Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Ganggan Rasa Nyaman; Nyeri Di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Lampiran
Catatan Perkembangan
No.
Diagnosa
I
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal Pukul
Tindakan Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Rabu
08.30 • Mengukur skala nyeri (0-10)
Jam: 13.00 WIB
3 juni 2014
09.00 • Memberikan posisi nyaman
S: pasien
mengatakan
ketika nyeri muncul (misalnya
masih lemah
semi fowler)
dan masih terasa
• Mengajarkan tekhnik relaksasi nyeri
10.00
ketika nyeri muncul (tekhnik dipinggang dan
sekitar luka
tarik nafas dalam)
insisi, pasien
10.15 • Mengukur tanda-tanda vital
mengatakan
skala nyeri 6,
menggunakan
• Membantu pasien
11.00
tekhnik
mengidentifikasi tingkat
relaksasi jika
kenyamanannya seperti
nyeri muncul
menanyakan skala nyeri, lokasi
nyeri, mengajarkan tekhnik
O: skala nyeri 6,
relaksasi dan mengajarkan cara
terlihat lemah,
mengompres hangat atau dingin
jika berjalan
ketika nyeri timbul
masih terlihat
menahan nyeri,
• Membantu pasien untuk fokus
12.00
sudah mulai
pada aktifitasnya bukan pada
menggunakan
nyerinya seperti
tekhnik
menganjurkannya menonton
relaksasi,
TV yang ada diruangan,
gelisah masih
menganjurkan untuk bercakapada, TD: 120/80
cakap dengan orang yang ada
mmHg, HR: 80
disekitarnya atau dengan pasien
x/i, RR: 20 x/i
yang ada disebelahnya
12.45
• Memberikan analgetik oral
asam mefenamat
Meminum tablet
asam
mefenamat 500
mg
A: masalah
teratasi sebagian
P:
intervensi
dilanjutkan
I
Kamis
4 juni 2014
08.45
• Mengukur skala nyeri (0-10)
09.00
• Memberikan posisi nyaman S: Pasien
ketika nyeri muncul (misalnya mengatakan
masih lemah,
semi fowler)
gelisah, nyeri
masih terasa
• Menganjurkan tekhnik relaksasi
tetapi tidak
ketika nyeri muncul (tekhnik
seperti kemarin,
tarik nafas dalam)
pasien
mengatakan
• Mengukur tanda-tanda vital
skala nyeri 4
• Membantu pasien
mengidentifikasi tingkat
kenyamanannya seperti
O: Skala nyari
menanyakan skala nyeri yang
4, melakuan
dirasakan, lokasi nyeri,
tekhnik
menganjurkan tekhnik relaksasi retaksasi
dan menganjurkan mengompres sendiri, terlihat
hangat atau dingin ketika nyeri lemah, gelisah,
timbul
jika berjalan
masih berhati• Membantu pasien untuk fokus
hati, mau
pada aktifitasnya bukan pada
berinteraksi
nyerinya seperti
dengan orang
menganjurkannya menonton
yang
TV yang ada diruangan,
disekitarnya,
menganjurkan untuk bercakap- menonton TV
cakap dengan orang yang ada
TD: 110/80
disekitarnya atau dengan pasien mmHg, HR: 80
yang ada disebelahnya
x/i, RR: 20 x/i
09.15
09.45
10.00
11.00
Jam: 13.00 WIB
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
II
Kamis
4 juni 2014
09.45
10.00
10.15
• Mengukur tanda-tanda
(TD, HR, RR,T )
vital Jam: 11.30 WIB
S: pasien
• Mengukur suhu setiap 2 jam mengatakan
untuk melihat penurunan atau panas sudah
tidak ada, masih
kenaikan suhu
terasa lemas,
• Memantau hidrasi (lihat turgor banyak minum
kulit kembali cepat atau lambat,
lihat kelembaban mukosa)
I
Jumat
10.20
• Menganjurkan kepada pasien
untuk banyak minum air
(sedikitnya 4 liter sehari) agar
tidak terjadi dehidrasi, dan
mempercepat proses penurunan
panas
10.25
• Menganjurkan kepada
pasien/keluarga untuk
