Tata Cara Kerja di IPI Dewasa Rumah Sakit H. Adam Malik Medan
TATA CARA KERJA DI I.P.I DEWASA
RUMAH SAKIT H. ADAM MALIK MEDAN
PARHUSIP
Bagian Ilmu Penyakit Paru
Fakutas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
TATA CARA KERJA DI I.P.I DEWASA
Unit perawatan intensif medis ( Medical Intensive Care Unit = MICU ), untuk
selanjutnya disebut I.P.I di Rumah Sakit H. Adam Malik merupakan unit perawatan
khusus wawasa luas dengan kehadiran dokter sepanjang waktu. Semua kegiatan
dokter dan perawatan I.P.I ini dikendalikan oleh seorang Direktur Medis dan seorang
Direktur Perawatan. Keduanya berijazah spesialis perawatan intensif dan
bertanggung jawab sepanjang waktu.
STAF MEDIS
Adalah sekelompok dokter yang berasal dari Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara Medan yang ditunjuk bekerja di I.P.I setiap bulannya dan mereka ini
adalah orang-orang yang sepenuhnya berwawasan untuk merawat pasien di I.P.I.
Kelompok ini adalah :
1. Sedikitnya seorang spesialis intensivist ( Attending )
2. Sedikitnya seorang sub spesialis pelengkap ( Attending ) – Dokter-dokter
berbagai spesialis S.M.F. lain.
3. Pendidikan dokter spesialis disebut P.P.D.S = Fellow yang sedang dilatih
untuk mendapatkan sertifikat spesialis I.P.I dan sertifikat spesialis paru.
4. Dokter-dokter muda ( Co. Assisten Residen ) yang sedang dilatih, berasal dari
Fakultas Kedokteran Univesitas sumatera utara Medan.
SPESIALIS I.P.I = INTENSIVIST = ATTENDING
Spesialis I.P.I (CCM Specialist
= Critical Care Medical Specialist ) =
Intensivist adalh dokter staf senior dalam kelompok itu yang bertanggung jawab
dalam pengendalian kegiatan-kegiatan dokter-dokter Fellow (PPDS) dan Rediden (=
Co Assisten). Dokter ini sebagai dokter utama bagi para pasien yang tidak ditangani
oleh pertama (pengirim) dan juga sebagai konsultan di I.P.I ini visite pasien tiap hari
disertai dokter-dokter yang lain di I.P.I dari berbagai S.M.F.
Staf Ahli Pengajar ( Teaching Attending ) = Dokter Spesialis S.M.F lainnya
Fungsi kedua seorang spesialis I.P.I adalah sebagai seorang Staf Pengajar
sudah apesialis di salah satu disiplin dan sebagai tempat konsultan sesuai dengan
keahliannya. Ahli ini hadir pada pagi hari, setiap hari Senin sampai dengan Jumat
dan bersedia dalam memberikan bantuan atas penataan pasien di I.P.I kapan saja
bila dibutuhkan.
Dokter I.P.I. ( Fellow ) = Pendidikan Dokter Spesialist ( P.P.D.S) Paru &
Intensivist
Setiap bulannya ada juga dokter jaga yang sedang menjalani pendidikan ahli
paru / ahli gawat paru ataupun ahli di I.P.I atau Pasca Bedah dan yang lainnya
©2004 Digitized by USU digital library
1
sedang pasien di I.P.I termasuk paelaksanaan pengajaran kepada dokter muda
(Residen = Co. Assisten). Mengkoordinasikan usaha-usaha dari tim perawatan
darurat dan mengurus asuransi pasien serta hal-hal berhubungan dengan hal
tersebut. Para dokter-dokter ini bertugas sebagai Assiten dari Spesialis I.P.I,
(Intensivist) dan bertanggung jawab sebagai pelaksana aktifitas-aktifitas dari pada
dokter muda (residen) dan mengkoordinasikan seluruh kepindahan pasien masuk
dan keluar dari I.P.I.
Dokter Muda ( Residen = Co, Assisten )
Mereka ditugaskan di I.P.I dalam masa pendidikan di Bagian Penyakit Paru
dan lain-lain disiplin. Dokter-dokter muda ini setiap harinya melakukan aktifitas
paerawatan pasien I.P.I dibawah pengawasan spesialis I.P.I dan Dokter ( Fellow ) =
P.P.D.S. Seperti halnya terhadap dokter perawatan pertama dan para konsultannya.
Setiap waktu para dokter ini harus bersedia dipanggil selama mereka bertugas
sesuai dengan jadwal jaga di I.P.I dan mengkoordinirnya beserta para petugas
kesehatan lainnya di I.P.I. Dokter spesialis
I.P.I ini menentukan masuk dan
keluarnya pasien di / dari I.P.I.
Para dokter spesialis I.P.I yang lainnya akan bergantian bertgas di I.P.I . Tiap
dokter spesialis I.P.I ini sudah punya sertifikat Ahli Penyakit Paru dan Ahli I.P.I dan
bekerja penuh pada instalasi perawatan intensif dan mengajar penuh di Fakultas
Kedokteran Unversitas Sumatera Utara Medan, Direktur Medis I.P.I adalah sebaiknya
seorang dari pada dokter spesialis I.P.I.
Direktur Medis
Direktur Medis I.P.I mempunyai tanggung jawab atas aktifitas-aktifitas ini
berbeda dengan aktifitas dokter-dokter di I.P.I yaitu :
1. Mengkoordinir antara dokter spesialis, perawat I.P.I dan bertugas kesehatan
lainnya di i I.P.I.
2. Merencanakan pendidikan dan latihan bagi staf, perawat, mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
3. Aktif merencanakan dan mengevaluasi kebijaksanaan dan tata bekerja di I.P.I
serta aktif terlibat di dalam pemecahan masalah-masalah di I.P.I.
4. Memberikan pendapat kepada para dokter dalam mengambil keputusan
pasien harus dirawat atau dikeluarkan dari I.P.I.
5. Berjumpa dengan supervisor perawat I.P.I secara teratur untuk
membicarakan kebijaksanaan-kebijaksanaan di I.P.I. dan melengkapi
kebijaksanaan bila diindikasi.
