LPSE Provinsi Sulawesi Tengah ADD. DOK LLG MAN 2
ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
Nomor : 05.1/ADD.DOK.PENGADAAN/PNT.KANWIL.DEPAK/X/2011
Tanggal : 18 Oktober 2011
untuk
Pengadaan
REHAB RINGAN RUANG KELAS DAN
REHAB BERAT RUANG KELAS
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 2 PALU
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI SULAWESI TENGAH
Tahun Anggaran: 2011
ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
Nomor: 05.1/ADD.DOK.PENGADAAN/PNT.KANWIL.DEPAK/X/2011
Tanggal: 18 Oktober 2011
Sampul Dokumen Pengadaan:
Nomor: 05/DOK.PENGADAAN/PNT.KANWIL.DEPAK/X/2011
Tanggal: 12 Oktober 2011
BAB. I. UMUM
Jelas
BAB. II. PENGUMUMAN
HPS : Rp. 389.459.000,- (Tiga Ratus Delapan Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Lima
Puluh Sembilan Ribu Rupiah).
BAB. III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA
Jelas
BAB. IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. Lingkup Pekerjaan
1. Pokja ULP: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Sulawesi Tengah.
2. Alamat Pokja ULP: Jelas
3. Website/email: 4. Nama Paket Pekerjaan: Rehab Ringan Ruang Kelas dan Rehab Berat Ruang Kelas Madrasah
Aliyah Negeri (MAN) 2 Palu.
5. Uraiaan Singkat Pekerjaan: Lanjutan Rehab Total Ruang Kelas pada Madrasah Aliyah Negeri
(MAN) 2 Palu.
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: Jelas
B. Sumber Dana
Jelas
C. Pemberian Penjelasan Dok. Pengadaan
1. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada:
Hari
: Selasa
Tanggal : 18 Oktober 2011
Pukul
: 14.00 Wita
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah
Jl. Prof. DR. Moh. Yamin No. 42 Palu.
2. Peninjauaan lapangan akan dilaksanakan pada: Ditiadakan.
(Penyedia Jasa disarankan melihat langsung lokasi pekerjaan)
D. Dokumen Penawaran
1. Daftar Personil inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjan:
a. Site Manager
1 (satu) orang Site Manager dengan Pendidikan Minimal D3 Sipil/Arsitektur, memiliki
Sertifikat Keterampilan/Keahlian, dengan Pengalaman Kerja Minimal 4 (empat) tahun.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
b. Pelaksana Lapangan
1 (satu) orang Pelaksana Lapangan dengan Pendidikan Minimal STM Bangunan,
memiliki Sertifikat Keterampilan, dengan Pengalaman Kerja Minimal 3 (tiga) tahun.
c. Tenaga Logistik
1 (satu) orang Tenaga Logistik dengan Pendidikan Minimal STM/SMU, dengan
Pengalaman Kerja Minimal 3 (tiga) tahun.
d. Tenaga Administrasi
1 (satu) orang Tenaga Administrasi dengan Pendidikan Minimal STM/SMU atau
Sederajat, dengan Pengalaman Kerja Minimal 2 (dua) tahun.
Melampirkan Copy Ijazah, Sertifikat Keterampilan/Keahlian dan Identitas Diri yang masih
berlaku dalam Dokumen Penawaran.
2. Daftar Peralatan Utama Minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaaan:
a. 2 (dua) Unit Dump Truck/Light Truck
b. 2 (dua) Unit Concrete Mixer/Beton Molen
c. 1 (satu) Set Alat Pertukangan (Batu dan Kayu)
d. Tangki Air dengan Kapasitas Total 2.000 Liter.
Melampirkan Copy Bukti Kepemilikan/Sewa dan Pembelian Peralatan dalam Dokumen
Penawaran.
3. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan: Jelas
4. Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk:
a. Bahan : Pengujian Kubus Beton.
b. Alat : Tidak Ada.
