DIKTIS | Website Resmi Direktorat Pendidikan Tinggi Islam - Ditjen Pendis Kemenag RI

KEMENTERIAN AGAMA R I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jln. Lapangan Banteng Barat No. 3 - 4
Telpon : 3812344, 3812642, 3811654, 3812216, 3812679, 3811810 JAKARTA

Website: www.ditpertais.net
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN DANA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BERBASIS PROGRAM

TAHUN ANGGARAN 2010
Nomor: kosongkan
Pada hari ini Senen tanggal sembilan bulan Agustus tahun dua ribu sepuluh, kami yang bertanda tangan di bawah
ini:
1.

Nama

:

Prof. Dr. H. Machasin, MA

Jabatan

:

Direktur Pendidikan Tinggi Islam, Ditjen Pendidikan Islam Departemen Agama RI

Alamat

:

Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat 10710

Bertindak untuk dan atas nama Direktur Pendidikan Tinggi Islam Ditjen Pendidikan Islam. Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
2.

Nama

:

Jabatan

:

Alamat

:
:

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah melakukan perjanjian kerjasama untuk pemberian
Bantuan Dana Pengabdian kepada Masyarakat Berbasis Program Tahun 2010 sesuai dengan Keputusan Direktur
Jenderal Pendidikan Islam Nomor Dj.I/507/2010 tanggal 10 Agustus 2010, dimana PIHAK PERTAMA sebagai
pemberi bantuan dan PIHAK KEDUA sebagai penerima Bantuan Dana Pengabdian kepada Masyarakat Berbasis
Program Tahun 2010 sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah). Bantuan Dana Pengabdian kepada
Masyarakat Berbasis Program Tahun 2010 untuk pembiayaan sesuai dengan proposal yang telah diajukan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk keperluan kelengkapan pembayaran oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

Materai Rp. 6.000,Prof. Dr. H. Machasin, MA
NIP.19561013 198103 1 003

(

)

KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat
TA
Nomor Bukti
MAK

:
:
:

2010
572111

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari

:

Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Jumlah Uang

:

Rp25,000,000.00

Terbilang

:

Dua puluh lima juta rupiah

Untuk pembayaran

:

Belanja Bantuan Langsung (Block Grant) Bantuan Bantuan Dana Pengabdian
kepada Masyarakat Berbasis Program Tahun 2010 (10.06.01.00904-A.572111)
sesuai SPTB terlampir.

Mengetahui/menyetujui

Diajukan ke KPPN IV

Semarang,

Pejabat Pembuat Komitmen/

pada tanggal ……

Rektor/Ketua/Dekan

Direktur Pendidikan Tinggi Islam

Bendahara Pengeluaran
(materai Rp.6000)

Prof. Dr. H. Machasin, MA
NIP.19561013 198103 1 003

Iyan Sopian, S.Ag
NIP. 19650709 198903 1 003

(

)