Format & substansi laporan
SUBSTANSI EVALUASI PENERAPAN PPK BLUD
PADA PUSKESMAS TAHUN 2015
I.
ASPEK : TERTIB ADMINISTRASI KEUANGAN
1) Laporan yang dikirim, yaitu :
a. Copy register/surat pengantar pengiriman/penyampaian laporan keuangan
BLUD Puskesmas ke SKPD (Dinkes), triwulanan dan semesteran;
b. Laporan keuangan semester I (versi SAP dan SAK);
c. Laporan keuangan triwulan III (versi SAP dan SAK);
2) Pada saat Desk, harap membawa buku-buku yang digunakan untuk pencatatan
transaksi keuangan (sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati No. 82
Tahun 2013) yaitu buku jurnal penerimaan kas, buku jurnal pengeluaran kas,
buku jurnal umum, buku besar dan buku besar pembantu.
II.
ASPEK PELAYANAN
Laporan yang harus diisi dengan format sbb :
Tipe Puskesmas
: Non Perawatan *)
Puskesmas
: ………………………..
No.
A.
Indikator
2.
3.
UKM
Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 (%)
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani (%)
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga
4.
5.
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan (%)
Cakupan pelayanan nifas (%)
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
6.
7,
ditangani (%)
Cakupan kunjungan bayi (%)
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
8.
9.
Immunization /UCI (%)
Cakupan pelayanan anak balita (%)
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada
1.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
anak usia 6 – 24 bulan keluarga miskin (%)
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan(%)
Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan
setingkat (100%)
Cakupan peserta KB aktif (%)
Cakupan penemuan dan penanganan penderita
penyakit
a. Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 1000.000 <
penduduk (%)
b. Penemuan penderita Pneumonia balita (%)
c. Penemuan pasien baru TB BTA positif (%)
d. Penderita DBD yg ditangani (%)
e. Penemuan penderita diare (%)
Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien
masyarakat miskin(%)
Cakupan prosentase pasien dengan jaminan yang
terlayani
Capaian Kinerja Jan
s/d Sept
16.
18.
Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien
Masyarakat Miskin (%)
Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang
dilakukan penyelididkan epdemiologi < 24 jam (%)
Cakupan Desa Siaga Aktif (%)
NO
INDIKATOR
B.
1.
UKP
Jam buka Pelayanan Gawat Darurat
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat
yang masih berlaku PPGD
Ketersediaan tim penanggulangan bencana (SK)
Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat
Jam buka pelayanan
Pemberi pelayanan Poli Umum (Puskesmas Induk)
Pemberi pelayanan Poli Gigi
Waktu tunggu di rawat jalan
Pemberi pelayanan Konsultasi
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Waktu tunggu pelayanan di Farmasi
Penggunaan Injeksi
Pemakaian Obat Generik
Pengunaan antibiotik pada kasus ISPA non
pneumonia
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
Waktu penyediaandokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan
aturan
17.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16,
17.
Tipe Puskesmas
Puskesmas
NO
.
A.
: Perawatan *)
: ………………………..
INDIKATOR
2.
3.
UKM
Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 (%)
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani (%)
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga
4.
5.
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan (%)
Cakupan pelayanan nifas (%)
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
6.
7,
ditangani (%)
Cakupan kunjungan bayi (%)
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
8.
9.
Immunization /UCI (%)
Cakupan pelayanan anak balita (%)
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI
10.
11.
pada anak usia 6 – 24 bulan keluarga miskin (%)
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan(%)
Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan
1.
KETERANGAN
CAPAIAN KINERJA
TAHUN 2014
18.
setingkat (100%)
Cakupan peserta KB aktif (%)
Cakupan penemuan dan penanganan penderita
penyakit
a. Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 1000.000 <
penduduk (%)
b. Penemuan penderita Pneumonia balita (%)
c. Penemuan pasien baru TB BTA positif (%)
d. Penderita DBD yg ditangani (%)
e. Penemuan penderita diare (%)
Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien
masyarakat miskin(%)
Cakupan prosentase pasien dengan jaminan yang
terlayani
Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien
Masyarakat Miskin (%)
Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang
dilakukan penyelididkan epdemiologi < 24 jam (%)
Cakupan Desa Siaga Aktif (%)
NO
INDIKATOR
B.