Mata Uang Pembayaran dan Cara Pembayaran
Jelas
Masa Berlaku Penawaran
Jelas
Jaminan Penawaran
Jelas
Pemasukan Dokumen Penawaran
Hari
: Rabu s.d Selasa
Tanggal : 19 s.d 25 Oktober 2011
Pukul
: 09.00 s.d 12.00 Wita (Kecuali hari terakhir pemasukan penawaran)
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah,
Jln. Prof. DR. Moh. Yamin No. 42 Palu
Batas Akhir Waktu Penyampaian Penawaran
Hari
: Selasa
Tanggal : 25 Oktober 2011
Pukul
: 10.00 Wita
Pembukaan Penawaran
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah,
Jln. Prof. DR. Moh. Yamin No. 42 Palu
Hari
: Selasa
Tanggal : 25 Oktober 2011
Pukul
: 10.15 Wita
Ambang Batas Sistem Gugur: Jelas
L.
Sanggahan, Sanggahan Banding dan Pengaduan
1. Sanggahan ditujukan kepada:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Sulawesi Tengah
2. Tembusan Sanggahan ditujukan kepada:
a. PPK Rehab Ringan Ruang Kelas dan Rehab Berat Ruang Kelas Madrasah Aliyah Negeri
(MAN) 2 Palu
b. Kepala Sekolah Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 2 Palu Selaku Pengguna Anggaran
c. APIP Inspektorat Jenderal Kementerian Agama RI
3. Sanggahan Banding ditujukan kepada:
Kepala Sekolah Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 2 Palu Selaku Pengguna Anggaran
4. Tembusan sanggahan banding ditujukan kepada:
a. PPK Rehab Ringan Ruang Kelas dan Rehab Berat Ruang Kelas Madrasah Aliyah Negeri
(MAN) 2 Palu
b. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Tengah
c. APIP Inspektorat Jenderal Kementerian Agama RI
M. Jaminan Sanggahan Banding
Besarnya Jaminan Sanggahan Banding Rp. 780.000,- (Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)
N. Jaminan Pelaksanaan
Jelas
BAB. V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi
Sesuai dengan data pada LDP
B. Persyaratan Kualifikasi
1. Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha harus memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi
(SIUJK) dan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai yang dipersyaratkan;
2. Memiliki pengalaman pada bidang Arsitektur;
3. Memiliki Tenaga Ahli Sesuai dengan Kualifikasi Keahlian: sebagaimana tertuang dalam LDP
4. Memiliki Tenaga Teknik Sesuai dengan Kualifikasi Keterampilan: sebagaimana tertuang
dalam LDP
5. Memiliki Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta sebesar 10%
(sepuluh perseratus) dari Nilai Total HPS atau Rp. 39.000.000,- (Tiga Puluh Sembilan Juta
Rupiah)
6. Memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan untuk
melaksanakan pekerjaan konstruksi ini: sebagaimana tertuang dalam LDP.
BAB. VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN (Terlampir)
B. BENTUK SURAT KUASA (Jelas)
C. BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN UNTUK KERJASAMA OPERASI (KSO) (Jelas)
D. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS (Jelas)
E. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
(Jelas)
F.
G.
H.
I.
J.
BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK (Jelas)
BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMIN (Jelas)
PAKTA INTEGRITAS (Jelas)
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (Jelas)
SURAT PERNYATAAN (Terlampir).
