PA Sbw 2016 09 BA Pembuktian Kualifikasi

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA
KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
POKJA PERADILAN AGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2016
BERITAACARA PEMBUKTIANKUALITIKASI
Nomor: o 9-Jakon/Pokja.PA-Sbw/V /ZOI6
Kode Lelang
Satuan Kerja
Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Tahun Anggaran

Z135555
Pengadilan Agama Sumbawa Besar
Renovasi Cedung Kantor Tahap Finishing dan Sarana Lingkungan Gedung Kantor
Jalan Bungur No. 4B Sumbawa Besar
Z016

Pada hari ini, Kamis tanggal Sembilan Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, sesuai dengan
jadwal

yang

Pengadilan

termuat
Agama

pada

Portal

Sumbawa

,

07-Jakon/Pokja.PA-Sbw/V/ZOI6

LPSE httpi/Zlpse.mahkarnahagung.go.id,

Besar,

tanggal

berdasarkan

Berita

Acara

Evaluasi

17 Mei ZOI6, Pokja untuk pekerjaan

bertempat
Penawaran

di Kantor

Nomor:zyxwvutsrqpo

tersebut di atas telah

me1akukan Pembuktian Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:

No

.-

Nama Perusahaan

Harga
Penawaran

Hasil Pembuktian Kualifikasi

Keterangan

1.

CVNAUFRA

1.935.762.000

Rekanan Hadir dan Data
dokumen asli hasil
pembuktian kualifikasi
sesuai dengan data dalam
dokumen penawaran

LULUS
dan diusulkan
sebagai
Calon Pemenang

2.

CVLIMBUINDAH

2.005.4 71.000

Rekanan Hadir, tetapi tidak

bisa menunjukkan
beberapa dokumen asli
seperti yang ada dalam
dokumen penawaran

GUGUR

3.

CVAN]ANI]AYA SENTOSA

2.026.378.000

Rekanan Hadir, tetapi tidak
bisa menunjukkan
beberapa dokumen asli
seperti yang ada dalam
dokumen penawaran

GUGUR

4.

CVGALANGBULAN

2.145.881.000

Rekanan Hadir, tetapi tidak
bisa menunjukkan
beberapa dokumen asli
seperti yang ada dalam
dokumen penawaran

GUGUR
I

5.

CVZAHARA

2.179.000.000

Rekanan Tidak Hadir

GUGUR

6.

CVAD]IBINTANGBUANA

2.213.119.000

Rekanan Tidak Hadir

GUGUR

7.

CVMULTISARANA

2.225.000.000

Rekanan Tidak Hadir

GUGUR

Keterangan: Detail Hasil Pembuktian terlampir
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan

sebagaimana

mestinya.

Pokja Peradilan Agama III
ULP Korwil Peradilan ProvinsizyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
N fB
Tahun Anggaran 2016
Nama
Tatang Winarto, S.Kom.
Baiq Santi Sulistyorini, S.E.

Jabatan
Ketua
Sekretaris

Agus Hadi Suryono, S.H.

Anggota

Yuliana Asti Astuti, S.Sy.

Anggota

Suwardiman,

Anggota

S.H.

Tanda Tangan

UNIT LAYM~AN PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILANPROVINSI NUSA TENGGARABARAT
POKJA PERADILANAGAMA III
TAHUN ANGGARAN 2016
DAITAR HADIR PESERTA LELANG

Acara

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Satuan Kerja

Pengadilan Agama Sumbawa Besar

Pekerjaan

Renovasi Gedung Kantor Tahap Finishing dan Sarana Lingkungan Gedung Kantor

I

Tempat

Kantor Pengadilan Agama Sumbawa Besar

I,

Hari/Tanggal

Kamis, 19Mei2016

!

I
I

NO

!

NAMA PERUSAHAAN

C-\J. NA~Y

Ii

NAMA / JABATAN

1.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

2.

Q_A

I

Cjl0Q'atl~ Btlll~

!

. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
3. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
6J.~~.J~
J"'
4.

c(). L / NI? U

I

I
I

) MiJIJ-H-

5.

6.

7.

Pokja Peradilan Agama III
ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB
Tahun Anggaran 2016

,.

Nama
Tatang Winarto, S.Kom.

jabatan
Ketua

Baiq Santi Sulistyorini, S.E.

Sekretaris

Agus Hadi Suryono, S.H.

Anggota

Yuliana Asti Astuti, S.Sy.

Anggota

Suwardiman, S.H.