6. Mengindentifikasi resiko dan masalah-masalah jaminan asuransi dan
merencanakan pendekatan yang efektif terhadap masalah ini.
Komite I.P.I
Kebijaksanaan-kebijaksanaan tindakan medis perawatan bagi pasien di I.P.I
dirumuskan dan diulas oleh para anggota komite I.P.I komite ini terdiori dari
Direktur Medis (Merupakan Pimpinan dari Komite), Direktur Perawatan I.P.I dan para
wakil yang ditunjuk dari Fakultas Kedokteran/Bidang Perawatan dan S.M.F.
Pulmonologi.
Setiap bulannya diadakan rapat untuk membahas kebijaksanaan dan masalah
asumasi dan topik-topik baru yang timbul. Hal didokumentasikan langsung dalam
rapat itu. Rapat yang diadakan ini merupakan forum terbuka dan boleh dihadiri oleh
para dokter, perawat atau personil pendukung lainnya yang menjadi bagian dari
Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.
©2004 Digitized by USU digital library
2
Penerimaan Pasien Dirawat di I.P.I.
I.P.I. dirancang bagi perawatan pasien dewasa dengan kondisi yang
mengancam jiwa, tetapi tidak membutuhkan pembedahan yang segera dan tidak
memerlukan perawatan di Unit Perawatan Koroner (I.C.C.U). Akan tetapi bila tidak
bersedia tempat tidur di ruang I.P.I bedah dan atau I.C.C.U, maka I.P.I akan
menerima pasien yang seharusnya dimasukkan ke instalasi itu.
Perawatan diberlakukan bagi para pasien ini sampai kepindahan ke instalasi
yang lebih tepat dapat dilaksanakan.
Kriteria Masuk Ke I.P.I
Kondisi-kondisi yang dianggap untuk masuk ke I.P.I tertulis di bawah ini.
Daftar ini tidak mencakup seluruhnya, dan hanya diartikan sebagai suatu pedoman
umum. Kondisi-kondisi klinis khusus akan selalu menjadi bahan pertimbangan
berdasarkan keadaan kepindahan masing-masing pasien dan dengan pertimbangan
penuh untuk semua hal yang berhubungan dengan kondisi khusus tersebut.
Kondisi-kondisi tersebut diklasifikasi menjadi dua kelompok, dengan defenisi
sebagai berikut :
- Kelompok I : Kondisi dianggap sebagai suatu ancaman yang mendesak
terhadap jiwa
pasien dan pasien akan beresiko jika
dirawat di Instalasi Umum.
- Kelompok II : Kondisi yang bukan merupakan ancaman jiwa yang mendesak
dan bila dimasukkan ke I.P.I akan memberikan manfaat
kepada pasien tapi bukan merupakan hal yang mutlak untuk
hasil yang baik.
Kondisi-kondisi yang termasuk kelompok I dimasukkan ke I.P.I tanpa
penundaan bila tersedia tempat tidur di I.C.U bila persediaan tempat tidur di
I.P.I terbatas, maka pasien dengan kondisi kelompok I diperioritaskan
dibanding kelompok II.
Prosedur Masuk I.P.I
Setiap dokter di Rumah Sakit H. Adam Malik dapat membuat permohonan
untuk masuk pasien ke I.P.I. Hal ini dilakukan dengan cara melakukan
hubungan secara langsung dengan dokter I.P.I yang biasanya adalah para
dokter muda (residen = Co. Assisten). Semua pasien yang akan dimasukkan
ke I.P.I dievaluasi oleh mereka. Kemudian diperiksa bersama dengan (Fellow
=) P.D.D.S yang berfungsi sebagai dokter jaga I.P.I. Para dokter spesialis
(Attending) akan membantu (Fellow =) P.D.D.S bila terdapat kesulitan dalam
mengambil keputusan.
Penentuan Perioritas
Bila persediaan tempat tidur terbatas di I.P.I, maka fellow (= P.D.D.S) akan
membuat daftar perioritas pasien-pasien yang akan masuk ke I.P.I denganpara
dokter spesialis I.P.I. Daftar ini akan dipergunakan dan diperbaharui selama
persediaan tempat tidur tebatas.
Penolakan
Penolakan oleh dokter di I.P.I terhadap permohonan untuk masuk I.P.I harus
dilaporkan ke dokter I.P.I ditingkat yang lebih tinggi untuk mendapat pengesahan
(misalnya jika keputusan peolakan oleh seorang dokter (residen) Co. Assisten, maka
P.D.D.S (= fellow) I.P.I harus dihubungi dan jika (fellow) yang membuat keputusan
P.D.D.S, maka harus disyahkan oleh dokter spesialis I.P.I. Direktur Medis I.P.I
©2004 Digitized by USU digital library
3
bertanggung jawab atas penolakan-penolakan itu dan bertanggung jawab atas
keputusan masuk dan keluar. Direktur Medis memiliki kekuasaan tertinggi atas
pengembalian keputusan yang berhubungan dengan penerimaan dan pengeluaran
pasien I.P.I. Dalam keadaan tidak adanya Direktur Medis, maka dokter spesialis
yang bertugas di I.P.I untuk bukan bersangkutan dan memegang kekuasaan
tertinggi.
Penundaan Penerimaan Pasien
Bila pasien diterima untuk dirawat di I.P.I. Tetapi belum ada tempat tidur,
dokter I.P.I melakukan konsultasi dengan staf perawatan I.P.I dimana mereka akan
memperkirakan waktu itu. I.P.I akan menerima pasien untuk dirawat, tetapi tidak
akan merawat pasien tersebut tiba di I.P.I. Sistem ini dirancang untuk membuat
dokter-dokter I.P.I. tetap berada dilingkungan I.P.I. karena pasien di I.P.I. yang
yidak stabil dapat mengalami perburukan bila dokter tidak ada dii I.P.I. untuk
periode waktu yang lama.
Bila dokter pengirim menganggap tidak aman untuk menunda waktu
perawatan di I.P.I untuk periode waktu yang diperkirakan, maka ia dapat bermohon
untuk perawatan di I.P.I. untuk periode waktu yang diperkirakan, maka ia dapat
bermohon untuk perawatan di I.P.I. lainnya ( misalnya I.C.C.U ).
