Analisis Endoscopic Retrograde Cheolangiopancreatography (ERCP) Untuk Rekontruksi Citra Dan Diagnosis Saluran Kandungan Empedu
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Endoscopi
Ilmu kedokteran dan teknologi kedokteran yang berkembang pesat telah
menghasilkan prosedur diagnostik yang cepat dan tepat. Salah satunya adalah
penggunaan endoskopi yang membantu pemeriksaan dan tindakan dalam prosedur
bedah. Endoskop adalah alat untuk memeriksa organ dalam tubuh secara visual
dan langsung dilihat melalui layar monitor, sehingga dapat dilihat dengan jelas
setiap kelainan organ yang diperiksa.
Satu hal penting bahwa seorang endoskopis harus mempunyai pengetahuan
kognitif mengenai rongga atau lobang sendi yang diperiksa. Yaitu teknik dan
keterampilan yang cukup untuk melakukan tindakan endoskopi. Untuk
penggunaan endoskopi yang baik dan benar, diharapkan para ahli bedah telah
mendapat pengetahuan, pendidikan dan pelatihan keterampilan serta pengalaman
yang cukup untuk mencapai kompetensi sertifikasi yang telah ditetapkan. Hal
tersebut bisa dicapai dengan melakukan pendidikan/pelatihan di pusat yang telah
ditentukan. Kemudian secara berkala dapat diperbaharui sesuai dengan kemajuan
ilmu.
2.1.1 Defenisi Endoscopi
Endoskop adalah alat yang digunakan dalam pemeriksaan endoskopi. Endoskopi
adalah pemeriksaan secara visual dan langsung pada lubang atau rongga pada
tubuh tertentu untuk melihat kelainan pada tubuh. Pemeriksaan ini langsung di
kontrol dari monitor. Alat ini berbentuk pipa kecil panjang yang dapat
dimasukkan ke dalam tubuh, misalnya ke lambung, kedalam sendi atau kerongga
tubuh lainnya. Di dalam pipa tersebut terdapat dua buah serat optik. Satu untuk
menghasilkan cahaya agar bagian tubuh di depan ujung endoskopi terlihat jelas,
sedangkan serat lainnya berfungsi sebagai penghantar gambar yang ditangkap
oleh kamera. Disamping kedua serat optik tersebut, terdapat satu buah bagian lagi
Universitas Sumatera Utara
yang bisa digunakan sebagai saluran untuk pemberian obat dan untuk
memasukkan atau mengisap cairan. Selain itu, bagiantersebut juga dapat
dipasangi alat-alat medis seperti gunting kecil.
Gambar 2.1 Alat endoscopi
Endoskop biasanya digunakan bersama layar monitor sehingga gambaran organ
yang diperiksa tidak hanya dilihat sendiri oleh operator, tetapi juga oleh orang lain
di sekitarnya. Gambar yang diperoleh selama pemeriksaan biasanya direkam
untuk dokumentasi atau evaluasi lebih lanjut. Endoskopi tidak hanya berfungsi
sebagai alat periksa tetapi juga untuk melakukan tindakan medis seperti
pengangkatan polip dan penjahitan. Selain itu, endoskopi juga dapat digunakan un
tuk me ngambil sampel jaringan jika dicurigai jaringan tersebut terkena kanker
atau gangguan lainnya. Ada tiga hal yang perlu diperhatikan dalam pemakaian
alat endoskopi.
Yang pertama adalah bagian yang dimasukkan ke bagian tubuh yang akan di
operasi sebagai kamera yang dapat melihat dimana letak penyakit tersebut.
Yang kedua adalah bagian yang bisa digunakan sebagai pemotong atau pembakar.
Dan yang ketiga sebagai pembersih yaitu untuk mengangkat semua organ yang
telah di potong atau di bakar. Dengan penggunaan alat ini proses operasi dan
proses penyembuhan tidak akan memekan waktu yang lama. Dengan manfaat
Universitas Sumatera Utara
waktu yang cukup efektifdalam penggunaannya, alat ini sering di rekomendasikan
oleh para dokter ahli bedah . Namun alat ini bukan lah alat yang murah, harganya
bisa mencapai milyaran rupiah sehingga perawatan alat ini harus ekstra hati - hati
dan cermat agar tidak terjadi kerusakan , disinilah tanggung jawab para perawat
kamar bedah untuk menjaga serta merawat alat mahal ini. Berikut hal hal yang
perlu diperhatikan dalam pemakaian alat tersebut yaitu :
1. Setelah di gunakan segera rendam alat dengan cairan desinfektan kira
kira 30 menit untuk mencegah cairan darah mengering pada alat.
2. Kemudian bersihkan secara mekanis dengan air mengalir sambil di
sikat halus dan perlahan.
3. Keringkan dengan udara dengan tekanan rendah atau lap yang cepat
menyerap air.
4. Setelah di bersihkan berikan oil lubricant / pelumas kira kira 5 tetes.
5. Bungkus konektor slang dengan kain untuk menyerap minyak sisa
pelumasan
6. Pisahkan instrumen peralatan, lepaskan pengaitnya kemudian rendam
dengan cairan desinfektan.
7. Untuk membersihkan alat tersebut gunakan sikat halus dan detergen
lembut.
2.1.2 Sejarah perkembangan endoscopi
Fakta sejarah mencengangkan bahwa perang merupakan katalis utama
dari kemajuan dunia medis modern termasuk teknik pembedahan. Ternyata itu
memicu para ahli bedah untuk
mempraktekan dan mempolpulerkan
baik
peralatan, obat-obatan dan teknik pembedahan. Kebanyakan malah masih dipakai
saaat ini.
Dimulai dari fakta sejarah penggunaan senjata api dan meriam besi canon
pertama kali pada pertempuran di Crechy, Perancis Utara antara pasukan Perancis
dan Inggris pada tahun 1346. Kemudian penggunaan senapan mesin di tahun 1870
pada peperangan Franco dan Prussia. Senapan mesin ini memberikan efek luka
yang lebih parah, mempercepat kematian karena terjadinya infeksi tetanus.
Universitas Sumatera Utara
Setelah serentetan perang berikutnya seperti perang Crimean (1850), perang sipil
di AS, periode ini para ahli medis pertempuran bekerja dari pengalaman
memberikan kontribusi dengan dibangunnya bidang perawatan, terbentuknya
organisasi palang merah dan ditemukannya obat analgesic serta antiseptic.
Pada perang dunia I, terjadi kemajuan teknik pembedahan abdomen,
operasi plastic , diperkenalkannya transfusi darah dan penggunaan imunisasi
prajurit skala besar terhadap tifoid. Pada periode perang dunia II, diperoleh
kemajuan penting dalam manajemen luka bakar, cairan infus, pemahaman yang
lebih baik mengenai berbagai obat dan standarisasi perawatan. Juga mulai
diiperkenalkan penggunaan kantong plastik cairan infus, tubing set dan peralatan
steril
lainnya
yang berbasis pada kemajuan pengetahuan prosedur asepstik.
Dengan demikian kontaminsai dari pasien ke pasien telah dapat diminimalkan.
Baru diawal abad 20 pasca perang ini terdapat kemajuan pesat dalam
perkembangan obat-obat seperti
antibiotik, anestesi yang membawa pada
kemajuan pengobatan modern. Berbarengan dengan itu , hasil berbagai penemuan
bahan kimia untuk berbagai material yang inovatif
membuahkan hasil dengan
memberi kemajuan teknologi eletronik dan komputer (bahan semikonduktor),
campuran bahan logam senyawa polimer dan sebagianya, dengan demikian pula
mempercepat kemajuan di teknologi medis.
Beberpa teknologi medis
yang dugunakan sejak awal abad 20 ini
diantaranya Elektro Kardiografi (EKG – 1903), stereotactic surgery (1908),
endoscopy (1910), electroencephalography (EEG 1929), mesin dialysis (1943),
kateter sekali pakai (1944), defibrillators (1947), ventilator (1949), penggantian
panggul (1969), jantung buatan (1963), ultrasounds diagnostic (1965), kateter
balon (1969), implant koklear (1969), bedah mata laser (1073), positron emission
tomography (PET – 1976), magnetic resonance imaging (MRI 1980), bedah robot
(1985), stent intravascular (1988).
Inovasi teknologi sekarang ini telah menghasilkan pendekatan baru teknik
pembedahan. Misalnya penggunaan teknik prosedur pembedahan terbuka yang
memerlukan insisi yang besar sehingga menyisakkan luka yang luas mulai
digantikan dengan
memberikan ruang
pengggunaan teknik invasive yang
minimal, seperti prosedur laparoscopy.
Universitas Sumatera Utara
Teknologi alat yang diimplantasi dalam tubuh juga mengalami banyak
kemajuan. Penemuan bahan materi yang tidak memicu thrombosis dan reaksi
hypersensitif atau disebut lebih bio kompatibilitas dengan tubuh telah
memungkinkan berkembangnya teknologi implant, dari mulai stent coroner
hingga hip replacement. Bahkan alat alat ini sekarang dengan bantuan desain
computer dan mesin produksi presisi tinggi telah mampu dibuat secara khusus
bagi setiap individu atau sesuai kondisi pasien (personalized medicine). Begitupun
pada kemajuan teknologi miniatur, yang memungkinkan diperkecilnya ukuran
alat elektronik yang dibuat yang juga ditunjang oleh kemajuan teknologi batere,
seprti kemajuan pada alat pace maker, dan cochlear implant.
Beberapa perubahan besar dalam teknologi medis modern yang telah
terjadi sekarang ini terutama dalam bidang pencitraan. Kemajuan dalam teknologi
3D pada CT dan MRI selain membantu diagnosis, saat ini dapat membantu dalam
menuntun prosedur intervensi, menjadi lebih terarah untuk langsung ke area
targetnya dengan prinsip invasive yang minimal. Hasil pencitraan data berbasis
digital dari berbagai alat ini dapat difusikan dan digunakan pada berbgai tahapan
dari mulai preoperative, intraoperative dan post operatif.
Perkembangan Endoskopi di Indonesia
diawali dengan penggunaan
Endoskopi kaku yang kemungkinan sudah dimulai sejak sebelum Perang Dunia II
yaitu dengan alat Rektosigmoidoskopi, sedangkan Gastrokop kaku belum pernah
di laporkan penggunaannya di Indonesia.
Pada tahun 1958 Pang mempelopori penggunaan Laparaskopi tanpa
kamera. Pada tahun1967 Gastroskop lentur pertama dilakukan di Indonesia oleh
Sumadibrata, baru selanjutnya gastrop lentur (Olympus GTFA) dipakai oleh
Sudirman di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (1971) dan oleh Simadibrata di
RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Selanjutnya berdirilah Perhimpunan
Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI) pada tahun 1974 yang diketuai oleh
Pang.
Kolonoskop lentur pertama kali dipakai oleh Hilmy dkk (1973) dan
selanjutnya dilaporkan polipektomi endoskopik pada polip kolon. Skleroterapi
endoskopik dilaporkan pertama kali di Indonesia oleh Hilmy dkk (1984) dengan
Universitas Sumatera Utara
penyuntikan ethoxy sclerol. Pada tahun 1984 Rani dkk melakukan kauterisasi
endoskopik terhadap 3 penderita striktur esofagus.
2.1.3 Perawatan endoscopi
Alat endoscopi merupakan alat canggih dengan harga yang cukup mahal.
