ADD. DOK LLG KUA TANANTOVEA
ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
Nomor : 02.1/ADD.DOK.LELANG/PNT.DEPAK.DGL/X/2011
Tanggal : 24 Oktober 2011
untuk
Pengadaan
PEMBANGUNAN BALAI NIKAH
KECAMATAN TANANTOVEA
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI SULAWESI TENGAH
Tahun Anggaran: 2011
ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
Nomor: 02.1/ADD.DOK.LELANG/PNT.DEPAK.DGL/X/2011
Tanggal: 24 Oktober 2011
BAB. I. UMUM
Jelas
BAB. II. PENGUMUMAN
Jelas
BAB. III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA
Jelas
BAB. IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. Lingkup Pekerjaan
1. Pokja ULP: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Sulawesi Tengah.
2. Alamat Pokja ULP: Jelas
3. Web site/email: 4. Nama Paket Pekerjaan: Jelas
5. Uraiaan Singkat Pekerjaan: Jelas
6. Jangka waktu penyelesaiaan pekerjaan: Jelas
B. Sumber Dana
Jelas
C. Pemberian Penjelasan Dok. Pengadaan
1. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada:
Jelas
2. Peninjauaan lapangan akan dilaksanakan pada: Ditiadakan.
Jelas
D. Dokumen Penawaran
1. Daftar Personil Inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan:
a. Penanggung Jawab Teknik (PJT)
1 (satu) orang Penanggung Jawab Teknik , pendidikan minimal STM, memiliki Sertifikat
Keterampilan dan sertifikat Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU).
b. Pelaksana Lapangan
1 (satu) orang Pelaksana Lapangan, pendidikan minimal STM Bangunan, memiliki
Sertifikat Keterampilan Pelaksana Bangunan dengan Pengalaman minimal 4 (empat)
tahun.
c. Tenaga Logistik
Jelas
d. Tenaga Administrasi
Jelas
melampirkan copy Ijazah, Sertifikat Keterampilan, Sertifikat PJTBU dan Bukti Identitas Diri
yang masih berlaku pada Dokumen Penawaran.
2. Daftar Peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan:
a. Dump Truck/Light Truck 2 (dua) unit;
b. Concrete Mixer/Beton Molen 2 (dua) unit;
c. Tangki Air Kapasitas 2000 Liter;
d. Alat Pertukangan Kayu dan Batu 1 (satu) set.
melampirkan copy Bukti Kepemilikan/Sewa dan Bukti Pembelian Peralatan pada Dokumen
Penawaran
3. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan: Jelas
4. Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk:
a. Bahan : Pengujian Kubus Beton
b. Alat : Tidak Ada
E. Mata Uang Pembayaran dan Cara Pembayaran
Jelas
F. Masa Berlaku Penawaran
Jelas
G. Jaminan Penawaran
Jelas
H. Pemasukan Dokumen Penawaran
Jelas
I. Batas Akhir Waktu Penyampaian Penawaran
Jelas
J. Pembukaan Penawaran
Jelas
K. Ambang Batas Sistem Gugur: Jelas
L. Sanggahan, Sanggahan Banding dan Pengaduan
1. Sanggahan ditujukan kepada: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah.
2. Tembusan Sanggahan ditujukan kepada:
a. PPK: PPK Pembangunan Balai Nikah Kecamatan Tanantovea;
b. PA: Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Donggala
c. APIP: Inspektorat Jenderal Kementerian Agama RI
3. Sanggahan Banding ditujukan kepada:
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Donggala Selaku PA
4. Tembusan Sanggahan Bandaing ditujukan kepada:
a. Pokja ULP: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Sulawesi Tengah;
b. PPK: PPK Pembangunan Balai Nikah Kecamatan Tanantovea;
c. APIP: Inspektorat Jenderal Kementerian Agama RI.
M. Jaminan Sanggahan Banding
Jelas
N. Jaminan Pelaksanaan
Jelas
BAB. V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi
Sebagaimana tertuang dalam Lembar Data Pemilihan (LDP)
B.
Persyaratan Kualifikasi
1. Jelas;
2. Memiliki pengalaman pada bidang Arsitektur;
3. Jelas;
4. Jelas;
5. memiliki Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta sebesar 10%
(sepuluh perseratus) dari Total Nilai HPS, atau sekurang-kurangnya Rp. 25.500.000,- (dua
puluh lima juta lima ratus ribu rupiah)
