Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Ganggan Rasa Nyaman Nyeri di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
NURUL HASANIAH
112500045
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JUNI 2014
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat,
berkat, dan hidayahnya sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan
judul “Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Ganggan Rasa Nyaman Nyeri di RSUD. dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun
sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan
di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara
Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan,
dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam
kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra
Utara Medan.
2. Ibu Nur Afi Darti S.Kp., M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Fakultas
Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan dan Penguji.
3. Bapak Mula Tarigan S.Kp., M.Kes, selaku Sekretaris Program studi DIII Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan .
4. Ibu Nur Asiah S.Kep., Ns. M.Biomed, selaku Pembimbing yang telah memberikan
bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalm penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
5. Yang terhormat kepada kedua orang tua, Alm Sayuti dan Ibunda Marniati serta Kakak
saya Nursaniah dan adik saya Nurul Hasniah, yang tidak pernah lelah memberikan
dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Seluruh teman-teman Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah
berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Saya menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati, saya
mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya
Tulis Ilmiah ini.
Medan, 24 Juni 2014
Universitas Sumatera Utara
Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ..................................................................................... i
Kata Pengantar ............................................................................................. ii
Daftar Isi ...................................................................................................... iii
Bab I
Pendahuluan
A. Latar Belakang ............................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................ 2
C. Manfaat .......................................................................... 2
Bab II
Pengelolaan Kasus
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah
Kebutuhan Dasar Nyaman (Nyeri) ................................ 4
1. Pengkajian ................................................................ 7
2. Analisa Data ............................................................. 9
3. Rumusan Masalah .................................................... 12
4. Perencanaan............................................................... 14
B. Asuhan Keperawatan Kasus ........................................... 17
1. Pengkajian ................................................................. 17
2. Analisa Data .............................................................. 29
3. Rumusan Masalah ..................................................... 30
4. Perencanaan............................................................... 31
5. Implementasi dan Evaluasi ....................................... 32
Bab III
Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan............................................................... 35
B. Saran ......................................................................... 35
Daftar Pustaka .............................................................................................. 37
Lampiran
Universitas Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri merupakan
alasan yang paling umum untuk orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun
merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis. Nyeri
merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri
merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk meghilangkan nyeri. Perawat
menggunakan berbagai intervensi untuk mrnghilangkan nyeri atau mengembalikan
kenyamanan. Perawat tidak dapat meihat atau merasakan nyeri yang klien rasakan.
Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama
menghasilkan respons atau perasaan yang identik pada seorang pada individu (Potter
dan Perry,2005)
Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Nyeri
merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual. Klien merespon terhadap
nyeri yang dialaminya dengan beragam cara, misalnya berteriak, meringis, dan lain-lain
(Asmadi, 2008)
Tugas dari seorang perawat adalah mengkaji keberadaan nyeri tersebut,
menegakkan diagnosa, merencanakan tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri,
melakukan implementasi, mengevaluasi dari tindakan yang telah diberikan. Dalam
memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri pasien, perawat berusaha
untuk mengembangkan strategi penatalaksaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar
pemberian obat analgesik.
Debridement adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga luka
menjadi bersih. Untuk melakukan debridement yang adekuat, luka lama dapat
diperluas, jika diperlukan dapat membentuk irisan yang berbentuk elips, untuk
mengangkat kulit, fasia serta tendon ataupun jaringan yang sudah mati.
Post Debridement Selulitis merupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat
jaringan yang mati. Tatalaksanaan pada pasien selulitis berdasarkan atas prinsip
debridement luka, identifikasi dan penanganan infeksi. Pasien direncanakan untuk
dilakukan tindakan debridement di ruang operasi. Tindakan debridement ini dilakukan
untuk membuang jaringan yang mati serta membantu mempercepat penyembuhan luka.
Universitas Sumatera Utara
Debridement dapat dilakukan secara surgical, kimia, mekanik, biologis, atau autolisis.
Tindakan ini dilakukan melalui pembuangan dasar luka abnormal dan jaringan dermal
nekrotik, debris, dan element bakteri yang dapat menghambat penyembuhan luka. Dari
beberaapa penelitian uji klinis didapatkan bahwa debridement berperan dalam
membantu penyembuhan luka melalui produksi jaringan granulasi. Pasien dengan
tindakan ini mengalami gangguan rasa nyaman nyeri karena post operasi, nyeri yang
dialami adalah nyeri akut, yang termasuk nyeri akut yaitu nyeri yang terjadi setelah
pembedahan.
Nyeri akut ini terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat)
dan berlangsung untuk waktu yang singkat . Fungsi nyeri akut adalah untuk memberi
peringatan akan cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri akut biasanya akan
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali
(Prasetyo, 2010).
B. Tujuan
Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar nyeri
dengan diagnosa medis Post Debridement Selulitis diruangan IX/Kenanga 1. RSUD
Pirngadi Medan dengan menggunakan asuhan keperawatan.
Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar nyeri di ruangan IX/Kenanga 1 RSUD
Pirngadi Medan.
2. Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar yang terkait dengan masalah dasar
nyeri.
C. Manfaat
1. Institusi
Sebagai bahan bacaan ilmiah, kerangka perbandingan untuk mengembangkan ilmu
keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi meraka yang ingin mengadakan
penelitian lebih lanjut.
2. Rumah Sakit
Universitas Sumatera Utara
Sebagai bahan masukan bagi perawat yang ada dirumah sakit untuk mengambil
langkah-langkah kebijakan dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan khususnya asuhan keperawatan pasien dengan selulitis
3. Pasien dan Keluarga
Memperoleh pengetahuan tentang Post Debridement Selulitis serta meningkatkan
kemandirian dan pengalaman dalam menolong diri sendiri serta sebagai acuan bagi
keluarga untuk melakukan perawatan kepada keluarga yang mengalami selulitis.
4. Dapat memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien Post Debridement Selulitis serta mengaplikasikan ilmu yang
diperoleh selama pendidikan.
Universitas Sumatera Utara
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia
Nyaman (Nyeri)
Menurut Caffery (1979) dalam Tamsuri (2006), nyeri didefinisikan sebagai
suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang, dan eksistensinya diketahui bila
seseorang pernah mengalaminya. Menurut Asosiasi Nyeri Internasional (1979)
disebutkan bahwa nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyanangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik secara aktual
maupun potensial, atau menggambarkan keadaan kerusakan seperti tersebut diatas
(Tamsuri, 2006).
Nyeri merupakan suatu hal yang tidak asing bagi kita. Nyeri menjadi alasan
yang paling banyak dan paling umum dekeluhkan seorang pasien untuk mncari
perawatan kesehatan dibandingkan keluhan-keluhan lainnya (Prasetyo, 2010).
Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi diri.
Apabila seseoramg merasakan nyeri, maka perilakunya akan berubah. Nyeri mengarah
pada ketidakmampuan. Seiring dengan peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak
orang mengalami penyakit kronik, dengan nyeri merupakan suatu gejala umum (Potter
dan Perry, 2005).
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensai tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat
individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan/atau mental,
sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seorang
individu (Potter dan Perry, 2005).
Faktor yang mempengaruhi reaksi nyeri antara lain : makna nyeri bagi individu,
tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai buadaya, harapan sosial, kesehatan,
fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas,
upaya untuk mengurangi respon terhadap stresor, usia (Priharjo, 1992).