Perawatan endoscopi beserta kelengkapannya merupakan salah satu factor penting
didalam menunjang keberhasilan tindakan endoscopi dan mempertahankan alat
tetap awet dan tidak rusak. Konsep pemeliharaan alat meliputi :
1. Handling alat
Alat harus diperlakukan dengan halus dan penuh kasih saying. Tahapan
yang harus diperhatikan dengan sungguh – sungguh untuk mencegah kerusakan
alat dimulai dari cara pengambilan alat dari lemari penyimpanan, membawa alat
ketempat pemeriksaan, meletakkan alat pada sandaran endoscopi atau meja
pemeriksaan, memasang alat pada sumber cahaya, saat memulai tindakan, waktu
maneuver, observasi dan waktu menarik alat dari pasien, melepas alat dari sumber
cahaya, membersihkan alat, mengeringkan serta mengembalikannya lagi kelemari
penyimpanan.
2. Penyimpanan
Tempat penyimpanan alat harus mempunyai suhu konstan dibawah 200C.
Kelembaban diusahakan stabil dengan memelihara sica gel yang harus selalu
diganti, bebas jamur dan bakteri. Lemari penyimpanan endoscopi didesain sesuai
kebutuhan, sandaran dibuat dengan kemiringan 600 dengan dilapisi peredam untuk
melindungi dari benturan.
3. Pembersihan
Pembersihan alat endoscopi melalui tiga tahapan : Pembersihan,
desinfektan dan steril. Hati – hati terjadi kontaminasi infeksi yang sering
terjadipada pasca skleroterapi. Oleh karena itu perlu tindakan pembersihan yang
baik. Kelalaian pada proses ini dapat mengakibatkan terjadinya infeksi.
Universitas Sumatera Utara
2.2 Anatomi dan Fisiologi kandung empedu
Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang
panjangnya sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas
anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Kandung empedu merupakan kantong
berongga berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat tepat di bawah lobus
kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, dan kolum. Fundus
bentuknya bulat,ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit memanjang di
atas tepi hati. Korpusmerupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum
adalah bagian yang sempitdari kandung empedu yang terletak antara korpus dan
daerah duktus sistika. Empedu yang disekresi secara terus-menerus oleh hati
masuk ke saluran empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil
bersatu membentuk dua saluran lebih besar yang keluar dari permukaan bawah
hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu membentuk
duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus
membentuk duktus koledokus.
Gambar 2.2 Anatomi kandung empedu
Universitas Sumatera Utara
2.2 1 Fisiologi
Fungsi kandung empedu, yaitu:
a. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada
di dalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini
adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati.
b. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan
vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus.
Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah diubah menjadi
bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu. Kandung
empedu mampu menyimpan 40-60 ml empedu. Diluar waktu makan, empedu
disimpan sementara di dalam kandung empedu. Empedu hati tidak dapat segera
masuk ke duodenum, akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus, empedu
masuk ke duktus sistikus dan ke kandung empedu. Dalam kandung empedu,
pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorpsi air dari garam-garam
anorganik, sehingga empedu dalam kandung empedu kira-kira lima kali lebih
pekat dibandingkan empedu hati. Empedu disimpan dalam kandung empedu
selama periode interdigestif dan diantarkan ke duodenum setelah rangsangan
makanan. Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor, yaitu sekresi empedu
oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Dalam
keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung
empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi, dan
empedu mengalir ke duodenum.
2.2 2 Gambaran Klinis
Batu empedu tidak menyebabkan keluhan penderita selama batu tidak
masuk ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. Bilamana batu itu masuk
ke dalam ujung duktus sistikus barulah dapat menyebabkan keluhan penderita.
Apabila batu itu kecil, ada kemungkinan batu dengan mudah dapat melewati
duktus koledokus dan masuk ke duodenum. Batu empedu mungkin tidak
menimbulkan gejala selama berpuluh tahun. Gejalanya mencolok: nyeri saluran
empedu cenderung hebat, baik menetap maupun seperti kolik bilier (nyeri kolik
Universitas Sumatera Utara
yang berat pada perut atas bagian kanan) jika ductus sistikus tersumbat oleh batu,
sehingga timbul rasa sakit perut yang berat dan menjalar ke punggung atau bahu.
Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris. Sekali
serangan kolik biliaris dimulai, serangan ini cenderung makin meningkat
frekuensi dan intensitasnya. Gejala yang lain seperti demam, nyeri seluruh
permukaan perut, perut terasa melilit, perut terasa kembung, dan lain-lain.
2.2 3 Komplikasi
2.2.3.1 Kolesistisis
Kolesistisis adalah Peradangan kandung empedu, saluran kandung empedu
tersumbat oleh batu empedu, menyebabkan infeksi dan peradangan kandung
empedu.
2.2.3.2 Kolangitis
Kolangitis adalah peradangan pada saluran empedu, terjadi karena infeksi
yang menyebar melalui saluran-saluran dari usus kecil setelah saluran-saluran
menjadi terhalang oleh sebuah batu empedu.
2.2.3.3 Hidrops
Obstruksi kronis dari kandung empedu dapat menimbulkan hidrops
kandung empedu. Dalam keadaan ini, tidak ada peradangan akut dan sindrom
yang berkaitan dengannya. Hidrops biasanya disebabkan oleh obstruksi duktus
sistikus sehingga tidak dapat diisi lagi empedu pada kandung empedu yang
normal. Kolesistektomi bersifat kuratif.
2.2.3.4 Empiema
Pada empiema, kandung empedu berisi nanah. Komplikasi ini dapat
membahayakan jiwa dan membutuhkan kolesistektomi darurat segera.
Universitas Sumatera Utara
2.2.4 Keluhan Penderita Kolelitiasis Berdasarkan Lokasi Batu Empedu
Istilah kolelitiasis menunjukkan penyakit batu empedu yang dapat
ditemukan di dalam kandung empedu, saluran empedu, atau pada kedua-duanya.
Terbentuknya
batu empedu tidak selalu memunculkan gejala pada penderitanya. Gejala yang
dirasakan pada penderita batu empedu tergantung dari lokasi tempat batu empedu
berada. Batu empedu dapat masuk ke dalam usus halus ataupun ke usus besar lalu
terbuang melalui saluran cerna sehingga tidak memunculkan keluhan apapun pada
penderitanya.
Jika tidak ditemukan gejala dalam kandung empedu, maka tidak perlu dilakukan
pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan
menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Namun, jika batu kandung
empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan
perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk pemeriksaan lanjut.26 Batu
empedu yang berada dalam kandung empedu bisa bertambah besar dan berisiko
menyumbat saluran empedu serta dapat menimbulkan komplikasi (kolesistisis,
hidrops, dan empiema). Kandung empedu dapat mengalami infeksi. Akibat
infeksi, kandung empedu dapat membusuk dan infeksi membentuk nanah.26,27
Bilamana timbul gejala, biasanya karena batu tersebut bermigrasi ke saluran
empedu. Batu empedu berukuran kecil lebih berbahaya daripada yang besar. Batu
kecil berpeluang berpindah tempat atau berkelana ke tempat lain Nyeri yang
muncul akibat penyumbatan pada saluran empedu memiliki sensasi yang hampir
sama dengan nyeri yang muncul akibat penyumbatan pada bagian kandung
empedu. Apabila batu empedu menyumbat di dalam saluran empedu utama, maka
akan muncul kembali sensasi nyeri yang bersifat hilang-timbul. Lokasi nyeri yang
terjadi biasanya berbeda-beda pada setiap penderita, tetapi posisi nyeri paling
banyak yang dirasakan adalah pada perut atas sebelah kanan dan dapat menjalar
ke tulang punggung atau bahu. Penderita seringkali merasakan mual dan muntah.
Peradangan pada saluran empedu atau yang disebut dengan kolangitis dapat
terjadi karena saluran empedu tersumbat oleh batu empedu. Jika terjadi infeksi
bersamaan dengan penyumbatan saluran, maka akan timbul demam.
Universitas Sumatera Utara
2.2.5 Batu Empedu
Batu empedu merupakan bahan kristalin yang dibentuk oleh tubuh yang
mengalami penimbunan. Batu empedu dapat terjadi disepanjang sistem empedu,
meliputi kantung empedu dan juga saluran empedu. Batu empedu dapat bervariasi
ukurannya, dari sebesar pasir hingga sebesar bola golf. Jumlah yang terbentuk
juga bisa mencapai beberapa ribu. Bentuknya juga berbeda-beda tergantung dari
jenis kandungannya.
Gambar 2.3 Batu empedu pada kandung empedu
Secara garis besar, batu empedu dapat dibedakan menjadi 2 jenis :
2.5.1. Batu kolesterol
Nampaknya faktor pembentukan inti kolesterol mempunyai peran lebih besar
dalam proses pembentukan dibandingkan faktor supersaturasi. Kolesterol baru
dapat dimetabolisme di dalam usus dalam bentuk terlarut air. Dan empedu
memainkan peran tersebut. Kolesterol diangkut dalam bentuk misel dan vesikel.
Misel merupakan agregat yang berisi fosfolipid (terutama lesitin), garam empedu
dan kolesterol. Apabila saturasi kolesterol lebih tinggi, maka akan diangkut dalam
bentuk vesikel. Vesikel ibarat sebuah lingkaran dua lapis. Apabila kosentrasi
kolesterol sangat banyak, dan supaya kolesterol dapat terangkut, maka vesikel
akan memperbanyak lapisan lingkarannya, sehingga disebut sebagai vesikel
berlapis-lapis (vesicles multilamellar). Pada akhirnya, di dalam kandung empedu,
Universitas Sumatera Utara
pengangkut kolesterol, baik misel dan vesikel, akan bergabung menjadi vesikel
multilapis. Vesikel ini dengan adanya protein musin akan membentuk Kristal
kolesterol. Kristal kolesterol yang terfragmentasi pada akhirnya akan di lem
(disatukan) oleh protein empedu membentuk batu kolesterol.
Jenis
kolesterol
ini
merupakan
80%
dari
keseluruhan
batu
empedu.
Penampakannya biasanya berwarna hijau, namun dapat juga putih atau kuning.
Batu kolesterol dapat terbentuk jika empedu mengandung terlalu banyak
kolesterol dibadingkan dengan garam empedu. Selain itu 2 faktor yang berperan
dalam pembentukan batu kolesterol adalah seberapa baik kantung empedu kita
berkontraksi untuk mengeluarkan empedu dan adanya protein dalam hati yang
berperan untuk menghambat masuknya kolesterol kedalam batu empedu.
Kenaikan hormon estrogen (kehamilan, mendapat terapi hormon, dan KB) dapat
meningkatkan kandungan kolesterol dalam empedu dan mengurangi kontraksinya,
sehingga mempermudah pembentukan batu empedu.
2.5.2. Batu pigmen
Batu jenis ini berukuran kecil, berwarna gelap dan terbuat dari bilirubin atau
kalsium. Berjumlah sekitar 20% dari keseluruhan batu empedu. Biasanya batu
jenis ini dijumpai pada pasien-pasien dengan keadaan/penyakit sirosis, infeksi
saluran empedu, kelainan darah yang bersifat menurun, dan anemis sickle cell.
Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan segera
menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran
darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya.
Penyebab
Biasanya batu empedu banyak dijumpai pada wanita yang :
Berusia lebih dari 40 tahun
Kegemukan
Tidak mempunyai anak (fertil)
Mempunyai faktor keturunan
Tidak terbukti bahwa ada hubungan antar pola makan dengan pembentukan batu
empedu. Namun masih dipercaya bahwa makanan rendah serat, tinggi kolesterol,
dan tinggi karbohidrat dapat berperan dalam pembentukan batu empedu. Faktor
Universitas Sumatera Utara
lain yang mungkin mempunyai peranan dalam pembentukan batu empedu adalah
kehilangan berat badan yang drastis, kesulitan buang air besar, sedikit makan
ikan, dan konsumsi rendah folat, kalsium, dan vitamin. Namun, anggur dan roti
gandum dapat menurunkan risiko terjadinya batu empedu.