6. Jelas;
7. Jelas.
BAB. VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN (Terlampir)
B. BENTUK SURAT KUASA (Jelas)
C. BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN UNTUK KERJASAMA OPERASI (KSO) (Jelas)
D. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS (Jelas)
E. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
(Jelas)
F. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK (Jelas)
G. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMIN (Jelas)
H. PAKTA INTEGRITAS (Jelas)
I. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (Jelas)
J. SURAT PERNYATAAN (Terlampir)
BAB. VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
A. Data Administrasi (Jelas)
B. Izin Usaha (Diisi dengan No. dan Tanggal SIUJK)
C. Izin Lainnya (Diisi dengan No. dan Tanggal SBU)
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan (Jelas)
E. Pengurus (Jelas)
F. Data Keuanggan
1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
2. Pajak
a. NPWP (Jelas)
b. Bukti Laporan Pajak Tahunan (Diisi No. dan Tgl SPT Tahun 2010)
c. Bukti Laporan Bulanan (Diisi No. dan Tgl SPT Bulan Juni, Juli dan Agustus Tahun 2011)
d. Surat Keterangan Fiskal sebagai pengganti huruf b dan c. (Jelas)
G. Data Personalia (Jelas)
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (Jelas)
I. Data Pengalaman Perusahaan (Jelas)
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Jelas)
K. Modal Kerja (Dukungan Bank dilampirkan dalam Dokumen Kualifikasi)
L. Kemitraan/KSO (Jelas)
BAB. VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
Jelas
BAB. IX. BENTUK KONTRAK
Jelas
BAB. X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK
Jelas
BAB. XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
Jelas
BAB. XII. SPESIFIKASI TEKNIS
Jelas
BAB. XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Jelas
BAB. XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN
Jelas
Demikian Adendum Dokumen Pengadaan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah
Ketua,
Abdul Naim, S.Ag.
NIP.
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO)
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan (KSO)]
Nomor
:
Lampiran :
_______, _____________ 20___
Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah
di
______________________________
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pembangunan Balai Nikah Kecamatan Tanantovea
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen
Pengadaan nomor: 02/PENG.LELANG/PNT.DEPAK.DGL/X/2011 tanggal 17 Oktober
2011 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara
Pemberian Penjelasan serta adendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan ______________________ sebesar Rp_______________
(__________________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Jaminan Penawaran;
2. Daftar Kuantitas dan Harga;
3. [Surat Kuasa, apabila ada];
4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];
5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis;
6. Formulir Isian TKDN
7. Dokumen isian kualifikasi
8. Surat Pernyataan.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap
yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta
ditandai “Asli” dan “Rekaman”.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ____________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
J. BENTUK SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas
: ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau
paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________
_____[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pihak Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Donggala apabila Dana Tidak Cukup Tersedia atau Tidak Tersedia dalam
DIPA APBN-P Kantor Kementerian Agama Kabupaten Donggala Tahun Anggaran 2011
yang menyebabkan gagalnya lelang ini.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
[tempat],
[tanggal]
Penyedia
____________________
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap)
[bulan] 20 _____ [tahun]
Nomor : 02.1/ADD.DOK.LELANG/PNT.DEPAK.DGL/X/2011
Tanggal : 24 Oktober 2011
untuk
Pengadaan
PEMBANGUNAN BALAI NIKAH
KECAMATAN TANANTOVEA
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI SULAWESI TENGAH
Tahun Anggaran: 2011
ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
Nomor: 02.1/ADD.DOK.LELANG/PNT.DEPAK.DGL/X/2011
Tanggal: 24 Oktober 2011
BAB. I. UMUM
Jelas
BAB. II. PENGUMUMAN
Jelas
BAB. III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA
Jelas
BAB. IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. Lingkup Pekerjaan
1. Pokja ULP: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Sulawesi Tengah.
2. Alamat Pokja ULP: Jelas
3. Web site/email: 4. Nama Paket Pekerjaan: Jelas
5. Uraiaan Singkat Pekerjaan: Jelas
6. Jangka waktu penyelesaiaan pekerjaan: Jelas
B. Sumber Dana
Jelas
C. Pemberian Penjelasan Dok. Pengadaan
1. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada:
Jelas
2. Peninjauaan lapangan akan dilaksanakan pada: Ditiadakan.
Jelas
D. Dokumen Penawaran
1. Daftar Personil Inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan:
a. Penanggung Jawab Teknik (PJT)
1 (satu) orang Penanggung Jawab Teknik , pendidikan minimal STM, memiliki Sertifikat
Keterampilan dan sertifikat Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJTBU).
b. Pelaksana Lapangan
1 (satu) orang Pelaksana Lapangan, pendidikan minimal STM Bangunan, memiliki
Sertifikat Keterampilan Pelaksana Bangunan dengan Pengalaman minimal 4 (empat)
tahun.
c. Tenaga Logistik
Jelas
d. Tenaga Administrasi
Jelas
melampirkan copy Ijazah, Sertifikat Keterampilan, Sertifikat PJTBU dan Bukti Identitas Diri
yang masih berlaku pada Dokumen Penawaran.