Faktor yang mempengaruhi persepsi dan reaksi terhadap nyeri :
1.
Usia
Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada
individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri dan
prosedur pengobatan yang dapat menyebabkan nyeri. Anak-anak kecil yang belum
Universitas Sumatera Utara
dapat mengucapkan kata-kata juga mengalami kesuliatan dalam mengungkapkan
keberadaan nyeri yang ia alami, mereka takut akan tindakan perawatan yang harus
mereka terima nantinya (Prasetyo, 2010).
2.
Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menngis
dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika meraasakan nyeri. Akan
tetapi dari penelitian terakhir memperlihatkan hormon seks pada mamalia berpengaruh
terhadap tingkatan toleransi terhadap nyeri (Prasetyo, 2010).
3. Kebudayaan
Kepercayaan kebudayaan dan nilai pribadi mempengari nyeri. Orang dari latar
kebudayaan yang berbeda mengikuti praktik perawatan diri yang berbeda. Disebagian
masyarakat jika individu sakit tertentu maka tidak boleh dimandikan (Prasetyo, 2010).
4. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara
seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seseorang wanita yang merasakan nyeri saat
bersalin akan memepersepsikan nyeri secara berbeda dengan berbeda lainnya ynag
nyeri karena dipukul oleh suaminya (Prasetyo, 2010).
5. Lokasi dan Tingkat Keperahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas yang tingkat keparahan pada
masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa
jadi merupakan nyeri yang berat. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri, masingmasing individu juga bervariasi, ada yang melaporkan nyeri seperti tertusuk, nyeri
tumpul, berdenyut, terbakar, dan lain-lain(Prasetyo, 2010).
6. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri.
Perhatian nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap
nyeri aka meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi)
dihubungkan dengan penurunan respon nyeri (Prasetyo, 2010).
7. Ansietas ( kecemasan)
Hubungan antar nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan
seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga dapat
manimbulkan perasaan ansietas (Prasetyo, 2010).
8. Keletihan
Universitas Sumatera Utara
Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri
dan menurunkan kemampuan koping individu (Prasetyo, 2010).
9. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi pengalaman yang
telah dirasakan individu tersebut tidak berarti bahwa individu tersebut akan mudah
dalam menghadapi nyeri pada masa yang akan datang. Seseorang yang terbiasa
merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu
yang mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri (Prasetyo, 2010).
10. Dukungan keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan,
perlindungan dari anggota keluarga lain, atau teman terdekat. Walaupun nyeri masih
dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan
ketakutan (Prasetyo, 2010).
Penting bagi seorang perawat untuk mengetahui tentang macam-macam tipe nyeri.
Dengan dapat menambah pengetahuan dan membantu perawat ketika memberi asuhan
keperawatan pada klien dengan nyeri. Ada banyak jalan untuk memulai mendiskusikan
tentang tipe-tipe nyeri, anatara lain melihat nyeri dari segi :
1.
Durasi nyeri, seperti nyeri akut dan kronis
2.
Tingkat keparahan dan intensitas, seperti nyeri berat atau nyeri ringan
3.
Model transmisi, seperti reffered pain (nyeri yang menjalar)
4.
Lokasi nyeri, superfisial atau dari dalam
5.
Kausatif , dari penyebab nyeri itu sendiri
(Prasetyo, 2010)
Secara umum , bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dak nyeri kronis.
1. Nyeri akut
Nyeri ini terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat)
dan berlangsung untuk waktu yang singkat . Fungsi nyeri akut adalah untuk memberi
peringatan akan cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri akut biasanya akan
Universitas Sumatera Utara
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali
(Prasetyo, 2010)
2. Nyeri kronis
Nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut, intensitasnya bervariasi
(ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih 6 bulan. Sumber nyeri bisa
diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat
desembuhkan. Selain itu, penginderaan nyeri menjadi lebuh dalam sehingga penderita
sukar untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri ini antara lain penderita
menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, meraka
menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan
keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu. Ada
kalanya penderita terbebas dari rasa nyeri misalnya sakit kepala migran (Priharjo,
1992).
1. Pengkajian
-
Pengenalan Nyeri
Pengenalan nyeri meliputi berbagai aspek, yaitu :
a. Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh
individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, dan kemungkinan
nyari dalam intensitas yang sama dirasakan sangat
berbeda oleh dua orang yang
berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran
dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri
(Tamsuri, 2006)
Skala Intensitas Nyeri Deskriptif Sederhana
↓
Universitas Sumatera Utara
Skala wajah Wong-Bakers untuk mengukur nyeri
Penggunanan skala nyeri tertulis untuk mengukur nyeri tidak mungkin dilakukan
jika klien mengalami sakit serius atau nyeri hebat atau baru saja mengalami
pembedahan. (Tamsuri, 2006).
b. Karakteristik Nyeri
Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan penyebaran,
durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama ( terus-menerus, hilang timbul, periode
bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri (Tamsuri, 2006)
c. Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Berbagai perilaku sering diidentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah
intensitas nyeri, dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya. Perilaku ini
sering didasarkan pada upaya try and error (Tamsuri, 2006)
d. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang
lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan
ansietas dan nyeri kronis yang berhubungan dengan depresi (Tamsuri, 2006)
e. Kekhawatiran individu tentang nyeri
Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta
berpengaruh terhadap peran dan citra diri (Tamsuri, 2006).
Menurut Prasetyo (2010), karakteristik nyeri dibagi dalam beberapa metode P, Q, R, S, T,
yaitu:
• Faktor Pencetus (P: provocate), perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulasi nyeri
pada pasien.
Universitas Sumatera Utara
• perawat melakukan observasi dibagian tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat
mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat dapat mengeksplorasikan perasaan
pasien dengan menanyakan perasaan apa yang dapat mencetus nyeri.
• Kualitas (Q: quality), kualitas nyeri adalah hal yang subjektif yang diungkapkan pasien,
pasien sering mendeskripsikan nyeri dengan kalimat: berdenyut, tajam, tumpul, bepindahpindah, perih, seperti tertindih, tertusuk. Tiap-tiap pasien berbeda dalam melaporkan
kualitas nyeri yang dirasakan.
• Lokasi (R: region), mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta pada pasien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan nyeri oleh pasien. Untuk melokalisi
nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta pasien untuk melacak daerah nyeri dari
titik yang paling nyeri, apabila nyeri bersifat difus (menyebar) maka kemungkinan akan
sulit untuk dilacak.
• Keparahan (S: severe), tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik
yang paling subjektif. Pada pengkajian ini pasien disuruh menggambarkan nyeri yang
dirasakannya sebagai nyeri ringan, sedang, berat. Kesulitannya adalah makna dari setiap
istilah berbeda bagi perawat dan pasien, tidak ada batasan khusus yang membedakan
antara nyeri ringan, sedang, berat. Ini juga disebabkan karena pengalaman nyeri setiap
orang berbeda-beda.
• Durasi (T: time), perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, awitan, dan
rangkaian nyeri.
• Faktor yang memperberat/meringankan nyeri. Perawat perlu mengkaji faktor yang
memperberat keadaan pasien, misalnya peningkatan aktifitas, perubahan suhu, stres dan
lainnya.