2.5.3. Gejala batu empedu
Biasanya batu empedu pada awalnya tidak memberikan keluhan apa-apa. Namun,
jika sudah berukuran lebih dari 8mm (kemungkinan terjadi penyumbatan saluran
empedu lebih besar) barulah akan menimbulkan gejala. Karena pada dasarnya
kantung empedu itu berkontraksi, maka batu yang ada di kantung empedu akan
berusaha didorong keluar, hingga pada suatu keadaan (batu yang berukuran
besar), batu yang terdorong keluar akan menyangkut di saluran empedu. Keluhan
utamanya berupa nyeri (biasanya hilang timbul) yang sangat hebat di perut kanan
atas yang menjadi semakin hebat seiring dengan waktu (dalam beberapa jam).
Dapat juga dirasakan nyeri pada punggung (diantara kedua tulang belikat) atau
pada pundak kanan.
Serangan nyeri ini biasanya timbul setelah makan makanan berlemak dan sering
terjadi pada malam hari. Gejala nyeri ini mirip dengan nyeri yang dirasakan jika
seseorang menderita batu ginjal. Salah satu cara untuk mengurangi nyeri ini
adalah dengan minum banyak air pada awal serangan. Cara lain adalah dengan
mengonsumsi magnesium diikuti dengan minum cairan yang pahit seperti kopi
satu jam kemudian. Cairan yang pahit menstimulasi laju aliran empedu. Penelitian
menunjukkan rendahnya angka kejadian batu empedu pada peminum kopi. Selain
nyeri, terdapat beberapa gejala lainnya. Seperti mual dan muntah, kentut, dan
diare. Jika gejala yang telah disebutkan terdahulu disertai dengan demam (tidak
terlalu tinggi), mata atau kulit menjadi kuning, dan tinja berwarna seperti dempul.
2.6 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, sekitar 10-15 % penduduk dewasa menderita batu empedu,
dengan angka kejadian pada pasien wanita tiga kali lebih banyak dari pada pria.
Setiap tahun, sekitar 1 juta pasien batu empedu ditemukan dan 500.000 – 600.000
pasien kolesistektomi.
Universitas Sumatera Utara
Faktor etnis dan genetic berperan penting dalam pembentukan batu empedu.
Selain itu, penyakit batu empedu juga relative rendah di Okinawa Jepang.
Sementara itu, 89 % wanita suku Indian Pima di Arizona Selatan yang berusia
diatas 65 tahun mempunyai batu empedu. Batu empedu dapat terjadi dengan atau
tanpa factor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak factor resiko yang
dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya batu empedu.
2.6.1 Jenis Kelamin
Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena batu empedu dibandingkan
dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormone esterogen berpengaruh terhadap
peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang
meningkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena batu empedu.
Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormone (esterogen) dapat meningkatkan
kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitis pengosongan kandung
empedu.
2.6.2 Usia
Resiko untuk terkena batu empedu meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena batu empedu
dibandingkan dengan orang usia yang lebih muda.
2.6.3 Berat badan
Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi
untuk terjadi batu empedu. Ini dikarenakan dengan tingginy BMI maka kadar
kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu
serta mengurangi kontraksi/pengosongan kandung empedu.
2.6.4 Makanan
Intake rendah klorida, kehilangan berat yang cepat (seperti setelah operasi
gastrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan
dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.
Universitas Sumatera Utara
2.6.5 Riwayat keluarga
Orang dengan riwayat keluarga batu empedu mempunyai resiko lebih besar
dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga.
2.6.6 Aktifitas fisik
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadi batu
empedu. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit
berkontraksi.
2.6.8 Penyakit usus halus
Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan batu empedu adalah crhon disease,
diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik .
2.6.9 Nutrisi intravena jangka lama
Nutirisi intravea jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi
untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/nutrisi yang melewati intestinal.
Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung
empedu.
2.7 Komplikasi – komplikasi batu empedu
Batu empedu dapat menyebabkan penyumbatan pada saluran empedu atau pindah
ke dalam sistem pencernaan. Inilah yang biasanya menyebabkan komplikasi
serius.
2.7.1 Radang Kantong Empedu Akut
Kolesistitis atau radang kantong empedu akut terjadi saat cairan empedu
menumpuk dalam kantong empedu karena ada batu empedu yang menyumbat
saluran keluarnya cairan itu.
Gejala-gejala pada kolesistitis akut di antaranya adalah sakit di perut bagian atas
yang menjalar ke tulang belikat, demam tinggi, serta detak jantung yang cepat.
Universitas Sumatera Utara
Antibiotik umumnya digunakan sebagai penanganan pertama untuk mengatasi
infeksi sebelum operasi pengangkatan kantong empedu dilakukan. Prosedur yang
digunakan biasanya adalah operasi ‘lubang kunci’.
2.7.2 Abses kantong empedu
Nanah terkadang dapat muncul dalam kantong empedu akibat infeksi yang parah.
Jika ini terjadi, penanganan dengan antibiotik saja tidak cukup dan nanah akan
perlu disedot.
2.7.3 Peritonitis
Peritonitis adalah inflamasi pada lapisan perut sebelah dalam yang dikenal sebagai
peritoneum. Komplikasi ini terjadi akibat pecahnya kantong empedu yang
mengalami peradangan parah. Penanganannya meliputi:
•
•
Infus antibiotik.
Operasi untuk mengangkat bagian peritoneum yang mengalami kerusakan
parah.
2.7.4 Penyumbatan Saluran Empedu
Tersumbatnya saluran empedu oleh batu membuat saluran ini menjadi rentan
terserang bakteri penyebab infeksi. Komplikasi ini umumnya dapat ditangani
dengan antibiotik dan prosedur kolangiopankreatografi retrograd endoskopik
(ERCP). Gejala pada infeksi ini adalah sakit di perut bagian atas yang menjalar ke
tulang belikat, sakit kuning, demam tinggi, dan linglung.
2.7.5 Pankreatitis Akut
Pankreatitis akut juga merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi jika
batu empedu keluar dan menyumbat saluran pankreas. Peradangan pankreas ini
akan menyebabkan sakit yang hebat pada bagian tengah perut. Rasa sakit ini akan
bertambah parah dan menjalar ke punggung, terutama setelah makan.
Selain sakit perut, pankreatitis akut juga dapat menyebabkan gejala lain. Di
antaranya adalah diare, kehilangan nafsu makan, muntah, demam tinggi, dan sakit
kuning.
Universitas Sumatera Utara
Posisi bungkuk atau meringkuk mungkin dapat membantu meringankan sakit
perut akibat pankreatitis akut. Komplikasi ini tidak dapat disembuhkan dengan
pengobatan medis khusus. Tujuan penanganan hanya untuk menopang fungsi
tubuh sampai peradangan mereda dengan sendirinya. Perawatan di rumah sakit
umumnya berlangsung sekitar satu minggu sebelum pasien diizinkan pulang.
2.7.6 Kanker Kantong Empedu
Penderita batu empedu memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena kanker kantong
empedu. Walau demikian, kemungkinan terjadinya sangat jarang, bahkan bagi
orang yang berisiko tinggi karena faktor keturunan sekali pun. Operasi
pengangkatan kantong empedu akan dianjurkan untuk mencegah kanker.
Terutama jika Anda mempunyai tingkat kalsium yang tinggi di dalam kantong
empedu. Gejala kanker ini hampir sama dengan penyakit batu empedu yang
meliputi sakit perut, demam tinggi, serta sakit kuning.
2.8 ENDOSCOPIC RETROGRADE CHEOLANGIO PANCREATOGRAPHY
(ERCP)
Endoscopic retrograde cholangio pancreatography (ERCP) adalah teknik
yang menggabungkan penggunaan endoskopi dan fluoroskopi untuk mendiagnosa
dan mengobati masalah tertentu dari empedu atau sistem duktus pankreas. Melalui
endoskopi, dokter dapat melihat bagian dalam lambung dan duodenum , dan
menyuntikkan
media
kontra
ke
dalam
saluran
di
saluran
empedu
dan pankreassehingga dapat dilihat dengan sinar-X.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.4 Alat ERCP
ERCP digunakan terutama untuk mendiagnosa dan mengobati kondisi
saluran empedu, termasuk batu empedu , penyempitan inflamasi (bekas luka),
kebocoran (dari trauma dan operasi), dan kanker. ERCP dapat dilakukan untuk
alasan diagnostik dan terapi, meskipun pengembangan lebih aman dan relatif
tidak invasif seperti Magnetic Resonance Cholangio Pankreatografi (MRCP)
dan USG endoskopi berarti bahwa ERCP sekarang jarang dilakukan tanpa maksud
terapi.
ERCP merupkan tindakan yang langsung dan invasif untuk mempelajari
traktus biliaris dan sistem duktus pankreatikus. Ditangan yang berpengalaman
ERCP mempunyai keberhasilan yang cukup tinggi dan tingkat keakuratan atau
ketepatan kurang lebih 90%.
Indikasi pemeriksaan ERCP yaitu :
A. Pendeita ikterus yang tidak atau belum dapat ditentukan penyebabnya
apakah sumbatan pada duktus biliaris intra atau ekstra hepatik seperti :
-
Kelainan di kandung empedu
Universitas Sumatera Utara
-
Batu saluran empedu
-
Striktur saluran empedu
-
Sclerosing cholangitis
-
Kista duktus kholedokhus
B. Pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kelainan pankreas
serta untuk menentukan klainan baik yang jinak maupun ganas sperti :
-
Keganasan pada sistem hepatobilier dan pankreas
-
Pankreatitis kronis
-
Tumor pankreas
-
Metastase tumor ke sistem biliaris atau pankreas.
Kelainan saluran empedu baik yang intra hepatik maupun ekstra hepatik
memberikan
gambaran misalnya fibrosis menyebabkan gambaran kontour
ireguler dengan bagian-bagian striktur dan melebar. Gambaran ini terlihat pada
daerah sclerosing cholangitis.
Penyempitan
lokal
karena infiltra tumor
menyebabkan dilatasi pada daerah proksimal obstruksi. Salah satu penyebab
tersering dari tersumbatnya duktus biliaris ekstra hepatal adalah kholedokolitiasis,
tampak gambaran defect pengisian yang radioluscen. Penyakit
yang dapat
menyebabkan penyumbatan di daerah distal duktus biliaris adalah berbagai
jenis tumor primer seperti :
-
Karsinoma primer saluran empedu
-
Metastase karsinoma
-
Karsinoma kaput pankreas
-
Pankreatitis kronis
-
Karsinoma papila vateri
Universitas Sumatera Utara
Bila terdapat striktur duktus biliaris dan permukaan mukosa duktus biliaris
ireguler, kemungkinan suatu infilrasi tumor. Karsinoma pankreas dan pankreatitis
kronis selalu menyebabkan striktur kedua saluran. Pada pankreatitis kronis
terjadi atrofi parenkin pankreas, duktus pankreatikus utama dan
cabang-
cabangnya dapat berdilatasi dan ireguler serta kadang-kadang dapat terlihat
gambaran striktur. Sering juga diketemukan kalsifikasi dan batu di dalam
duktus pankreatikus. Gambaran pada karsinoma pankreas adalah striktur dan
penyumbatan duktus pankreatikus dengan terputusnya cabang ke lateral serta
duktus biliaris. Tumor dapat mengalami nekrotik dan kontran mungkin dapat
masuk kedalam tumor. Striktur karena keganasan dapat menyerupai striktur
karena proses jinak. Biasanya dilakukan aspirasi yang diambil melalui kanul
untuk kemudian dilakukan pemeriksaan sitologi. Akurasi deteksi karsinoma
pankrea dengan ERCP cukup tinggi sampai 97%.
