID’s I.

I. Kortikosteroid Kortikosteroid

  1. Untuk RA yg berat dan mengancam jiwa,ex:

  1. Untuk RA yg berat dan mengancam jiwa,ex: sdh tjd vaskulistis. sdh tjd vaskulistis.

  2. Sbg “ Bridging Therapy “ slm menunggu

  2. Sbg “ Bridging Therapy “ slm menunggu DMARD’s mulai bekerja. DMARD’s mulai bekerja.

  3. Dimulai dgn Glukokortikoid dosis rendah setara

  3. Dimulai dgn Glukokortikoid dosis rendah setara prednison 10 mg pada pagi hari. prednison 10 mg pada pagi hari.

  4. Jk tjd peradangan berat pd 1 atau 2

  4. Jk tjd peradangan berat pd 1 atau 2 persendiaan,dpt diberikan Triamcinolon acetonid / persendiaan,dpt diberikan Triamcinolon acetonid / heksasetonid i.a heksasetonid i.a

  5. ES Osteo :tambahkan suplemen Ca

  5. ES Osteo :tambahkan suplemen Ca 2+ 2+ 1500 1500 mg,vit D 400-800 mg & estrogen bifosnat. mg,vit D 400-800 mg & estrogen bifosnat.

III. DMARD’s = Disease Modifying Arthritis DMARD’s = Disease Modifying Arthritis Rheumatoid Drugs ( 1-6 bln ) Rheumatoid Drugs ( 1-6 bln ) memperlambat progress penyakit RA

III

  memperlambat progress penyakit RA.

  Semua Px RA adlh kandidat u trp DMARDs.

  • Semua Px RA adlh kandidat u trp DMARDs.

  Efektif jika digunakan sedini mungkin, sjk 3 bln diagnosis RA ditegakkan. diagnosis RA ditegakkan.

  • Efektif jika digunakan sedini mungkin, sjk 3 bln

  Manfaat baru muncul stlh bbrp bln, meski remisi sempurna jarang tercapai. sempurna jarang tercapai.

  • Manfaat baru muncul stlh bbrp bln, meski remisi

  DMARD,s generasi I yg sdh mulai ditinggalkan : DMARD,s generasi I yg sdh mulai ditinggalkan : senyawa emas, penisilamin dan azatriopin. senyawa emas, penisilamin dan azatriopin. Zat2 tersendiri : Zat2 tersendiri : 1.

  Hidroksiklorokuin ( HCG ) - di Indonesia plg byk digunakan, cz murah. - di Indonesia plg byk digunakan, cz murah. - efektifitas rendah dibandingkan DMARDs lain. - efektifitas rendah dibandingkan DMARDs lain. - dosis > 400 mg : gangguan retina. - dosis > 400 mg : gangguan retina.

  2. Sulfasalazin ( SSZ )

  2. Sulfasalazin ( SSZ ) - bekerja lbh cpt dr HCG - bekerja lbh cpt dr HCG - Krg disukai cz ES mual, muntah - Krg disukai cz ES mual, muntah - Dosis awal 500 mg/hari, kmd ditingkatkan sp - Dosis awal 500 mg/hari, kmd ditingkatkan sp 4x500 mg tiap mgg,jk ada perbaikan diturunkan 4x500 mg tiap mgg,jk ada perbaikan diturunkan sd 1000 mg/mgg. sd 1000 mg/mgg.

  3. Metotrexat ( MTX )

  3. Metotrexat ( MTX ) - Sbg DMARDs dosis yg digunakan lbh rendah, - Sbg DMARDs dosis yg digunakan lbh rendah, 7,5 mg/ minggu. 7,5 mg/ minggu. - ESO: GIT, mielosupresion, hepar - ESO: GIT, mielosupresion, hepar - KI : Px DM, Obese dan gangguan fgs hati. - KI : Px DM, Obese dan gangguan fgs hati. - Berikan Leucovorin ( aas, folinat ) u ES MTX - Berikan Leucovorin ( aas, folinat ) u ES MTX

  4. Cyclosporin- A ( CS-A )

  4. Cyclosporin- A ( CS-A ) - merpkan AB & immunosupresan. - merpkan AB & immunosupresan. - KI : Px ginjal, hipertensi,epilepsi. - KI : Px ginjal, hipertensi,epilepsi.

