Ethics Application Form
Formulir Aplikasi
Kaji Etik Penelitian
Nama: _______________________________________ NPM/NIP/NUP __________________________
Alamat e-mail: _______________________________
Telepon _________________
Status: Mahasiswa/ Dosen
Dosen
Mahasiswa (lingkari pilihan Anda)
Bidang Studi: Perkembangan/Pendidikan/Psikometri dan
Neuorosains/Industri dan Organisasi/Klinis/Sosial/
Anak Usia Dini/SDMKM/Intervensi Sosial
Kelompok Peminatan/Kajian: Psikologi Positif/Psikologi
Lalu Lintas, Psikologi Perempuan, Psikologi Politik,
Neuropsikologi, Psikometri/lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………
Program Pendidikan: Sarjana/Magister/Doktoral
Judul Riset:
Nama Pembimbing/Promotor:
Email Pembimbing/Promotor:
Judul Riset:
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Telepon Pembimbing/Promotor:
Checklist terlampir? _____ ya _____ tidak
Deklarasi Etis: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan kaji etik untuk proposal penelitian saya,
yang sudah berdasarkan standar etika riset Psikologi, Kode Etik Penelitian Universitas Indonesia dan Kode Etik Penelitian
Himpunan Psikologi Indonesia.
_______________________________________
Tanda Tangan Pemohon
Tanggal:
_______________________________________________
Tanda Tangan Supervisi
Tanggal:
1
Diisi oleh Komite Etik
PENILAIAN KOMITE ETIK PENELITIAN FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
Tanggal Penerimaan berkas oleh Pengkaji (Reviewer):
Tanggal Pengembalian:
Dikaji oleh:
___________________________________
Anggota Komisi Etik Penelitian Fakultas Psikologi
__________________________
Tanggal:
Nomor Kaji Etik:
Hasil Kaji Etik Penelitian:
Proposal penelitian dan rencana pelaksanaan penelitian yang diajukan sejalan/tidak sejalan ( lingkari salah satu) dengan
standar etis disiplin ilmu psikologi, Kode Etik Riset Universitas Indonesia dan Kode Etik Himpunan Psikologi Indonesia.
Dengan demikian, proposal dan rencana pelaksanaan penelitian yang diajukan :
a. tidak perlu perbaikan
b. perlu perbaikan minor ( maksimum 1 bulan)
c. perlu perbaikan mayor ( maksimum 3 bulan)
Catatan:
2
1.
Sebutkan secara singkat tujuan dari penelitian
2.
Jelaskan secara singkat metode penelitian (metode pengukuran dan pengumpulan data, prosedur penelitian,
metode analisis data). Lampirkan kuesioner atau material lain yang akan digunakan.
3.
Siapa yang menjadi partisipan penelitian ini?
Beri tanda √ dan beri keterangan khusus yang diperlukan:
□
Mahasiswa program S-1 atau S-2 psikologi (sebutkan :
)
□
Relawan/ mahasiswa lain ( jelaskan )
□
Partisipan yang dibayar ( jelaskan )
□
Anak-anak (Catatan: Anda harus:(a) psikolog atau melibatkan psikolog yang terdaftar di HIMPSI untuk melakukan
pengambilan data,
Khusus untuk anak-anak, diperlukan juga surat pernyataan persetujuan dari orang tua (parental consent).
□
Populasi khusus (sebutkan) _______________________________________________________________
□
Sampel Komunitas (sebutkan umur dan cara perolehan partisipan)
_________________________________________________________________________________
□
Lainnya (sebutkan)__________________________________________________________________
4.
Jelaskan prosedur perolehan partisipan
3
Detil perolehan partisipan dan consent :
(a)
(b)
(c)
(d)
Apakah isi inform consent disetujui partisipan dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan? Ya/Tidak
Apakah ada lembar inform consent yang ditanda tangani partisipan?Ya/Tidak(Jika “Ya” lampirkan formnya)
Apakah lembar informasi mengenai riset disediakan? Yes/No (Jika “Ya”, lampirkan lembarnya)
Jika partisipan adalah anak-anak, apakah form inform consent persetujuan orang tua disediakan?Ya/Tidak (Jika
“Ya”, lampirkan formnya).
5.
Jelaskan prosedur untuk menjamin anonimitas atau kerahasiaan data.
6.
□
□
□
□
□
□
Apakah prosedur penelitian mencakup hal-hal berikut?(Beri tanda √ pada kotak yang tersedia)
Secara potensial memungkinkan keracunan, situmulus yang memalukan atau menyerang
Prosedur terselubung(deception)
Prosedur Invasif (contohnya:pengambilan sampel darah, hormon atau air liur)
Obat-obatan
Data dari periset lain (mis., meta analisis, dll)
Tidak mencakup satu pun dari yang disebut di atas
Berikan penjelasan rinci dan justifikasi dari hal yang tercakup di atas:______________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7.
