ProdukHukum Pendidikan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN TINGGI
Gedung DIKTI Lantai 4 Jl. Jenderal Sudirman Pintu I, Senayan, Jakarta 12001
Telepon: (021) 57946100 Ext. 0433; Faks. (021) 5731846; 57946085 Website http://dikti.kemdiknas.go.id

FORMULIR KESEDIAAN / KEHADIRAN PESERTA RAPAT KOORDINASI
PENELITIAN, PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT dan KREATIVITAS MAHASISWA
WILAYAH TIMUR TANGGAL 09 – 11 Desember 2010
Di Hotel Singgasana, Surabaya
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap

:

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *)

3. Pangkat/Golongan

:

4. Jabatan Struktural

:

5. Institusi

:

6. Alamat

: (termasuk No. Telp/HP, Faks, dan e-mail)



Kantor

:



Rumah

:

Menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *) untuk hadir pada Rapat Koordinasi Direktorat
Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Tanggal 09 – 11 Desember 2010 di Hotel
Singgasana, Surabaya.
........................, ......................................... 2010

............................................................................
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
Formulir kesediaan dikirim ke Faks. (021) 5731846 paling lambat tanggal 1
Desember 2010, pukul 17.00 Wib.