2.9 Kontras media
Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk
meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada sebuah
pencitraan diagnostic medik. Bahan kontras dipakai pada pencitraan dengan sinarX untuk meningkatkan daya attenuasi sinar-X (Bahan kontras positif) yang akan
dibahas lebih luas disini atau menurunkan daya attenuasi sinar-X (bahan kontras
negative dengan bahan dasar udara atau gas). Selain itu bahan kontras juga
digunakan dalam pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging), namun
metode ini tidak didasarkan pada sinar-X tetapi mengubah sifat-sifat magnetic
dari inti hidrogen yang menyerap bahan kontras tersebut.
Penggunaan media kontras pada pemerikasaan radiologi bermula dari
percobaan Tuffier pada tahun 1897, dimana dalam percobaannya ia memasukkan
kawat kedalam ureter melalui keteter., sehingga terjadi bayangan ureter dalam
radiograf. Percobaan selanjutnya yaitu dengan menggunakan kontras cair untuk
menggambarkan anatomi dari traktus urinarius. Kontras tersebut diantaranya :
koloid perak,bismut,natrium iodida,perak iodida, stronsium klorida, dan
Universitas Sumatera Utara
sebagainya. Berangsur-angsur metode tersebut mulai ditinggalkan karena
menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Infeksi, trauma jaringan, terjadinya
emboli, dan deposit perak dalam ginjal merupakan akibat sampingan yang tidak
bisa dihindari.
Berpijak dari pengalaman-pengalaman terdahulu kemudian para ahli
radiologi sepakat untuk megadakan pembaharuan dalam pemakaian media kontras
pada pemeriksaan radiologi. Dan pada tahun 1928 seorang ahli urologi, Dr.Moses
Swick
bekerjasama
dengan
Prof.Lichtwitz,Binz,
Rath,
dan
Lichtenberg
memperkenalkan penemuannya tentang media kontras iodium water-soluble yang
digunakan dalam pemeriksaan urografi secara intravena. Media kotras yang
berhasil disintesa, diantranya dalah :sodium iodopyridone-N-acetic acid yang
disebut Urosectan-B (Iopax), dan sodium oidomethamate yang disebut
Uroselectan-B (Neoiopax). Dari segi radiograf kedua macam media kotras
tersebut memberikan hasil yang memuaskan, namun dari pasiennya masih
menimbulkan efek yang merugikan, yaitu : mual dan muntah. Selanjutnya
Dr.Swick dan kawan-kawan melanjutkan usahanya dengan mengembangkan
Iodopyracet yang sementara waktu bisa menggantikan kedudukan Neoiopax
dalam pemerikasaan Urografi intra vena.
Usaha mengembangkan media kontras pun terus berlanjut. Mulai
pertengahan tahun 1950 semua jenis media kontras untuk pemakaian secara
intravaskuler untuk pemakaian secara intravaskular mulai mengalami pergantian.
Mulai periode ini media kontras intravaskular menggunakan molekul asam
benzoat sebagai bahan dasarnya dengan mengikat tiga atom iodium. Dari hasil uji
coba membuktikan bahwa media kontras jenis ini memiliki kelebihan dibanding
dengan jenis media kontras sebelumnya. Jenis media kontras tersebut
diantarannya ; acetrizoate dibuat tahun 1950, diatrizoate tahun 1954, metrizoate
tahun 1961, iothalamate tahun 1962, iodamide tahun 1965 dan ioxithalamate
tahun 1968.
Akhirnya media kontras yang dapat pula digunakan secara intravaskular
secara kontinyu terus mengalami penyempurnaan. Dari hasil penelitian
membuktikan bahwa ionisitas dan osmolalitas merupakan kunci utama terjadinya
Universitas Sumatera Utara
keracunan pada pasien. Kemudian mulai tahun 1969 dr.Torsten Almen
mengembangkan jenis media kontras non-ionik dengan osmolalitas yang cukup
rendah. Mula-mula ia mengadakan penelitian terhadap keluarga Metrizamide yang
sebelumnya dipakai pada pemeriksaan mielografi. Dengan diciptakannya media
kontras water soluble untuk pemeriksaaan mielografi, penggunaan secara
intravaskular mulai dipelajari.
Hasil akhir penelitian memberikan jalan yang terbaik untuk segala macam
pemeriksaan radiologi yang menggunakan media kontras iodium non-ionik watersoluble secara intravaskular Ada dua jenis bahan baku dasar dari bahan kontras
positif yang digunakan dalam pemeriksaan dengan sinar-X yaitu barium dan
iodium. Sebuah tipe bahan kontras lain yang sudah lama adalah Thorotrast dengan
senyawa dasar thorium dioksida, tapi penggunaannya telah dihentikan karena
terbukti bersifat karsinogen.
2.9.1 Pengertian
Kontras Media mampu membedakan jaringan-jaringan pada gambar foto
rontgen digunakan untuk membedakan jaringan-jaringan yang tidak terlihat dalam
radiografi biasa. Dapat tampak karena perbedaan berat atom bagian tubuh dengan
bahan kontras.
a. Syarat-syarat Bahan Kontras Media :
1. Tidak merupakan racun dalam tubuh.
2. Dalam konsentrasi yang rendah telah dapat membuat perbedaan densitas
yang cukup.
3. Mudah cara pemakaiannnya.
4. Secara ekonomi tidak mahal dan mudah diperoleh dipasaran.
5. Mudah dikeluarkan dari dalam tubuh/larut sehingga tidak mengganggu
organ tubuh yang lain.
Universitas Sumatera Utara
2.9.2 Guna Kontras Media
1. Memperlihatkan bentuk anatomi dari bagian yang diperiksa.
2. Memperlihatkan fungsi organ yang diperiksa.
3. Setelah kontras media masuk melalui pembuluh darah, dia tidak menetap
disitu tetapi :
4. Difusi ke cairan tubuh, khususnya cairan ekstraseluler.
5. Dalam beberapa saat sampai ke arteri ginjal.
6. Di eksresi oleh ginjal ke dalam Calic Pelvis.
2.9.3 Pengaruh Ion
Antara kontras media ionik dan non ionik terdapat perbedaan yang jelas,
karena masih mengandung ion dalam pada molekulnya dan yang lain tidak. Ionion dalam cairan kontras media tersebut dapat terlepas dan akan mempengaruhi
struktur jaringan dalam tubuh. Jika disuntikan karena terjadi ion interchange
diantara sel-sel tubuh dengan kontras media ionik yang masuk, hal ini berakibat
efek samping seperti mual dan alergi, muntah, pusing, bahkan panas dan shock
anafilaktik. Ikatan Ion Kontras Media dalam X-Ray :
a. Ionik → kontas media masih mempunyai ikatan dalam molekul
garamnya
b. Non Ionik → kontras media yang tidak mempunyai ion didalam
molekul garamnya.
Universitas Sumatera Utara
2.9.4 Jenis Bahan Kontras Media
1. Ionik Monomer
•
3 atom yodium
•
ion
•
1 gugus karboxil peranion
•
osmolalitas tinggi
2. Ionik Dimer
•
6 atom yodium
•
ion
•
1 gugus karboxil dan hidroxil
•
osmolalitas rendah
3. Non Ionik Monomer
•
3 atom yodium
•
tanpa ion
•
tanpa gugus karboxil
•
4 sampai 6 gugus hidroxil
•
osmolalitas rendah
4. Non Ionik Dimer
•
6 atom yodium
•
tanpa ion
•
tanpa gugus karboxil
Universitas Sumatera Utara
•
lebih dari 8 gugus hidroxil
•
hiposmolar/isosmolar
2.9.5 Viskositas
Diukur dengan tingkat mengalirnya melalui tabung kapiler kecil dalam
standar tekanan dan temperatur yang ditentukan. Hal ini berhubungan dengan
kekuatan yang perlukan untuk menyuntikan yang membatasi tingkat kecepatan
penyuntikan. Pada kateterisasi diperlukan penyutikan cepat dibandingkan
biasanya, sehingga kontras media yang dipilih adalah yang paling rendah
viskositasnya.
Viskositas
dapat
dikurangi
dengan
merendahkan
tingkat
konsentrasi iodium dan tentu akan berpengaruh pada opasitas gambar. Dapat juga
kontras media dipanaskan pada temperatur tententu untuk mengurangi viskositas
dan sesuai dengan temperatur tubuh.
2.9.6 Osmolalitas
Osmolalitas adalah tekanan osmotik yang terdapat pada partikel yang
dilarutkan dalam suatu larutan tertentu hal ini berpengaruh terhadap toleransi
kontras media pada tubuh. Makin tinggi tekanan osmotik semakin jelek toleransi
kontras media tersebut terhadap tubuh. Kontras media ionik mengalami
pemecahan ion, sedangkan pada non ionik tidak terjadi pemecahan ion. Sehingga
osmolalitas ionik jauh lebih rendah dibandingkan non ionik. Ukuran satuan
osmolaitas = MOSM/Kg H2O.
Pengaruh osmolaitas secara klinis adalah rasa panas, tidak nyaman, nyeri,
kerusakan pada otak dan pembuluh darah, kerusakan pada ginjal, gangguan
keseimbangan elektrolit pada anak-anak.
Universitas Sumatera Utara
2.9.7 Prinsip Fisika Media Kontras Pada Imaging
1. Timbulnya kontras gambaran hitam putih pada imejing dari media kontras
dan jaringan sekitarnya karena prinsip ATENUASI.
2. Atenuasi terjadi bila ada perbedaan penyerapan radiasi sinar-X yang
disebabkan karena nomor atom yang berbeda, kerapatan organ, ketebalan
objek berbeda.
a. Penyebab Reaksi Terhadap Bahan Kontras Media
1. Khemotoksisitas :
•
Struktur kimia molekul
•
Hidroksil banyak, reaksi rendah
•
Ikatan dengan protein plasma/membran sel, memblok enzim,
mengubah fungsi seluler, melepas substasnsi vasoaktif.
2. Osmotaksisitas :
•
Efek Osmotik menarik air molekul membran dalam tubuh.
•
Hypertonic bahan kontras media terhadap plasma, menyebabkan
rasa sakit (pain), vasodilitasi, hipotensi, kekakuan sel eristrosit.
3. Toksisitas Ion :
•
Jumlah ion-ion yang bersentuhan dengan fungsi seluler.
4. Dosis :
•
Dosis besar menyebabkan terjadinya reaksi lebih besar.
Sebagian besar reaksi kontras media adalah ringan kontras media non
ionik terbukti lebih sedikit reaksi anafilaktik dari pada kontras media ionik.
Diperkirakan rekasi kontras media non ionik 3-10 kali lebih rendah daripada
kontras media ionik. Kontras media ionik lebih bereaksi dibanding non ionik
karena kontras media ionik masih mengandung ion dan ketika masuk kedalam
Universitas Sumatera Utara
tubuh, ion-ion tersebut dilebihkan dan terjadi intercemible didalam sel-sel tubuh
kita dan kontras media ionik mempunyai osmolaritas yang tinggi, maka akan
bereaksi.