mengganti pakaian dengan
bahan yang mudah meyerap
keringat/pakaian yang longgar
agar mempercepat proses
pelepasan panas dalam tubuh
10.30
• Menganjurkan kepada keluarga
memberi kompres dingin di
A: masalah
aksilla, kening, tengkuk, dan
teratasi
lipatan paha
10.00
• Memberikan antipiretik
tablet paracetamol
08.30
• Mengukur skala nyeri (0-10)
08.45
• Memberikan posisi nyaman
ketika nyeri muncul (misalnya
semi fowler)
09.00
10.00
11.00
O: turgor kulit
normal, mukosa
sudah lembab
karena pasien
banyak minum,
pasien mau
mengganti
pakaian dengan
pakaian yang
longgar, TD:
110/80 mmHg,
HR: 80 x/i, RR:
20 x/i, T: 370C
Meminum tablet
paracetamol 500
mg
P: intervensi
oral dihentikan
Jam: 13.00 WIB
S: Pasien
mengatakan
skala nyeri 3,
nyeri sudah
berkurang, dan
• Menganjurkan tekhnik relaksasi
mengatakan saat
ketika nyeri muncul (tekhnik
ini dia senang
tarik nafas dalam)
karena sudah
diperbolehkan
• Mengukur tanda-tanda vital
pulang
• Membantu pasien
mengidentifikasi tingkat
kenyamanannya seperti
menanyakan skala nyeri yang
dirasakannya, lokasi nyeri,
menganjurkan tekhnik relaksasi
dan menganjurkan mengompres
hangat atau dingin ketika nyeri
timbul
A: skala nyeri
3, terlihat
gembira, lemah
masih ada,
menggunakan
tekhnik
relaksasi, dapat
mengatur posisi
nyaman sendiri,
12.00
• Membantu pasien untuk fokus
pada aktifitasnya bukan paada
nyerinya seperti
menganjurkannya menonton
TV yang ada diruangan,
menganjurkan untuk bercakapcakap dengan orang yang ada
disekitarnya atau dengan pasien
yang ada disebelahnya
bercakap-cakap
dengan orang
disekitarnya dan
menonton TV,
jalan masih
berhati-hati
TD: 120/80
mmHg, HR: 82
x/i, RR: 20 x/i,
A: Masalah
teratasi
P: Intervensi
dihentikan
Catatan Perkembangan
No.
Diagnosa
I
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal Pukul
Tindakan Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Rabu
08.30 • Mengukur skala nyeri (0-10)
Jam: 13.00 WIB
3 juni 2014
09.00 • Memberikan posisi nyaman
S: pasien
mengatakan
ketika nyeri muncul (misalnya
masih lemah
semi fowler)
dan masih terasa
• Mengajarkan tekhnik relaksasi nyeri
10.00
ketika nyeri muncul (tekhnik dipinggang dan
sekitar luka
tarik nafas dalam)
insisi, pasien
10.15 • Mengukur tanda-tanda vital
mengatakan
skala nyeri 6,
menggunakan
• Membantu pasien
11.00
tekhnik
mengidentifikasi tingkat
relaksasi jika
kenyamanannya seperti
nyeri muncul
menanyakan skala nyeri, lokasi
nyeri, mengajarkan tekhnik
O: skala nyeri 6,
relaksasi dan mengajarkan cara
terlihat lemah,
mengompres hangat atau dingin
jika berjalan
ketika nyeri timbul
masih terlihat
menahan nyeri,
• Membantu pasien untuk fokus
12.00
sudah mulai
pada aktifitasnya bukan pada
menggunakan
nyerinya seperti
tekhnik
menganjurkannya menonton
relaksasi,
TV yang ada diruangan,
gelisah masih
menganjurkan untuk bercakapada, TD: 120/80
cakap dengan orang yang ada
mmHg, HR: 80
disekitarnya atau dengan pasien
x/i, RR: 20 x/i
yang ada disebelahnya
12.45
• Memberikan analgetik oral
asam mefenamat
Meminum tablet
asam
mefenamat 500
mg
A: masalah
teratasi sebagian
P:
intervensi
dilanjutkan
I
Kamis
4 juni 2014
08.45
• Mengukur skala nyeri (0-10)
09.00
• Memberikan posisi nyaman S: Pasien
ketika nyeri muncul (misalnya mengatakan
masih lemah,
semi fowler)