Pemindahan Pasien
Seluruh pasien yang akan dikirim ke I.P.I. dikawal oleh dokter pengirim yang
bertanggungjawab atas keamanan dan keselamatan pemindahan pasien dan
memastikan bahwa seluruh monitor dan obat-obatan yang sesuai tersedia pada saat
pemindahan.
Pertukaran tempat I.P.I.
Pasien diunit perawatan koroner I.C.C.U. yang lebih cocok dirawat di I.P.I.
(dan demikian sebaliknya ) dapat dipindah ke unit yang lebih sesuai bila :
a. tersedianya tempat tidur atau dapat diatur, dan
b. Dokter I.C.C.U. dan dokter I.P.I. setuju untuk melakukan perpindahan.
PEDOMAN KELUAR DARI I.P.I.
Pasien dianggap sudah boleh keluar dari I.P.I bila proses patologis utama
telah membaik cukup untuk dapat dirawat diluar I.P.I. Pedoman yang ada untuk
dikategorikan khusus dari diagnosa rawat di I.P.I tersebut diperlihatkan di bawah ini.
Kesemuanya ini hanya merupakan pernyataan umum dan ini tidak akan
menggantikan kriteria khusus yang ditetepkan pada pasien tertentu.
Seluruh keputusan untuk mengeluarkan pasien dari I.P.I. adalah merupakan
keputusan bersama antara para dokter I.P.I, konsultan dan dokter perawatan
pertama. Ketidaksetujuan mengenai pasien atau keluar I.P.I. harus disampaikan
kepada direktur medis I.P.I. yang memiliki kekuasaan akhir tentang pemindahan itu.
Para dokter pengirim akan diberitahu sebelum pemindahan dilakukan. Para pasien
akan menandatangani suatu persetujuan sebelum dipindah dan dokter I.P.I. akHHan
menghubungi dokter pengirim yang akan melanjutkan perawatan untuk
membicarakan kasus itu. Tidak ada pasien yang akan dipindah di I.P.I. tanpa terlebih
dahulu ditandatangani oleh dinas medis dengan persetujuan stsf dokter yang
ditunjuk.
©2004 Digitized by USU digital library
4
PENOLAKAN MASUK I.P.I
KELOMPOK I.
KEADAAN
Shock klinis
Hipotensi atau Hipertensi
berat
Kadiopulmonary Arrest
Sepis sindrom dengan
multiorgan failure
BATASAN
Hipotensi ( Sistole > 30 mmHg dibawah Sistole
biasanya secara akut ) ditambah perburukan fungsi
salah satu organ II utama :
1. Oliguria
2. Hipoksemia
3. Gangguan status mental
4. Lieus
5. Hepatocellural injury
6. pemakaian koagulopati
Berbagai keadaan dengan kekacauan yang berat dari
tekanan darah memerlukan pengendalian
formakologis dengan obat perinfus yang
berkesinambungan :
1. Hipotensi tekanan arteri < 60 mmHg atau
shock klinis tersebut diatas.
2. Hipertensi : Diastole ≥ 140 mmHg atau
Diastole > 101 mmHg yang disertai dengan
encephalopathy atau Edema paru.
Setelah berhasil resusitasi pada koordiopulmonary
arrest, dengan keadaan sebagai berikut :
1. Tanpa aritmia atau miokard infark sebagai
penyebab*
2. Tidak diperlukan ballon counter – pulsation
intra aorta* indikasi masuk I.C.C.U.
Ditandai inflamasi sistemik (mis. : demam,
leukositosis ditambah tanda klinis gagal fungsi dua
organ utama ( lihat shock klinis diatas ).
KEADAAN
Gagal nafas akut
BATASAN
Beberapa keadaan berikut :
1. Pa O2 < 60 mmHg bila yang dihirup O2 ≥ 40 %
2. Pa O2 > 60 mmHg tanpa metabolik alkalimea*
3. Respiratory distress dengan Pa 02 ≥ 36 mmHg
4. Ventilasi mekanis*
*menunjukkan perubahan dari biasanya.
Saluran nafas tidak
dilindungi
Beberapa kondisi akut yang menyebabkan sekresi
atau muntahan yang teraspirasi tidak mampu
dibersihkan dari saluran nafas atas dimana diperlukan
intubasi endotracheal.
Pendarahan aktif yang memerlukan tindakan agresif
terapi pengganti ( cairan, darah, faktor koaguiasi )
atau monitoring paru jantung yang ketat. Kebanyakan
pasien – pasien ini merupakan salah satu keadaan
berikut :
Pendarahan aktif
©2004 Digitized by USU digital library
5
Overdosis obat
Oliguria akut
Kelainan elektrolia asam
yang mengancam
KELOMPOK II
KEADAAN
Monitor hemodinamik
invasif
Monitor dan pengendalian
pernafasan
1. Hematemesis
2. Melena atau daerah segar per rektum
3. Gross hemoptisis
4. Gross hematuna
Berbagai keadaan makan obat yang berlebihan yang
memerlukan salah satu dari :
1. Bantuan kardiopuimonary yang agresif
2. Terapi kedaduratan dengan antidotum
3. Pengukuran segera untuk memungkinkan
pembersihan obat ( misal hemoperfusion )
Berbagai keadaan dengan urine perhari menurun
secara akut menjadi ≤ 400 ml/hari dan :
1. memerlukan monitor hemodinamik invasif
untuk mengidentifikasi masalah atau untuk
memerlukan keperluan dialisa
2. memerlukan dialisa emergensi
3. dialisa diantisipasi dalam 24 jam kemudian
Adalah sebagai berikut :
1. Serum Na < 120 mEq/L atau > 160 mE/l
2. Serum K < 2,5 mEq/L atau > 6 mE/L
3. Serum Ca > 13 mg/dL
4. Serum Na < 1 mg/dL
5. Metabolik asidosis dengan serum pH < 7,0
6. Metabolik Alkalosis dengan serum pH 7,6
BATASAN
Berbagai keadaan yang tidak segera mengancam
kehidupan dimana pemasangan kateter ke arteria
pulmonalis diperlukan untuk evaluasi dan atau untuk
mengendalikan ( misal : evaluasi hipoksemik )
I.