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi
dari medis atau pun profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya
serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Prasetyo,
2010)
Universitas Sumatera Utara
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan
dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalahmasalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan
diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk
rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk
menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010)
Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk meenilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu dan kejadian.
Informasi tersebut tidak bisa detentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,
ide klien terhadap status kesehatannnya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah,
ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Prasetyo, 2010).
2. Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca
indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi
nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Prasetyo. 2010)
Karakteristik Data
1.
Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. (Prasetyo, 2010)
2. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata untuk
membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
Universitas Sumatera Utara
pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan.
Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah
dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti
(Prasetyo, 2010)
3. Relevan
Pencatatan data komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti Kondisi
seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data focus
terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Prasetyo, 2010).
Sumber data
a) Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b) Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua,
suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan
dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anakanak, atau dalam kondisi tidak sadar.
c) Sumber data lainnya
d) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan
perawatan.
e) Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
f) Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose medis atau dalam merancanakan
dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnose.
g) Hasil pemeriksaan diagnostic: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan
dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostic dapat digunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
Universitas Sumatera Utara
h) Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat
klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
i) Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literature yang berhubungan dengan maslah klien. Memperoleh literature
sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
tepat (Prasetyo, 2010).
Metode pengumpulan data
a) Wawancara.
b) Observasi
c) Pemeriksaan fisik
d) Studi dokumentasi
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang mugkin muncul pada gaangguan rasa nyaman nyeri
(NANDA dalam Potter & Perry, 2005) yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi jaringan
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/hemiplagia, kerusakan
neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hambatan mobilisasi fisik ditandai
dengan adanya tanda peradangan, panas, gatal kemerahan.
Universitas Sumatera Utara
4. Perencanaan :
Dx :
Gangguan rasa
nyaman nyeri
Tujuan :
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien
menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya.
Kriteria Hasil :
- Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme
terkontrol
- Pasien tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan
tepat
Intervensi
Rasional
- Mengukur skala nyeri, catat - Mengetahui skala nyeri
intensitasnya (dengan skala
merupakan
0-10), karakteristiknya
pengalaman subjektif
(misal : berdenyut, beratm
dan harus dijelaskan
konstan), lokasinya,
oleh pasien,
Universitas Sumatera Utara
-
-
-
lamanya, faktor yang
memperburuk atau
meredakan nyeri.
Mengukur tanda-tanda vital
Observasi adanya tandatanda nyeri nonverbal,
seperti ekspresi wajah,
gelisah, menangis/meringis,
perubahan frekuensi
jantung/pernafasan, tekanan
darah.
Ajarkan teknik relaksasi
nyeri tarik nafas dalam dan
imajinasi terbimbing
Modifikasi lingkungan yang
tenang dan nyaman.
Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi obat analgesik
Ajarkan keluarga pasien
untuk melakukan teknik
relaksasi pada pasien.
-
-
-
-
Imobilitas fisik
-
-
-
identifikasi karakter
nyeri dan faktor yang
berhubungan
merupakan suatu hal
yang amat penting
untuk memilih
intervensi yang cocok
dan untuk
mengevaluasi
keefektifan dari terapi
yang diberikan.
Perubahan vital sign
menunjukkan pola
sensasi nyeru pada
pasien
Tanda nyeri
merupakan
indikator/derajat nyeri
yang tidak langsung
yang dialami
Teknik relaksasi dapat
meminimalkan nyeri
Lingkungan yang
tenang mempengaruhi
persepsi nyeri yang
dialami pasien lebih
sedikit.
Analgesik dapat
menurunkan nyeri.
Peran keluarga pasien
dapat mendukung
meminimalisasi nyeri.
Tujuan :
- Pasien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang
lemah atau sakit.
Kriteria hasil :
- Ekstremitas tidak tampak lemah
- Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan
digerakkan secara mandiri
Intervensi
Rasional
Jelaskan pada pasien akibat
- Imobilitas fisik akan
dari terjadinya imobilitas
menyebabkan otot-otot
fisik
menjadi kaku sehingga
Ajarkan pasien untuk
penting diberikan
melakukan latihan gerak
latihan gerak
aktif pada ekstremitas yang
- Menurunkan resiko
sakit
terjadinya iskemia
Anjurkan pasien melakukan
jaringan akibat
Universitas Sumatera Utara
-
-
-
-
-
Resiko Infeksi
-
-
-
-
gerak pada ekstremitas yang
sirkulasi darah yang
tidak sakit
jelek pada daerah yang
tertekan
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik - Gerakkan aktif
memberikan dan
klien
Observasi kemampuan
memperbaiki massa,
tonus dan kekuatan
mobilitas pasien
otot serta memperbaiki
Tingkatkan mobilitas dan
fungsi jantung dan
pergerakan optimal
pernafasan
Jelaskan masalah yang ada
- Peningkatan
dan tujuan untuk masingkemampuan dan
masing latihan fisik
monilisasi ekstremitas
Anjurkan penggunaan
dapat ditingkatkan
lengan yang sakit apabila
dengan latihan fisik
memungkinkan, misal
dari tim fisioterapi
berpakaian, menyisir rambut
- Untuk mengetahui
Instruksikan klien untuk
sejauh mana
menggunakan lengan yang
kemampuan gerak
tidak sakit untuk melatih
pasien setelah di
lengan yang sakit
lakukan latihan dan
Gunakan peralatan adaptif
untuk menentukan
yang sesuai untuk
intervensi selanjutnya
meningkatkan penggunaan
kedua lengan
Beri kesempatan klien untuk
berlatih menggunakan
ekstremitas yang sakit
Ubah posisi setiap 2 jam,
dan jika memungkinkan bisa
lebih sering jika diletakkan
dalam posisi bagian yang
terganggu
Melakukukan ROM aktif
pada pasien
Tujuan :
Tidak ada tanda atau gejala infeksi
Kriteria hasil :
Tidak ada lesi
Tidak terjadi nekrosis
Intervensi
Membersihkan, memantau,
dan meningkatkan
penyembuhan luka
Mencegah dan mendeteksi
dini infeksi pada pasien
beresiko
Mencegah komlikasi luka
dan meningkatkan
penyembuhan luka.