  5.Leflunomide ( LFM )

  5.Leflunomide ( LFM ) - menghambat sintesis piridin - menghambat sintesis piridin - khasiat setara MTX. - khasiat setara MTX. - alternatif u Px tg intoleran MTX. - alternatif u Px tg intoleran MTX.

  • - teratogenik dan hepatotoksik - teratogenik dan hepatotoksik - lakukan pemeriksaan fgs hati tiap 2 mgg. - lakukan pemeriksaan fgs hati tiap 2 mgg. - dosis awal 100 mg/hari slm 3 hari berturut2 dan - dosis awal 100 mg/hari slm 3 hari berturut2 dan dilanjutkan 20 mg/hari. dilanjutkan 20 mg/hari. - KI : terapi rifampisin, hepatitis,immunodefisiensi - KI : terapi rifampisin, hepatitis,immunodefisiensi berat. berat. Caution DMARDs: Caution DMARDs: Kontrol darah tepi untuk semua DMARds, kecuali Kontrol darah tepi untuk semua DMARds, kecuali HCG dan Leflunomide. HCG dan Leflunomide.

IV. BRM= Biologic Response Modifiers

IV. BRM= Biologic Response Modifiers Dasar terapi BRM : Dasar terapi BRM :

  Berdsrkan patogenesis RA, terutama mengenai peran Berdsrkan patogenesis RA, terutama mengenai peran sitokin dlm proses inflamasi & destruksi jaringan, a.l sitokin dlm proses inflamasi & destruksi jaringan, a.l : IL-1 dan TNF : IL-1 dan TNF BRM yg disetujui FDA & POM : BRM yg disetujui FDA & POM :

  1. Inhibitor TNF

  1. Inhibitor TNF - Etanercept ( ETC ) = Enbrel ( Wyeth ) - Etanercept ( ETC ) = Enbrel ( Wyeth ) - Infliximab ( IFX ) - Infliximab ( IFX )

  2. Antagonis Reseptor IL-1

  2. Antagonis Reseptor IL-1 - Anakinra ( ANK ) = Kineret ( USA ) - Anakinra ( ANK ) = Kineret ( USA )

   Seorang pasien Tn X datang ke Poli rematik

  Seorang pasien Tn X datang ke Poli rematik dengan keluhan, nyeri dan bengkak pada dengan keluhan, nyeri dan bengkak pada pangkal ibu jari kaki. Nyeri dan bengkak ini pangkal ibu jari kaki. Nyeri dan bengkak ini dirasakan dalam beberapa hari terakhir dirasakan dalam beberapa hari terakhir terutama malam hari dan sangat mengganggu. terutama malam hari dan sangat mengganggu.

  Dari hasil pemeriksaan darah diperoleh data Dari hasil pemeriksaan darah diperoleh data

kadar asam uratnya 10 mg/dL. Tn X selama ini

kadar asam uratnya 10 mg/dL. Tn X selama ini suka mengkonsumsi daging jerohan dan suka mengkonsumsi daging jerohan dan

emping. Dalam 2 bulan terakhir dia juga sedang

emping. Dalam 2 bulan terakhir dia juga sedang

menjalani terapi TBC fase intensif. Oleh dokter menjalani terapi TBC fase intensif. Oleh dokter

  Tn X diberi obat kolkisin 0,5 mg 2 x sehari, Tn X diberi obat kolkisin 0,5 mg 2 x sehari,

  

Indometasin bila nyeri dan Allupurinol 2 Xsehari

Indometasin bila nyeri dan Allupurinol 2 Xsehari

1 tablet.

  

  Diskusikan hal-hal di bawah ini: Diskusikan hal-hal di bawah ini:

  Apa yang dimaksud dengan penyakit gout/ encok? Apa gejala Apa yang dimaksud dengan penyakit gout/ encok? Apa gejala khasnya?

   khasnya? Apa dasar dokter mendiagnosis pasien menderita gout?

  Apa dasar dokter mendiagnosis pasien menderita gout? Adakah kaitan antara kebiasaan TN X mengkonsumsi emping dan

  Adakah kaitan antara kebiasaan TN X mengkonsumsi emping dan jerohan dalam jerohan dalam memicu penyakit tersebut? Kalau ya ... jelaskan!

   memicu penyakit tersebut? Kalau ya ... jelaskan! Apakah konsumsi obat TBC bisa meningkatkan resiko Gout?

  Apakah konsumsi obat TBC bisa meningkatkan resiko Gout? Jelaskan!

