PA Sbw 08 BA Pembuktian Kualifikasi

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
K O R W L PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA I11
TGKLW ANGG11.RA.N2034

Kode Lelang
Satuan Kejs
Pekerjaan

: 1036555

: Pengndilan Agam Sumbawa Besar
: Pengadaan JasaKonsultansi Pengawasan Renovasi Gedung Kantor

Pengadilan Agama Sumbawa Resar Tahap I T

Lokasi Pekerjaan : jl. Bungur Nomor 4 B - Sumbawa Besar
Tahun Anggaran : 2014
Pada hari ini, Jurnat tanggal Dua Puluh Lima bulan Juli tahun Dua Ribu Empat Belas, sesuai
dengan jadwal yang termuat pa& P01aI LPSE h~://lps.ma&nzahagung.go.id,

bertempat di Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat, berdasarkan
Berita Acara Hasil Cvaluasi Kualifihi Nornor: OG-JAWAS/POKJkPA-SBW/L1I/20 14
Tanggal 23 Juli 2014, Panitia untuk Pengadaan tersebut di atas telah melakukan
Pcmbuktian Kualifikasi dcngan has2 scbagai bcrikut:

I

3
4

CV.AsriGunaKreasi
, Cm~su!+m~t
CV. jasa Inti Persada
Konsdtan
CV. KaryaJasa

Consultan
CV.CitraMandiri
1 consultant

Memenuhi

1

Memenuhi

95,OO

1

Memenuhi

I

Memenuhi

,
Hadir

YO,OO

66,4 1

I

Hadir

Doben
te!a.ll mwzi

65,24

Dokumen
telah sesuai
Dokumen
telah sesuai

Hadir

I

Hadir

Dernikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini Kami buat untuk digunakan
scpcrlunya dan bagi pcnycdia jasa yang lulw akan diundang untuk mcmasubn
penawaran.

Lampiran:
Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor : 08-JAWAS/POKJA.PA-SBW/VII/20
14
Nama Penrsahaan
Unsar Pembuktian Kualifilrasi

NO.

1. Nilai Evducisi Kualifikasi
Data Administrasi
'
4 Nama Permahaan

J Status Fe'emrsahaan
Alamat, Telp clan Email
lsian Kualifikasi
4 Kelengkapan Data Isian Kualifikasi
J Diketahui oleh Direktur atau Kuasa
yang namanya ada dalam Akte
./ Secara hukwn mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak krdasarkan
Nae Notaris
4kte Pendirian P e n m h ~ n nhPwrtn
4.
petubahannya
J Legalitas Perusahaan
Izin Usaha
TDP anci cia Daftar Perusahaan)
Kcscsuaian dcngan dokumcn lain
J Masih berlaku saat pemasukan
pnawaran
SITU (Surat Izin Tempat Usaha)
J Instansi yang mengeluarkan

J Masih berlaku saat pemasukan
penawaran
SIUJK (Surat Izin Usaha jasa Konstruksi)
J Instansi yang rnengeluarkan
J Masih berlr?!~sap.!p?l.m,nt!mpenawaran
SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Instansi yang mengeluarkan
4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Bidang
Arsitektur, Sub Bi&ng Jasa Nasehat/
Pra-Disain, dan Adrninistrasi Kontrak
Amitektural (1 1001),minimal Grade-2
(masih berlaku)
4 Masih berIaku saat pemasukan
penawaran
6. NPWP (Nomor Pokok Wajib Fajak)
Pajak (dapat digantikan dengan Surat
Keterangan Fiskal)
.
I Surat Tanda Pelunamn Pajak Tahun
Tcrakhir (SIT Tahunan) Tahun 20 13

J Pajak (PPN dan PPh) 3 bulan terakhir
(April, Mgi dan jmi 70141
Data Pengurus, Personalia dan Tenaga
Teknis Perusahaan
.
Memiliki pengalaman pa& pekerjaan
Pengawasan Bangunan Zedung
Memiliki kemampuan menyediakax
lo. fasilitas/peralatan/perlengkapanuntuk
melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi
ini, yaitu:
4 Peralatan Unit Komputer & Printer
4 Peralatan Kantor

cv.Citra
Mandiri
consdtant
M b

m~sn: CV.~asalnti W.-a

Persada
~asa

GunaKreaai
-4ts.1t

Icomdtaul.

95,OO

90,OO

66,4 1

65,24

J

J

J

J

J

J

J

J

J

'-

J

J

J

J

J

J

J

J

J

J

I
J

J

J

,f'

'-

J

'-

J

J

I

v'

'

Keterangan :

J

= ada, sesuai dan memenuhi syarat
tidak ada

- -

J

I

v'

J

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA I11
T L r n A V G G A r n m4

: Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Acara
Satuan Kerja
Pekerjaan

: Pengadilan &am Sumbawa Besar
: PengadaanJasa Kmultansi Pengawasan Kenovasi Gedung Kantor

Pe-ilan
& a m Sumbawa Besar Tahap I1
: Ruang Sekretariat ULP Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat
: Jumat, 25 Juli 2014

Pokja Peradilan &arm HI ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2014
1

1

I

Narna
ABDUL KARIM, S.H.

I

TATANG WINARTO, S.Korn.

I

I