BAB. VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
A. Data Administrasi (Jelas)
B. Izin Usaha (Diisi dengan No. dan Tanggal SIUJK)
C. Izin Lainnya (Diisi dengan No. dan Tanggal SBU)
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan (Jelas)
E. Pengurus (Jelas)
F. Data Keuanggan
1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
2. Pajak
a. NPWP (Jelas)
b. Bukti Laporan Pajak Tahunan (Diisi No. dan Tgl SPT Tahun 2010)
c. Bukti Laporan Bulanan (Diisi No. dan Tgl SPT Bulan Juni, Juli dan Agustus Tahun 2011)
d. Surat Keterangan Fiskal sebagai pengganti huruf b dan c. (Jelas)
G. Data Personalia (Jelas)
H. Data Fasilitas/Peralatan/Kelengkapan (Jelas)
I. Data Pengalaman Perusahaan (Jelas)
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Jelas)
K. Modal Kerja (Jelas)
L. Kemitraan/KSO (Jelas)
BAB. VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
Jelas
BAB. IX. BENTUK KONTRAK
Jelas
BAB. X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK
Jelas
BAB. XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
Jelas
BAB. XII. SPESIFIKASI TEKNIS
Jelas
BAB. XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Terlampir
BAB. XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN
Jelas
Demikian Adendum Dokumen Pengadaan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah
Sekretaris,
AZMI HAYAT, ST.
NIP. 19770226 200502 1 003
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO)
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan (KSO)]
Nomor
:
Lampiran :
_______, _____________ 20___
Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah
di
______________________________
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Rehab Berat Ruang Kelas dan Rehab Ringan Ruang
Kelas Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 2 Palu
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen
Pengadaan nomor: 003/PAN/PLU/X/2011 tanggal 12 Oktober 2011 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan serta
adendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
sebesar
Rp_______________
__________________________________________
(__________________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Jaminan Penawaran;
2. Daftar Kuantitas dan Harga;
3. [Surat Kuasa, apabila ada];
4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];
5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis;
6. Dokumen isian kualifikasi
7. Surat Pernyataan.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap
yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta
ditandai “Asli” dan “Rekaman”.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ____________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
J. BENTUK SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas
: ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau
paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________
_____[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pihak Kantor Kesehatan
Pelabuhan Kelas III Palu apabila Dana Tidak Cukup Tersedia atau Tidak Tersedia dalam
Pagu DIPA APBN-P Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Palu Tahun Anggaran 2011 yang
menyebabkan gagalnya lelang ini.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
[tempat],
[tanggal]
Penyedia
____________________
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap)
[bulan] 20 _____ [tahun]
Nomor : 05.1/ADD.DOK.PENGADAAN/PNT.KANWIL.DEPAK/X/2011
Tanggal : 18 Oktober 2011
untuk
Pengadaan
REHAB RINGAN RUANG KELAS DAN
REHAB BERAT RUANG KELAS
MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 2 PALU
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI SULAWESI TENGAH
Tahun Anggaran: 2011
ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
Nomor: 05.1/ADD.DOK.PENGADAAN/PNT.KANWIL.DEPAK/X/2011
Tanggal: 18 Oktober 2011
Sampul Dokumen Pengadaan:
Nomor: 05/DOK.PENGADAAN/PNT.KANWIL.DEPAK/X/2011
Tanggal: 12 Oktober 2011
BAB. I. UMUM
Jelas
BAB. II. PENGUMUMAN
HPS : Rp. 389.459.000,- (Tiga Ratus Delapan Puluh Sembilan Juta Empat Ratus Lima
Puluh Sembilan Ribu Rupiah).
BAB. III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA
Jelas
BAB. IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. Lingkup Pekerjaan
1. Pokja ULP: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Sulawesi Tengah.
2. Alamat Pokja ULP: Jelas
3. Website/email: 4. Nama Paket Pekerjaan: Rehab Ringan Ruang Kelas dan Rehab Berat Ruang Kelas Madrasah
Aliyah Negeri (MAN) 2 Palu.
5. Uraiaan Singkat Pekerjaan: Lanjutan Rehab Total Ruang Kelas pada Madrasah Aliyah Negeri
(MAN) 2 Palu.
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: Jelas
B. Sumber Dana
Jelas
C. Pemberian Penjelasan Dok. Pengadaan
1. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada:
Hari
: Selasa
Tanggal : 18 Oktober 2011
Pukul
: 14.00 Wita
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah
Jl. Prof. DR. Moh. Yamin No. 42 Palu.
