Hubungan Antara Kadar Asam Urat Dengan Kadar Gula Darh Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/ Ibu Yth,
Saya dr. Arjuna saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter
Spesialis Patologi Klinik di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang
melakukan penelitian yang berjudul : “ HUBUNGAN ANTARA KADAR
ASAM URAT DENGAN KADAR GULA DARAH PADA PENDERITA DM
TIPE 2 ”. Penelitian ini mengenai kadar asam urat yang dapat meningkat
pada penderita DM Tipe 2 . Untuk membuktikan hubungan penyakit DM
Type 2 dengan peningkatan kadar asam urat dalam darah maka saya
akan mengikut sertakan Bapak dan Ibu dalam penelitian ini dengan tujuan
untuk mengetahui apakah Bapak dan Ibu yang menderita DM tipe 2 akan
terjadi peningkatan kadar asam urat. Untuk itu saya mencatat identitas
Bapak/ Ibu, tanggal berobat, No Rekam Medik, Nama, Umur, Jenis
Kelamin,

Tekanan

Darah,

Berat


Badan,

Pekerjaan

dan

Alamat.

Selanjutnya saya akan mengambil darah Bapak/ Ibu sebanyak 5 cc pada
lengan kiri oleh seorang yang ahli dibidangnya sehingga resiko yang
mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Dalam
penelitian ini Bapak/ Ibu tidak dikenakan biaya apapun.
Manfaat dari penelitian ini adalah dengan mengetahui kadar asam urat
pada Bapak/ Ibu yang menderita DM tipe 2 dapat mengetahui perjalanan
dan kondisi penyakit yang sedang Bapak/ Ibu alami.

Universitas Sumatera Utara

Bapak/ Ibu Yth

Pemeriksaan ini umum dilakukan sehingga tidak membahayakan Bapak/
Ibu. Namun apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan Bapak/ Ibu dapat
menghubungi saya (HP : 081362534544) Departemen Patologi Klinik
RSUP H. Adam Malik Medan setiap hari kerja. Saya akan bertanggung
jawab untuk memberikan pertolongan/ biaya/ pengobatan/ membantu
mengatasi masalah/ efek samping tersebut.
Bapak/ Ibu Yth
Partisipasi Bapak/ Ibu bersifat suka rela, semua biaya penelitian ini tidak
dibebankan kepada Bapak/ Ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu
pelayanan dari dokter, apabila Bapak/ Ibu tidak bersedia ikut dalam
penelitian ini. Bila masih belum jelas maka Bapak/ Ibu dapat menanyakan
langsung pada saya. Pada penelitian ini identias Bapak/ Ibu akan
disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi
etik yang bisa melihat data Bapak/ Ibu. Kerahasiaan data Bapak Ibu
sepenuhnya akan dijamin. Setelah Bapak/ Ibu memahami berbagai hal
yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu yang telah terpilih
pada

penelitian


ini

dapat

mengisi

dan

menandatangani

lembar

persetujuan penelitian.
Medan,.....................2013

(dr. Arjuna)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat


:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul HUBUNGAN ANTARA KADAR ASAM
URAT DENGAN KADAR GULA DARAH PADA PENDERITA DM TIPE 2,
dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta
dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua
ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ……………….. 2013
Mengetahui

Yang Menyatakan

Peneliti

Peserta Penelitian

dr. Arjuna


………………….
Saksi

……………. ……….

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:


Kawin/Tidak Kawin :
Alamat

:

Suku Bangsa

:

Agama

:

Pekerjaan

:

Anamnesa
Keluhan Utama : …………………………….

Penyakit Terdahulu : ………………………..
Pemakaian Obat:.........................................
Riwayat keluarga menderita DM:.........................
Riwayat keluarga penyakit Kardiovaskular:................
Status Present
Kesadaran

: …………….

Nadi

: ……………. kali/menit

TD = …………… mmHg

Universitas Sumatera Utara

RR

: ................... kali/menit


Suhu tubuh (ºC)

: .................

Pemeriksaan Fisik
Kepala

:

Mulut

: gusi berdarah (+/-)

Leher

:

Thoraks


:

Abdomen

:

Ekstremitas Atas

: Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain

Ekstremitas Bawah : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain
Pengukuran Antropometrik
Berat Badan:..............(Kg)
Tinggi Badan:.............(m)
Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan KGD Nuchter

:…….. (mg/dl)

2. Pemeriksaan KGD 2 jam pp


:…….. (mg/dl)

3. Pemeriksaan Asam urat

:…….. (mg/dl)

4. Pemeriksaan SGOT

:…….. (mg/dl)

5. Pemeriksaan SGPT

:…….. (mg/dl)