Berbagai keadaan yang memerlukan
ventilasi mekanik yang tidak segera, tetapi
memerlukan farmakoterafi yang agresif
dan monitoring pernafasan yang ketat
antara lain :
1. Status Asmatikus
2. P.P.O.K eksaserbasi akut
3. Pnemonia pada usia lanjut
II.
Berbagai keadaan pasien yang tidak dapat
Membersihkan dahak dan akan lebih
menguntungkan bila dilakukan fisioterapi dada
yang
agresif dan atau pengisapan trakeat.
Perubahan status mental
yang akut
Berbagai perubahan status mental yang akut dengan
kesadaran terganggu (misal : delirum atau yang
dikurangi (mis. Obtundation) dan yang memerlukan
©2004 Digitized by USU digital library
6
observasi yang cermat untuk mencegah kerusakan
akibat perbuatan sendiri, aspirasi san sekret mulut
atau hiperkapnia progresif.
Dialisis (periotoneal atau homodialisis akut), atau
plasmapherasis dapat dilakukan bila prosedur
memungkinkan atau siap sedia.
Dialisis atau
Plasmapherasis
Pasien yang tidak memenuhi pedoman masuk I.P.I yang biasa disebut adalah :
a. Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak secara klinis dan
laboratoris (beberapa pasien dapat dimasukkan bila mereka berpeluang besar
sebagai donor organ tetapi hanya sekedar menyokong hidup sebelum diambil
organnya).
b. Pasien yang menolak mendapat pengobatan untuk sekedar menyokong hidup.
c. Pasien dengan koma nontraumatik dengan kondisi vegatatip yang menetap.
Pasien ini seandainya dimasukkan ke I.P.I hanya dalam keadaan tidak biasa, atas
ijin Dierktur I.P.I bila dibutuhkan bagi pasien prioritas 1,2, dan 3.
PEDOMAN KELUAR DARI I.P.I
KELOMPOK I.
KEADAAN
Shock klinis
Hipotensi berat atau
hipertensi
Kardiapulmonary arrest
Gagal nafas akut
Saluran nafas tidak dilindungi
Overdosis obat
Oliguria akut
Kelainan elektrolit atau asam
basa yang berat
KELUAR BILA
Tekanan darah pada tingkat premorbid tanpa obat
presor dan fungsi organ utama stabil atau
bertambah baik.
Tekanan darah sama seperti tingkat premorbid
tanpa infus obat hemodinabik yang terus menerus
dan fungsi organ utama stabil atau bertambah baik.
Bila semua hal berikut ini terpenuhi :
1. Pasien bangun atau mudah dibangunkan
2. Tidak memerlukan ventilator atau obat-obat
presor.
3. Tidak ada kegagalan multi organ
Bila semua hal berikut ini terpenuhi :
1. Oksigen arteri adekuat tanpa ventilator
dengan inhalasi oksigen ≤ 50 %
2. Pa Co2 dalam batas normal atau pada
tingkat premorbid biasa sebelumnya
Pasien mempunyai komplek muntah dan reflek
batuk yang baik atau trakeostomi terpasang.
Efek obat mengurangi dan bila dapat diperiksa
kadarnya telah menurun kekadar yang aman.
Pengeluaran urine dan faal ginjal kembali seperti
sebelum sakit atau dilakukan dialisis secara teratur.
Tingkat elektrolit serum normal atau pH antara 7,25
– 7,50
©2004 Digitized by USU digital library
7
KELOMPOK II
KEADAAN
Monitor hemodinamik invasif
Monitor dan pengendalian
pernafasan
Perubahan status mental
yang akut
Dialisis atau plasmapheresis
KELUAR BILA
Tidak diperlukan lagi katerisasi arteriapuionaris bagi
untuk diagnose maupun terapi
Tidak diperlukan lagi bantuan pernafasan
Tidak ada resiko aspirasi ataupun kecelakaan diri
Prosedur telah lengkap dijalani dan tidak ada
komplikasi serius
KELOMPOK III : Keadaan Khusus Keluar dari I.P.I.
KEADAAN
KELUAR BILA
Ketergantungan Ventilator
Pasien tidak dapat dilepaskan dari ventilator tapi
Kronis
masalah medis lainnya dapat diatasi.
Permintaan sendiri oleh
* buatlah dengan pertanyaan tertulis
pasien
* Pasien yang tidak mendapat manfaat untuk terus dirawat di I.P.I dapat pindah
apabila kehendak penderita sendir. Meminta pindah dari I.P.I buatlah dengan
pertanyaan sendiri.
Pasien yang tidak memberi faedah untuk diperpanjang pengobatan di I.P.I dan
kemungkinan dikeluarkan meliputi :
a. Pasien dengan kegagalan tiga organ sistem atau lebih yang tidak
menunjukkan respon sampai 72 jam terapi intensif.
b. Pasien yang menderita kematian otak atau penderita koma non truma yang
menyebabkan keadaan vegetatif yang permanen dan sangat kecil sekali
kemungkinan untuk sembuh.
c. Pasien yang memiliki keterbatasan formal dirawat di I.P.I dengan indikasi
hanya untuk mendapat kenyamanan ( “comfort cave only” )
d. Pasien dengan gagal nafas yang berlarut-larut yang tidak respon terhadap
usaha-usaha agresif pada permulaan dan juga yang menderita penyakit
keganasan yang telah menyebar.
e. Pasien dengan bermacam-macam diagnose lainnya (PPOK) stadium lanjut.
Penyakit jantung kelas IV menurut New York Heart Association atau
karsinoma yang telah menyebar) yang gagal memberi respon terhadap
terapi di I.P.I yang mempunyai prognonse jangka pendek yang sangat jelek
dan tidak ada pengobatan yang dapat merubah prognosenya tersebut.
f. Pasien-pasien yang stabil secara fisiologis yang beresiko rendah bila tidak
dirawat di I.P.I. contohnya : pasien bedah yang stabil setelah menjalani
operasi Carotid endarterectmy dan aortofemoral by pass graff, dan para
pasien non – operasi dengan diabetes ketoasidosis yang uncomplicated,
overdosis obat (percobaan bunuh diri), geger otak atau gagal jantung
kongesti ringan. Semua pasien ini dapat dikirim ke unit perawatan antara
bila terdapat unit yang demikian.