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Endoscopi
Ilmu kedokteran dan teknologi kedokteran yang berkembang pesat telah
menghasilkan prosedur diagnostik yang cepat dan tepat. Salah satunya adalah
penggunaan endoskopi yang membantu pemeriksaan dan tindakan dalam prosedur
bedah. Endoskop adalah alat untuk memeriksa organ dalam tubuh secara visual
dan langsung dilihat melalui layar monitor, sehingga dapat dilihat dengan jelas
setiap kelainan organ yang diperiksa.
Satu hal penting bahwa seorang endoskopis harus mempunyai pengetahuan
kognitif mengenai rongga atau lobang sendi yang diperiksa. Yaitu teknik dan
keterampilan yang cukup untuk melakukan tindakan endoskopi. Untuk
penggunaan endoskopi yang baik dan benar, diharapkan para ahli bedah telah
mendapat pengetahuan, pendidikan dan pelatihan keterampilan serta pengalaman
yang cukup untuk mencapai kompetensi sertifikasi yang telah ditetapkan. Hal
tersebut bisa dicapai dengan melakukan pendidikan/pelatihan di pusat yang telah
ditentukan. Kemudian secara berkala dapat diperbaharui sesuai dengan kemajuan
ilmu.
2.1.1 Defenisi Endoscopi
Endoskop adalah alat yang digunakan dalam pemeriksaan endoskopi. Endoskopi
adalah pemeriksaan secara visual dan langsung pada lubang atau rongga pada
tubuh tertentu untuk melihat kelainan pada tubuh. Pemeriksaan ini langsung di
kontrol dari monitor. Alat ini berbentuk pipa kecil panjang yang dapat
dimasukkan ke dalam tubuh, misalnya ke lambung, kedalam sendi atau kerongga
tubuh lainnya. Di dalam pipa tersebut terdapat dua buah serat optik. Satu untuk
menghasilkan cahaya agar bagian tubuh di depan ujung endoskopi terlihat jelas,
sedangkan serat lainnya berfungsi sebagai penghantar gambar yang ditangkap
oleh kamera. Disamping kedua serat optik tersebut, terdapat satu buah bagian lagi
Universitas Sumatera Utara
yang bisa digunakan sebagai saluran untuk pemberian obat dan untuk
memasukkan atau mengisap cairan. Selain itu, bagiantersebut juga dapat
dipasangi alat-alat medis seperti gunting kecil.
Gambar 2.1 Alat endoscopi
Endoskop biasanya digunakan bersama layar monitor sehingga gambaran organ
yang diperiksa tidak hanya dilihat sendiri oleh operator, tetapi juga oleh orang lain
di sekitarnya. Gambar yang diperoleh selama pemeriksaan biasanya direkam
untuk dokumentasi atau evaluasi lebih lanjut. Endoskopi tidak hanya berfungsi
sebagai alat periksa tetapi juga untuk melakukan tindakan medis seperti
pengangkatan polip dan penjahitan. Selain itu, endoskopi juga dapat digunakan un
tuk me ngambil sampel jaringan jika dicurigai jaringan tersebut terkena kanker
atau gangguan lainnya. Ada tiga hal yang perlu diperhatikan dalam pemakaian
alat endoskopi.
Yang pertama adalah bagian yang dimasukkan ke bagian tubuh yang akan di
operasi sebagai kamera yang dapat melihat dimana letak penyakit tersebut.
Yang kedua adalah bagian yang bisa digunakan sebagai pemotong atau pembakar.
Dan yang ketiga sebagai pembersih yaitu untuk mengangkat semua organ yang
telah di potong atau di bakar. Dengan penggunaan alat ini proses operasi dan
proses penyembuhan tidak akan memekan waktu yang lama. Dengan manfaat
Universitas Sumatera Utara
waktu yang cukup efektifdalam penggunaannya, alat ini sering di rekomendasikan
oleh para dokter ahli bedah . Namun alat ini bukan lah alat yang murah, harganya
bisa mencapai milyaran rupiah sehingga perawatan alat ini harus ekstra hati - hati
dan cermat agar tidak terjadi kerusakan , disinilah tanggung jawab para perawat
kamar bedah untuk menjaga serta merawat alat mahal ini. Berikut hal hal yang
perlu diperhatikan dalam pemakaian alat tersebut yaitu :
1. Setelah di gunakan segera rendam alat dengan cairan desinfektan kira
kira 30 menit untuk mencegah cairan darah mengering pada alat.
2. Kemudian bersihkan secara mekanis dengan air mengalir sambil di
sikat halus dan perlahan.
3. Keringkan dengan udara dengan tekanan rendah atau lap yang cepat
menyerap air.
4. Setelah di bersihkan berikan oil lubricant / pelumas kira kira 5 tetes.
5. Bungkus konektor slang dengan kain untuk menyerap minyak sisa
pelumasan
6. Pisahkan instrumen peralatan, lepaskan pengaitnya kemudian rendam
dengan cairan desinfektan.
7. Untuk membersihkan alat tersebut gunakan sikat halus dan detergen
lembut.
2.1.2 Sejarah perkembangan endoscopi
Fakta sejarah mencengangkan bahwa perang merupakan katalis utama
dari kemajuan dunia medis modern termasuk teknik pembedahan. Ternyata itu
memicu para ahli bedah untuk
mempraktekan dan mempolpulerkan
baik
peralatan, obat-obatan dan teknik pembedahan. Kebanyakan malah masih dipakai
saaat ini.
Dimulai dari fakta sejarah penggunaan senjata api dan meriam besi canon
pertama kali pada pertempuran di Crechy, Perancis Utara antara pasukan Perancis
dan Inggris pada tahun 1346. Kemudian penggunaan senapan mesin di tahun 1870
pada peperangan Franco dan Prussia. Senapan mesin ini memberikan efek luka
yang lebih parah, mempercepat kematian karena terjadinya infeksi tetanus.
Universitas Sumatera Utara
Setelah serentetan perang berikutnya seperti perang Crimean (1850), perang sipil
di AS, periode ini para ahli medis pertempuran bekerja dari pengalaman
memberikan kontribusi dengan dibangunnya bidang perawatan, terbentuknya
organisasi palang merah dan ditemukannya obat analgesic serta antiseptic.
Pada perang dunia I, terjadi kemajuan teknik pembedahan abdomen,
operasi plastic , diperkenalkannya transfusi darah dan penggunaan imunisasi
prajurit skala besar terhadap tifoid. Pada periode perang dunia II, diperoleh
kemajuan penting dalam manajemen luka bakar, cairan infus, pemahaman yang
lebih baik mengenai berbagai obat dan standarisasi perawatan. Juga mulai
diiperkenalkan penggunaan kantong plastik cairan infus, tubing set dan peralatan
steril
lainnya
yang berbasis pada kemajuan pengetahuan prosedur asepstik.
Dengan demikian kontaminsai dari pasien ke pasien telah dapat diminimalkan.
Baru diawal abad 20 pasca perang ini terdapat kemajuan pesat dalam
perkembangan obat-obat seperti
antibiotik, anestesi yang membawa pada
kemajuan pengobatan modern. Berbarengan dengan itu , hasil berbagai penemuan
bahan kimia untuk berbagai material yang inovatif
membuahkan hasil dengan
memberi kemajuan teknologi eletronik dan komputer (bahan semikonduktor),
campuran bahan logam senyawa polimer dan sebagianya, dengan demikian pula
mempercepat kemajuan di teknologi medis.
Beberpa teknologi medis
yang dugunakan sejak awal abad 20 ini
diantaranya Elektro Kardiografi (EKG – 1903), stereotactic surgery (1908),
endoscopy (1910), electroencephalography (EEG 1929), mesin dialysis (1943),
kateter sekali pakai (1944), defibrillators (1947), ventilator (1949), penggantian
panggul (1969), jantung buatan (1963), ultrasounds diagnostic (1965), kateter
balon (1969), implant koklear (1969), bedah mata laser (1073), positron emission
tomography (PET – 1976), magnetic resonance imaging (MRI 1980), bedah robot
(1985), stent intravascular (1988).
Inovasi teknologi sekarang ini telah menghasilkan pendekatan baru teknik
pembedahan. Misalnya penggunaan teknik prosedur pembedahan terbuka yang
memerlukan insisi yang besar sehingga menyisakkan luka yang luas mulai
digantikan dengan
memberikan ruang
pengggunaan teknik invasive yang
minimal, seperti prosedur laparoscopy.
Universitas Sumatera Utara
Teknologi alat yang diimplantasi dalam tubuh juga mengalami banyak
kemajuan. Penemuan bahan materi yang tidak memicu thrombosis dan reaksi
hypersensitif atau disebut lebih bio kompatibilitas dengan tubuh telah
memungkinkan berkembangnya teknologi implant, dari mulai stent coroner
hingga hip replacement. Bahkan alat alat ini sekarang dengan bantuan desain
computer dan mesin produksi presisi tinggi telah mampu dibuat secara khusus
bagi setiap individu atau sesuai kondisi pasien (personalized medicine). Begitupun
pada kemajuan teknologi miniatur, yang memungkinkan diperkecilnya ukuran
alat elektronik yang dibuat yang juga ditunjang oleh kemajuan teknologi batere,
seprti kemajuan pada alat pace maker, dan cochlear implant.
Beberapa perubahan besar dalam teknologi medis modern yang telah
terjadi sekarang ini terutama dalam bidang pencitraan. Kemajuan dalam teknologi
3D pada CT dan MRI selain membantu diagnosis, saat ini dapat membantu dalam
menuntun prosedur intervensi, menjadi lebih terarah untuk langsung ke area
targetnya dengan prinsip invasive yang minimal. Hasil pencitraan data berbasis
digital dari berbagai alat ini dapat difusikan dan digunakan pada berbgai tahapan
dari mulai preoperative, intraoperative dan post operatif.
Perkembangan Endoskopi di Indonesia
diawali dengan penggunaan
Endoskopi kaku yang kemungkinan sudah dimulai sejak sebelum Perang Dunia II
yaitu dengan alat Rektosigmoidoskopi, sedangkan Gastrokop kaku belum pernah
di laporkan penggunaannya di Indonesia.
Pada tahun 1958 Pang mempelopori penggunaan Laparaskopi tanpa
kamera. Pada tahun1967 Gastroskop lentur pertama dilakukan di Indonesia oleh
Sumadibrata, baru selanjutnya gastrop lentur (Olympus GTFA) dipakai oleh
Sudirman di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (1971) dan oleh Simadibrata di
RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Selanjutnya berdirilah Perhimpunan
Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI) pada tahun 1974 yang diketuai oleh
Pang.
Kolonoskop lentur pertama kali dipakai oleh Hilmy dkk (1973) dan
selanjutnya dilaporkan polipektomi endoskopik pada polip kolon. Skleroterapi
endoskopik dilaporkan pertama kali di Indonesia oleh Hilmy dkk (1984) dengan
Universitas Sumatera Utara
penyuntikan ethoxy sclerol. Pada tahun 1984 Rani dkk melakukan kauterisasi
endoskopik terhadap 3 penderita striktur esofagus.
2.1.3 Perawatan endoscopi
Alat endoscopi merupakan alat canggih dengan harga yang cukup mahal.
