Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi [UmumSederhana] dengan Prakualifikasi
G.
Data Personalia Tenaga ahli tetap badan usaha
No Nama Tgl bln th n
lah ir Tin gkat
Pen didikan Keah lian
Spesialisasi Pen galaman
Ker ja tah u n
Kemampu an Man ajer ial
Tah u n Ser tifikat
Ijazah 1
2 3
4 5
6 7
8
H. Data Fasilitas Peralatan Perlengkapan yang mendukung
[apabila diperlukan]
No. Jen is
Fasilitas Per alatan Per len gkapan
Ju mlah Kapasitas
Mer k dan
tipe Tahun
pembuatan Kon disi
Lokasi Sekarang
Bu kti Statu s Kepemilikan
1 2
3 4
5 6
7 8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama Sejenis dalam Kurun Waktu 1 0 Sepuluh Tahun Terakhir
No. Nama
Paket Peker jaan
Bidan g Su b Bidan g
Peker jaan Rin gkasan
Lin gku p Peker jaan
Lokasi Pember i
Tu gas Pejabat Pembu at Komitmen
Kon tr ak Tan ggal Selesai
Peker jaan Ber dasar kan
Nama Alamat
Telepon No
Tan ggal Nilai
Kon tr ak BA
Ser ah Ter im a
1 2
3 4
5 6
7 8
9 1 0
1 1
wajib diisi u n tu k kon su ltan kon str u ksi
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi [UmumSederhana] dengan Prakualifikasi
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih.
Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini
No. Nama
Paket Peker jaan
Rin gkasan Lin gku p
Peker jaan Lokas
i Pember i
Tu gas Pejabat Pembu at Komitmen
Kon tr ak Tan ggal Selesai
Peker jaan Ber dasar kan
Nama Alamat
Telepon No
Tan ggal Nilai
Kon tr ak BA
Ser ah Ter im a
1 2
3 4
5 6
7 8
9 1 0
K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. Nama
Peker jaan Bidan g Su b
Bidan g Peker jaan
Lokasi Pem ber i Tu gas Pejabat
Pem bu at Komitmen Kon tr ak
Progres Terakhir
Nama Alamat
Telepon No
Tan ggal Nilai
Kon tr ak Ren can a
Pr estasi Ker ja
1 2
3 4
5 6
7 8
9 1 0
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang- undangan.
__________
[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] Pen yedia
[rekatkan materai Rp 6.000,- dan tanda tangan] nam a lengkap
Standar Dokumen Pengadaan Jasa Konsultansi Badan Usaha
dengan Prakualifikasi
BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