1.
2.
UKP
Jam buka Pelayanan Gawat Darurat
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat
yang masih berlaku PPGD
Ketersediaan tim penanggulangan bencana (SK)
Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat
Jam buka pelayanan
Pemberi pelayanan Poli Umum (Puskesmas Induk)
Pemberi pelayanan Poli Gigi
Waktu tunggu di rawat jalan
Pemberi pelayanan Konsultasi
Kejadian pulang paksa - RI
Lama hari perawatan (LOS) - RI
BOR -RI
Pemberi pelayanan persalinan normal - RI
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Waktu tunggu pelayanan di Farmasi
Penggunaan Injeksi
Pemakaian Obat Generik
Pengunaan antibiotik pada kasus ISPA non
pneumonia
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien -RI
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
Waktu penyediaandokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap -RI
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan
aturan
12.
13.
14.
15.
16.
17.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
*) Format yang diisi, disesuaikan dengan tipe Puskesmas
III. ASPEK MANFAAT
1) Laporan yang harus disiapkan yaitu :
KETERANGAN
a. Terkait dengan penanganan keluhan (tim yang menangani, data keluhan
data tertangani, sarana aduan);
b. Kemudahan Pelayanan (penunjuk arah, penunjuk sarana, papan informasi);
c. Pengolahan limbah (sarana pemilah limbah medis non medis, Foto copi
dokumen pendukung);
d. Terkait dengan penanganan menyangkut tentang Kesehatan Lingkungan;
e. Terkait dengan bukti kepatuhan SOP;
2) Pada saat Desk, harap membawa bukti pendukung (dalam bentuk soft copy/FC
dokumen/video/testimony)
PADA PUSKESMAS TAHUN 2015
I.
ASPEK : TERTIB ADMINISTRASI KEUANGAN
1) Laporan yang dikirim, yaitu :
a. Copy register/surat pengantar pengiriman/penyampaian laporan keuangan
BLUD Puskesmas ke SKPD (Dinkes), triwulanan dan semesteran;
b. Laporan keuangan semester I (versi SAP dan SAK);
c. Laporan keuangan triwulan III (versi SAP dan SAK);
2) Pada saat Desk, harap membawa buku-buku yang digunakan untuk pencatatan
transaksi keuangan (sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati No. 82
Tahun 2013) yaitu buku jurnal penerimaan kas, buku jurnal pengeluaran kas,
buku jurnal umum, buku besar dan buku besar pembantu.
II.
ASPEK PELAYANAN
Laporan yang harus diisi dengan format sbb :
Tipe Puskesmas
: Non Perawatan *)
Puskesmas
: ………………………..
No.
A.
Indikator
2.
3.
UKM
Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 (%)
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani (%)
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga
4.
5.
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan (%)
Cakupan pelayanan nifas (%)
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
6.
7,
ditangani (%)
Cakupan kunjungan bayi (%)
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
8.
9.
Immunization /UCI (%)
Cakupan pelayanan anak balita (%)
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada
1.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
anak usia 6 – 24 bulan keluarga miskin (%)
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan(%)
Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan
setingkat (100%)
Cakupan peserta KB aktif (%)
Cakupan penemuan dan penanganan penderita
penyakit
a. Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 1000.000 <
penduduk (%)
b. Penemuan penderita Pneumonia balita (%)
c. Penemuan pasien baru TB BTA positif (%)
d. Penderita DBD yg ditangani (%)
e. Penemuan penderita diare (%)
Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien
masyarakat miskin(%)
Cakupan prosentase pasien dengan jaminan yang
terlayani
Capaian Kinerja Jan
s/d Sept
16.
18.
Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien
Masyarakat Miskin (%)
Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang
dilakukan penyelididkan epdemiologi < 24 jam (%)
Cakupan Desa Siaga Aktif (%)
NO
INDIKATOR
B.
1.
UKP
Jam buka Pelayanan Gawat Darurat
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat
yang masih berlaku PPGD
Ketersediaan tim penanggulangan bencana (SK)
Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat
Jam buka pelayanan
Pemberi pelayanan Poli Umum (Puskesmas Induk)
Pemberi pelayanan Poli Gigi
Waktu tunggu di rawat jalan
Pemberi pelayanan Konsultasi
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Waktu tunggu pelayanan di Farmasi
Penggunaan Injeksi
Pemakaian Obat Generik
Pengunaan antibiotik pada kasus ISPA non
pneumonia
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
Waktu penyediaandokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan
aturan
17.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16,
17.
Tipe Puskesmas
Puskesmas
NO
.
A.
: Perawatan *)
: ………………………..
INDIKATOR
2.
3.
UKM
Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 (%)
Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani (%)
Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga
4.
5.
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan (%)
Cakupan pelayanan nifas (%)
Cakupan neonatus dengan komplikasi yang
6.
7,
ditangani (%)
Cakupan kunjungan bayi (%)
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
8.
9.
Immunization /UCI (%)
Cakupan pelayanan anak balita (%)
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI
10.
11.
pada anak usia 6 – 24 bulan keluarga miskin (%)
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan(%)
Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan
1.
KETERANGAN
CAPAIAN KINERJA
TAHUN 2014
18.
setingkat (100%)
Cakupan peserta KB aktif (%)
Cakupan penemuan dan penanganan penderita
penyakit
a. Acute Flacid Paralysis (AFP) rate per 1000.000 <
penduduk (%)
b. Penemuan penderita Pneumonia balita (%)
c. Penemuan pasien baru TB BTA positif (%)
d. Penderita DBD yg ditangani (%)
e. Penemuan penderita diare (%)
Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien
masyarakat miskin(%)
Cakupan prosentase pasien dengan jaminan yang
terlayani
Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien
Masyarakat Miskin (%)
Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang
dilakukan penyelididkan epdemiologi < 24 jam (%)
Cakupan Desa Siaga Aktif (%)
NO
INDIKATOR
B.
1.
2.
UKP
Jam buka Pelayanan Gawat Darurat
Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat
yang masih berlaku PPGD
Ketersediaan tim penanggulangan bencana (SK)
Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat
Jam buka pelayanan
Pemberi pelayanan Poli Umum (Puskesmas Induk)
Pemberi pelayanan Poli Gigi
Waktu tunggu di rawat jalan
Pemberi pelayanan Konsultasi
Kejadian pulang paksa - RI
Lama hari perawatan (LOS) - RI
BOR -RI
Pemberi pelayanan persalinan normal - RI
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Waktu tunggu pelayanan di Farmasi
Penggunaan Injeksi
Pemakaian Obat Generik
Pengunaan antibiotik pada kasus ISPA non
pneumonia
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien -RI
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
Waktu penyediaandokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan
Waktu penyediaan
dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap -RI
Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan
aturan
12.
13.
14.
15.
16.
17.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
*) Format yang diisi, disesuaikan dengan tipe Puskesmas
III. ASPEK MANFAAT
1) Laporan yang harus disiapkan yaitu :
KETERANGAN
a. Terkait dengan penanganan keluhan (tim yang menangani, data keluhan
data tertangani, sarana aduan);
b. Kemudahan Pelayanan (penunjuk arah, penunjuk sarana, papan informasi);
c. Pengolahan limbah (sarana pemilah limbah medis non medis, Foto copi
dokumen pendukung);
d. Terkait dengan penanganan menyangkut tentang Kesehatan Lingkungan;
e. Terkait dengan bukti kepatuhan SOP;
2) Pada saat Desk, harap membawa bukti pendukung (dalam bentuk soft copy/FC
dokumen/video/testimony)