  Jelaskan! Jelaskan penggolongan obat-obat yang digunakan dalam terapi

  Jelaskan penggolongan obat-obat yang digunakan dalam terapi gout?

   gout? Bagaimana mekanisme kerja dari Kolkisin, Indometasin, Allupurinol,

  Bagaimana mekanisme kerja dari Kolkisin, Indometasin, Allupurinol, sulfinpirason serta probenesid dalam terapi gout?Apa efek sulfinpirason serta probenesid dalam terapi gout?Apa efek sampingnya? sampingnya?

Arthritis Urica=Gout= Encok=Hiperurisemia Arthritis Urica=Gout= Encok=Hiperurisemia

  

Gangguan pd met as.urat yg berakibat mengendapnya kristal2

Gangguan pd met as.urat yg berakibat mengendapnya kristal2

monosodium urat monohidrat monosodium urat monohidrat Manifestasi Klinis : Manifestasi Klinis :

  1. Arthritis

  1. Arthritis

  2. Tofi

  2. Tofi

  3. Batu ginjal

  3. Batu ginjal Gejala : Gejala : 1. rasa sakit biasanya tjd pd mlm hari. 1. rasa sakit biasanya tjd pd mlm hari. 2. daerah tofi yg khas adalah pangkal ibu jari 2. daerah tofi yg khas adalah pangkal ibu jari kaki sebelah dalam, lutut dan pada daerah telinga. kaki sebelah dalam, lutut dan pada daerah telinga.

MANIFESTASI KLINIK MANIFESTASI KLINIK

   Nyeri pada malam hari di daerah sendi

  Nyeri pada malam hari di daerah sendi 

  Terjadi inflamasi pada bagian sendi (ibu

Terjadi inflamasi pada bagian sendi (ibu

jari kaki sebelah dalam, lutut dan telinga) jari kaki sebelah dalam, lutut dan telinga)

   Kemerahan pada sendi yang bengkak

  Kemerahan pada sendi yang bengkak 

  Kadar asam urat tinggi Kadar asam urat tinggi

  ( ( normal normal nya pada p nya pada p ria : 3,5-7 mg/dl ria : 3,5-7 mg/dl dan dan pada w pada w anita : 2,6-6 mg/dl anita : 2,6-6 mg/dl

  ) )

   Adanya tofi di daerah sendi

  Adanya tofi di daerah sendi

  

Patofisiologi

Patofisiologi

  Gangguan metabolisme purin: sintesis purin, Gangguan metabolisme purin: sintesis purin, degradasi asam nukleat, diet purin degradasi asam nukleat, diet purin

   peningkatan aktivitas enzim phosporibosyl peningkatan aktivitas enzim phosporibosyl

pyrophosphate (PRPP) sintetase menyebabkan

pyrophosphate (PRPP) sintetase menyebabkan

peningkatan produksi PRPP dan percepatan peningkatan produksi PRPP dan percepatan biosintesis biosintesis de novo de novo

   Kekurangan

  Kekurangan enzim hipoxantin-guanin enzim hipoxantin-guanin phosphoribosil-transferase (HGPRT) phosphoribosil-transferase (HGPRT)

  • asam urat
  • asam urat

  meningkat meningkat

   Peningkatan degradasi basa purin dari asam

  Peningkatan degradasi basa purin dari asam nukleat akibat penyakit atau obat nukleat akibat penyakit atau obat

  Gangguan eksresi asam urat Gangguan eksresi asam urat Makanan Gangguan metabolisme Kaya purin purin (sintesis DNA)

  Purin Xantin Oksidase Hipoxantin * ( ) Xantin Oksidase (*) ( #) Xanthin Ginjal

  Asam urat Urin Kristalisasi dlm jaringan Fagositosis kristal jaringan (+) Peradangan dan kerusakan jaringan (^)

  • Allopurinol # Probenesid dan sulfinpirazon

PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI

  

Makanan Gangguan metabolisme

Kaya purin purin (sintesis DNA) Purin Xantin Oksidase Hipoxantin Xantin Oksidase Xanthin Ginjal Asam urat Urin

Kristalisasi dlm jaringan

Fagositosis kristal jaringan

  

4 Tahap gout

  

4 Tahap gout

  Hiperurisemia asimtomatik Hiperurisemia asimtomatik

  Pada tahap ini peningkatan kadar asam urat tidak disertai rasa nyeri (tanpa Pada tahap ini peningkatan kadar asam urat tidak disertai rasa nyeri (tanpa gejala), dan tidak membutuhkan pengobatan tetapi penderitanya harus gejala), dan tidak membutuhkan pengobatan tetapi penderitanya harus sadar diri untuk menurunkan kelebihan asam urat. sadar diri untuk menurunkan kelebihan asam urat.