-
-
Rasional
Peyembuhan luka
bergantung pada
keadaan yang bersih
dan lembab untuk
proses epitelialisasi
dan deposisi jaringan
granulasi
Pengkajian luka
disekitar teratur dan
Universitas Sumatera Utara
-
-
-
-
Memelihara dan
meningkatkan higine oral
dan kesehatan gigi pada
pasien yang beresiko
mengalami lesi mulut atau
gigi
Mengukur tingkat nyeri
pasien
Mencegah dan mendeteksi
dini infeksi pada pasien
beresiko
Mengoleskan zat topikal
atau manipulasi alat untuk
meningkatkan integritas kulit
dan meminimalkan
kerusakan kulit
Meningkatkan sirkulasi
arteri
Meminimalkan komplikasi
pada pasien yang
mengalami, atau beresiko
mengalami, oklusi sirkulasi
perifer
Mengumpulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah atau
meminimalkan komplikasi
neurologis
akurat merupakan hal
yang penting dalam
rencana asuhan
keperawatan
manajemen luka
Rasa tidak nyaman
mungkin berhubungan
langsung dengan luka
atau tidak berhubungan
langsung dengan
ketegangan otot atau
imobilisasi
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
IDENTITIAS PASIEN
Universitas Sumatera Utara
Nama
: A/n A
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 12 Tahun
Status Perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Pendidik
: SD
Pekerjaan
: Belum bekerja
Alamat
: Lingkungan 1Marelan
Tanggal Masuk RS
: 24 Mei 2-14
No. Register
: 92 68 90
Ruangan / kamar
: Ruang IX/ Kenanga I
Golongan darah
:-
Tanggal pengkajian
: Selasa, 3 Juni 2014
Tanggal operasi
: Senin, 2 Juni 2014
Diagnosa Medis
: Post Debridement Selulitis
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri di bagian lengan kiri, tangan tidak bisa digerakkan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativ/palliative
1. Apa penyebabnya
Post Debridement
2. Hal-hal yang memperbaiki
Universitas Sumatera Utara
Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan klien yaitu dengan mendiamkan atau
tidak menggerakkan agar tidak nyeri dan tidur untuk mengurangi rasa nyeri.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan nyeri terkadang panas disekitar tangan kiri.
2. Bagaimana dilihat
Ketika nyeri muncul terlihat meringis, menangis menahankan nyeri, dan
memegangi area yang sakit. Adanya kemerahan pada tangan kiri dan bengkak.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan nyeri dibagian ekstremitas sinistra inferior radius ulna.
2. Apakah menyebar
Hanya menyebar dibagian tangan sampai ujung jari.
D. Severity
Mengganggu, karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa
E. Time
Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya timbul secara tiba-tiba.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah alami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius sebelumnya,
hanya demam atau flu biasa
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan jika demam ia meminum air hangat dan mengkonsumsi obat
yang dibeli di apotek, jika 3 hari tidak sembuh barulah pasien berobat kebidan
dekat rumahnya
C. Pernah dirawat/dioperasi
Universitas Sumatera Utara
Pasien belum pernah dirawat atau dioperasi sebelumnya, ketika terkena penyakit
selulitis inilah pasien dirawat dan dioperasi
D. Lama dirawat
Tidak ada
E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
F. Imunisasi
Orang tua klien mengatakan imunisasi klien lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit seperti pasien dan riwayat penyakit
keturunan
B. Saudara kandung
Orang tua klien mengatakan tidak ada saudara kandung mereka yang memiliki
penyakit seperti ini
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarga
E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua klien mengatakan tidak ada keluarga mereka yang meninggal
F. Penyebab meninggal
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
Tidak ada pemeriksaan
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa kembali berkumpul
dengan keluarganya
Universitas Sumatera Utara
B. Konsep Diri
-
Gambaran diri
pasien mengatakan tidak merasa malu akan penyakitnya
-
Ideal diri
pasien mengatakan ingin cepat sembuh
-
Harga diri
pasien mengatakan yakin akan kesembuhannya
-
Peran diri
pasien mengatakan ia adalah anak kedua dari Ny S
-
Identitas
pasien mengatakan ia adalah seorang anak
C. Keadaan emosi
Stabil, ketika berbicara kooperatif
D. Hubungan sosial
-
Orang yang berarti
Keluarga dan orang tua
-
Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis
-
Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang ada
disekitarnya terjalin baik
-
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada
E. Spiritual
-
Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah
SWT
-
Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan dia rajin sholat 5 waktu dan ada les mengaji di dekat
rumahnya
VIII. STATUS MENTAL
Universitas Sumatera Utara
•
Tingkat kesadaran
o Compos mentis
•
Penampilan
o Rapi
•
Pembicaraan
o Kooperatif
•
Alam perasaan
o Sadar
•
Afek
o Stabil
•
Interaksi selama
o Kooperatif
•
Persepsi
o Normal
•
Proses fikir
o Normal
•
Isi fikir
o Normal
•
Waham
o Tidak ada waham
•
Memori
o Normal
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien mengatakan masih merasa nyeri dan terlihat masih ada kemerahan pada
bagian ekstremitas sinistra inferior
B. Tanada-tanda vital
-
Suhu tubuh
: 36,5 0C
-
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
-
Nadi
: 80 x/i
-
Pernafasan
: 20 x/i
Universitas Sumatera Utara
-
Skala nyeri
:6
-
TB
: - cm
-
BB
: 25 kg
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
-
Bentuk
: bulat, simetris, tidak ada masa
-
Ubun-ubun
: tertutup dan keras
-
Kulit kepala
: bersih
Rambut
-
Penyebaran dan keadaan rambut
: penyebaran rambut rata dan bersih
-
Bau
: tidak ada
-
Warna kulit
: kuning langsat
Wajah
-
Warna kulit
: kuning langsat
-
Struktur wajah
: Bulat, tidak ada edema
Mata
-
Kelengkapan dan kesimetrisan
Mata lengkap, simetris kanan dan kiri
-
Palpebra
Tidak ada tanda peradangan
-
Konjungtiva dan sklera
Normal, tidak ada pembengkakan
-
Pupil
Pupil isokor
-
Cornea dan iris
Normal, tidak ada peradangan dan pengapuran
-
Visus
Tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata
-
Tekanan bola mata
Tidak dilakukan pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
Normal, simetris
- Lubang hidung
Simetris kanan dan kiri
- Cuping hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
-
Bentuk telinga
Simetris kanan dan kiri
-
Ukuran telinga
Normal
-
Lubang telinga
Normal, bersih tidak ada kotoran telinga
-
Ketajaman pendengaran
Baik
Mulut dan faring
-
Keadaan bibir
Mukosa normal
-
Keadaan gusi dan gigi
Baik
-
Keadaan lidah
Bersih
-
Orofaring
Normal, tidak ada gangguan menelan dan tidak ada masa
Leher
-
Posisi trachea
: Tidak dilakukan pemeriksaan
-
Thyroid
: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
-
Suara
: Normal, jelas
Universitas Sumatera Utara
-
Kelenjar limfe
: Tidak dilakukan pemeriksaan
-
Vena jugularis
: Tidak dilakukan pemeriksaan
-
Denyut nadi karotis
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan integumen
-
Kebersihan
: Bersih
-
Kehangatan
: Normal
-
Warna
: Kuning langsat
-
Turgor
: Normal, kembali
Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
NURUL HASANIAH
112500045
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JUNI 2014
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat,
berkat, dan hidayahnya sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan
judul “Asuhan Keperawatan pada An. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Ganggan Rasa Nyaman Nyeri di RSUD. dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun
sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan
di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara
Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan,
dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam
kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra
Utara Medan.
2. Ibu Nur Afi Darti S.Kp., M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Fakultas
Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan dan Penguji.
3. Bapak Mula Tarigan S.Kp., M.Kes, selaku Sekretaris Program studi DIII Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan .
4. Ibu Nur Asiah S.Kep., Ns. M.Biomed, selaku Pembimbing yang telah memberikan
bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalm penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
5. Yang terhormat kepada kedua orang tua, Alm Sayuti dan Ibunda Marniati serta Kakak
saya Nursaniah dan adik saya Nurul Hasniah, yang tidak pernah lelah memberikan
dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Seluruh teman-teman Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah
berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Saya menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan segala kerendahan hati, saya
mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi kesempurnaan Karya
Tulis Ilmiah ini.