Perawatan endoscopi beserta kelengkapannya merupakan salah satu factor penting
didalam menunjang keberhasilan tindakan endoscopi dan mempertahankan alat
tetap awet dan tidak rusak. Konsep pemeliharaan alat meliputi :
1. Handling alat
Alat harus diperlakukan dengan halus dan penuh kasih saying. Tahapan
yang harus diperhatikan dengan sungguh – sungguh untuk mencegah kerusakan
alat dimulai dari cara pengambilan alat dari lemari penyimpanan, membawa alat
ketempat pemeriksaan, meletakkan alat pada sandaran endoscopi atau meja
pemeriksaan, memasang alat pada sumber cahaya, saat memulai tindakan, waktu
maneuver, observasi dan waktu menarik alat dari pasien, melepas alat dari sumber
cahaya, membersihkan alat, mengeringkan serta mengembalikannya lagi kelemari
penyimpanan.
2. Penyimpanan
Tempat penyimpanan alat harus mempunyai suhu konstan dibawah 200C.
Kelembaban diusahakan stabil dengan memelihara sica gel yang harus selalu
diganti, bebas jamur dan bakteri. Lemari penyimpanan endoscopi didesain sesuai
kebutuhan, sandaran dibuat dengan kemiringan 600 dengan dilapisi peredam untuk
melindungi dari benturan.
3. Pembersihan
Pembersihan alat endoscopi melalui tiga tahapan : Pembersihan,
desinfektan dan steril. Hati – hati terjadi kontaminasi infeksi yang sering
terjadipada pasca skleroterapi. Oleh karena itu perlu tindakan pembersihan yang
baik. Kelalaian pada proses ini dapat mengakibatkan terjadinya infeksi.
Universitas Sumatera Utara
2.2 Anatomi dan Fisiologi kandung empedu
Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang
panjangnya sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas
anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Kandung empedu merupakan kantong
berongga berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat tepat di bawah lobus
kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, dan kolum. Fundus
bentuknya bulat,ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit memanjang di
atas tepi hati. Korpusmerupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum
adalah bagian yang sempitdari kandung empedu yang terletak antara korpus dan
daerah duktus sistika. Empedu yang disekresi secara terus-menerus oleh hati
masuk ke saluran empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil
bersatu membentuk dua saluran lebih besar yang keluar dari permukaan bawah
hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu membentuk
duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus
membentuk duktus koledokus.
Gambar 2.2 Anatomi kandung empedu
Universitas Sumatera Utara
2.2 1 Fisiologi
Fungsi kandung empedu, yaitu:
a. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada
di dalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini
adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati.
b. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan
vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus.
Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah diubah menjadi
bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu. Kandung
empedu mampu menyimpan 40-60 ml empedu. Diluar waktu makan, empedu
disimpan sementara di dalam kandung empedu. Empedu hati tidak dapat segera
masuk ke duodenum, akan tetapi setelah melewati duktus hepatikus, empedu
masuk ke duktus sistikus dan ke kandung empedu. Dalam kandung empedu,
pembuluh limfe dan pembuluh darah mengabsorpsi air dari garam-garam
anorganik, sehingga empedu dalam kandung empedu kira-kira lima kali lebih
pekat dibandingkan empedu hati. Empedu disimpan dalam kandung empedu
selama periode interdigestif dan diantarkan ke duodenum setelah rangsangan
makanan. Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor, yaitu sekresi empedu
oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan sfingter koledokus. Dalam
keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialih-alirkan ke dalam kandung
empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi, dan
empedu mengalir ke duodenum.
2.2 2 Gambaran Klinis
Batu empedu tidak menyebabkan keluhan penderita selama batu tidak
masuk ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. Bilamana batu itu masuk
ke dalam ujung duktus sistikus barulah dapat menyebabkan keluhan penderita.
Apabila batu itu kecil, ada kemungkinan batu dengan mudah dapat melewati
duktus koledokus dan masuk ke duodenum. Batu empedu mungkin tidak
menimbulkan gejala selama berpuluh tahun. Gejalanya mencolok: nyeri saluran
empedu cenderung hebat, baik menetap maupun seperti kolik bilier (nyeri kolik
Universitas Sumatera Utara
yang berat pada perut atas bagian kanan) jika ductus sistikus tersumbat oleh batu,
sehingga timbul rasa sakit perut yang berat dan menjalar ke punggung atau bahu.
Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris. Sekali
serangan kolik biliaris dimulai, serangan ini cenderung makin meningkat
frekuensi dan intensitasnya. Gejala yang lain seperti demam, nyeri seluruh
permukaan perut, perut terasa melilit, perut terasa kembung, dan lain-lain.
2.2 3 Komplikasi
2.2.3.1 Kolesistisis
Kolesistisis adalah Peradangan kandung empedu, saluran kandung empedu
tersumbat oleh batu empedu, menyebabkan infeksi dan peradangan kandung
empedu.
2.2.3.2 Kolangitis
Kolangitis adalah peradangan pada saluran empedu, terjadi karena infeksi
yang menyebar melalui saluran-saluran dari usus kecil setelah saluran-saluran
menjadi terhalang oleh sebuah batu empedu.
2.2.3.3 Hidrops
Obstruksi kronis dari kandung empedu dapat menimbulkan hidrops
kandung empedu. Dalam keadaan ini, tidak ada peradangan akut dan sindrom
yang berkaitan dengannya. Hidrops biasanya disebabkan oleh obstruksi duktus
sistikus sehingga tidak dapat diisi lagi empedu pada kandung empedu yang
normal. Kolesistektomi bersifat kuratif.
2.2.3.4 Empiema
Pada empiema, kandung empedu berisi nanah. Komplikasi ini dapat
membahayakan jiwa dan membutuhkan kolesistektomi darurat segera.
Universitas Sumatera Utara
2.2.4 Keluhan Penderita Kolelitiasis Berdasarkan Lokasi Batu Empedu
Istilah kolelitiasis menunjukkan penyakit batu empedu yang dapat
ditemukan di dalam kandung empedu, saluran empedu, atau pada kedua-duanya.
Terbentuknya
batu empedu tidak selalu memunculkan gejala pada penderitanya. Gejala yang
dirasakan pada penderita batu empedu tergantung dari lokasi tempat batu empedu
berada. Batu empedu dapat masuk ke dalam usus halus ataupun ke usus besar lalu
terbuang melalui saluran cerna sehingga tidak memunculkan keluhan apapun pada
penderitanya.
Jika tidak ditemukan gejala dalam kandung empedu, maka tidak perlu dilakukan
pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan
menghindari atau mengurangi makanan berlemak. Namun, jika batu kandung
empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan
perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk pemeriksaan lanjut.26 Batu
empedu yang berada dalam kandung empedu bisa bertambah besar dan berisiko
menyumbat saluran empedu serta dapat menimbulkan komplikasi (kolesistisis,
hidrops, dan empiema). Kandung empedu dapat mengalami infeksi. Akibat
infeksi, kandung empedu dapat membusuk dan infeksi membentuk nanah.26,27
Bilamana timbul gejala, biasanya karena batu tersebut bermigrasi ke saluran
empedu. Batu empedu berukuran kecil lebih berbahaya daripada yang besar. Batu
kecil berpeluang berpindah tempat atau berkelana ke tempat lain Nyeri yang
muncul akibat penyumbatan pada saluran empedu memiliki sensasi yang hampir
sama dengan nyeri yang muncul akibat penyumbatan pada bagian kandung
empedu. Apabila batu empedu menyumbat di dalam saluran empedu utama, maka
akan muncul kembali sensasi nyeri yang bersifat hilang-timbul. Lokasi nyeri yang
terjadi biasanya berbeda-beda pada setiap penderita, tetapi posisi nyeri paling
banyak yang dirasakan adalah pada perut atas sebelah kanan dan dapat menjalar
ke tulang punggung atau bahu. Penderita seringkali merasakan mual dan muntah.
Peradangan pada saluran empedu atau yang disebut dengan kolangitis dapat
terjadi karena saluran empedu tersumbat oleh batu empedu. Jika terjadi infeksi
bersamaan dengan penyumbatan saluran, maka akan timbul demam.
Universitas Sumatera Utara
2.2.5 Batu Empedu
Batu empedu merupakan bahan kristalin yang dibentuk oleh tubuh yang
mengalami penimbunan. Batu empedu dapat terjadi disepanjang sistem empedu,
meliputi kantung empedu dan juga saluran empedu. Batu empedu dapat bervariasi
ukurannya, dari sebesar pasir hingga sebesar bola golf. Jumlah yang terbentuk
juga bisa mencapai beberapa ribu. Bentuknya juga berbeda-beda tergantung dari
jenis kandungannya.
Gambar 2.3 Batu empedu pada kandung empedu
Secara garis besar, batu empedu dapat dibedakan menjadi 2 jenis :
2.5.1. Batu kolesterol
Nampaknya faktor pembentukan inti kolesterol mempunyai peran lebih besar
dalam proses pembentukan dibandingkan faktor supersaturasi. Kolesterol baru
dapat dimetabolisme di dalam usus dalam bentuk terlarut air. Dan empedu
memainkan peran tersebut. Kolesterol diangkut dalam bentuk misel dan vesikel.
Misel merupakan agregat yang berisi fosfolipid (terutama lesitin), garam empedu
dan kolesterol. Apabila saturasi kolesterol lebih tinggi, maka akan diangkut dalam
bentuk vesikel. Vesikel ibarat sebuah lingkaran dua lapis. Apabila kosentrasi
kolesterol sangat banyak, dan supaya kolesterol dapat terangkut, maka vesikel
akan memperbanyak lapisan lingkarannya, sehingga disebut sebagai vesikel
berlapis-lapis (vesicles multilamellar). Pada akhirnya, di dalam kandung empedu,
Universitas Sumatera Utara
pengangkut kolesterol, baik misel dan vesikel, akan bergabung menjadi vesikel
multilapis. Vesikel ini dengan adanya protein musin akan membentuk Kristal
kolesterol. Kristal kolesterol yang terfragmentasi pada akhirnya akan di lem
(disatukan) oleh protein empedu membentuk batu kolesterol.
Jenis
kolesterol
ini
merupakan
80%
dari
keseluruhan
batu
empedu.
Penampakannya biasanya berwarna hijau, namun dapat juga putih atau kuning.
Batu kolesterol dapat terbentuk jika empedu mengandung terlalu banyak
kolesterol dibadingkan dengan garam empedu. Selain itu 2 faktor yang berperan
dalam pembentukan batu kolesterol adalah seberapa baik kantung empedu kita
berkontraksi untuk mengeluarkan empedu dan adanya protein dalam hati yang
berperan untuk menghambat masuknya kolesterol kedalam batu empedu.
Kenaikan hormon estrogen (kehamilan, mendapat terapi hormon, dan KB) dapat
meningkatkan kandungan kolesterol dalam empedu dan mengurangi kontraksinya,
sehingga mempermudah pembentukan batu empedu.
2.5.2. Batu pigmen
Batu jenis ini berukuran kecil, berwarna gelap dan terbuat dari bilirubin atau
kalsium. Berjumlah sekitar 20% dari keseluruhan batu empedu. Biasanya batu
jenis ini dijumpai pada pasien-pasien dengan keadaan/penyakit sirosis, infeksi
saluran empedu, kelainan darah yang bersifat menurun, dan anemis sickle cell.
Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan segera
menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran
darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya.
Penyebab
Biasanya batu empedu banyak dijumpai pada wanita yang :
Berusia lebih dari 40 tahun
Kegemukan
Tidak mempunyai anak (fertil)
Mempunyai faktor keturunan
Tidak terbukti bahwa ada hubungan antar pola makan dengan pembentukan batu
empedu. Namun masih dipercaya bahwa makanan rendah serat, tinggi kolesterol,
dan tinggi karbohidrat dapat berperan dalam pembentukan batu empedu. Faktor
Universitas Sumatera Utara
lain yang mungkin mempunyai peranan dalam pembentukan batu empedu adalah
kehilangan berat badan yang drastis, kesulitan buang air besar, sedikit makan
ikan, dan konsumsi rendah folat, kalsium, dan vitamin. Namun, anggur dan roti
gandum dapat menurunkan risiko terjadinya batu empedu.