2. Daftar Peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan:
a. Dump Truck/Light Truck 2 (dua) unit;
b. Concrete Mixer/Beton Molen 2 (dua) unit;
c. Tangki Air Kapasitas 2000 Liter;
d. Alat Pertukangan Kayu dan Batu 1 (satu) set.
melampirkan copy Bukti Kepemilikan/Sewa dan Bukti Pembelian Peralatan pada Dokumen
Penawaran
3. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan: Jelas
4. Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk:
a. Bahan : Pengujian Kubus Beton
b. Alat : Tidak Ada
E. Mata Uang Pembayaran dan Cara Pembayaran
Jelas
F. Masa Berlaku Penawaran
Jelas
G. Jaminan Penawaran
Jelas
H. Pemasukan Dokumen Penawaran
Jelas
I. Batas Akhir Waktu Penyampaian Penawaran
Jelas
J. Pembukaan Penawaran
Jelas
K. Ambang Batas Sistem Gugur: Jelas
L. Sanggahan, Sanggahan Banding dan Pengaduan
1. Sanggahan ditujukan kepada: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah.
2. Tembusan Sanggahan ditujukan kepada:
a. PPK: PPK Pembangunan Balai Nikah Kecamatan Tanantovea;
b. PA: Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Donggala
c. APIP: Inspektorat Jenderal Kementerian Agama RI
3. Sanggahan Banding ditujukan kepada:
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Donggala Selaku PA
4. Tembusan Sanggahan Bandaing ditujukan kepada:
a. Pokja ULP: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Sulawesi Tengah;
b. PPK: PPK Pembangunan Balai Nikah Kecamatan Tanantovea;
c. APIP: Inspektorat Jenderal Kementerian Agama RI.
M. Jaminan Sanggahan Banding
Jelas
N. Jaminan Pelaksanaan
Jelas
BAB. V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi
Sebagaimana tertuang dalam Lembar Data Pemilihan (LDP)
B.
Persyaratan Kualifikasi
1. Jelas;
2. Memiliki pengalaman pada bidang Arsitektur;
3. Jelas;
4. Jelas;
5. memiliki Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta sebesar 10%
(sepuluh perseratus) dari Total Nilai HPS, atau sekurang-kurangnya Rp. 25.500.000,- (dua
puluh lima juta lima ratus ribu rupiah)
6. Jelas;
7. Jelas.
BAB. VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN (Terlampir)
B. BENTUK SURAT KUASA (Jelas)
C. BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN UNTUK KERJASAMA OPERASI (KSO) (Jelas)
D. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS (Jelas)
E. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
(Jelas)
F. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK (Jelas)
G. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMIN (Jelas)
H. PAKTA INTEGRITAS (Jelas)
I. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (Jelas)
J. SURAT PERNYATAAN (Terlampir)
BAB. VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
A. Data Administrasi (Jelas)
B. Izin Usaha (Diisi dengan No. dan Tanggal SIUJK)
C. Izin Lainnya (Diisi dengan No. dan Tanggal SBU)
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan (Jelas)
E. Pengurus (Jelas)
F. Data Keuanggan
1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
2. Pajak
a. NPWP (Jelas)
b. Bukti Laporan Pajak Tahunan (Diisi No. dan Tgl SPT Tahun 2010)
c. Bukti Laporan Bulanan (Diisi No. dan Tgl SPT Bulan Juni, Juli dan Agustus Tahun 2011)
d. Surat Keterangan Fiskal sebagai pengganti huruf b dan c. (Jelas)
G. Data Personalia (Jelas)
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (Jelas)
I. Data Pengalaman Perusahaan (Jelas)
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Jelas)
K. Modal Kerja (Dukungan Bank dilampirkan dalam Dokumen Kualifikasi)
L. Kemitraan/KSO (Jelas)
BAB. VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
Jelas
BAB. IX. BENTUK KONTRAK
Jelas
BAB. X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK
Jelas
BAB. XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
Jelas
BAB. XII. SPESIFIKASI TEKNIS
Jelas
BAB. XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Jelas
BAB. XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN
Jelas
Demikian Adendum Dokumen Pengadaan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah
Ketua,
Abdul Naim, S.Ag.
NIP.
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO)
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan (KSO)]
Nomor
:
Lampiran :
_______, _____________ 20___
Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah
di
______________________________
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Pembangunan Balai Nikah Kecamatan Tanantovea
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen
Pengadaan nomor: 02/PENG.LELANG/PNT.DEPAK.DGL/X/2011 tanggal 17 Oktober
2011 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara
Pemberian Penjelasan serta adendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan ______________________ sebesar Rp_______________
(__________________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Jaminan Penawaran;
2. Daftar Kuantitas dan Harga;
3. [Surat Kuasa, apabila ada];
4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];
5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis;
6. Formulir Isian TKDN
7. Dokumen isian kualifikasi
8. Surat Pernyataan.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap
yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta
ditandai “Asli” dan “Rekaman”.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ____________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
J. BENTUK SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas
: ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau
paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________
_____[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pihak Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Donggala apabila Dana Tidak Cukup Tersedia atau Tidak Tersedia dalam
DIPA APBN-P Kantor Kementerian Agama Kabupaten Donggala Tahun Anggaran 2011
yang menyebabkan gagalnya lelang ini.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
[tempat],
[tanggal]
Penyedia
____________________
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap)
[bulan] 20 _____ [tahun]