Medan, 24 Juni 2014
Universitas Sumatera Utara
Penulis
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ..................................................................................... i
Kata Pengantar ............................................................................................. ii
Daftar Isi ...................................................................................................... iii
Bab I
Pendahuluan
A. Latar Belakang ............................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................ 2
C. Manfaat .......................................................................... 2
Bab II
Pengelolaan Kasus
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah
Kebutuhan Dasar Nyaman (Nyeri) ................................ 4
1. Pengkajian ................................................................ 7
2. Analisa Data ............................................................. 9
3. Rumusan Masalah .................................................... 12
4. Perencanaan............................................................... 14
B. Asuhan Keperawatan Kasus ........................................... 17
1. Pengkajian ................................................................. 17
2. Analisa Data .............................................................. 29
3. Rumusan Masalah ..................................................... 30
4. Perencanaan............................................................... 31
5. Implementasi dan Evaluasi ....................................... 32
Bab III
Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan............................................................... 35
B. Saran ......................................................................... 35
Daftar Pustaka .............................................................................................. 37
Lampiran
Universitas Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Setiap individu pernah mengalami nyeri dalam tingkatan tertentu. Nyeri merupakan
alasan yang paling umum untuk orang mencari perawatan kesehatan. Walaupun
merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis. Nyeri
merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri
merasa tertekan atau menderita dan mencari upaya untuk meghilangkan nyeri. Perawat
menggunakan berbagai intervensi untuk mrnghilangkan nyeri atau mengembalikan
kenyamanan. Perawat tidak dapat meihat atau merasakan nyeri yang klien rasakan.
Nyeri bersifat subjektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama
menghasilkan respons atau perasaan yang identik pada seorang pada individu (Potter
dan Perry,2005)
Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Nyeri
merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual. Klien merespon terhadap
nyeri yang dialaminya dengan beragam cara, misalnya berteriak, meringis, dan lain-lain
(Asmadi, 2008)
Tugas dari seorang perawat adalah mengkaji keberadaan nyeri tersebut,
menegakkan diagnosa, merencanakan tindakan keperawatan untuk mengatasi nyeri,
melakukan implementasi, mengevaluasi dari tindakan yang telah diberikan. Dalam
memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri pasien, perawat berusaha
untuk mengembangkan strategi penatalaksaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar
pemberian obat analgesik.
Debridement adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga luka
menjadi bersih. Untuk melakukan debridement yang adekuat, luka lama dapat
diperluas, jika diperlukan dapat membentuk irisan yang berbentuk elips, untuk
mengangkat kulit, fasia serta tendon ataupun jaringan yang sudah mati.
Post Debridement Selulitis merupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat
jaringan yang mati. Tatalaksanaan pada pasien selulitis berdasarkan atas prinsip
debridement luka, identifikasi dan penanganan infeksi. Pasien direncanakan untuk
dilakukan tindakan debridement di ruang operasi. Tindakan debridement ini dilakukan
untuk membuang jaringan yang mati serta membantu mempercepat penyembuhan luka.
Universitas Sumatera Utara
Debridement dapat dilakukan secara surgical, kimia, mekanik, biologis, atau autolisis.
Tindakan ini dilakukan melalui pembuangan dasar luka abnormal dan jaringan dermal
nekrotik, debris, dan element bakteri yang dapat menghambat penyembuhan luka. Dari
beberaapa penelitian uji klinis didapatkan bahwa debridement berperan dalam
membantu penyembuhan luka melalui produksi jaringan granulasi. Pasien dengan
tindakan ini mengalami gangguan rasa nyaman nyeri karena post operasi, nyeri yang
dialami adalah nyeri akut, yang termasuk nyeri akut yaitu nyeri yang terjadi setelah
pembedahan.
Nyeri akut ini terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat)
dan berlangsung untuk waktu yang singkat . Fungsi nyeri akut adalah untuk memberi
peringatan akan cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri akut biasanya akan
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali
(Prasetyo, 2010).
B. Tujuan
Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar nyeri
dengan diagnosa medis Post Debridement Selulitis diruangan IX/Kenanga 1. RSUD
Pirngadi Medan dengan menggunakan asuhan keperawatan.
Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar nyeri di ruangan IX/Kenanga 1 RSUD
Pirngadi Medan.
2. Untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan dasar yang terkait dengan masalah dasar
nyeri.
C. Manfaat
1. Institusi
Sebagai bahan bacaan ilmiah, kerangka perbandingan untuk mengembangkan ilmu
keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi meraka yang ingin mengadakan
penelitian lebih lanjut.
2. Rumah Sakit
Universitas Sumatera Utara
Sebagai bahan masukan bagi perawat yang ada dirumah sakit untuk mengambil
langkah-langkah kebijakan dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan khususnya asuhan keperawatan pasien dengan selulitis
3. Pasien dan Keluarga
Memperoleh pengetahuan tentang Post Debridement Selulitis serta meningkatkan
kemandirian dan pengalaman dalam menolong diri sendiri serta sebagai acuan bagi
keluarga untuk melakukan perawatan kepada keluarga yang mengalami selulitis.
4. Dapat memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien Post Debridement Selulitis serta mengaplikasikan ilmu yang
diperoleh selama pendidikan.
Universitas Sumatera Utara
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Manusia
Nyaman (Nyeri)
Menurut Caffery (1979) dalam Tamsuri (2006), nyeri didefinisikan sebagai
suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang, dan eksistensinya diketahui bila
seseorang pernah mengalaminya. Menurut Asosiasi Nyeri Internasional (1979)
disebutkan bahwa nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyanangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan baik secara aktual
maupun potensial, atau menggambarkan keadaan kerusakan seperti tersebut diatas
(Tamsuri, 2006).
Nyeri merupakan suatu hal yang tidak asing bagi kita. Nyeri menjadi alasan
yang paling banyak dan paling umum dekeluhkan seorang pasien untuk mncari
perawatan kesehatan dibandingkan keluhan-keluhan lainnya (Prasetyo, 2010).
Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi diri.
Apabila seseoramg merasakan nyeri, maka perilakunya akan berubah. Nyeri mengarah
pada ketidakmampuan. Seiring dengan peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak
orang mengalami penyakit kronik, dengan nyeri merupakan suatu gejala umum (Potter
dan Perry, 2005).
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensai tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat
individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik dan/atau mental,
sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual atau pada fungsi ego seorang
individu (Potter dan Perry, 2005).
Faktor yang mempengaruhi reaksi nyeri antara lain : makna nyeri bagi individu,
tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai buadaya, harapan sosial, kesehatan,
fisik dan mental, sikap orang tua terhadap nyeri, lokasi nyeri, perasaan takut/cemas,
upaya untuk mengurangi respon terhadap stresor, usia (Priharjo, 1992).
Faktor yang mempengaruhi persepsi dan reaksi terhadap nyeri :
1.
Usia
Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada
individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri dan
prosedur pengobatan yang dapat menyebabkan nyeri. Anak-anak kecil yang belum
Universitas Sumatera Utara
dapat mengucapkan kata-kata juga mengalami kesuliatan dalam mengungkapkan
keberadaan nyeri yang ia alami, mereka takut akan tindakan perawatan yang harus
mereka terima nantinya (Prasetyo, 2010).