  Artritis akut Artritis akut

  

Pada tahap ini gejalanya muncul tiba-tiba, sendi mengalami nyeri hebat disertai

Pada tahap ini gejalanya muncul tiba-tiba, sendi mengalami nyeri hebat disertai

dengan rasa panas. Biasanya terjadi mendadak pada malam hari. Rasa dengan rasa panas. Biasanya terjadi mendadak pada malam hari. Rasa sakit pada persendian mungkin berkurang dalam beberapa hari, tapi bisa sakit pada persendian mungkin berkurang dalam beberapa hari, tapi bisa muncul kembali pada interval yang tidak tentu. muncul kembali pada interval yang tidak tentu.

  Fase interkritik Fase interkritik

  Tahap dimana penderita asam urat mengalami serangan berulang yang tidak Tahap dimana penderita asam urat mengalami serangan berulang yang tidak menentu. menentu.

  Artritis kronis Artritis kronis

  Tahap dimana massa kristal asam urat (tophi) menumpuk diberbagai wilayah Tahap dimana massa kristal asam urat (tophi) menumpuk diberbagai wilayah

  Diagnosa Diagnosa

  7. Serangan pada sendi tarsal unilateral

  11. Pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi

  10. Pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris

  10. Pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris

  ) )

  ( kadar asam urat dalam darah lebih dari 7,5 mg/dl kadar asam urat dalam darah lebih dari 7,5 mg/dl

  9. Hiperurisemia (

  9. Hiperurisemia

  ) )

  ( ( deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat

  8. Adanya t t o o f f us us

  8. Adanya

  (jari kaki)

  7. Serangan pada sendi tarsal unilateral (jari kaki)

  6. Serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral

  Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism

  6. Serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral

  (ibu jari kaki) kaki)

  5. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsofalangeal (ibu jari

  5. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsofalangeal

  4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan

  4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan

  3. artritis nonartikuler

  2. Serangan artritis akut lebih dari satu kali 3. artritis nonartikuler

  2. Serangan artritis akut lebih dari satu kali

  1. Inflamasi maksimum pada hari pertama

  1. Inflamasi maksimum pada hari pertama

  Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria tersebut dibawah ini : Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria tersebut dibawah ini :

  Terdapat kristal urat dalam cairan sendi atau tofus dan atau Terdapat kristal urat dalam cairan sendi atau tofus dan atau

  Association (ARA), yaitu : Association (ARA), yaitu :

  11. Pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi

  Klasifikasi asam urat

Klasifikasi asam urat

1. 1. Produksi urat berlebihan Produksi urat berlebihan

  Hiperurisemia Primer Hiperurisemia Primer Idiopatik Idiopatik Defisiensi HGPRT Defisiensi HGPRT

  Aktivitas berlebihan dari enzim PRPP Aktivitas berlebihan dari enzim PRPP sintetase sintetase

  Hiperurisemia Sekunder Hiperurisemia Sekunder Konsumsi purin berlebihan Konsumsi purin berlebihan Penyakit myeloproliferatif atau Penyakit myeloproliferatif atau

  Gangguan Hemolitik limfoproliferatif limfoproliferatif Gangguan Hemolitik Psoriasis Psoriasis Gangguan penyimpanan Glikogen, tipe 1, Gangguan penyimpanan Glikogen, tipe 1, 3, 5, dan 7. 3, 5, dan 7. 2. Berkurangnya eksresi asam urat 2. Berkurangnya eksresi asam urat

  Hiperurisemia Primer Hiperurisemia Primer Idiopatik Idiopatik

  

  Hiperurisemia Sekunder Hiperurisemia Sekunder Penurunan fungsi ginjal Penurunan fungsi ginjal Asidosis Metabolik (ketoasidosis atau Asidosis Metabolik (ketoasidosis atau

