Surat Pernyataan Penyerahan PSU SP penyerahan PSU

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ____________________________________

Alamat

: ____________________________________

Selaku pemilik Site Plan perumahan
Kelurahan

yang beralamat di

., Kecamatan

,

Surabaya.

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Bersedia :
Menyerahkan prasarana, sarana dan utilitas umum yang berada di
perumahan

yang

beralamat

di

..,

Kelurahan,

Kecamatan

. Surabaya secara fisik kepada Pemerintah Kota Surabaya, bilamana
pembangunan perumahan sudah mencapai 75%.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,__ -______________-______

Materai
Nama jelas
ttd

(___________________________)