2.
Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam
menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menngis
dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika meraasakan nyeri. Akan
tetapi dari penelitian terakhir memperlihatkan hormon seks pada mamalia berpengaruh
terhadap tingkatan toleransi terhadap nyeri (Prasetyo, 2010).
3. Kebudayaan
Kepercayaan kebudayaan dan nilai pribadi mempengari nyeri. Orang dari latar
kebudayaan yang berbeda mengikuti praktik perawatan diri yang berbeda. Disebagian
masyarakat jika individu sakit tertentu maka tidak boleh dimandikan (Prasetyo, 2010).
4. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara
seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seseorang wanita yang merasakan nyeri saat
bersalin akan memepersepsikan nyeri secara berbeda dengan berbeda lainnya ynag
nyeri karena dipukul oleh suaminya (Prasetyo, 2010).
5. Lokasi dan Tingkat Keperahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas yang tingkat keparahan pada
masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa
jadi merupakan nyeri yang berat. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri, masingmasing individu juga bervariasi, ada yang melaporkan nyeri seperti tertusuk, nyeri
tumpul, berdenyut, terbakar, dan lain-lain(Prasetyo, 2010).
6. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri.
Perhatian nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap
nyeri aka meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi)
dihubungkan dengan penurunan respon nyeri (Prasetyo, 2010).
7. Ansietas ( kecemasan)
Hubungan antar nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan
seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga dapat
manimbulkan perasaan ansietas (Prasetyo, 2010).
8. Keletihan
Universitas Sumatera Utara
Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri
dan menurunkan kemampuan koping individu (Prasetyo, 2010).
9. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi pengalaman yang
telah dirasakan individu tersebut tidak berarti bahwa individu tersebut akan mudah
dalam menghadapi nyeri pada masa yang akan datang. Seseorang yang terbiasa
merasakan nyeri akan lebih siap dan mudah mengantisipasi nyeri daripada individu
yang mempunyai pengalaman sedikit tentang nyeri (Prasetyo, 2010).
10. Dukungan keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan,
perlindungan dari anggota keluarga lain, atau teman terdekat. Walaupun nyeri masih
dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan
ketakutan (Prasetyo, 2010).
Penting bagi seorang perawat untuk mengetahui tentang macam-macam tipe nyeri.
Dengan dapat menambah pengetahuan dan membantu perawat ketika memberi asuhan
keperawatan pada klien dengan nyeri. Ada banyak jalan untuk memulai mendiskusikan
tentang tipe-tipe nyeri, anatara lain melihat nyeri dari segi :
1.
Durasi nyeri, seperti nyeri akut dan kronis
2.
Tingkat keparahan dan intensitas, seperti nyeri berat atau nyeri ringan
3.
Model transmisi, seperti reffered pain (nyeri yang menjalar)
4.
Lokasi nyeri, superfisial atau dari dalam
5.
Kausatif , dari penyebab nyeri itu sendiri
(Prasetyo, 2010)
Secara umum , bentuk nyeri terbagi atas nyeri akut dak nyeri kronis.
1. Nyeri akut
Nyeri ini terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat)
dan berlangsung untuk waktu yang singkat . Fungsi nyeri akut adalah untuk memberi
peringatan akan cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri akut biasanya akan
Universitas Sumatera Utara
menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali
(Prasetyo, 2010)
2. Nyeri kronis
Nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut, intensitasnya bervariasi
(ringan sampai berat) dan biasanya berlangsung lebih 6 bulan. Sumber nyeri bisa
diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat
desembuhkan. Selain itu, penginderaan nyeri menjadi lebuh dalam sehingga penderita
sukar untuk menunjukkan lokasinya. Dampak dari nyeri ini antara lain penderita
menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, meraka
menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan
keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu. Ada
kalanya penderita terbebas dari rasa nyeri misalnya sakit kepala migran (Priharjo,
1992).
1. Pengkajian
-
Pengenalan Nyeri
Pengenalan nyeri meliputi berbagai aspek, yaitu :
a. Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh
individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual, dan kemungkinan
nyari dalam intensitas yang sama dirasakan sangat
berbeda oleh dua orang yang
berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah
menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran
dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri
(Tamsuri, 2006)
Skala Intensitas Nyeri Deskriptif Sederhana
↓
Universitas Sumatera Utara
Skala wajah Wong-Bakers untuk mengukur nyeri
Penggunanan skala nyeri tertulis untuk mengukur nyeri tidak mungkin dilakukan
jika klien mengalami sakit serius atau nyeri hebat atau baru saja mengalami
pembedahan. (Tamsuri, 2006).
b. Karakteristik Nyeri
Karakteristik nyeri meliputi lokasi, penyebaran nyeri, dan kemungkinan penyebaran,
durasi (menit, jam, hari, bulan) serta irama ( terus-menerus, hilang timbul, periode
bertambah atau berkurangnya intensitas nyeri) dan kualitas nyeri (Tamsuri, 2006)
c. Faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri
Berbagai perilaku sering diidentifikasi klien sebagai faktor yang mengubah
intensitas nyeri, dan apa yang diyakini klien dapat membantu dirinya. Perilaku ini
sering didasarkan pada upaya try and error (Tamsuri, 2006)
d. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang
lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan
ansietas dan nyeri kronis yang berhubungan dengan depresi (Tamsuri, 2006)
e. Kekhawatiran individu tentang nyeri
Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta
berpengaruh terhadap peran dan citra diri (Tamsuri, 2006).
Menurut Prasetyo (2010), karakteristik nyeri dibagi dalam beberapa metode P, Q, R, S, T,
yaitu:
• Faktor Pencetus (P: provocate), perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulasi nyeri
pada pasien.
Universitas Sumatera Utara
• perawat melakukan observasi dibagian tubuh yang mengalami cidera. Apabila perawat
mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat dapat mengeksplorasikan perasaan
pasien dengan menanyakan perasaan apa yang dapat mencetus nyeri.
• Kualitas (Q: quality), kualitas nyeri adalah hal yang subjektif yang diungkapkan pasien,
pasien sering mendeskripsikan nyeri dengan kalimat: berdenyut, tajam, tumpul, bepindahpindah, perih, seperti tertindih, tertusuk. Tiap-tiap pasien berbeda dalam melaporkan
kualitas nyeri yang dirasakan.
• Lokasi (R: region), mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta pada pasien untuk
menunjukkan semua bagian/daerah yang dirasakan nyeri oleh pasien. Untuk melokalisi
nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta pasien untuk melacak daerah nyeri dari
titik yang paling nyeri, apabila nyeri bersifat difus (menyebar) maka kemungkinan akan
sulit untuk dilacak.
• Keparahan (S: severe), tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik
yang paling subjektif. Pada pengkajian ini pasien disuruh menggambarkan nyeri yang
dirasakannya sebagai nyeri ringan, sedang, berat. Kesulitannya adalah makna dari setiap
istilah berbeda bagi perawat dan pasien, tidak ada batasan khusus yang membedakan
antara nyeri ringan, sedang, berat. Ini juga disebabkan karena pengalaman nyeri setiap
orang berbeda-beda.
• Durasi (T: time), perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, awitan, dan
rangkaian nyeri.