6. Kreatinin

:…….. (mg/dl)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
Data hasil penelitian
No Nama Umur Sex BB SGOT SGPT Kreatinin

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

AP
DP
DS
SB
MS
MM
RB
TM
NM
SR
RB
AW
AD
NF
RB
DS
HD
SG
OB
BS
BG
RB
MP
HS
LM
BS
HS
RB
EG
BS
RL
RS
MD
PN
MJ
AH
MB

42
60
56
56
53
42
52
55
57
48
51
56
45
40
46
51
50
51
57
54
52
52
55
55
49
60
59
60
59
61
46
55
44
57
58
78
52

1
1
2
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2
2
1
1
1
2
1
1
2
2
1
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
1
1
2

61
75
61
88
76
79
57
80
79
65
80
78
83
90
74
65
69
70
62
70
74
57
46
55
65
52
70
72
85
55
73
87
65
79
75
65
49

22
23
14
21
26
28
16
14
16
14
28
16
34
9
30
22
34
19
28
18
14
16
16
21
14
21
14
30
23
34
13
20
15
34
37
14
16

29
39
13
29
33
42
11
18
20
22
20
25
41
8
25
21
23
16
38
27
21
11
12
11
14
27
15
40
26
15
14
17
16
18
40
12
13

0,63
0,76
0,59
0,85
0,85
0,54
0,45
0,7
0,76
0,69
0,72
0,58
0,97
0,39
0,8
0,78
0,94
0,86
0,49
0,74
0,98
0,45
0,45
0,38
0,76
0,52
0,78
0,66
0,79
0,5
0,85
0,86
0,65
0,83
0,9
0,31
0,49

Cr
Cl

KGDP

131
93
102
120
108
199
132
124
102
102
99
157
113
272
103
103
91
101
124
113
92
132
102
171
92
111
101
103
103
103
112
102
113
93
95
180
104

237
139
266
163
139
262
238
234
345
229
223
218
192
299
137
191
167
130
266
152
184
238
139
151
194
167
128
126
200
128
225
195
182
147
183
126
129

KGD
2j
PP
429
177
399
265
242
362
438
319
338
358
238
290
157
286
197
234
304
171
380
216
252
438
245
430
359
176
286
278
331
220
388
201
210
582
303
213
137

AS
URAT
4,8
9,9
4,7
7,2
5,6
5,8
2,8
6,2
4,8
7,2
6,2
7,2
6,3
5,2
6,2
6,5
4,8
9,6
7,6
5,5
4,3
2,8
2,5
6,5
4,1
4,7
5,8
5
5,4
7,3
7,1
6
4,2
8,2
6
4,8
7

Universitas Sumatera Utara

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

GT
RH
SY
MD
SN
RH
IS
SS
MN
NP
lB
JS
JS
SK
WD
MS
EB
RS
RG
NP
JH
BS
SS
RS
SY
MS
SF
SN
NB
BS
SU
MS
NP
AP
DA
SN
JD
RH
SA
SS
JP
GB
BN
BS
FS

55
79
48
68
47
61
52
58
62
60
52
63
50
45
56
40
43
47
47
42
64
63
64
48
53
54
54
55
59
60
59
70
55
46
49
55
49
65
54
52
57
60
62
62
55

1
2
2
1
2
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1

55
57
75
69
42
74
69
73
80
67
65
73
62
73
72
49
55
69
68
58
64
55
72
62
53
80
60
73
63
71
69
79
65
67
57
77
67
76
59
83
66
78
79
68
58

13
23
18
12
18
14
20
23
23
26
32
18
21
32
18
14
14
12
21
34
11
32
16
20
20
13
26
27
12
24
17
20
18
23
14
28
13
18
13
14
19
34
38
16
21

12
26
12
19
30
11
23
31
20
34
30
20
23
38
12
13
18
14
13
32
10
12
16
24
21
24
26
39
10
34
20
22
11
15
21
38
18
23
24
10
34
36
36
22
26

0,69
0,4
0,79
0,65
0,53
0,68
0,74
0,88
0,9
0,82
0,83
0,65
0,76
0,81
0,9
0,6
0,54
0,79
0,84
0,84
0,74
0,58
0,47
0,62
0,86
0,92
0,74
0,66
0,4
0,84
0,72
0,83
0,7
0,83
0,75
0,9
0,69
0,87
0,67
0,96
0,69
0,97
0,94
0,8
0,7

94
103
103
106
102
119
114
94
96
91
92
102
102
118
93
96
116
113
105
94
91
101
161
108
97
106
97
109
150
94
107
93
92
106
96
101
122
91
90
105
110
90
91
92
98

