Rata-rata skor ...........
Catatan: Lampirkan bukti tiga RPPRPSP hasil karya sendiri yang tertulis dalam tabel yang
telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
c. Laporan Pelaksanaan Tugas Kepengawasan
bukti fisik yang dilampirkan berupa laporan hasil pengawasan yang dibuat pengawas satuan pendidikan satu tahun terakhir yang
diketahui oleh atasan langsung, dalam hal ini kepala dinas pendidikan provinsikabupatenkota.
Rambu-rambu substansi laporan hasil pengawasan meliputi: fokus masalah, tujuan, ruang lingkup kepengawasan, pendekatanmetode,
hasil dan pembahasan, simpulan, dan rekomendasi tindak lanjut. Sistimatika laporan pelaksanaan program kepengawasan meliputi: 1
bab I pendahuluan, yang terdiri atas sub bab a latar belakang, b fokus masalah, c tujuan dan sasaran pengawasan, dan d ruang
lingkup pengawasan; 2 bab II kerangka pikir pemecahan masalah; 3 bab III pendekatan dan metode; 4 bab IV hasil pengawasan,
yang terdiri atas sub bab a hasil pengawasan, dan b pembahasan hasil; dan 5 bab V penutup, yang terdiri atas sub bab a simpulan,
dan b rekomendasi. Dokumen ini dinilai oleh asesor dengan menggunakan format penilaian yang tercantum dalam Bagian II.
5. Penilaian dari atasan dan pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan langsung kepala dinas pendidikan provinsikabaupatenkota
tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial BapakIbu dengan menggunakan Format Penilaian Atasan format terlampir.
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.
Skor penilaian atasan diambil dari amplop tertutup: ........ diisi penilai
6. Prestasi Akademik
Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Bagi Pengawas Dalam Jabatan Tahun 2009
12
a. Lomba karya akademik
Tuliskan prestasi BapakIbu mengikuti lomba dan karya akademik jika ada pada tabel berikut.
NO NAMA LOMBA
KEJUARAAN WAKTU
PELAKSANA AN
TINGKAT PENYELENGGA
RA SKOR
diisi penilai
1 2
3 4
5 Dst.
Catatan: Tuliskan: kecamatan, kabupatenkota, provinsi, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi sertifikatpiagamsurat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Karya monumental
Tuliskan karya monumental BapakIbu pada tabel berikut.
NO NAMA JENIS
KARYA BULANTAHUN
DIHASILKAN WILAYAH
PENGGUNAKEBERMANFAATA N SOSIALISASI
SKOR diisi
penilai 1
2 3
Dst. Tuliskan deskripsi makna, uraian pembuatan, dan manfaat dari karya tersebut.
Wilayah kebermanfaatan adalah luas wilayah masyarakat yang memanfaatkan karya tersebut. Sosialisasi dapat berupa pameran, lokasi karya
dipajangditempatkan, ditampilkandipentaskan. Lampirkan foto kopi surat keterangan bukti menemukan karya monumental dari berwenang dan dilegalisasi
oleh atasan.
c. Sertifikat KeahlianKeterampilan danatau pencapaian skor TOEFL
Tuliskan sertifikat keahlianketerampilan yang BapakIbu peroleh baik dari lembagainstitusi dalam maupun luar negeri pada tabel berikut.
Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Bagi Pengawas Dalam Jabatan Tahun 2009
13