• Faktor yang memperberat/meringankan nyeri. Perawat perlu mengkaji faktor yang
memperberat keadaan pasien, misalnya peningkatan aktifitas, perubahan suhu, stres dan
lainnya.
2. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi
dari medis atau pun profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya
serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Prasetyo,
2010)
Universitas Sumatera Utara
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan
dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalahmasalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan
diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk
rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk
menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010)
Tujuan Pengumpulan Data
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk meenilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu dan kejadian.
Informasi tersebut tidak bisa detentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,
ide klien terhadap status kesehatannnya, misalnya tentang nyeri, perasaan lemah,
ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, perasaan malu (Prasetyo, 2010).
2. Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca
indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi
nadi, pernafasan, tekanan darah, berat badan, tingkat kesadaran (Prasetyo. 2010)
Karakteristik Data
1.
Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. (Prasetyo, 2010)
2. Akurat dan Nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir akurat dan nyata untuk
membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
Universitas Sumatera Utara
pemeriksaan, ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan.
Apabila perawat masih kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah
dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti
(Prasetyo, 2010)
3. Relevan
Pencatatan data komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti Kondisi
seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data focus
terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus (Prasetyo, 2010).
Sumber data
a) Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b) Sumber data sekunder: orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua,
suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan
dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anakanak, atau dalam kondisi tidak sadar.
c) Sumber data lainnya
d) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan terdahulu dapat
digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan
perawatan.
e) Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang
difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
f) Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose medis atau dalam merancanakan
dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnose.
g) Hasil pemeriksaan diagnostic: seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan
dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostic dapat digunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
Universitas Sumatera Utara
h) Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat
klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
i) Kepustakaan: untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literature yang berhubungan dengan maslah klien. Memperoleh literature
sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
tepat (Prasetyo, 2010).
Metode pengumpulan data
a) Wawancara.
b) Observasi
c) Pemeriksaan fisik
d) Studi dokumentasi
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang mugkin muncul pada gaangguan rasa nyaman nyeri
(NANDA dalam Potter & Perry, 2005) yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri kronis berhubungan dengan inflamasi jaringan
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase/hemiplagia, kerusakan
neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak,
keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hambatan mobilisasi fisik ditandai
dengan adanya tanda peradangan, panas, gatal kemerahan.
Universitas Sumatera Utara
4. Perencanaan :
Dx :
Gangguan rasa
nyaman nyeri
Tujuan :
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien
menyatakan nyeri sudah hilang dan mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya.
Kriteria Hasil :
- Pasien melaporkan nyeri hilang dengan spasme
terkontrol
- Pasien tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan
tepat
Intervensi
Rasional
- Mengukur skala nyeri, catat - Mengetahui skala nyeri
intensitasnya (dengan skala
merupakan
0-10), karakteristiknya
pengalaman subjektif
(misal : berdenyut, beratm
dan harus dijelaskan
konstan), lokasinya,
oleh pasien,
Universitas Sumatera Utara
-
-
-
lamanya, faktor yang
memperburuk atau
meredakan nyeri.
Mengukur tanda-tanda vital
Observasi adanya tandatanda nyeri nonverbal,
seperti ekspresi wajah,
gelisah, menangis/meringis,
perubahan frekuensi
jantung/pernafasan, tekanan
darah.
Ajarkan teknik relaksasi
nyeri tarik nafas dalam dan
imajinasi terbimbing
Modifikasi lingkungan yang
tenang dan nyaman.
Kolaborasi pemberian terapi
farmakologi obat analgesik
Ajarkan keluarga pasien
untuk melakukan teknik
relaksasi pada pasien.
-
-
-
-
Imobilitas fisik
-
-
-
identifikasi karakter
nyeri dan faktor yang
berhubungan
merupakan suatu hal
yang amat penting
untuk memilih
intervensi yang cocok
dan untuk
mengevaluasi
keefektifan dari terapi
yang diberikan.
Perubahan vital sign
menunjukkan pola
sensasi nyeru pada
pasien
Tanda nyeri
merupakan
indikator/derajat nyeri
yang tidak langsung
yang dialami
Teknik relaksasi dapat
meminimalkan nyeri
Lingkungan yang
tenang mempengaruhi
persepsi nyeri yang
dialami pasien lebih
sedikit.
Analgesik dapat
menurunkan nyeri.
Peran keluarga pasien
dapat mendukung
meminimalisasi nyeri.
Tujuan :
- Pasien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang
lemah atau sakit.
Kriteria hasil :
- Ekstremitas tidak tampak lemah
- Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan
digerakkan secara mandiri
Intervensi
Rasional
Jelaskan pada pasien akibat
- Imobilitas fisik akan
dari terjadinya imobilitas
menyebabkan otot-otot
fisik
menjadi kaku sehingga
Ajarkan pasien untuk
penting diberikan
melakukan latihan gerak
latihan gerak
aktif pada ekstremitas yang
- Menurunkan resiko
sakit
terjadinya iskemia
Anjurkan pasien melakukan
jaringan akibat
Universitas Sumatera Utara
-
-
-
-
-
Resiko Infeksi
-
-
-
-
gerak pada ekstremitas yang
sirkulasi darah yang
tidak sakit
jelek pada daerah yang
tertekan
Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik - Gerakkan aktif
memberikan dan
klien
Observasi kemampuan
memperbaiki massa,
tonus dan kekuatan
mobilitas pasien
otot serta memperbaiki
Tingkatkan mobilitas dan
fungsi jantung dan
pergerakan optimal
pernafasan
Jelaskan masalah yang ada
- Peningkatan
dan tujuan untuk masingkemampuan dan
masing latihan fisik
monilisasi ekstremitas
Anjurkan penggunaan
dapat ditingkatkan
lengan yang sakit apabila
dengan latihan fisik
memungkinkan, misal
dari tim fisioterapi
berpakaian, menyisir rambut
- Untuk mengetahui
Instruksikan klien untuk
sejauh mana
menggunakan lengan yang
kemampuan gerak
tidak sakit untuk melatih
pasien setelah di
lengan yang sakit
lakukan latihan dan
Gunakan peralatan adaptif
untuk menentukan
yang sesuai untuk
intervensi selanjutnya
meningkatkan penggunaan
kedua lengan
Beri kesempatan klien untuk
berlatih menggunakan
ekstremitas yang sakit
Ubah posisi setiap 2 jam,
dan jika memungkinkan bisa
lebih sering jika diletakkan
dalam posisi bagian yang
terganggu
Melakukukan ROM aktif
pada pasien
Tujuan :
Tidak ada tanda atau gejala infeksi
Kriteria hasil :
Tidak ada lesi
Tidak terjadi nekrosis
Intervensi
Membersihkan, memantau,
dan meningkatkan
penyembuhan luka
Mencegah dan mendeteksi
dini infeksi pada pasien
beresiko
Mencegah komlikasi luka
dan meningkatkan
penyembuhan luka.