127
248
128
150
212
157
172
163
129
130
183
317
262
127
215
135
127
196
149
158
253
126
130
129
272
298
256
266
274
153
300
155
202
126
137
128
369
319
151
156
172
156
128
270
126

210
268
201
241
314
276
246
292
164
205
263
356
255
245
233
259
262
239
179
177
304
210
298
229
345
452
361
422
518
202
455
233
352
202
227
238
519
203
200
206
232
290
203
359
244

5,8
4,7
6,4
7,2
5,2
6,4
6,5
5,4
6,2
5,9
7
2,7
6
9,2
3,7
6,9
5,8
7,2
6
6,5
8,7
4,8
7,9
6,6
7,5
7,2
8,1
5,3
7,2
7,4
6,8
7,6
6,2
7,8
8,2
7
7,9
5,8
5,1
7,1
6,4
8,6
12,6
7,1
6

Universitas Sumatera Utara

83
84
85

RB
SK
SQ

50
65
55

2
1
1

78
75
58

14
38
24

18
13
26

0,82
0,78
0,74

101
100
92

129
198
127

240
200
202

6,5
6,3
6,2

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama

: dr. Arjuna

Tempat/Tgl. Lahir

: Padang Kleng, 4 April 1972

Suku/Bangsa

: Aceh/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Flamboyan Raya. Komplek Griya Nusa Tiga
Blok C, no. 37

II. KELUARGA
Nama Suami

: Zainuddin, SE.AK

Nama Bapak

: (Alm) H.Ishak Hasan

Nama Ibu

: (Almh) Hj. Aisyah

III. PENDIDIKAN
1. SD Negeri I Padang Kleng

:Tahun 1980

2. SMP Negeri I Teunom

:Tahun 1986

3. SMA Negeri I Teunom

:Tahun 1989

4. Fak. Kedokteran Universitas Syiah Kuala

:Tahun 1992

5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik
Medan, mulai : 3 Januari 2011 s/d sekarang.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN
-

Dokter PNS Puskemas Calang Aceh Jaya 2003 - sampai sekarang

V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Cabang Aceh Jaya
2. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Cabang Medan- Sumut

Universitas Sumatera Utara

3. Anggota Muda PDSPATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis
Patologi Klinik)

V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Presentasioral pada kegiatan KONKER VIII & PIT PATKLIN
INDONESIA di Yogjakarta, 26-28 September 2013

VI. PELATIHAN/WORKSHOP
1. Seminar: Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years

of Being The Education Center in Indonesia Medan 01 Maret 2011
2. Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update Medan 17

September 2011
th

3. The 7

PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment

in Cancer dan Thalassemia and Blood Transfusion Medan 07
Oktober 2011
4. Workshop PKB Patklin USU : Capillary Hb-electrophoresis dan

Immunology Medan, 14-16 Mei 2012
5. SymposiumUpdate on Diagnosis dan Management of Common

Clinical problems Dies Natalis 60 Tahun Fakultas Kedokteran USU
Medan. 12-14 September 2012
6. Gastroentero-Hepatologi uptade. Workshop Hepatitis B dan C 5-6

Oktober 2012
7. Knowledge to Improve Hepatitis B Management 2 Maret 2013
8. Workshop PIT XII, Konas VIII 26 - 29 September 2013

VII. JURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA
MENJALANI PENDIDIKAN
1. A study on the iron status in iron deficiency anaemia one month

before and after iron therapy in school going children.
2. Relevance of uric acid in progression of type 2 Diabetes Mellitus

Universitas Sumatera Utara

3. Detection

and characterization of extended spectrum beta
lactamases among blood stream isolates of Enterobacter species in
Hong kong
4. Pattern of hematological disease in Hospitalized paediatric patients
based on bone marrow examination
5. Hepatocelluler carcinoma in hepatitis D does it differ from hepatitis
B noninfection
6. Uric Acid in type 2 diabetes mellitus
7. Bacterial and fungal microflora in surgically removed lung cancer

samples
8. Sputum gram stain assessment in relation to sputum culture for
respiratory tract infections in a tertiary care hospital.
VIII. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN
1. Pola Kuman dan Sensitivitas Antimikroba pada Kultur Urine di
RSUP H.Adam malik Medan, Periode 1Januari s/d Juni 2011
2. Respon imun terhadap infeksi virus dan bakteri.
3. Kolelitiasis
4. Total quality control
5. Pengaruh Penyakit Liver Pada Tractus Gastrointestinal
6. Calcium Homeostasis Regulasi Dan Penyakit
7. Demam tifoid yang disebabkan oleh bakteri salmonella typhosa dan
citro bacter freundii
8. Acute myeloblastic leukemia with maturation
9. Hepatocelluler carcinoma

Universitas Sumatera Utara