SEGERA: Pengisian Form KP4 bagi Tenaga Kependidikan Tetap Non-PNS (BLU) Undip | | Website Resmi Bagian Kepegawaian BAUK Undip

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap

:

2. Tempat/ tanggal lahir

:

3. Jenis Kelamin

:

4. Agama

:

5. Status Kepegawaian

: Tenaga Kependidikan Tetap Non PNS

6. Jabatan Struktural

:-

Fungsional

NIP

:-

7. Pangkat/ Golongan ruang :
8. Pada Instansi

: Universitas Diponegoro

9. Masa Kerja Golongan

:

tahun,

bulan, masa kerja tambahan

Masa kerja seluruhnya:

tahun

tahun,

bulan

bulan

10. Digaji menurut

: Peraturan Rektor Undip No. 11 tahun 2013

11. Alamat/ Tempat tinggal

:

TMT 1 Januari 2013

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

:

a. Disamping jabatan utama tersebut saya bekerja pula sebagai

:

-

dengan mendapat penghasilan sebesar

-

sebulan

: Rp

-

: Rp

b. Mempunyai pensiun/pensiun janda

sebulan

c. Mempunyai sususan keluarga sebagai berikut :
N
o

Tanggal
Nama Suami/Istri/Anak

Kelahiran

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

(Umur)

d. Jumlah anak seluruhnya

(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar

gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.
Mengetahui,

Semarang,

Kepala Bagian Kepegawaian

Yang menerangkan,

Biro Adm. Umum dan Keuangan
Universitas Diponegoro

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si.
NIP 196805111994032001

.....................................