  Dehidrasi asidosis laktat) asidosis laktat) Dehidrasi Hipertensi Hipertensi Hyperparathiroidism Hyperparathiroidism Obat-obatan, termasuk siklosporin, Obat-obatan, termasuk siklosporin, pirazinamid, ethambutol, dan salisilat pirazinamid, ethambutol, dan salisilat dosis rendah dosis rendah Lead Nephopathy Lead Nephopathy 3.Produksi berlebihan dan berkurangnya 3.Produksi berlebihan dan berkurangnya eksresi Konsumsi alkohol eksresi Konsumsi alkohol Defisiensi Defisiensi Glukosa-6-fosfatase Glukosa-6-fosfatase

  Defisiensi Fruktosa-1-fosfat-aldolase Defisiensi Fruktosa-1-fosfat-aldolase

  

Penatalaksanaan terapi artritis gout

Penatalaksanaan terapi artritis gout

   Hentikan serangan nyeri yang hebat pada

  Hentikan serangan nyeri yang hebat pada serangan artritis gout akut serangan artritis gout akut

  

Berikan kolkisin sebagai pencegahan terhadap

  

Berikan kolkisin sebagai pencegahan terhadap

serangan berulang dari artritis gout serangan berulang dari artritis gout

   Evaluasi kadar asam urat dalam urine selama 24

  Evaluasi kadar asam urat dalam urine selama 24 jam setelah terapi nonfarmakologi diberikan jam setelah terapi nonfarmakologi diberikan yaitu diet rendah purin dijalankan yaitu diet rendah purin dijalankan

   Penanggulangan untuk artritis gout kronis

  Penanggulangan untuk artritis gout kronis

TERAPI GOUT TERAPI GOUT

  AKUT AKUT NSAID’s (indometasin, fenilbutason) NSAID’s (indometasin, fenilbutason) Kolkisin iv (1-2 mg dlm NaCl 0,9%) Kolkisin iv (1-2 mg dlm NaCl 0,9%) Kolkisin oral 0,5 mg (2-4 x sehari) Kolkisin oral 0,5 mg (2-4 x sehari) Kortikosteroid oral (prednison 30-60/hari) atau i.a (triamsinolon 40

  Kortikosteroid oral (prednison 30-60/hari) atau i.a (triamsinolon 40 mg) mg)

  KRONIK KRONIK Urikosurik:

  Urikosurik: probenesid (500mg/12 jam), probenesid (500mg/12 jam), sulfinpirason (300-1000mg/hari tiap 6 jam) sulfinpirason (300-1000mg/hari tiap 6 jam)

  Allupurinol (100 mg 2 x sehari) Allupurinol (100 mg 2 x sehari)

  Tofus berat: allupurinol + urikosurik lain Tofus berat: allupurinol + urikosurik lain

  PROFILAKSI ( serangan berulang dg kadar asam urat > 10 mg/dL): PROFILAKSI ( serangan berulang dg kadar asam urat > 10 mg/dL):

  Kolkisin (0,5-0,6 mg 2x sehari) Kolkisin (0,5-0,6 mg 2x sehari)

  Pengolongan obat Pengolongan obat 1.

  1. Urikosurik ( as.urat urin < 1000 mg/24 jam )

  Urikosurik ( as.urat urin < 1000 mg/24 jam ) mencegah reabsorpsi as.urat pd tubulus ginjal. mencegah reabsorpsi as.urat pd tubulus ginjal. ex : - probenesid dosis awal 0,5 mg/hari. ex : - probenesid dosis awal 0,5 mg/hari. - sulfinpirazon - sulfinpirazon 2.

  2. Inhibitor Xantin Oksidase ( > 1000 mg/24 jam )

  Inhibitor Xantin Oksidase ( > 1000 mg/24 jam ) ex : Allupurinol. ex : Allupurinol.

  3.

  3. Kolkisin

  Kolkisin 4.

  4. OAINS / Kortikosteroid

  OAINS / Kortikosteroid 5.

  5. Analgetik selain aspirin

  Analgetik selain aspirin

  

VERTIGO

  

VERTIGO

  

VERTIGO

  

VERTIGO

  Vertigo=vertere=memutar Vertigo=vertere=memutar

   Penyakit pada sistem keseimbangan tubuh

  Penyakit pada sistem keseimbangan tubuh ditandai dg sensasi berputar meskipun ditandai dg sensasi berputar meskipun tubuh kita berdiri tegak, lingkungan tubuh kita berdiri tegak, lingkungan seperti berputar seperti berputar

  

Tidak cocok antara posisi sebenarnya dg

  

