Tabel 2.3 Penggolongan Obat Hipoglikemik Oral Golongan
Contoh Senyawa Mekanisme Kerja
Sulfonilurea GliburidaGlibenklamida
Glipizida Glikazida
Glimepirida Glikuidon
Merangsang sekresi insulin di kelenjar pankreas, sehingga
hanya efektif pada penderita diabetes
yang sel-
sel β
pankreasnya masih berfungsi dengan baik
Meglitinida Repaglinide
Merangsang sekresi insulin di kelenjar pankreas
Turunan fenilalanin
Nateglinide Meningkatkan kecepatan sintesis
insulin oleh pankreas
Biguanida Metformin
Bekerja langsung pada hati hepar, menurunkan produksi
glukosa hati. Tidak merangsang sekresi insulin oleh kelenjar
pankreas.
Tiazolidindion Rosiglitazone
Troglitazone Pioglitazone
Meningkatkan kepekaan tubuh terhadap insulin. Berikatan
dengan PPARγ peroxisome
proliferator activated receptor- gamma di otot, jaringan lemak,
dan hati untuk menurunkan resistensi insulin
Inhibitor α- glukosidase
Acarbose Miglitol
Menghambat kerja enzim-enzim pencenaan yang mencerna
karbohidrat, sehingga memperlambat absorpsi glukosa
ke dalam darah
2.2 Ginjal 2.2.1 Definisi
Ginjal adalah suatu kelenjar yang terletak di bagian belakang kavum abdominalis di belakang peritonium pada kedua sisi vertebrata lumbalis III,
melekat langsung pada dinding belakang abdomen. Bentuk ginjal seperti biji kacang, jumlahnya ada dua buah yaitu bagian kiri dan kanan, ginjal kiri lebih
besar dari ginjal kanan Syaifuddin, 2006.
2.2.2 Fungsi Ginjal
Beberapa fungsi ginjal di dalam tubuh:
Universitas Sumatera Utara
a. Mengatur volume air cairan dalam tubuh. Kelebihan air dalam tubuh akan
diekskresikan oleh ginjal sebagai urin yang encer dalam jumlah besar, kekurangan air menyebabkan urin yang diekskresi berkurang dan
konsentrasinya lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh dapat dipertahanan relatif normal.
b. Mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan ion
yang optimal dalam plasma keseimbangan elektrolit. c.
Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh. d.
Ekskresi sisa hasil metabolisme ureum, asam urat, kreatinin zat-zat toksik, obat-obatan, hasil metabolisme hemoglobin dan bahan kimia asing
pestisida. e.
Fungsi hormonal dan metabolisme. Ginjal mensekresikan hormon renin yang mempunyai peranan penting mengatur tekanan darah sistem renin
angiotensin aldosteron membentuk eritropoeisis mempunyai peranan penting untuk memproses pembentukan sel darah merah eritropoesis Aslam, 2003,
Pearce, 2006 dan Syaifuddin, 2006.
2.3 Gagal Ginjal Kronik 2.3.1 Definisi
Gagal ginjal kronik GGK adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup
lanjut. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerural LFG kurang dari 50mlmenit. GGK sesuai dengan tahapannya, dapat ringan, sedang atau berat.
Gagal ginjal tahap akhir end stage atau gagal ginjal terminal adalah tingkat
Universitas Sumatera Utara
gagal ginjal yang mengakibatkan kematian kecuali jika dilakukan terapi pengganti ginjal Suhardjono dkk, 2001.
Batasan penyakit ginjal kronik dapat dilihat sebagai berikut: a.
Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus LFG,
dengan manifestasi: Kelainan patologis dan terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes
pencitraan imaging tests. b.
Laju filtrasi glomerulus LFG kurang dari 60 mlmenit1,73m
2
Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, klasifikasi stadium didasarkan atas dasar derajat penyakit stage, dibuat berdasarkan nilai LFG, yang dihitung
dengan menggunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut: selama 3
bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
LFG mlmenit1,73m
2
= 140 – umur x Berat Badan kg 72 x Kreatinin Plama mgdl
Klasifikasi penyakit gagal ginjal kronik didasarkan atas dasar derajat stage penyakit Sudoyo, 2007, dapat dilihat pada Tabel 2.2 di bawah ini.
pada perempuan dikalikan 0,85
Tabel 2.4 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Didasarkan Atas Dasar Derajat
Penyakit
Stage Penjelasan
LFG mlmenit1,73m
2
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal
atau meningkat ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG
ringan 60 – 89
3 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG
sedang 30 – 59
4 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG
berat 15 – 29
5 Gagal ginjal
15 atau dialisis
Universitas Sumatera Utara
2.3.2 Patofisiologi
Etiologi penyakit ginjal kronik ini sangat bervariasi antara satu negara dengan negara lain. Tabel 2.5 di bawah ini menunjukkan penyebab utama dan
insiden penyakit gagal ginjal kronik di Amerika Serikat Sudoyo, dkk., 2007. Tabel 2.5 Penyebab Utama Penyakit Gagal Ginjal Kronik di Amerika Serikat
Penyebab Insiden
Diabetes mellitus 44
Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar 27 Glomerulonefritis
10 Nefritis interstitialis
4 Kista dan penyakit bawaan lain
3 Penyakit sistemik misal, lupus dan vaskulitis 2
Neoplasma 2
Tidak diketahui 4
Penyakit lain 4
Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang
terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa sebagai upaya kompensasi,
yang diperantai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan
kapiler dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, yang akhirnya diikuti proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa.
Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif. Adanya peningkatan aktivitas
sistem renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivitas
jangka panjang sistem renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor. Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya
Universitas Sumatera Utara
progresifitas penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan
fibrosis glomerulus maupun tubulointerstisial Sudoyo, 2007.
2.3.3 Penegakan Diagnosis
Menurut Sudoyo gambaran klinis pada penyakit ginjal kronik meliputi: a.
Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti DM, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurisemia, lupus eritomatosus sistemik
LES dan lain sebagainya. b.
Sindroma uremia, yang terdiri dari lemah, lethargi, anoreksia, mual, muntah, nokturia, kelebihan volume cairan volume overload, neuropati perifer,
pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma. c.
Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit
sodium, kalium, klorida. Gambaran hasil laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi:
a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.
b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin
serum, dan penurunan LFG yang dihitung menggunakan rumus Kockcroft- Gault.
c. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin,
peningkatan kadar kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.
d. Kelainan urinalisis meliputi, proteinuria, hematuria, leukosuria, cast,
isostenuria.
Universitas Sumatera Utara
Gambaran pemeriksaan radiologis penyakit ginjal kronik meliputi: a.
Foto polos abdomen, tampak batu radio-opak. b.
Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh
toksik oleh kontras terhadap ginjal yang sudah mengalami kerusakan. c.
Pielografi antegrad atau retrograde dilakukan sesuai dengan indikasi. d.
Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa
e. Pemeriksaan renografi dikerjakan bila ada indikasi.
2.3.4 Terapi
Penatalaksanaan terapi pada penyakit ginjal kronik meliputi: a.
Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum
terjadinya penurunan laju filtrasi glomerulus LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara
ultrasonografi, biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila LFG sudah
menurun sampai 20-30 dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.
b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
Penting sekali untuk mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien penyakit ginjal kronik. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid
yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid ini antara lain, gangguan keseimbangan cairan, hipertensi tidak terkontrol, infeksi
Universitas Sumatera Utara
traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrotoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.
c. Menghambat perburukan progression fungsi ginjal
Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi glomerulus. Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi
glomerulus ini adalah pembatasan asupan protein. Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG
≤ 60 mlmenit, sedangkan di atas nilai tersebut pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan 0,6-
0,8kgBBhari, yang 0,35-0,50 gram diantaranya merupakan protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30-35 kkalkgBBhari,
dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien. Bila terjadi malnutrisi, jumlah asupan kalori dan protein dapat ditingkatkan.
Berbeda dengan lemak dan karbohidrat, kelebihan protein tidak disimpan dalam tubuh tetapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain, yang
terutrama diekskresikan melalui ginjal. Selain itu, makanan tinggi protein yang mengandung ion hidrogen, posfat, sulfat dan ion anorganik lain juga
diekskresikan melalui ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet tinggi protein pada pasien penyakit ginjal kronik akan mengakibatkan penimbunan
substansi nitrogen dan ion anorganik lain, dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang disebut uremia. Dengan demikian, pembatasan
asupan protein akan mengakibatkan berkurangnya sindrom uremik. Masalah penting lain adalah asupan protein berlebih akan meningkatkan perubahan
hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah dan tekanan
Universitas Sumatera Utara
intraglomerulus intraglomerulus hyperfiltration, yang akan meningkatkan progresifitas pemburukan fungsi ginjal.
d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting, karena 40-45 kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan
oleh penyakit kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi penyakit kardiovaskular adalah pengendalian diabetes, pengendalian
hipertensi, pengendalian dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan
keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik secara keseluruhan.
e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi.
Komplikasi penyakit ginjal kronik dapat dilihat pada Tabel 2.6 di bawah ini.
Tabel 2.6 Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik
Stage Penjelasan
LFG mlmenit Komplikasi
1 LFG normal
≥ 90 _
2 Penurunan LFG
ringan 60 – 89
Tekanan darah mulai meningkat
3 Penurunan LFG
sedang 30 – 59
- Hiperfosfatemia
- Hipokalsemia
- Anemia
- Hiperparatiroid
- Hipertensi
- Hiperchomosistinemia
4 Penurunan LFG
berat 15 – 29
- Malnutrisi
- Asidosis metabolik
- Cenderung hiperkalemia
- Dislipidemia
5 Gagal ginjal
15 -
Gagal jantung -
Uremia
Universitas Sumatera Utara
f. Terapi pengganti
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik, yaitu pada LFG kurang dari 15mlmenit. Terapi pengganti tersebut dapat berupa
hemodialisis, peritoneal dialysis dan transplantasi ginjal Sudoyo, 2007.
Universitas Sumatera Utara
BAB III PENATALAKSANAAN UMUM