Fasilitas Keimigrasian Afidavit

Perihal : Pendaftaran untuk mendapatkan
Fasilitas Keimigrasian (Affidavit)

Osaka, ……………………….
Kepada Yth,
Kepala Perwakilan R.I.
di Osaka

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap Anak

: …………………………………………....

Tempat/Tanggal Lahir

: …………………………………………....

Jenis Kelamin

: …………………………………………....

Nomor Telpon

: ……………………………………………

Alamat

: …………………………………………....
…………………………………………....

Nomor Paspor Asing Anak

: …………………………………………....

Nama Orang tua
- Ayah

: …………………………………………....

- Ibu

: …………………………………………....

Kewarganegaraan Orang tua
- Ayah

: …………………………………………....

- Ibu

: …………………………………………....

Status Perkawinan Orang tua

: …………………………………………....

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran untuk mendapatkan Fasilitas
Keimigrasian dengan melampirkan (Semua dokumen copi dalam kertas ukuran A4):
1.
2.
3.

4.
5.

Kutipan Akte Kelahiran anak, Asli & Fotocopy (dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia, KJRI/ KBRI)
Akte Perkawinan/Buku Nikah atau Akte Perceraian Orang Tua anak, Asli & Fotocopy
Paspor kedua orang tua dan anak, Asli & Fotocopy semua halaman yang terpakai
Pasfoto anak terbaru yang berwarna dan berukuran 3 cm x 2,5 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
Pelayanan per pos melampirkan Letter Pack (beli di kantor pos) sudah diisi nama dan alamat lengkap
(untuk pengembalian)
6. Biaya 1.320 yen (pembayaran melalui rekening pos KJRI – Osaka)
Nama Rekening : 在大阪インドネシア共和国総領事館 (Zai Osaka Indonesia Kyouwakoku
Souryoujikan) No. Rek. : 00970-4-257046 (Resit asli pembayaran disertakan).
#Bagi yang telah mempunyai Affidavit, tidak dikenakan biaya (Catatan: harus melampirkan
affidavit yang sebelumnya)
Demikian permohonan pendaftaran ini diajukan untuk dapat dikabulkan dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.
Orang Tua/Wali,

………….……………