Tidak cocok antara posisi sebenarnya dg

yg dipersepsi oleh ssp yg dipersepsi oleh ssp

   Efek bisa ringan-berat sp jatuh

  Efek bisa ringan-berat sp jatuh

  GEJALA GEJALA 

  Tempat terpijak seperti berputar atau Tempat terpijak seperti berputar atau bergerak-gerak bergerak-gerak

   Mual

  Mual 

  Muntah Muntah

   Sulit berdiri atau berjalan

  Sulit berdiri atau berjalan 

  Sensasi kepala terasa ringan Sensasi kepala terasa ringan

   Tidak dapat menfokuskan pandangan

  Tidak dapat menfokuskan pandangan

  

Penyebab vertigo

Penyebab vertigo

  

Benigh paroxismal positional vertigo (BPPV)----

  

Benigh paroxismal positional vertigo (BPPV)----

otonia ( Ca dlm kanalis semisirkularis tdk stabil)

otonia ( Ca dlm kanalis semisirkularis tdk stabil)

   Penyakit meneire: inflamasi di endolimfatik

  Penyakit meneire: inflamasi di endolimfatik telinga dalam (membran timpani) telinga dalam (membran timpani)

  

Neuritis vestibular (Infeksi virus ,Infeksi bakteri

  

Neuritis vestibular (Infeksi virus ,Infeksi bakteri

(pada telinga tengah)

  (pada telinga tengah) 

  

Obat (aminoglikosid, diuretik loop, OAINS, der

Obat (aminoglikosid, diuretik loop, OAINS, der

kina, antineoplatik (Pt), antimikroba: sulfonamid, kina, antineoplatik (Pt), antimikroba: sulfonamid, metro, asam nalidiksat) metro, asam nalidiksat)

   Lain: migren, mabuk perjalanan

  Lain: migren, mabuk perjalanan

  

Sistem keseimbangan manusia

Sistem keseimbangan manusia

  patofisologi patofisologi

  

  Teori rangsang berlebih ( Teori rangsang berlebih ( over stimulation over stimulation

  )---- hiperemi )---- hiperemi kanalis semisirkularis--- fungsi terganggu

   kanalis semisirkularis--- fungsi terganggu Teori konflik sensorik: tdk cocok antara sensor mata,

  Teori konflik sensorik: tdk cocok antara sensor mata, vestibulum dan prorioseptik, sensor kanan & kiri tdk vestibulum dan prorioseptik, sensor kanan & kiri tdk seimbang

   seimbang Teori

  Teori neural mismatch: neural mismatch: otak mpy memori thd gerakan otak mpy memori thd gerakan bila tdk sesuai ada reaksi dari sistem syaraf otonom

   bila tdk sesuai ada reaksi dari sistem syaraf otonom Teori otonomik: adaptasi sistem saraf otonom thd

  Teori otonomik: adaptasi sistem saraf otonom thd gerakan

   gerakan Teori neurohumoral: histamin, dopamin, serotonin

  Teori neurohumoral: histamin, dopamin, serotonin Teori sinap : rangsang gerak---- CRF---- sistem

  Teori sinap : rangsang gerak---- CRF---- sistem simpatis---parasimpatis simpatis---parasimpatis

  FARMAKOTERAPI FARMAKOTERAPI 

  Kausatif…. Tgt penyebab Kausatif…. Tgt penyebab

  

Perbaikan vestibular melalui modulasi

  Perbaikan vestibular melalui modulasi tranmisi tranmisi

   Antikolinergik gol skopolamin: hiosin

  Antikolinergik gol skopolamin: hiosin 

  Antihistamin: betahistin, siklisin meklisin Antihistamin: betahistin, siklisin meklisin dll dll

  FARMAKOTERAPI FARMAKOTERAPI

  Meclisin Meclisin antiven antiven

  72 Cinnarisin Cinnarisin

  72

  Scopolamin TD Scopolamin TD

  4-6 4-6

  Prometasin Prometasin

  12-24 12-24

  4-6 4-6

  Nama generik Nama generik

  Dipheniramin Dipheniramin benadril benadril

  4-6 4-6

  Dimenhidrinat Dimenhidrinat dramamin dramamin

  4-6 4-6

  Cyclisin Cyclisin merezine merezine

  Durasi (jam) Durasi (jam)

  Nama dagang Nama dagang

  Stugeron Stugeron hyosin hyosin buscopan buscopan

  

TERIMA

TERIMA

KASIH KASIH