2. Peninjauaan lapangan akan dilaksanakan pada: Ditiadakan.
(Penyedia Jasa disarankan melihat langsung lokasi pekerjaan)
D. Dokumen Penawaran
1. Daftar Personil inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjan:
a. Site Manager
1 (satu) orang Site Manager dengan Pendidikan Minimal D3 Sipil/Arsitektur, memiliki
Sertifikat Keterampilan/Keahlian, dengan Pengalaman Kerja Minimal 4 (empat) tahun.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
b. Pelaksana Lapangan
1 (satu) orang Pelaksana Lapangan dengan Pendidikan Minimal STM Bangunan,
memiliki Sertifikat Keterampilan, dengan Pengalaman Kerja Minimal 3 (tiga) tahun.
c. Tenaga Logistik
1 (satu) orang Tenaga Logistik dengan Pendidikan Minimal STM/SMU, dengan
Pengalaman Kerja Minimal 3 (tiga) tahun.
d. Tenaga Administrasi
1 (satu) orang Tenaga Administrasi dengan Pendidikan Minimal STM/SMU atau
Sederajat, dengan Pengalaman Kerja Minimal 2 (dua) tahun.
Melampirkan Copy Ijazah, Sertifikat Keterampilan/Keahlian dan Identitas Diri yang masih
berlaku dalam Dokumen Penawaran.
2. Daftar Peralatan Utama Minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaaan:
a. 2 (dua) Unit Dump Truck/Light Truck
b. 2 (dua) Unit Concrete Mixer/Beton Molen
c. 1 (satu) Set Alat Pertukangan (Batu dan Kayu)
d. Tangki Air dengan Kapasitas Total 2.000 Liter.
Melampirkan Copy Bukti Kepemilikan/Sewa dan Pembelian Peralatan dalam Dokumen
Penawaran.
3. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan: Jelas
4. Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk:
a. Bahan : Pengujian Kubus Beton.
b. Alat : Tidak Ada.
Mata Uang Pembayaran dan Cara Pembayaran
Jelas
Masa Berlaku Penawaran
Jelas
Jaminan Penawaran
Jelas
Pemasukan Dokumen Penawaran
Hari
: Rabu s.d Selasa
Tanggal : 19 s.d 25 Oktober 2011
Pukul
: 09.00 s.d 12.00 Wita (Kecuali hari terakhir pemasukan penawaran)
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah,
Jln. Prof. DR. Moh. Yamin No. 42 Palu
Batas Akhir Waktu Penyampaian Penawaran
Hari
: Selasa
Tanggal : 25 Oktober 2011
Pukul
: 10.00 Wita
Pembukaan Penawaran
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah,
Jln. Prof. DR. Moh. Yamin No. 42 Palu
Hari
: Selasa
Tanggal : 25 Oktober 2011
Pukul
: 10.15 Wita
Ambang Batas Sistem Gugur: Jelas
L.
Sanggahan, Sanggahan Banding dan Pengaduan
1. Sanggahan ditujukan kepada:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Sulawesi Tengah
2. Tembusan Sanggahan ditujukan kepada:
a. PPK Rehab Ringan Ruang Kelas dan Rehab Berat Ruang Kelas Madrasah Aliyah Negeri
(MAN) 2 Palu
b. Kepala Sekolah Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 2 Palu Selaku Pengguna Anggaran
c. APIP Inspektorat Jenderal Kementerian Agama RI
3. Sanggahan Banding ditujukan kepada:
Kepala Sekolah Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 2 Palu Selaku Pengguna Anggaran
4. Tembusan sanggahan banding ditujukan kepada:
a. PPK Rehab Ringan Ruang Kelas dan Rehab Berat Ruang Kelas Madrasah Aliyah Negeri
(MAN) 2 Palu
b. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Tengah
c. APIP Inspektorat Jenderal Kementerian Agama RI
M. Jaminan Sanggahan Banding
Besarnya Jaminan Sanggahan Banding Rp. 780.000,- (Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)
N. Jaminan Pelaksanaan
Jelas
BAB. V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Kualifikasi
Sesuai dengan data pada LDP
B. Persyaratan Kualifikasi
1. Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha harus memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi
(SIUJK) dan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai yang dipersyaratkan;
2. Memiliki pengalaman pada bidang Arsitektur;
3. Memiliki Tenaga Ahli Sesuai dengan Kualifikasi Keahlian: sebagaimana tertuang dalam LDP
4. Memiliki Tenaga Teknik Sesuai dengan Kualifikasi Keterampilan: sebagaimana tertuang
dalam LDP
5. Memiliki Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank Pemerintah/Swasta sebesar 10%
(sepuluh perseratus) dari Nilai Total HPS atau Rp. 39.000.000,- (Tiga Puluh Sembilan Juta
Rupiah)
6. Memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan untuk
melaksanakan pekerjaan konstruksi ini: sebagaimana tertuang dalam LDP.