©2004 Digitized by USU digital library
8
RUMAH SAKIT H. ADAM MALIK MEDAN
PARHUSIP
Bagian Ilmu Penyakit Paru
Fakutas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
TATA CARA KERJA DI I.P.I DEWASA
Unit perawatan intensif medis ( Medical Intensive Care Unit = MICU ), untuk
selanjutnya disebut I.P.I di Rumah Sakit H. Adam Malik merupakan unit perawatan
khusus wawasa luas dengan kehadiran dokter sepanjang waktu. Semua kegiatan
dokter dan perawatan I.P.I ini dikendalikan oleh seorang Direktur Medis dan seorang
Direktur Perawatan. Keduanya berijazah spesialis perawatan intensif dan
bertanggung jawab sepanjang waktu.
STAF MEDIS
Adalah sekelompok dokter yang berasal dari Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara Medan yang ditunjuk bekerja di I.P.I setiap bulannya dan mereka ini
adalah orang-orang yang sepenuhnya berwawasan untuk merawat pasien di I.P.I.
Kelompok ini adalah :
1. Sedikitnya seorang spesialis intensivist ( Attending )
2. Sedikitnya seorang sub spesialis pelengkap ( Attending ) – Dokter-dokter
berbagai spesialis S.M.F. lain.
3. Pendidikan dokter spesialis disebut P.P.D.S = Fellow yang sedang dilatih
untuk mendapatkan sertifikat spesialis I.P.I dan sertifikat spesialis paru.
4. Dokter-dokter muda ( Co. Assisten Residen ) yang sedang dilatih, berasal dari
Fakultas Kedokteran Univesitas sumatera utara Medan.
SPESIALIS I.P.I = INTENSIVIST = ATTENDING
Spesialis I.P.I (CCM Specialist
= Critical Care Medical Specialist ) =
Intensivist adalh dokter staf senior dalam kelompok itu yang bertanggung jawab
dalam pengendalian kegiatan-kegiatan dokter-dokter Fellow (PPDS) dan Rediden (=
Co Assisten). Dokter ini sebagai dokter utama bagi para pasien yang tidak ditangani
oleh pertama (pengirim) dan juga sebagai konsultan di I.P.I ini visite pasien tiap hari
disertai dokter-dokter yang lain di I.P.I dari berbagai S.M.F.
Staf Ahli Pengajar ( Teaching Attending ) = Dokter Spesialis S.M.F lainnya
Fungsi kedua seorang spesialis I.P.I adalah sebagai seorang Staf Pengajar
sudah apesialis di salah satu disiplin dan sebagai tempat konsultan sesuai dengan
keahliannya. Ahli ini hadir pada pagi hari, setiap hari Senin sampai dengan Jumat
dan bersedia dalam memberikan bantuan atas penataan pasien di I.P.I kapan saja
bila dibutuhkan.
Dokter I.P.I. ( Fellow ) = Pendidikan Dokter Spesialist ( P.P.D.S) Paru &
Intensivist
Setiap bulannya ada juga dokter jaga yang sedang menjalani pendidikan ahli
paru / ahli gawat paru ataupun ahli di I.P.I atau Pasca Bedah dan yang lainnya
©2004 Digitized by USU digital library
1
sedang pasien di I.P.I termasuk paelaksanaan pengajaran kepada dokter muda
(Residen = Co. Assisten). Mengkoordinasikan usaha-usaha dari tim perawatan
darurat dan mengurus asuransi pasien serta hal-hal berhubungan dengan hal
tersebut. Para dokter-dokter ini bertugas sebagai Assiten dari Spesialis I.P.I,
(Intensivist) dan bertanggung jawab sebagai pelaksana aktifitas-aktifitas dari pada
dokter muda (residen) dan mengkoordinasikan seluruh kepindahan pasien masuk
dan keluar dari I.P.I.
Dokter Muda ( Residen = Co, Assisten )
Mereka ditugaskan di I.P.I dalam masa pendidikan di Bagian Penyakit Paru
dan lain-lain disiplin. Dokter-dokter muda ini setiap harinya melakukan aktifitas
paerawatan pasien I.P.I dibawah pengawasan spesialis I.P.I dan Dokter ( Fellow ) =
P.P.D.S. Seperti halnya terhadap dokter perawatan pertama dan para konsultannya.
Setiap waktu para dokter ini harus bersedia dipanggil selama mereka bertugas
sesuai dengan jadwal jaga di I.P.I dan mengkoordinirnya beserta para petugas
kesehatan lainnya di I.P.I. Dokter spesialis
I.P.I ini menentukan masuk dan
keluarnya pasien di / dari I.P.I.
Para dokter spesialis I.P.I yang lainnya akan bergantian bertgas di I.P.I . Tiap
dokter spesialis I.P.I ini sudah punya sertifikat Ahli Penyakit Paru dan Ahli I.P.I dan
bekerja penuh pada instalasi perawatan intensif dan mengajar penuh di Fakultas
Kedokteran Unversitas Sumatera Utara Medan, Direktur Medis I.P.I adalah sebaiknya
seorang dari pada dokter spesialis I.P.I.
Direktur Medis
Direktur Medis I.P.I mempunyai tanggung jawab atas aktifitas-aktifitas ini
berbeda dengan aktifitas dokter-dokter di I.P.I yaitu :
1. Mengkoordinir antara dokter spesialis, perawat I.P.I dan bertugas kesehatan
lainnya di i I.P.I.
2. Merencanakan pendidikan dan latihan bagi staf, perawat, mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
3. Aktif merencanakan dan mengevaluasi kebijaksanaan dan tata bekerja di I.P.I
serta aktif terlibat di dalam pemecahan masalah-masalah di I.P.I.
4. Memberikan pendapat kepada para dokter dalam mengambil keputusan
pasien harus dirawat atau dikeluarkan dari I.P.I.
5. Berjumpa dengan supervisor perawat I.P.I secara teratur untuk
membicarakan kebijaksanaan-kebijaksanaan di I.P.I. dan melengkapi
kebijaksanaan bila diindikasi.
6. Mengindentifikasi resiko dan masalah-masalah jaminan asuransi dan
merencanakan pendekatan yang efektif terhadap masalah ini.