Anggota

Tanda Tangan

--j

.~

Lampiran
PEMBUKTIAN KUALlFIKASI
Nomor: 09-Jakon/Pokja,PA-SbwNI2016

CV NAUFRA
NO DATA KUALIFIKASI

KETERANGAN

PERUSAHAAN

1, Isian Form Kualifikasi
(diisi dalam SPSE/dilampirkan
dim, Dok.Penawaran)
a, Data Administrasi
Ado.. _4;el"tSJzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
~ue:ti
b. Data Izin usaha
..M"l ,tU15'1 d~1r\ ~'It~V(t'\ I
~ ~v.I\I\.
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa
MA ttl. ~
g. Data Personil
A-tM ~r-\~i eJ..AIA. ~~
h. Data Peralatan
AtAA bl~ ti &'VICII. !.tqv.""
i. Data Penqalaman Perusahaan
Ad. 1'1 ~ f'i s i eAAV\ ~
i. Daftar Pekeriaan yang sedang dikerjakan
ttN!;1 ~CII.
R~
~
k. Lembar Penutup Form Kualifikasi
af'ty,' AAt'I. ~e>\A
A~
I. Pakta Integritas
Adt!\
o.,'·l'r I ~Plll .It~
2. Persvaratan Kualifikasi (Dilampirkan)
a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
~_gu~v.
b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)
btK'1tt.Ic .....
~.V\
c. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
At),IIl._ dn~t(~
~
d. IUJK (lzin Usaha Jasa Konstruksi)
_AtV\. cl.11A~ \ I btIA ~~'U
1\U{i\"" P e.r- \tt letA.
e. SBU (Sertifikat Badan Usaha)
P 1'Y'\c.ti\.11\ ~
~d!(j6h \:l
c»
a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazahzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
__......
b. Pengalaman minimal 6 tahun
,.)
c. SKAzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
d. KTP
e. NPWP
Pelaksana Gedung
a. S1 Sipil/Arsitektur, 1 orang, disertai ijazah
j"-'
/
b. Pengalaman minimal 5 tahun
c. SKA
d. KTP
e. NPWP
Pelaksana Mekanikal Elektrikal
a. S1 Listrik, 1 orang, disertai ijazah
b. Pengalaman minimal 5 tahun
c. SKA
d. KTP
e. NPWP
Logistik
a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah
b. Pengalaman minimal 3 tahun
c. KTP
Administrasi Proyek & Keuangan
a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah
b. Pengalaman minimal 3 tahun
c. KTP
5. Surat Dukungan Bank (minimal 10% dari HPS atau Rp 240.214.600,-)
I Swasta
a. Diterbitkan oleh Bank PemerintahzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
b. Nilai nominal minimal sama dengan yang dipersyaratkan

,

-

.-

...

----

,.

Mengetahui

Sumbawa Besar, 17 Mei 2016

CV ADJI BINTANG BUANA

Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.

Ketua

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.I Sekretaris
3 AGUS HADI SURYONO, S.H.

Anggota

5 SUWARDIMAN, S.H.

Anggota

Lampiran

PEMBUKTIAN KUALlFIKASI
Nomor: 09-Jakon/Pokja.PA-SbwNI2016

C V M U LTI S AR AN A
KETERANGAN

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

,.

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran
a. Data Administrasi
b. Data Izin usaha
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa
e. Data Pengurus Perusahaan
f. Data Keuangan
g. Data Personil
h. Data Peralatan
i. Data Pengalaman Perusahaan
j. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan
k. Lembar Penutup Form Kualifikasi
I. Pakta Integritas
2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)
a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)
c. TOP (Tanda Daftar Perusahaan)
d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)
e. 'SBU (Sertifikat Badan Usaha)
f. NPWP (Nomor Pokok Wajib'Pajak)
g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero)
i. Surat-Surat Pernyataan
3. Laporan Pajak
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015)
4. Daftar Personil Tenaga Ahli
Koordinator Pelaksana
a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
b. Peng_alamanminimal 6 tahun
c. SKA
d. KTPzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
e. NPWP
Pelaksana Gedung
a. S1 Sipil/Arsitektur, 1 orang, disertai ijazah
b. Pengalaman minimal 5 tahun
c. SKA
d. KTP
e. NPWP
Pelaksana Mekanikal Elektrikal
a. S1 Listrik, 1 orang, disertai ijazah
b. Pengalaman minimal 5 tahun
c. SKA
d. KTP
e. NPWP
Logistik
a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah
b. Pengalaman minimal 3 tahun
c. KTP
Administrasi Proyek & Keuangan
a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah
b. Pengalaman minimal 3 tahun
c. KTP
5. Surat Dukungan Bank (minimal 10% dari HPS atau Rp 240.214.600,-)
a. Diterbitkan oleh Bank Pemerintah I Swasta
b. Nilai nominal minimal sama dengan yang dipersyaratkan
Mengetahui

cv MULTI

\

_\

-

I

_..._

-,

)

v-,
..)---'

.

-rr:
/

--tI

'"L>
...-----;-

'- J

--'\

)"-../

Sumbawa Besar, 17 Mei 2016
SARAN A

Pokja ULP Peradilan Agama III
1 TATANG WINARTO, S.Kom.

Ketua~.

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.I Sekretaris :
3 AGUS HADI SURYONO, S.H.

Anggota'

4 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

AnggO~

5 SUWARDIMAN, S.H.

Angg0'3-/~

.
.