Pemutakhiran Data Peserta Askes | | Website Resmi Bagian Kepegawaian BAUK Undip

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTAASKES SOSIAL
pengisian Daftar lsian Perubahan Data Peserta Askes Sosial ini cukup 1 (satu) lembar untuk 'l (satu) keluarga
dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan / ditulis dengan tinta hitam dan huruf
balok serta beri tanda (.1) pada kotak pilihan.
Verifikasi adalah membandingkan antara seluruh item pengisian Daftar lsian Registrasi Peserta Askes Sosial
dengan data pendukungnya.

Tanggal
Petugas Verifikasi
Petugas Entry
Paraf Kasie

verifikasi
verifikasi

Tanggal dilakukan
: Nama petugas yang malakukan

:

I
|

Diisiol€h petugas PT Askes
(Persero)

: Nama petugas yang melakukan entry data
:

Paral kepala seksiyang ditunjuk

JENIS PESERTA
NAI\,,IA

Beri tanda

({

) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan

Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan

/ SK Pensiun
NIP / NOPEN / NRP / NRV / NRPTT

Nomor
Nomor
Nomor
Nomor
Nomor

lnduk Pegawai bagi PNS
Pensiun bagi Penerima Pensiun
Register Pokok bagi Penerima Pensiun TN|/Polri
Rogister Veteran bagi Veteran Rl
Register Pegawai Tidak Tetap bagi Dokter/Bidan PTT

NIP BARU

Nomor lnduk Pegawai Negeri Sipil yang terdiri dari 18 digit

TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN

Tanqqal, Bulan dan Tahun Kelahiran
Beri tanda ({ ) sesuai dengan pilihan tersedia

STATUS KAWIN

lsi denqan anqka sesuai dengan status perkawinan peserta

JUIVILAH ISTERI OAN ANAK

lsi sesuai dengan jumlah istri dan anak yang tertanggung dan tercantum
dalam daftar gaji bagi Pegawai Negeri Sipil / daftar penerimaan gaii
pensiun bagi Penerima Pensiun.

PANGKAT / GOLONGAN

lsi dengan angka sesuai dengan SK Kepangkatan terakhir atau daftar

gaji bagi Pegawai Negeri Sipil/ daftar penerimaan gaji pensiun bagi
Penerima Pensiun.

RUANG GAJI

lsi denqan anqka sesuai denqan ruang golongan terakhir
Tanggal penetapan golongan terakhir sesuai dengan SK

TIVT GOLONGAN

TMT

Diisi oleh oetuqas PT Askes (Persero)
Tanqqal DeneiaDan SK qolongan / ruang terakhir

DOMISILI

Alamat tempat tinqgal sesuai KTP

PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA

Nama Puskesmas / Dokter Keluarga terdekat dengan domisili / sesuai
pilihan peserta

DOKTER GIGI

lsi dengan nama Dokter Gigiterdekat dengan domisili/ sesuai pilihan
peserta

INSTANSI / SATUAN KERJA

Nama instansi / satuan kerja tempat peserta bekeria
Nama instansi / satuan kerja tempat peserta dibayar gajinya

GAJI/POKOK PENSIUN TERAKHIR

KANTOR PEMBAYAR GAJI
DAFTAR KELUARGA
FOTO

lsi dengan data-data anggota keluarga tertanggung yang telah masuk
dalam Daftar Gaji
Dilampirkan foto ukuran 3x4 terbaru ( berwama / hitam-putih )

masing-masing 1 (satu) lembar
PIMPINAN UNIT KERJA

Nama dan tanda tangan pimpinan unit kerja atau pejabat yang ditunjuk
(bagi Penerima Pensiun tidak perlu diisi)

'eY-:ffi

REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL
NO KARTU PESERTA'

JENIS KEPESERTAAN

P6s4al N€se slpil(PNs)

Pus"

Trnggrl

PNSTN|/PoLR|/KEMHAN
Pgn€ima Pensiun P€jabat N69a6
P.ints K€E..d€k&n (PK)
vcbmnrunF"gan
Pen€nha P.n6iun

E
P.!#ai N6s.d slpil (PNs) Da6Eh olono@
E
PNS drp.6anruka./dip6k€dakan BUMN/BUMO
E
p€laMN€s.E
f]]
P€n6dm. P6nsiun PNs PuMt
E
P6n.nm. P.nsiln PNS Os6h Oronom
E

P.nsnm6 Ponsron TNr / PoLRr
f]]

v.t66.
Bidan

ooher

f]
E
E
E

Jamk6smopNs
Jamkesmn Non PNs

pr
pr

KAt EKs pNS

KAr NoN

pNs

Non Tunlansoi

PTr
err

.

Dapat

dtd lebk d.rt 1 ltatu)jik @ton pe$ta -

n'nnMhnisk'pt"naansanda

E
E

OIISICALON PESERTA

2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT

NIPBARU
3. TANGGAL I.AHIR
4. JENIS KEI.AMIN

L.ki..ki

5. STATUS KAWN

1 =

I

6, GOLONGAN / RUANG

',

Kawin,2

r =t, z=

L,.]
-

f_l
E

Pelgmeu

B6lum,/,awi.,3 = Janda,4 = Duda,5. Yat m Platu

tt,,. r,,u=,,

1

TMT PNS

:A,2:8,3:

C,4

TMT GOL

-

D

n

:

b. GtuI/PENS.POXOK TER^XHIR (Rp)'
7. DOMIS|L|

t_l

b, KELURAHAN
c, KECAMATAN

d, XABUPATEN / KOTA
9, NOMOR TELEPON / HP
8, 3. PUSKESi,AS/DR,KELUARGA

t_l

b. DOKIERGIGI

9. INSTANSI / SATUAN KERJA
'Baol P6n€dm. P...lun/Vd.En/PK dlEt d8ngsn Or!.nElst p6€.ns tnlkst rc.amai.n
10, KANTOR PEMEAYAR GAJ'

'Bsgl Pan€dmr P6.slun/VobEi/PK dilsl d8ngsn t€mpat ponsambttsn p€nstunllnlanlan pan3tun
1I. OAFTAR KELUARGA
e. ISTRUSUAMI
1)

TANGGAL LAHIR

2) JENTS XEttMtN
3) PEKERJMN

TNI/POLRI

wi,""*""t" [*,n,",n.....

P6g. BUMN/D

I

4)NrP

,

5) PudKEsMAs/oR, KELUARGA

6)OOKTERGIG|
7) NOMOR KARTU PESERTA'

b.ANAK KE -,,.,,.,
1

)

TANGGA! LAHIR

2)JENIS KELAMIN
KELUARGA

3) PUSKESMAS/DR.

4) DOKTER GrGt
5) NOMOR KARTU PESERTA'
c. ANAX KE ........

1)IANGGAL LAHIR
2) JENIS KETAMIN

KELUARGA

3) PUSKESMAS/DR,
4) DOKTER GIGI

5) NOMOR (ARTU PESERTA'

l_l_.1..1_l
I

Pn.tu

I

r.tl/3uer

I

^".k

l4€ngstahui

I

A.*

|

tll.r lrL

&.nuts b.n!tut

PN3/-