-
-
Rasional
Peyembuhan luka
bergantung pada
keadaan yang bersih
dan lembab untuk
proses epitelialisasi
dan deposisi jaringan
granulasi
Pengkajian luka
disekitar teratur dan
Universitas Sumatera Utara
-
-
-
-
Memelihara dan
meningkatkan higine oral
dan kesehatan gigi pada
pasien yang beresiko
mengalami lesi mulut atau
gigi
Mengukur tingkat nyeri
pasien
Mencegah dan mendeteksi
dini infeksi pada pasien
beresiko
Mengoleskan zat topikal
atau manipulasi alat untuk
meningkatkan integritas kulit
dan meminimalkan
kerusakan kulit
Meningkatkan sirkulasi
arteri
Meminimalkan komplikasi
pada pasien yang
mengalami, atau beresiko
mengalami, oklusi sirkulasi
perifer
Mengumpulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah atau
meminimalkan komplikasi
neurologis
akurat merupakan hal
yang penting dalam
rencana asuhan
keperawatan
manajemen luka
Rasa tidak nyaman
mungkin berhubungan
langsung dengan luka
atau tidak berhubungan
langsung dengan
ketegangan otot atau
imobilisasi
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
IDENTITIAS PASIEN
Universitas Sumatera Utara
Nama
: A/n A
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 12 Tahun
Status Perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Pendidik
: SD
Pekerjaan
: Belum bekerja
Alamat
: Lingkungan 1Marelan
Tanggal Masuk RS
: 24 Mei 2-14
No. Register
: 92 68 90
Ruangan / kamar
: Ruang IX/ Kenanga I
Golongan darah
:-
Tanggal pengkajian
: Selasa, 3 Juni 2014
Tanggal operasi
: Senin, 2 Juni 2014
Diagnosa Medis
: Post Debridement Selulitis
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri di bagian lengan kiri, tangan tidak bisa digerakkan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativ/palliative
1. Apa penyebabnya
Post Debridement
2. Hal-hal yang memperbaiki
Universitas Sumatera Utara
Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan klien yaitu dengan mendiamkan atau
tidak menggerakkan agar tidak nyeri dan tidur untuk mengurangi rasa nyeri.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan nyeri terkadang panas disekitar tangan kiri.
2. Bagaimana dilihat
Ketika nyeri muncul terlihat meringis, menangis menahankan nyeri, dan
memegangi area yang sakit. Adanya kemerahan pada tangan kiri dan bengkak.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan nyeri dibagian ekstremitas sinistra inferior radius ulna.
2. Apakah menyebar
Hanya menyebar dibagian tangan sampai ujung jari.
D. Severity
Mengganggu, karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa
E. Time
Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya timbul secara tiba-tiba.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah alami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius sebelumnya,
hanya demam atau flu biasa
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan jika demam ia meminum air hangat dan mengkonsumsi obat
yang dibeli di apotek, jika 3 hari tidak sembuh barulah pasien berobat kebidan
dekat rumahnya
C. Pernah dirawat/dioperasi
Universitas Sumatera Utara
Pasien belum pernah dirawat atau dioperasi sebelumnya, ketika terkena penyakit
selulitis inilah pasien dirawat dan dioperasi
D. Lama dirawat
Tidak ada
E. Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
F. Imunisasi
Orang tua klien mengatakan imunisasi klien lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua tidak memiliki riwayat penyakit seperti pasien dan riwayat penyakit
keturunan
B. Saudara kandung
Orang tua klien mengatakan tidak ada saudara kandung mereka yang memiliki
penyakit seperti ini
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari keluarga
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dalam keluarga
E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua klien mengatakan tidak ada keluarga mereka yang meninggal
F. Penyebab meninggal
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
Tidak ada pemeriksaan
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa kembali berkumpul
dengan keluarganya
Universitas Sumatera Utara
B. Konsep Diri
-
Gambaran diri
pasien mengatakan tidak merasa malu akan penyakitnya
-
Ideal diri
pasien mengatakan ingin cepat sembuh
-
Harga diri
pasien mengatakan yakin akan kesembuhannya
-
Peran diri
pasien mengatakan ia adalah anak kedua dari Ny S
-
Identitas
pasien mengatakan ia adalah seorang anak
C. Keadaan emosi
Stabil, ketika berbicara kooperatif
D. Hubungan sosial
-
Orang yang berarti
Keluarga dan orang tua
-
Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga terjalin dengan harmonis
-
Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan hubungan dengan tetangga atau orang yang ada
disekitarnya terjalin baik
-
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada
E. Spiritual
-
Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan dia seorang muslim dan percaya dengan adanya Allah
SWT
-
Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan dia rajin sholat 5 waktu dan ada les mengaji di dekat
rumahnya
VIII. STATUS MENTAL
Universitas Sumatera Utara
•
Tingkat kesadaran
o Compos mentis
•
Penampilan
o Rapi
•
Pembicaraan
o Kooperatif
•
Alam perasaan
o Sadar
•
Afek
o Stabil
•
Interaksi selama
o Kooperatif
•
Persepsi
o Normal
•
Proses fikir
o Normal
•
Isi fikir
o Normal
•
Waham
o Tidak ada waham
•
Memori
o Normal
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien mengatakan masih merasa nyeri dan terlihat masih ada kemerahan pada
bagian ekstremitas sinistra inferior
B. Tanada-tanda vital
-
Suhu tubuh
: 36,5 0C
-
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
-
Nadi
: 80 x/i
-
Pernafasan
: 20 x/i
Universitas Sumatera Utara
-
Skala nyeri
:6
-
TB
: - cm
-
BB
: 25 kg
C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut
-
Bentuk
: bulat, simetris, tidak ada masa
-
Ubun-ubun
: tertutup dan keras
-
Kulit kepala
: bersih
Rambut
-
Penyebaran dan keadaan rambut
: penyebaran rambut rata dan bersih
-
Bau
: tidak ada
-
Warna kulit
: kuning langsat
Wajah
-
Warna kulit
: kuning langsat
-
Struktur wajah
: Bulat, tidak ada edema
Mata
-
Kelengkapan dan kesimetrisan
Mata lengkap, simetris kanan dan kiri
-
Palpebra
Tidak ada tanda peradangan
-
Konjungtiva dan sklera
Normal, tidak ada pembengkakan
-
Pupil
Pupil isokor
-
Cornea dan iris
Normal, tidak ada peradangan dan pengapuran
-
Visus
Tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata
-
Tekanan bola mata
Tidak dilakukan pemeriksaan
Universitas Sumatera Utara
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
Normal, simetris
- Lubang hidung
Simetris kanan dan kiri
- Cuping hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
-
Bentuk telinga
Simetris kanan dan kiri
-
Ukuran telinga
Normal
-
Lubang telinga
Normal, bersih tidak ada kotoran telinga
-
Ketajaman pendengaran
Baik
Mulut dan faring
-
Keadaan bibir
Mukosa normal
-
Keadaan gusi dan gigi
Baik
-
Keadaan lidah
Bersih
-
Orofaring
Normal, tidak ada gangguan menelan dan tidak ada masa
Leher
-
Posisi trachea
: Tidak dilakukan pemeriksaan
-
Thyroid
: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
-
Suara
: Normal, jelas
Universitas Sumatera Utara
-
Kelenjar limfe
: Tidak dilakukan pemeriksaan
-
Vena jugularis
: Tidak dilakukan pemeriksaan
-
Denyut nadi karotis
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan integumen
-
Kebersihan
: Bersih
-
Kehangatan
: Normal
-
Warna
: Kuning langsat
-
Turgor
: Normal, kembali