20 Pemasangan WSD Sederhana
a. Kelas Utama VIP
150.000 212.500 362.500
b. Kelas I
120.000 170.000 290.000
c. Kelas II
90.000 127.500 217.500
d. Kelas III Bangsal
60.000 85.000 145.000
21 Pemasangan WSD Kontinue
a. Kelas Utama VIP
187.500 312.500 500.000
b. Kelas I
150.000 250.000 400.000
c. Kelas II
112.500 187.500 300.000
d. Kelas III Bangsal
75.000 125.000 200.000
22 Resusitasi
a. Kelas Utama VIP
25.250 18.750
44.000 b.
Kelas I 20.000
15.000 35.000
c. Kelas II
15.750 11.250
27.000 d.
Kelas III Bangsal 10.000
7.500 17.500
23. Resusitasi Sedang
a. Kelas Utama VIP
93.750 87.500 181.250
b. Kelas I
75.000 70.000 145.000
c. Kelas II
56.250 52.500 108.750
d. Kelas III Bangsal
37.500 35.000
72.500
24. Resusitasi Berat
a. Kelas Utama VIP
93.750 87.500 181.250
b. Kelas I
75.000 70.000 145.000
c. Kelas II
56.250 52.500 108.750
d. Kelas III Bangsal
37.500 35.000
72.500
25. Kemoterapi
a. Kelas Utama VIP
50.000 100.000 150.000
b. Kelas I
40.000 80.000 120.000
c. Kelas II
30.000 60.000
90.000 d.
Kelas III Bangsal 20.000
40.000 60.000
26. Bone Narraw Punctie
a. Kelas Utama VIP
37.500 42.500
80.000 b.
Kelas I 30.000
34.000 64.000
c. Kelas II
22.500 25.500
48.000 d.
Kelas III Bangsal 15.000
17.000 32.000
27 Tindakan Lain
a. Pasang Infus
3.500 4.000
7.500 b.
Kontrol Infus 3.500
4.000 7.500
c. Dawer Kateter
3.500 4.000
7.500 d.
Pasang Oksigen 3.500
4.000 7.500
e. Pasang Magslang
3.500 4.000
7.500 f.
Personal Higiene tak sadar
2.000 3.000
5.000 g.
Memberi Makan Personde
3.500 4.000
7.500 h.
Spooling Lambung 3.000
4.500 7.500
i. Suction
3.000 4.500
7.500 j.
Infusion Pump 7.000
4.500 11.500
k. Membersihkan Luka
4.000 3.500
7.500
III. TINDAKAN MEDIK
A. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
NO NAMA
PELAYANAN RETRIBUSI
TOTAL Rp
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
1. Tindakan Operasi Kecil
a. Kelas Utama VIP 375.000
625.000 1.000.000
b. Kelas I 300.000
500.000 800.000
c. Kelas II 225.000
375.000 600.000
d. Kelas III Bangsal 150.000
250.000 400.000
2. Tindakan Operasi Sedang
a. Kelas Utama VIP 500.000
1.000.000 1.500.000
b. Kelas I 400.000
800.000 1.200.000
c. Kelas II 300.000
600.000 900.000
d. Kelas III Bangsal 200.000
400.000 600.000
3. Tindakan Operasi Besar
a. Kelas Utama VIP 625.000
3.875.000 4.500.000
b. Kelas I 500.000
3.100.000 3.600.000
c. Kelas II 375.000
2.325.000 2.700.000
d. Kelas III Bangsal 250.000
1.550.000 1.800.000
4. Tindakan Operasi Khusus
a. Kelas Utama VIP
1.125.000 4.875.000
6.000.000 b. Kelas I
900.000 3.900.000
4.800.000 c. Kelas II
675.000 2.925.000
3.600.000 d. Kelas III Bangsal
450.000 1.950.000
2.400.000
5. Tindakan Curetage
a. Kelas Utama VIP 375.000
625.000 1.000.000
b. Kelas I 300.000
500.000 800.000
c. Kelas II 225.000
375.000 600.000
d. Kelas III Bangsal 150.000
250.000 400.000
6. Tindakan Persalinan Patologis
a. Kelas Utama VIP 462.000
787.500 1.249.500
b. Kelas I 370.000
630.000 1.000.000
c. Kelas II 277.500
472.500 750.000
d. Kelas III Bangsal 185.000
315.000 500.000
7. Tindakan Persalinan Sunsang
a. Kelas Utama VIP 375.000
625.000 1.000.000
b. Kelas I 300.000
500.000 800.000
c. Kelas II 225.000
375.000 600.000
d. Kelas III Bangsal 150.000
250.000 400.000
8. Tindakan Manual