BAB. VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN (Terlampir)
B. BENTUK SURAT KUASA (Jelas)
C. BENTUK SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN UNTUK KERJASAMA OPERASI (KSO) (Jelas)
D. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS (Jelas)
E. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)
(Jelas)
F.
G.
H.
I.
J.
BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK (Jelas)
BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN PENJAMIN (Jelas)
PAKTA INTEGRITAS (Jelas)
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI (Jelas)
SURAT PERNYATAAN (Terlampir).
BAB. VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
A. Data Administrasi (Jelas)
B. Izin Usaha (Diisi dengan No. dan Tanggal SIUJK)
C. Izin Lainnya (Diisi dengan No. dan Tanggal SBU)
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan (Jelas)
E. Pengurus (Jelas)
F. Data Keuanggan
1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
2. Pajak
a. NPWP (Jelas)
b. Bukti Laporan Pajak Tahunan (Diisi No. dan Tgl SPT Tahun 2010)
c. Bukti Laporan Bulanan (Diisi No. dan Tgl SPT Bulan Juni, Juli dan Agustus Tahun 2011)
d. Surat Keterangan Fiskal sebagai pengganti huruf b dan c. (Jelas)
G. Data Personalia (Jelas)
H. Data Fasilitas/Peralatan/Kelengkapan (Jelas)
I. Data Pengalaman Perusahaan (Jelas)
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (Jelas)
K. Modal Kerja (Jelas)
L. Kemitraan/KSO (Jelas)
BAB. VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
Jelas
BAB. IX. BENTUK KONTRAK
Jelas
BAB. X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK
Jelas
BAB. XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
Jelas
BAB. XII. SPESIFIKASI TEKNIS
Jelas
BAB. XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
Terlampir
BAB. XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN
Jelas
Demikian Adendum Dokumen Pengadaan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah
Sekretaris,
AZMI HAYAT, ST.
NIP. 19770226 200502 1 003
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO)
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan (KSO)]
Nomor
:
Lampiran :
_______, _____________ 20___
Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sulawesi Tengah
di
______________________________
Perihal
: Penawaran Pekerjaan Rehab Berat Ruang Kelas dan Rehab Ringan Ruang
Kelas Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 2 Palu
Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen
Pengadaan nomor: 003/PAN/PLU/X/2011 tanggal 12 Oktober 2011 dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan serta
adendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
sebesar
Rp_______________
__________________________________________
(__________________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Jaminan Penawaran;
2. Daftar Kuantitas dan Harga;
3. [Surat Kuasa, apabila ada];
4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];
5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis;
6. Dokumen isian kualifikasi
7. Surat Pernyataan.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap
yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta
ditandai “Asli” dan “Rekaman”.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ____________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
J. BENTUK SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas
: ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau
paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________
_____[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pihak Kantor Kesehatan
Pelabuhan Kelas III Palu apabila Dana Tidak Cukup Tersedia atau Tidak Tersedia dalam
Pagu DIPA APBN-P Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Palu Tahun Anggaran 2011 yang
menyebabkan gagalnya lelang ini.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
[tempat],
[tanggal]
Penyedia
____________________
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap)
[bulan] 20 _____ [tahun]