Jelaskan prosedur yang memungkinkan partisipan untuk menarik-diri dari keterlibatan dalam penelitian
ini(n.b. termasuk dibolehkannya partisipan tidak menjawab pertanyaan tertentu dibagian mana pun atau tidak
melanjutkan keterlibatan dalam prosedur ditahap mana pun, jika mereka memilih demikian)
4
8.
Jelaskan prosedur debriefing.
9.
Apakah penelitian mencakup risiko yang diperkirakan masih dalam batas wajar dan dapat diterima
partisipan?
Ya/Tidak(Jika “Ya”, jelaskan jenis dan besaran risiko, beserta prosedur untuk meminimalisasi risiko).
10.
Apakah penelitian mencakup risiko yang diperkirakan masih dapat diterima oleh komunitas, institusi,
peneliti atau disiplin psikologi?
Ya/Tidak (Jika “Ya”, jelaskan jenis dan besaran risiko, beserta prosedur untuk meminimalisasi risiko).
11.
Jelaskan manfaat potensial dari penelitian(untuk partisipan, peneliti, institusi, komunitas, dan/atau
masyarakat luas) untuk menjustifikasi waktu dan resiko yang dialami partisipan
12.
Apakah ada manfaat yang diantisipasi akan diperoleh oleh partisipan ?
(Contoh: program penanganan masalah/gangguan)Ya/Tidak/Belum Terpikirkan
5
13.
Apakah supervisi sudah memiliki rekomendasi etik dari Komite Etik Penelitian Universitas Indonesia atau
dari komite etik penelitian lain yang setara (di antaranya: komite etik universitas lain yang kredibel baik di
dalam maupun di luar negeri).
Ya/Tidak (Jika “Ya”, berikan nomer rekomendasi etik di lembaga tersebut).
6
CHEKLIST APLIKASI UNTUK KAJI ETIK PENELITIAN, FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
Ada
Tidak Tidak Relevan
Informasi kontak Anda dan supervisi?
Tanda tangan superivisi?
Lampiran dokumen pengukuran
Prosedur perekrutan?
Inform Consent
Memberikan justifikasi untuk prosedur deception,
prosedur invasif, dll dari item 6?
Lembar debriefing?
Deskripsi manfaat potensial riset untuk diri Anda sendiri,
disiplin psikologi, dan partisipan-partisipan pada item 11
7
Kaji Etik Penelitian
Nama: _______________________________________ NPM/NIP/NUP __________________________
Alamat e-mail: _______________________________
Telepon _________________
Status: Mahasiswa/ Dosen
Dosen
Mahasiswa (lingkari pilihan Anda)
Bidang Studi: Perkembangan/Pendidikan/Psikometri dan
Neuorosains/Industri dan Organisasi/Klinis/Sosial/
Anak Usia Dini/SDMKM/Intervensi Sosial
Kelompok Peminatan/Kajian: Psikologi Positif/Psikologi
Lalu Lintas, Psikologi Perempuan, Psikologi Politik,
Neuropsikologi, Psikometri/lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………
Program Pendidikan: Sarjana/Magister/Doktoral
Judul Riset:
Nama Pembimbing/Promotor:
Email Pembimbing/Promotor:
Judul Riset:
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Telepon Pembimbing/Promotor:
Checklist terlampir? _____ ya _____ tidak
Deklarasi Etis: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan kaji etik untuk proposal penelitian saya,
yang sudah berdasarkan standar etika riset Psikologi, Kode Etik Penelitian Universitas Indonesia dan Kode Etik Penelitian
Himpunan Psikologi Indonesia.
_______________________________________
Tanda Tangan Pemohon
Tanggal:
_______________________________________________
Tanda Tangan Supervisi
Tanggal:
1
Diisi oleh Komite Etik
PENILAIAN KOMITE ETIK PENELITIAN FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
Tanggal Penerimaan berkas oleh Pengkaji (Reviewer):
Tanggal Pengembalian:
Dikaji oleh:
___________________________________
Anggota Komisi Etik Penelitian Fakultas Psikologi
__________________________
Tanggal:
Nomor Kaji Etik:
Hasil Kaji Etik Penelitian:
Proposal penelitian dan rencana pelaksanaan penelitian yang diajukan sejalan/tidak sejalan ( lingkari salah satu) dengan
standar etis disiplin ilmu psikologi, Kode Etik Riset Universitas Indonesia dan Kode Etik Himpunan Psikologi Indonesia.
Dengan demikian, proposal dan rencana pelaksanaan penelitian yang diajukan :
a. tidak perlu perbaikan
b. perlu perbaikan minor ( maksimum 1 bulan)
c. perlu perbaikan mayor ( maksimum 3 bulan)
Catatan:
2
1.