gelisah, nyeri
masih terasa
• Menganjurkan tekhnik relaksasi
tetapi tidak
ketika nyeri muncul (tekhnik
seperti kemarin,
tarik nafas dalam)
pasien
mengatakan
• Mengukur tanda-tanda vital
skala nyeri 4
• Membantu pasien
mengidentifikasi tingkat
kenyamanannya seperti
O: Skala nyari
menanyakan skala nyeri yang
4, melakuan
dirasakan, lokasi nyeri,
tekhnik
menganjurkan tekhnik relaksasi retaksasi
dan menganjurkan mengompres sendiri, terlihat
hangat atau dingin ketika nyeri lemah, gelisah,
timbul
jika berjalan
masih berhati• Membantu pasien untuk fokus
hati, mau
pada aktifitasnya bukan pada
berinteraksi
nyerinya seperti
dengan orang
menganjurkannya menonton
yang
TV yang ada diruangan,
disekitarnya,
menganjurkan untuk bercakap- menonton TV
cakap dengan orang yang ada
TD: 110/80
disekitarnya atau dengan pasien mmHg, HR: 80
yang ada disebelahnya
x/i, RR: 20 x/i
09.15
09.45
10.00
11.00
Jam: 13.00 WIB
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
II
Kamis
4 juni 2014
09.45
10.00
10.15
• Mengukur tanda-tanda
(TD, HR, RR,T )
vital Jam: 11.30 WIB
S: pasien
• Mengukur suhu setiap 2 jam mengatakan
untuk melihat penurunan atau panas sudah
tidak ada, masih
kenaikan suhu
terasa lemas,
• Memantau hidrasi (lihat turgor banyak minum
kulit kembali cepat atau lambat,
lihat kelembaban mukosa)
I
Jumat
10.20
• Menganjurkan kepada pasien
untuk banyak minum air
(sedikitnya 4 liter sehari) agar
tidak terjadi dehidrasi, dan
mempercepat proses penurunan
panas
10.25
• Menganjurkan kepada
pasien/keluarga untuk
mengganti pakaian dengan
bahan yang mudah meyerap
keringat/pakaian yang longgar
agar mempercepat proses
pelepasan panas dalam tubuh
10.30
• Menganjurkan kepada keluarga
memberi kompres dingin di
A: masalah
aksilla, kening, tengkuk, dan
teratasi
lipatan paha
10.00
• Memberikan antipiretik
tablet paracetamol
08.30
• Mengukur skala nyeri (0-10)
08.45
• Memberikan posisi nyaman
ketika nyeri muncul (misalnya
semi fowler)
09.00
10.00
11.00
O: turgor kulit
normal, mukosa
sudah lembab
karena pasien
banyak minum,
pasien mau
mengganti
pakaian dengan
pakaian yang
longgar, TD:
110/80 mmHg,
HR: 80 x/i, RR:
20 x/i, T: 370C
Meminum tablet
paracetamol 500
mg
P: intervensi
oral dihentikan
Jam: 13.00 WIB
S: Pasien
mengatakan
skala nyeri 3,
nyeri sudah
berkurang, dan
• Menganjurkan tekhnik relaksasi
mengatakan saat
ketika nyeri muncul (tekhnik
ini dia senang
tarik nafas dalam)
karena sudah
diperbolehkan
• Mengukur tanda-tanda vital
pulang
• Membantu pasien
mengidentifikasi tingkat
kenyamanannya seperti
menanyakan skala nyeri yang
dirasakannya, lokasi nyeri,
menganjurkan tekhnik relaksasi
dan menganjurkan mengompres
hangat atau dingin ketika nyeri
timbul
A: skala nyeri
3, terlihat
gembira, lemah
masih ada,
menggunakan
tekhnik
relaksasi, dapat
mengatur posisi
nyaman sendiri,
12.00
• Membantu pasien untuk fokus
pada aktifitasnya bukan paada
nyerinya seperti
menganjurkannya menonton
TV yang ada diruangan,
menganjurkan untuk bercakapcakap dengan orang yang ada
disekitarnya atau dengan pasien
yang ada disebelahnya
bercakap-cakap
dengan orang
disekitarnya dan
menonton TV,
jalan masih
berhati-hati
TD: 120/80
mmHg, HR: 82
x/i, RR: 20 x/i,
A: Masalah
teratasi
P: Intervensi
dihentikan