Komite I.P.I
Kebijaksanaan-kebijaksanaan tindakan medis perawatan bagi pasien di I.P.I
dirumuskan dan diulas oleh para anggota komite I.P.I komite ini terdiori dari
Direktur Medis (Merupakan Pimpinan dari Komite), Direktur Perawatan I.P.I dan para
wakil yang ditunjuk dari Fakultas Kedokteran/Bidang Perawatan dan S.M.F.
Pulmonologi.
Setiap bulannya diadakan rapat untuk membahas kebijaksanaan dan masalah
asumasi dan topik-topik baru yang timbul. Hal didokumentasikan langsung dalam
rapat itu. Rapat yang diadakan ini merupakan forum terbuka dan boleh dihadiri oleh
para dokter, perawat atau personil pendukung lainnya yang menjadi bagian dari
Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.
©2004 Digitized by USU digital library
2
Penerimaan Pasien Dirawat di I.P.I.
I.P.I. dirancang bagi perawatan pasien dewasa dengan kondisi yang
mengancam jiwa, tetapi tidak membutuhkan pembedahan yang segera dan tidak
memerlukan perawatan di Unit Perawatan Koroner (I.C.C.U). Akan tetapi bila tidak
bersedia tempat tidur di ruang I.P.I bedah dan atau I.C.C.U, maka I.P.I akan
menerima pasien yang seharusnya dimasukkan ke instalasi itu.
Perawatan diberlakukan bagi para pasien ini sampai kepindahan ke instalasi
yang lebih tepat dapat dilaksanakan.
Kriteria Masuk Ke I.P.I
Kondisi-kondisi yang dianggap untuk masuk ke I.P.I tertulis di bawah ini.
Daftar ini tidak mencakup seluruhnya, dan hanya diartikan sebagai suatu pedoman
umum. Kondisi-kondisi klinis khusus akan selalu menjadi bahan pertimbangan
berdasarkan keadaan kepindahan masing-masing pasien dan dengan pertimbangan
penuh untuk semua hal yang berhubungan dengan kondisi khusus tersebut.
Kondisi-kondisi tersebut diklasifikasi menjadi dua kelompok, dengan defenisi
sebagai berikut :
- Kelompok I : Kondisi dianggap sebagai suatu ancaman yang mendesak
terhadap jiwa
pasien dan pasien akan beresiko jika
dirawat di Instalasi Umum.
- Kelompok II : Kondisi yang bukan merupakan ancaman jiwa yang mendesak
dan bila dimasukkan ke I.P.I akan memberikan manfaat
kepada pasien tapi bukan merupakan hal yang mutlak untuk
hasil yang baik.
Kondisi-kondisi yang termasuk kelompok I dimasukkan ke I.P.I tanpa
penundaan bila tersedia tempat tidur di I.C.U bila persediaan tempat tidur di
I.P.I terbatas, maka pasien dengan kondisi kelompok I diperioritaskan
dibanding kelompok II.
Prosedur Masuk I.P.I
Setiap dokter di Rumah Sakit H. Adam Malik dapat membuat permohonan
untuk masuk pasien ke I.P.I. Hal ini dilakukan dengan cara melakukan
hubungan secara langsung dengan dokter I.P.I yang biasanya adalah para
dokter muda (residen = Co. Assisten). Semua pasien yang akan dimasukkan
ke I.P.I dievaluasi oleh mereka. Kemudian diperiksa bersama dengan (Fellow
=) P.D.D.S yang berfungsi sebagai dokter jaga I.P.I. Para dokter spesialis
(Attending) akan membantu (Fellow =) P.D.D.S bila terdapat kesulitan dalam
mengambil keputusan.
Penentuan Perioritas
Bila persediaan tempat tidur terbatas di I.P.I, maka fellow (= P.D.D.S) akan
membuat daftar perioritas pasien-pasien yang akan masuk ke I.P.I denganpara
dokter spesialis I.P.I. Daftar ini akan dipergunakan dan diperbaharui selama
persediaan tempat tidur tebatas.
Penolakan
Penolakan oleh dokter di I.P.I terhadap permohonan untuk masuk I.P.I harus
dilaporkan ke dokter I.P.I ditingkat yang lebih tinggi untuk mendapat pengesahan
(misalnya jika keputusan peolakan oleh seorang dokter (residen) Co. Assisten, maka
P.D.D.S (= fellow) I.P.I harus dihubungi dan jika (fellow) yang membuat keputusan
P.D.D.S, maka harus disyahkan oleh dokter spesialis I.P.I. Direktur Medis I.P.I
©2004 Digitized by USU digital library
3
bertanggung jawab atas penolakan-penolakan itu dan bertanggung jawab atas
keputusan masuk dan keluar. Direktur Medis memiliki kekuasaan tertinggi atas
pengembalian keputusan yang berhubungan dengan penerimaan dan pengeluaran
pasien I.P.I. Dalam keadaan tidak adanya Direktur Medis, maka dokter spesialis
yang bertugas di I.P.I untuk bukan bersangkutan dan memegang kekuasaan
tertinggi.
Penundaan Penerimaan Pasien
Bila pasien diterima untuk dirawat di I.P.I. Tetapi belum ada tempat tidur,
dokter I.P.I melakukan konsultasi dengan staf perawatan I.P.I dimana mereka akan
memperkirakan waktu itu. I.P.I akan menerima pasien untuk dirawat, tetapi tidak
akan merawat pasien tersebut tiba di I.P.I. Sistem ini dirancang untuk membuat
dokter-dokter I.P.I. tetap berada dilingkungan I.P.I. karena pasien di I.P.I. yang
yidak stabil dapat mengalami perburukan bila dokter tidak ada dii I.P.I. untuk
periode waktu yang lama.
Bila dokter pengirim menganggap tidak aman untuk menunda waktu
perawatan di I.P.I untuk periode waktu yang diperkirakan, maka ia dapat bermohon
untuk perawatan di I.P.I. untuk periode waktu yang diperkirakan, maka ia dapat
bermohon untuk perawatan di I.P.I. lainnya ( misalnya I.C.C.U ).