2.5.3. Gejala batu empedu
Biasanya batu empedu pada awalnya tidak memberikan keluhan apa-apa. Namun,
jika sudah berukuran lebih dari 8mm (kemungkinan terjadi penyumbatan saluran
empedu lebih besar) barulah akan menimbulkan gejala. Karena pada dasarnya
kantung empedu itu berkontraksi, maka batu yang ada di kantung empedu akan
berusaha didorong keluar, hingga pada suatu keadaan (batu yang berukuran
besar), batu yang terdorong keluar akan menyangkut di saluran empedu. Keluhan
utamanya berupa nyeri (biasanya hilang timbul) yang sangat hebat di perut kanan
atas yang menjadi semakin hebat seiring dengan waktu (dalam beberapa jam).
Dapat juga dirasakan nyeri pada punggung (diantara kedua tulang belikat) atau
pada pundak kanan.
Serangan nyeri ini biasanya timbul setelah makan makanan berlemak dan sering
terjadi pada malam hari. Gejala nyeri ini mirip dengan nyeri yang dirasakan jika
seseorang menderita batu ginjal. Salah satu cara untuk mengurangi nyeri ini
adalah dengan minum banyak air pada awal serangan. Cara lain adalah dengan
mengonsumsi magnesium diikuti dengan minum cairan yang pahit seperti kopi
satu jam kemudian. Cairan yang pahit menstimulasi laju aliran empedu. Penelitian
menunjukkan rendahnya angka kejadian batu empedu pada peminum kopi. Selain
nyeri, terdapat beberapa gejala lainnya. Seperti mual dan muntah, kentut, dan
diare. Jika gejala yang telah disebutkan terdahulu disertai dengan demam (tidak
terlalu tinggi), mata atau kulit menjadi kuning, dan tinja berwarna seperti dempul.
2.6 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, sekitar 10-15 % penduduk dewasa menderita batu empedu,
dengan angka kejadian pada pasien wanita tiga kali lebih banyak dari pada pria.
Setiap tahun, sekitar 1 juta pasien batu empedu ditemukan dan 500.000 – 600.000
pasien kolesistektomi.
Universitas Sumatera Utara
Faktor etnis dan genetic berperan penting dalam pembentukan batu empedu.
Selain itu, penyakit batu empedu juga relative rendah di Okinawa Jepang.
Sementara itu, 89 % wanita suku Indian Pima di Arizona Selatan yang berusia
diatas 65 tahun mempunyai batu empedu. Batu empedu dapat terjadi dengan atau
tanpa factor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak factor resiko yang
dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya batu empedu.
2.6.1 Jenis Kelamin
Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena batu empedu dibandingkan
dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormone esterogen berpengaruh terhadap
peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang
meningkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena batu empedu.
Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormone (esterogen) dapat meningkatkan
kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitis pengosongan kandung
empedu.
2.6.2 Usia
Resiko untuk terkena batu empedu meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena batu empedu
dibandingkan dengan orang usia yang lebih muda.
2.6.3 Berat badan
Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi
untuk terjadi batu empedu. Ini dikarenakan dengan tingginy BMI maka kadar
kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu
serta mengurangi kontraksi/pengosongan kandung empedu.
2.6.4 Makanan
Intake rendah klorida, kehilangan berat yang cepat (seperti setelah operasi
gastrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan
dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.
Universitas Sumatera Utara
2.6.5 Riwayat keluarga
Orang dengan riwayat keluarga batu empedu mempunyai resiko lebih besar
dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga.
2.6.6 Aktifitas fisik
Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadi batu
empedu. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit
berkontraksi.
2.6.8 Penyakit usus halus
Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan batu empedu adalah crhon disease,
diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik .
2.6.9 Nutrisi intravena jangka lama
Nutirisi intravea jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi
untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/nutrisi yang melewati intestinal.
Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung
empedu.
2.7 Komplikasi – komplikasi batu empedu
Batu empedu dapat menyebabkan penyumbatan pada saluran empedu atau pindah
ke dalam sistem pencernaan. Inilah yang biasanya menyebabkan komplikasi
serius.
2.7.1 Radang Kantong Empedu Akut
Kolesistitis atau radang kantong empedu akut terjadi saat cairan empedu
menumpuk dalam kantong empedu karena ada batu empedu yang menyumbat
saluran keluarnya cairan itu.
Gejala-gejala pada kolesistitis akut di antaranya adalah sakit di perut bagian atas
yang menjalar ke tulang belikat, demam tinggi, serta detak jantung yang cepat.
Universitas Sumatera Utara
Antibiotik umumnya digunakan sebagai penanganan pertama untuk mengatasi
infeksi sebelum operasi pengangkatan kantong empedu dilakukan. Prosedur yang
digunakan biasanya adalah operasi ‘lubang kunci’.
2.7.2 Abses kantong empedu
Nanah terkadang dapat muncul dalam kantong empedu akibat infeksi yang parah.
Jika ini terjadi, penanganan dengan antibiotik saja tidak cukup dan nanah akan
perlu disedot.
2.7.3 Peritonitis
Peritonitis adalah inflamasi pada lapisan perut sebelah dalam yang dikenal sebagai
peritoneum. Komplikasi ini terjadi akibat pecahnya kantong empedu yang
mengalami peradangan parah. Penanganannya meliputi:
•
•
Infus antibiotik.
Operasi untuk mengangkat bagian peritoneum yang mengalami kerusakan
parah.
2.7.4 Penyumbatan Saluran Empedu
Tersumbatnya saluran empedu oleh batu membuat saluran ini menjadi rentan
terserang bakteri penyebab infeksi. Komplikasi ini umumnya dapat ditangani
dengan antibiotik dan prosedur kolangiopankreatografi retrograd endoskopik
(ERCP). Gejala pada infeksi ini adalah sakit di perut bagian atas yang menjalar ke
tulang belikat, sakit kuning, demam tinggi, dan linglung.
2.7.5 Pankreatitis Akut
Pankreatitis akut juga merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi jika
batu empedu keluar dan menyumbat saluran pankreas. Peradangan pankreas ini
akan menyebabkan sakit yang hebat pada bagian tengah perut. Rasa sakit ini akan
bertambah parah dan menjalar ke punggung, terutama setelah makan.
Selain sakit perut, pankreatitis akut juga dapat menyebabkan gejala lain. Di
antaranya adalah diare, kehilangan nafsu makan, muntah, demam tinggi, dan sakit
kuning.
Universitas Sumatera Utara
Posisi bungkuk atau meringkuk mungkin dapat membantu meringankan sakit
perut akibat pankreatitis akut. Komplikasi ini tidak dapat disembuhkan dengan
pengobatan medis khusus. Tujuan penanganan hanya untuk menopang fungsi
tubuh sampai peradangan mereda dengan sendirinya. Perawatan di rumah sakit
umumnya berlangsung sekitar satu minggu sebelum pasien diizinkan pulang.
2.7.6 Kanker Kantong Empedu
Penderita batu empedu memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena kanker kantong
empedu. Walau demikian, kemungkinan terjadinya sangat jarang, bahkan bagi
orang yang berisiko tinggi karena faktor keturunan sekali pun. Operasi
pengangkatan kantong empedu akan dianjurkan untuk mencegah kanker.
Terutama jika Anda mempunyai tingkat kalsium yang tinggi di dalam kantong
empedu. Gejala kanker ini hampir sama dengan penyakit batu empedu yang
meliputi sakit perut, demam tinggi, serta sakit kuning.
2.8 ENDOSCOPIC RETROGRADE CHEOLANGIO PANCREATOGRAPHY
(ERCP)
Endoscopic retrograde cholangio pancreatography (ERCP) adalah teknik
yang menggabungkan penggunaan endoskopi dan fluoroskopi untuk mendiagnosa
dan mengobati masalah tertentu dari empedu atau sistem duktus pankreas. Melalui
endoskopi, dokter dapat melihat bagian dalam lambung dan duodenum , dan
menyuntikkan
media
kontra
ke
dalam
saluran
di
saluran
empedu
dan pankreassehingga dapat dilihat dengan sinar-X.
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2.4 Alat ERCP
ERCP digunakan terutama untuk mendiagnosa dan mengobati kondisi
saluran empedu, termasuk batu empedu , penyempitan inflamasi (bekas luka),
kebocoran (dari trauma dan operasi), dan kanker. ERCP dapat dilakukan untuk
alasan diagnostik dan terapi, meskipun pengembangan lebih aman dan relatif
tidak invasif seperti Magnetic Resonance Cholangio Pankreatografi (MRCP)
dan USG endoskopi berarti bahwa ERCP sekarang jarang dilakukan tanpa maksud
terapi.
ERCP merupkan tindakan yang langsung dan invasif untuk mempelajari
traktus biliaris dan sistem duktus pankreatikus. Ditangan yang berpengalaman
ERCP mempunyai keberhasilan yang cukup tinggi dan tingkat keakuratan atau
ketepatan kurang lebih 90%.
Indikasi pemeriksaan ERCP yaitu :
A. Pendeita ikterus yang tidak atau belum dapat ditentukan penyebabnya
apakah sumbatan pada duktus biliaris intra atau ekstra hepatik seperti :
-
Kelainan di kandung empedu
Universitas Sumatera Utara
-
Batu saluran empedu
-
Striktur saluran empedu
-
Sclerosing cholangitis
-
Kista duktus kholedokhus
B. Pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kelainan pankreas
serta untuk menentukan klainan baik yang jinak maupun ganas sperti :
-
Keganasan pada sistem hepatobilier dan pankreas
-
Pankreatitis kronis
-
Tumor pankreas
-
Metastase tumor ke sistem biliaris atau pankreas.
Kelainan saluran empedu baik yang intra hepatik maupun ekstra hepatik
memberikan
gambaran misalnya fibrosis menyebabkan gambaran kontour
ireguler dengan bagian-bagian striktur dan melebar. Gambaran ini terlihat pada
daerah sclerosing cholangitis.
Penyempitan
lokal
karena infiltra tumor
menyebabkan dilatasi pada daerah proksimal obstruksi. Salah satu penyebab
tersering dari tersumbatnya duktus biliaris ekstra hepatal adalah kholedokolitiasis,
tampak gambaran defect pengisian yang radioluscen. Penyakit
yang dapat
menyebabkan penyumbatan di daerah distal duktus biliaris adalah berbagai
jenis tumor primer seperti :
-
Karsinoma primer saluran empedu
-
Metastase karsinoma
-
Karsinoma kaput pankreas
-
Pankreatitis kronis
-
Karsinoma papila vateri
Universitas Sumatera Utara
Bila terdapat striktur duktus biliaris dan permukaan mukosa duktus biliaris
ireguler, kemungkinan suatu infilrasi tumor. Karsinoma pankreas dan pankreatitis
kronis selalu menyebabkan striktur kedua saluran. Pada pankreatitis kronis
terjadi atrofi parenkin pankreas, duktus pankreatikus utama dan
cabang-
cabangnya dapat berdilatasi dan ireguler serta kadang-kadang dapat terlihat
gambaran striktur. Sering juga diketemukan kalsifikasi dan batu di dalam
duktus pankreatikus. Gambaran pada karsinoma pankreas adalah striktur dan
penyumbatan duktus pankreatikus dengan terputusnya cabang ke lateral serta
duktus biliaris. Tumor dapat mengalami nekrotik dan kontran mungkin dapat
masuk kedalam tumor. Striktur karena keganasan dapat menyerupai striktur
karena proses jinak. Biasanya dilakukan aspirasi yang diambil melalui kanul
untuk kemudian dilakukan pemeriksaan sitologi. Akurasi deteksi karsinoma
pankrea dengan ERCP cukup tinggi sampai 97%.