Sebutkan secara singkat tujuan dari penelitian
2.
Jelaskan secara singkat metode penelitian (metode pengukuran dan pengumpulan data, prosedur penelitian,
metode analisis data). Lampirkan kuesioner atau material lain yang akan digunakan.
3.
Siapa yang menjadi partisipan penelitian ini?
Beri tanda √ dan beri keterangan khusus yang diperlukan:
□
Mahasiswa program S-1 atau S-2 psikologi (sebutkan :
)
□
Relawan/ mahasiswa lain ( jelaskan )
□
Partisipan yang dibayar ( jelaskan )
□
Anak-anak (Catatan: Anda harus:(a) psikolog atau melibatkan psikolog yang terdaftar di HIMPSI untuk melakukan
pengambilan data,
Khusus untuk anak-anak, diperlukan juga surat pernyataan persetujuan dari orang tua (parental consent).
□
Populasi khusus (sebutkan) _______________________________________________________________
□
Sampel Komunitas (sebutkan umur dan cara perolehan partisipan)
_________________________________________________________________________________
□
Lainnya (sebutkan)__________________________________________________________________
4.
Jelaskan prosedur perolehan partisipan
3
Detil perolehan partisipan dan consent :
(a)
(b)
(c)
(d)
Apakah isi inform consent disetujui partisipan dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan? Ya/Tidak
Apakah ada lembar inform consent yang ditanda tangani partisipan?Ya/Tidak(Jika “Ya” lampirkan formnya)
Apakah lembar informasi mengenai riset disediakan? Yes/No (Jika “Ya”, lampirkan lembarnya)
Jika partisipan adalah anak-anak, apakah form inform consent persetujuan orang tua disediakan?Ya/Tidak (Jika
“Ya”, lampirkan formnya).
5.
Jelaskan prosedur untuk menjamin anonimitas atau kerahasiaan data.
6.
□
□
□
□
□
□
Apakah prosedur penelitian mencakup hal-hal berikut?(Beri tanda √ pada kotak yang tersedia)
Secara potensial memungkinkan keracunan, situmulus yang memalukan atau menyerang
Prosedur terselubung(deception)
Prosedur Invasif (contohnya:pengambilan sampel darah, hormon atau air liur)
Obat-obatan
Data dari periset lain (mis., meta analisis, dll)
Tidak mencakup satu pun dari yang disebut di atas
Berikan penjelasan rinci dan justifikasi dari hal yang tercakup di atas:______________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7.
Jelaskan prosedur yang memungkinkan partisipan untuk menarik-diri dari keterlibatan dalam penelitian
ini(n.b. termasuk dibolehkannya partisipan tidak menjawab pertanyaan tertentu dibagian mana pun atau tidak
melanjutkan keterlibatan dalam prosedur ditahap mana pun, jika mereka memilih demikian)
4
8.
Jelaskan prosedur debriefing.
9.
Apakah penelitian mencakup risiko yang diperkirakan masih dalam batas wajar dan dapat diterima
partisipan?
Ya/Tidak(Jika “Ya”, jelaskan jenis dan besaran risiko, beserta prosedur untuk meminimalisasi risiko).
10.
Apakah penelitian mencakup risiko yang diperkirakan masih dapat diterima oleh komunitas, institusi,
peneliti atau disiplin psikologi?
Ya/Tidak (Jika “Ya”, jelaskan jenis dan besaran risiko, beserta prosedur untuk meminimalisasi risiko).
11.
Jelaskan manfaat potensial dari penelitian(untuk partisipan, peneliti, institusi, komunitas, dan/atau
masyarakat luas) untuk menjustifikasi waktu dan resiko yang dialami partisipan
12.
Apakah ada manfaat yang diantisipasi akan diperoleh oleh partisipan ?
(Contoh: program penanganan masalah/gangguan)Ya/Tidak/Belum Terpikirkan
5
13.
Apakah supervisi sudah memiliki rekomendasi etik dari Komite Etik Penelitian Universitas Indonesia atau
dari komite etik penelitian lain yang setara (di antaranya: komite etik universitas lain yang kredibel baik di
dalam maupun di luar negeri).
Ya/Tidak (Jika “Ya”, berikan nomer rekomendasi etik di lembaga tersebut).
6
CHEKLIST APLIKASI UNTUK KAJI ETIK PENELITIAN, FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA
Ada
Tidak Tidak Relevan
Informasi kontak Anda dan supervisi?
Tanda tangan superivisi?
Lampiran dokumen pengukuran
Prosedur perekrutan?
Inform Consent
Memberikan justifikasi untuk prosedur deception,
prosedur invasif, dll dari item 6?
Lembar debriefing?
Deskripsi manfaat potensial riset untuk diri Anda sendiri,
disiplin psikologi, dan partisipan-partisipan pada item 11
7