B A Evaluasi Dokumen Kualifikasi Lelang Ulang Media Mikro
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor : PR.01.01.107.03.13.0793
Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tiga Belas, pukul 14.00
WITA bertempat di Ruang Sekretariat Panitia Pengadaan, kami yang bertandatangan dibawah ini,
Panitia Pengadaan Reagen, Media Mikrobiologi dan Buffer Stock Balai Besar Pengawas Obat dan
Makanan di Denpasar Tahun Anggaran 2013 yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Denpasar, Nomor : HK.07.107.12.12.3046 tanggal 21
Desember 2012, telah melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi Lelang Ulang Pengadaan
Media Mikro secara LPSE, untuk pekerjaan tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
PT Ayu
Rizki Abadi
PT. Cita
Swara
Sejahtera
Peserta harus memiliki SIUP yang masih berlaku
dan TDP yang masih berlaku
A
A
2
Surat keterangan/ pernyataan bahwa perusahaan
yang bersangkutan dan manajemennya atau
peserta perorangan, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya
A
A
3
Surat pernyataan bahwa salah satu dan/atau
semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar
Hitam
A
A
4
Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir
(SPT/PPh) serta memiliki laporan bulanan PPh
Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 atau PPN sekurang
kurangnya
3
(tiga)
bulan
yang
lalu;
memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahun 2010)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (tiga) bulan terakhir ( Oktober 2012,
Nopember 2012, Desember 2012). Peserta dapat
mengganti SPT tahun 2011 dengan menyampaikan
Surat Keterangan Fiskal (SKF) tahun pajak 2011;
A
A
5
Pengalaman paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sejenis sebagai penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
A
A
LULUS
LULUS
NO.
URAIAN
1
KETERANGAN
Keterangan :
A
: Ada
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI DENPASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Denpasar, 22 Maret 2013
Panitia Pengadaan Reagen, Media Mikrobiologi, dan Buffer Stock
Balai Besar POM di Denpasar Tahun Anggaran 2013
Ketua
Sekretaris
Anggota
: Dra. Sri Sulistyowati, Apt.
: Ni Putu Ekayani Scorpiasanty L., S.Si., Apt
: Ni Luh Kasih Ariani, S.F.,Apt.
Ahmad Syahrudin, A.Md.
Ni Nyoman Sri Sukmawati, S.Si
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI DENPASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
Nomor : PR.01.01.107.03.13.0793
Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tiga Belas, pukul 14.00
WITA bertempat di Ruang Sekretariat Panitia Pengadaan, kami yang bertandatangan dibawah ini,
Panitia Pengadaan Reagen, Media Mikrobiologi dan Buffer Stock Balai Besar Pengawas Obat dan
Makanan di Denpasar Tahun Anggaran 2013 yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Denpasar, Nomor : HK.07.107.12.12.3046 tanggal 21
Desember 2012, telah melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi Lelang Ulang Pengadaan
Media Mikro secara LPSE, untuk pekerjaan tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
PT Ayu
Rizki Abadi
PT. Cita
Swara
Sejahtera
Peserta harus memiliki SIUP yang masih berlaku
dan TDP yang masih berlaku
A
A
2
Surat keterangan/ pernyataan bahwa perusahaan
yang bersangkutan dan manajemennya atau
peserta perorangan, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya
A
A
3
Surat pernyataan bahwa salah satu dan/atau
semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar
Hitam
A
A
4
Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir
(SPT/PPh) serta memiliki laporan bulanan PPh
Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 atau PPN sekurang
kurangnya
3
(tiga)
bulan
yang
lalu;
memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahun 2010)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh
Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling
kurang 3 (tiga) bulan terakhir ( Oktober 2012,
Nopember 2012, Desember 2012). Peserta dapat
mengganti SPT tahun 2011 dengan menyampaikan
Surat Keterangan Fiskal (SKF) tahun pajak 2011;
A
A
5
Pengalaman paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sejenis sebagai penyedia dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir termasuk pengalaman
subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
A
A
LULUS
LULUS
NO.
URAIAN
1
KETERANGAN
Keterangan :
A
: Ada
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI DENPASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Denpasar, 22 Maret 2013
Panitia Pengadaan Reagen, Media Mikrobiologi, dan Buffer Stock
Balai Besar POM di Denpasar Tahun Anggaran 2013
Ketua
Sekretaris
Anggota
: Dra. Sri Sulistyowati, Apt.
: Ni Putu Ekayani Scorpiasanty L., S.Si., Apt
: Ni Luh Kasih Ariani, S.F.,Apt.
Ahmad Syahrudin, A.Md.
Ni Nyoman Sri Sukmawati, S.Si
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI DENPASAR
Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395