Pemindahan Pasien
Seluruh pasien yang akan dikirim ke I.P.I. dikawal oleh dokter pengirim yang
bertanggungjawab atas keamanan dan keselamatan pemindahan pasien dan
memastikan bahwa seluruh monitor dan obat-obatan yang sesuai tersedia pada saat
pemindahan.
Pertukaran tempat I.P.I.
Pasien diunit perawatan koroner I.C.C.U. yang lebih cocok dirawat di I.P.I.
(dan demikian sebaliknya ) dapat dipindah ke unit yang lebih sesuai bila :
a. tersedianya tempat tidur atau dapat diatur, dan
b. Dokter I.C.C.U. dan dokter I.P.I. setuju untuk melakukan perpindahan.
PEDOMAN KELUAR DARI I.P.I.
Pasien dianggap sudah boleh keluar dari I.P.I bila proses patologis utama
telah membaik cukup untuk dapat dirawat diluar I.P.I. Pedoman yang ada untuk
dikategorikan khusus dari diagnosa rawat di I.P.I tersebut diperlihatkan di bawah ini.
Kesemuanya ini hanya merupakan pernyataan umum dan ini tidak akan
menggantikan kriteria khusus yang ditetepkan pada pasien tertentu.
Seluruh keputusan untuk mengeluarkan pasien dari I.P.I. adalah merupakan
keputusan bersama antara para dokter I.P.I, konsultan dan dokter perawatan
pertama. Ketidaksetujuan mengenai pasien atau keluar I.P.I. harus disampaikan
kepada direktur medis I.P.I. yang memiliki kekuasaan akhir tentang pemindahan itu.
Para dokter pengirim akan diberitahu sebelum pemindahan dilakukan. Para pasien
akan menandatangani suatu persetujuan sebelum dipindah dan dokter I.P.I. akHHan
menghubungi dokter pengirim yang akan melanjutkan perawatan untuk
membicarakan kasus itu. Tidak ada pasien yang akan dipindah di I.P.I. tanpa terlebih
dahulu ditandatangani oleh dinas medis dengan persetujuan stsf dokter yang
ditunjuk.
©2004 Digitized by USU digital library
4
PENOLAKAN MASUK I.P.I
KELOMPOK I.
KEADAAN
Shock klinis
Hipotensi atau Hipertensi
berat
Kadiopulmonary Arrest
Sepis sindrom dengan
multiorgan failure
BATASAN
Hipotensi ( Sistole > 30 mmHg dibawah Sistole
biasanya secara akut ) ditambah perburukan fungsi
salah satu organ II utama :
1. Oliguria
2. Hipoksemia
3. Gangguan status mental
4. Lieus
5. Hepatocellural injury
6. pemakaian koagulopati
Berbagai keadaan dengan kekacauan yang berat dari
tekanan darah memerlukan pengendalian
formakologis dengan obat perinfus yang
berkesinambungan :
1. Hipotensi tekanan arteri < 60 mmHg atau
shock klinis tersebut diatas.
2. Hipertensi : Diastole ≥ 140 mmHg atau
Diastole > 101 mmHg yang disertai dengan
encephalopathy atau Edema paru.
Setelah berhasil resusitasi pada koordiopulmonary
arrest, dengan keadaan sebagai berikut :
1. Tanpa aritmia atau miokard infark sebagai
penyebab*
2. Tidak diperlukan ballon counter – pulsation
intra aorta* indikasi masuk I.C.C.U.
Ditandai inflamasi sistemik (mis. : demam,
leukositosis ditambah tanda klinis gagal fungsi dua
organ utama ( lihat shock klinis diatas ).
KEADAAN
Gagal nafas akut
BATASAN
Beberapa keadaan berikut :
1. Pa O2 < 60 mmHg bila yang dihirup O2 ≥ 40 %
2. Pa O2 > 60 mmHg tanpa metabolik alkalimea*
3. Respiratory distress dengan Pa 02 ≥ 36 mmHg
4. Ventilasi mekanis*
*menunjukkan perubahan dari biasanya.
Saluran nafas tidak
dilindungi
Beberapa kondisi akut yang menyebabkan sekresi
atau muntahan yang teraspirasi tidak mampu
dibersihkan dari saluran nafas atas dimana diperlukan
intubasi endotracheal.
Pendarahan aktif yang memerlukan tindakan agresif
terapi pengganti ( cairan, darah, faktor koaguiasi )
atau monitoring paru jantung yang ketat. Kebanyakan
pasien – pasien ini merupakan salah satu keadaan
berikut :
Pendarahan aktif
©2004 Digitized by USU digital library
5
Overdosis obat
Oliguria akut
Kelainan elektrolia asam
yang mengancam
KELOMPOK II
KEADAAN
Monitor hemodinamik
invasif
Monitor dan pengendalian
pernafasan
1. Hematemesis
2. Melena atau daerah segar per rektum
3. Gross hemoptisis
4. Gross hematuna
Berbagai keadaan makan obat yang berlebihan yang
memerlukan salah satu dari :
1. Bantuan kardiopuimonary yang agresif
2. Terapi kedaduratan dengan antidotum
3. Pengukuran segera untuk memungkinkan
pembersihan obat ( misal hemoperfusion )
Berbagai keadaan dengan urine perhari menurun
secara akut menjadi ≤ 400 ml/hari dan :
1. memerlukan monitor hemodinamik invasif
untuk mengidentifikasi masalah atau untuk
memerlukan keperluan dialisa
2. memerlukan dialisa emergensi
3. dialisa diantisipasi dalam 24 jam kemudian
Adalah sebagai berikut :
1. Serum Na < 120 mEq/L atau > 160 mE/l
2. Serum K < 2,5 mEq/L atau > 6 mE/L
3. Serum Ca > 13 mg/dL
4. Serum Na < 1 mg/dL
5. Metabolik asidosis dengan serum pH < 7,0
6. Metabolik Alkalosis dengan serum pH 7,6
BATASAN
Berbagai keadaan yang tidak segera mengancam
kehidupan dimana pemasangan kateter ke arteria
pulmonalis diperlukan untuk evaluasi dan atau untuk
mengendalikan ( misal : evaluasi hipoksemik )
I.