2.9 Kontras media
Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk
meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada sebuah
pencitraan diagnostic medik. Bahan kontras dipakai pada pencitraan dengan sinarX untuk meningkatkan daya attenuasi sinar-X (Bahan kontras positif) yang akan
dibahas lebih luas disini atau menurunkan daya attenuasi sinar-X (bahan kontras
negative dengan bahan dasar udara atau gas). Selain itu bahan kontras juga
digunakan dalam pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging), namun
metode ini tidak didasarkan pada sinar-X tetapi mengubah sifat-sifat magnetic
dari inti hidrogen yang menyerap bahan kontras tersebut.
Penggunaan media kontras pada pemerikasaan radiologi bermula dari
percobaan Tuffier pada tahun 1897, dimana dalam percobaannya ia memasukkan
kawat kedalam ureter melalui keteter., sehingga terjadi bayangan ureter dalam
radiograf. Percobaan selanjutnya yaitu dengan menggunakan kontras cair untuk
menggambarkan anatomi dari traktus urinarius. Kontras tersebut diantaranya :
koloid perak,bismut,natrium iodida,perak iodida, stronsium klorida, dan
Universitas Sumatera Utara
sebagainya. Berangsur-angsur metode tersebut mulai ditinggalkan karena
menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Infeksi, trauma jaringan, terjadinya
emboli, dan deposit perak dalam ginjal merupakan akibat sampingan yang tidak
bisa dihindari.
Berpijak dari pengalaman-pengalaman terdahulu kemudian para ahli
radiologi sepakat untuk megadakan pembaharuan dalam pemakaian media kontras
pada pemeriksaan radiologi. Dan pada tahun 1928 seorang ahli urologi, Dr.Moses
Swick
bekerjasama
dengan
Prof.Lichtwitz,Binz,
Rath,
dan
Lichtenberg
memperkenalkan penemuannya tentang media kontras iodium water-soluble yang
digunakan dalam pemeriksaan urografi secara intravena. Media kotras yang
berhasil disintesa, diantranya dalah :sodium iodopyridone-N-acetic acid yang
disebut Urosectan-B (Iopax), dan sodium oidomethamate yang disebut
Uroselectan-B (Neoiopax). Dari segi radiograf kedua macam media kotras
tersebut memberikan hasil yang memuaskan, namun dari pasiennya masih
menimbulkan efek yang merugikan, yaitu : mual dan muntah. Selanjutnya
Dr.Swick dan kawan-kawan melanjutkan usahanya dengan mengembangkan
Iodopyracet yang sementara waktu bisa menggantikan kedudukan Neoiopax
dalam pemerikasaan Urografi intra vena.
Usaha mengembangkan media kontras pun terus berlanjut. Mulai
pertengahan tahun 1950 semua jenis media kontras untuk pemakaian secara
intravaskuler untuk pemakaian secara intravaskular mulai mengalami pergantian.
Mulai periode ini media kontras intravaskular menggunakan molekul asam
benzoat sebagai bahan dasarnya dengan mengikat tiga atom iodium. Dari hasil uji
coba membuktikan bahwa media kontras jenis ini memiliki kelebihan dibanding
dengan jenis media kontras sebelumnya. Jenis media kontras tersebut
diantarannya ; acetrizoate dibuat tahun 1950, diatrizoate tahun 1954, metrizoate
tahun 1961, iothalamate tahun 1962, iodamide tahun 1965 dan ioxithalamate
tahun 1968.
Akhirnya media kontras yang dapat pula digunakan secara intravaskular
secara kontinyu terus mengalami penyempurnaan. Dari hasil penelitian
membuktikan bahwa ionisitas dan osmolalitas merupakan kunci utama terjadinya
Universitas Sumatera Utara
keracunan pada pasien. Kemudian mulai tahun 1969 dr.Torsten Almen
mengembangkan jenis media kontras non-ionik dengan osmolalitas yang cukup
rendah. Mula-mula ia mengadakan penelitian terhadap keluarga Metrizamide yang
sebelumnya dipakai pada pemeriksaan mielografi. Dengan diciptakannya media
kontras water soluble untuk pemeriksaaan mielografi, penggunaan secara
intravaskular mulai dipelajari.
Hasil akhir penelitian memberikan jalan yang terbaik untuk segala macam
pemeriksaan radiologi yang menggunakan media kontras iodium non-ionik watersoluble secara intravaskular Ada dua jenis bahan baku dasar dari bahan kontras
positif yang digunakan dalam pemeriksaan dengan sinar-X yaitu barium dan
iodium. Sebuah tipe bahan kontras lain yang sudah lama adalah Thorotrast dengan
senyawa dasar thorium dioksida, tapi penggunaannya telah dihentikan karena
terbukti bersifat karsinogen.
2.9.1 Pengertian
Kontras Media mampu membedakan jaringan-jaringan pada gambar foto
rontgen digunakan untuk membedakan jaringan-jaringan yang tidak terlihat dalam
radiografi biasa. Dapat tampak karena perbedaan berat atom bagian tubuh dengan
bahan kontras.
a. Syarat-syarat Bahan Kontras Media :
1. Tidak merupakan racun dalam tubuh.
2. Dalam konsentrasi yang rendah telah dapat membuat perbedaan densitas
yang cukup.
3. Mudah cara pemakaiannnya.
4. Secara ekonomi tidak mahal dan mudah diperoleh dipasaran.
5. Mudah dikeluarkan dari dalam tubuh/larut sehingga tidak mengganggu
organ tubuh yang lain.
Universitas Sumatera Utara
2.9.2 Guna Kontras Media
1. Memperlihatkan bentuk anatomi dari bagian yang diperiksa.
2. Memperlihatkan fungsi organ yang diperiksa.
3. Setelah kontras media masuk melalui pembuluh darah, dia tidak menetap
disitu tetapi :
4. Difusi ke cairan tubuh, khususnya cairan ekstraseluler.
5. Dalam beberapa saat sampai ke arteri ginjal.
6. Di eksresi oleh ginjal ke dalam Calic Pelvis.
2.9.3 Pengaruh Ion
Antara kontras media ionik dan non ionik terdapat perbedaan yang jelas,
karena masih mengandung ion dalam pada molekulnya dan yang lain tidak. Ionion dalam cairan kontras media tersebut dapat terlepas dan akan mempengaruhi
struktur jaringan dalam tubuh. Jika disuntikan karena terjadi ion interchange
diantara sel-sel tubuh dengan kontras media ionik yang masuk, hal ini berakibat
efek samping seperti mual dan alergi, muntah, pusing, bahkan panas dan shock
anafilaktik. Ikatan Ion Kontras Media dalam X-Ray :
a. Ionik → kontas media masih mempunyai ikatan dalam molekul
garamnya
b. Non Ionik → kontras media yang tidak mempunyai ion didalam
molekul garamnya.
Universitas Sumatera Utara
2.9.4 Jenis Bahan Kontras Media
1. Ionik Monomer
•
3 atom yodium
•
ion
•
1 gugus karboxil peranion
•
osmolalitas tinggi
2. Ionik Dimer
•
6 atom yodium
•
ion
•
1 gugus karboxil dan hidroxil
•
osmolalitas rendah
3. Non Ionik Monomer
•
3 atom yodium
•
tanpa ion
•
tanpa gugus karboxil
•
4 sampai 6 gugus hidroxil
•
osmolalitas rendah
4. Non Ionik Dimer
•
6 atom yodium
•
tanpa ion
•
tanpa gugus karboxil
Universitas Sumatera Utara
•
lebih dari 8 gugus hidroxil
•
hiposmolar/isosmolar
2.9.5 Viskositas
Diukur dengan tingkat mengalirnya melalui tabung kapiler kecil dalam
standar tekanan dan temperatur yang ditentukan. Hal ini berhubungan dengan
kekuatan yang perlukan untuk menyuntikan yang membatasi tingkat kecepatan
penyuntikan. Pada kateterisasi diperlukan penyutikan cepat dibandingkan
biasanya, sehingga kontras media yang dipilih adalah yang paling rendah
viskositasnya.
Viskositas
dapat
dikurangi
dengan
merendahkan
tingkat
konsentrasi iodium dan tentu akan berpengaruh pada opasitas gambar. Dapat juga
kontras media dipanaskan pada temperatur tententu untuk mengurangi viskositas
dan sesuai dengan temperatur tubuh.
2.9.6 Osmolalitas
Osmolalitas adalah tekanan osmotik yang terdapat pada partikel yang
dilarutkan dalam suatu larutan tertentu hal ini berpengaruh terhadap toleransi
kontras media pada tubuh. Makin tinggi tekanan osmotik semakin jelek toleransi
kontras media tersebut terhadap tubuh. Kontras media ionik mengalami
pemecahan ion, sedangkan pada non ionik tidak terjadi pemecahan ion. Sehingga
osmolalitas ionik jauh lebih rendah dibandingkan non ionik. Ukuran satuan
osmolaitas = MOSM/Kg H2O.
Pengaruh osmolaitas secara klinis adalah rasa panas, tidak nyaman, nyeri,
kerusakan pada otak dan pembuluh darah, kerusakan pada ginjal, gangguan
keseimbangan elektrolit pada anak-anak.
Universitas Sumatera Utara
2.9.7 Prinsip Fisika Media Kontras Pada Imaging
1. Timbulnya kontras gambaran hitam putih pada imejing dari media kontras
dan jaringan sekitarnya karena prinsip ATENUASI.
2. Atenuasi terjadi bila ada perbedaan penyerapan radiasi sinar-X yang
disebabkan karena nomor atom yang berbeda, kerapatan organ, ketebalan
objek berbeda.
a. Penyebab Reaksi Terhadap Bahan Kontras Media
1. Khemotoksisitas :
•
Struktur kimia molekul
•
Hidroksil banyak, reaksi rendah
•
Ikatan dengan protein plasma/membran sel, memblok enzim,
mengubah fungsi seluler, melepas substasnsi vasoaktif.
2. Osmotaksisitas :
•
Efek Osmotik menarik air molekul membran dalam tubuh.
•
Hypertonic bahan kontras media terhadap plasma, menyebabkan
rasa sakit (pain), vasodilitasi, hipotensi, kekakuan sel eristrosit.
3. Toksisitas Ion :
•
Jumlah ion-ion yang bersentuhan dengan fungsi seluler.
4. Dosis :
•
Dosis besar menyebabkan terjadinya reaksi lebih besar.
Sebagian besar reaksi kontras media adalah ringan kontras media non
ionik terbukti lebih sedikit reaksi anafilaktik dari pada kontras media ionik.
Diperkirakan rekasi kontras media non ionik 3-10 kali lebih rendah daripada
kontras media ionik. Kontras media ionik lebih bereaksi dibanding non ionik
karena kontras media ionik masih mengandung ion dan ketika masuk kedalam
Universitas Sumatera Utara
tubuh, ion-ion tersebut dilebihkan dan terjadi intercemible didalam sel-sel tubuh
kita dan kontras media ionik mempunyai osmolaritas yang tinggi, maka akan
bereaksi.
Universitas Sumatera Utara