Berbagai keadaan yang memerlukan
ventilasi mekanik yang tidak segera, tetapi
memerlukan farmakoterafi yang agresif
dan monitoring pernafasan yang ketat
antara lain :
1. Status Asmatikus
2. P.P.O.K eksaserbasi akut
3. Pnemonia pada usia lanjut
II.
Berbagai keadaan pasien yang tidak dapat
Membersihkan dahak dan akan lebih
menguntungkan bila dilakukan fisioterapi dada
yang
agresif dan atau pengisapan trakeat.
Perubahan status mental
yang akut
Berbagai perubahan status mental yang akut dengan
kesadaran terganggu (misal : delirum atau yang
dikurangi (mis. Obtundation) dan yang memerlukan
©2004 Digitized by USU digital library
6
observasi yang cermat untuk mencegah kerusakan
akibat perbuatan sendiri, aspirasi san sekret mulut
atau hiperkapnia progresif.
Dialisis (periotoneal atau homodialisis akut), atau
plasmapherasis dapat dilakukan bila prosedur
memungkinkan atau siap sedia.
Dialisis atau
Plasmapherasis
Pasien yang tidak memenuhi pedoman masuk I.P.I yang biasa disebut adalah :
a. Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak secara klinis dan
laboratoris (beberapa pasien dapat dimasukkan bila mereka berpeluang besar
sebagai donor organ tetapi hanya sekedar menyokong hidup sebelum diambil
organnya).
b. Pasien yang menolak mendapat pengobatan untuk sekedar menyokong hidup.
c. Pasien dengan koma nontraumatik dengan kondisi vegatatip yang menetap.
Pasien ini seandainya dimasukkan ke I.P.I hanya dalam keadaan tidak biasa, atas
ijin Dierktur I.P.I bila dibutuhkan bagi pasien prioritas 1,2, dan 3.
PEDOMAN KELUAR DARI I.P.I
KELOMPOK I.
KEADAAN
Shock klinis
Hipotensi berat atau
hipertensi
Kardiapulmonary arrest
Gagal nafas akut
Saluran nafas tidak dilindungi
Overdosis obat
Oliguria akut
Kelainan elektrolit atau asam
basa yang berat
KELUAR BILA
Tekanan darah pada tingkat premorbid tanpa obat
presor dan fungsi organ utama stabil atau
bertambah baik.
Tekanan darah sama seperti tingkat premorbid
tanpa infus obat hemodinabik yang terus menerus
dan fungsi organ utama stabil atau bertambah baik.
Bila semua hal berikut ini terpenuhi :
1. Pasien bangun atau mudah dibangunkan
2. Tidak memerlukan ventilator atau obat-obat
presor.
3. Tidak ada kegagalan multi organ
Bila semua hal berikut ini terpenuhi :
1. Oksigen arteri adekuat tanpa ventilator
dengan inhalasi oksigen ≤ 50 %
2. Pa Co2 dalam batas normal atau pada
tingkat premorbid biasa sebelumnya
Pasien mempunyai komplek muntah dan reflek
batuk yang baik atau trakeostomi terpasang.
Efek obat mengurangi dan bila dapat diperiksa
kadarnya telah menurun kekadar yang aman.
Pengeluaran urine dan faal ginjal kembali seperti
sebelum sakit atau dilakukan dialisis secara teratur.
Tingkat elektrolit serum normal atau pH antara 7,25
– 7,50
©2004 Digitized by USU digital library
7
KELOMPOK II
KEADAAN
Monitor hemodinamik invasif
Monitor dan pengendalian
pernafasan
Perubahan status mental
yang akut
Dialisis atau plasmapheresis
KELUAR BILA
Tidak diperlukan lagi katerisasi arteriapuionaris bagi
untuk diagnose maupun terapi
Tidak diperlukan lagi bantuan pernafasan
Tidak ada resiko aspirasi ataupun kecelakaan diri
Prosedur telah lengkap dijalani dan tidak ada
komplikasi serius
KELOMPOK III : Keadaan Khusus Keluar dari I.P.I.
KEADAAN
KELUAR BILA
Ketergantungan Ventilator
Pasien tidak dapat dilepaskan dari ventilator tapi
Kronis
masalah medis lainnya dapat diatasi.
Permintaan sendiri oleh
* buatlah dengan pertanyaan tertulis
pasien
* Pasien yang tidak mendapat manfaat untuk terus dirawat di I.P.I dapat pindah
apabila kehendak penderita sendir. Meminta pindah dari I.P.I buatlah dengan
pertanyaan sendiri.
Pasien yang tidak memberi faedah untuk diperpanjang pengobatan di I.P.I dan
kemungkinan dikeluarkan meliputi :
a. Pasien dengan kegagalan tiga organ sistem atau lebih yang tidak
menunjukkan respon sampai 72 jam terapi intensif.
b. Pasien yang menderita kematian otak atau penderita koma non truma yang
menyebabkan keadaan vegetatif yang permanen dan sangat kecil sekali
kemungkinan untuk sembuh.
c. Pasien yang memiliki keterbatasan formal dirawat di I.P.I dengan indikasi
hanya untuk mendapat kenyamanan ( “comfort cave only” )
d. Pasien dengan gagal nafas yang berlarut-larut yang tidak respon terhadap
usaha-usaha agresif pada permulaan dan juga yang menderita penyakit
keganasan yang telah menyebar.
e. Pasien dengan bermacam-macam diagnose lainnya (PPOK) stadium lanjut.
Penyakit jantung kelas IV menurut New York Heart Association atau
karsinoma yang telah menyebar) yang gagal memberi respon terhadap
terapi di I.P.I yang mempunyai prognonse jangka pendek yang sangat jelek
dan tidak ada pengobatan yang dapat merubah prognosenya tersebut.
f. Pasien-pasien yang stabil secara fisiologis yang beresiko rendah bila tidak
dirawat di I.P.I. contohnya : pasien bedah yang stabil setelah menjalani
operasi Carotid endarterectmy dan aortofemoral by pass graff, dan para
pasien non – operasi dengan diabetes ketoasidosis yang uncomplicated,
overdosis obat (percobaan bunuh diri), geger otak atau gagal jantung
kongesti ringan. Semua pasien ini dapat dikirim ke unit perawatan antara
bila terdapat unit yang demikian.
©2004 Digitized by USU digital library
8