Tindakan Manual Tindakan Induksi Tindakan Kecil Bagian Mata Tindakan Sedang Bagian Mata Tindakan Besar Bagian Mata Tindakan Kecil Bagian THT

5. Tindakan Curetage

a. Kelas Utama VIP 375.000 625.000 1.000.000 b. Kelas I 300.000 500.000 800.000 c. Kelas II 225.000 375.000 600.000 d. Kelas III Bangsal 150.000 250.000 400.000

6. Tindakan Persalinan Patologis

a. Kelas Utama VIP 462.000 787.500 1.249.500 b. Kelas I 370.000 630.000 1.000.000 c. Kelas II 277.500 472.500 750.000 d. Kelas III Bangsal 185.000 315.000 500.000

7. Tindakan Persalinan Sunsang

a. Kelas Utama VIP 375.000 625.000 1.000.000 b. Kelas I 300.000 500.000 800.000 c. Kelas II 225.000 375.000 600.000 d. Kelas III Bangsal 150.000 250.000 400.000

8. Tindakan Manual

a. Kelas Utama VIP 462.000 787.500 1.250.000 b. Kelas I 370.000 630.000 1.000.000 c. Kelas II 277.500 472.500 750.000 d. Kelas III Bangsal 185.000 315.000 500.000

9. Tindakan Induksi

a. Kelas Utama VIP 375.000 625.000 1.000.000 b. Kelas I 300.000 500.000 800.000 c. Kelas II 225.000 375.000 600.000 d. Kelas III Bangsal 150.000 250.000 400.000

B. TINDAKAN PELAYANAN MATA

NO NAMA PELAYANAN RETRIBUSI TOTAL Rp JASA SARANA JASA PELAYANAN

1. Tindakan Kecil Bagian Mata

a. Propingductus Nasolagrimalis 105.000 100.000 205.000 b. Biopsi Adneksa 105.000 100.000 205.000 c. Cantropi Tarsophi 105.000 100.000 205.000 d. Neavus, Pterygium Eksterpasi 105.000 100.000 205.000 e. Kista Tumor Kecil Jinak 105.000 100.000 205.000 f. Tatoace Cornea 105.000 100.000 205.000 g. Descicio Cattaracta Scundair 105.000 100.000 205.000 h. Paracentese 105.000 100.000 205.000 i. Flap Conyungtion 105.000 100.000 205.000 j. Ptyregium Exterpasi 105.000 100.000 205.000

2. Tindakan Sedang Bagian Mata

a. Aplykasi Cryo 312.000 400.000 712.000 b. Cyclo Diartermi 312.000 400.000 712.000 c. Evisceratio 312.000 400.000 712.000 d. Rekanalisasi Ruptura Transcanal 312.000 400.000 712.000 e. Iredectomi Basal Perifer Sektoral 312.000 400.000 712.000 f. Eks Cattarac Decision Lentis 312.000 400.000 712.000 g. Ekstracsi Corpus Aleonum 312.000 400.000 712.000 h. Intra Occuler Slerotomi 312.000 400.000 712.000 i. Cyclidialase 312.000 400.000 712.000 j. Posterior Scelerotomi 312.000 400.000 712.000 k. Dakriostomi 312.000 400.000 712.000

3. Tindakan Besar Bagian Mata

a. Ablatio Retina Skeleral Implant 478.000 500.000 978.000 b. Shalismus Repear 478.000 500.000 978.000 c. Keratoplastik, Ptosis Plastik Reconstruksi 478.000 500.000 978.000

C. TINDAKAN PELAYANAN THT

NO NAMA PELAYANAN RETRIBUSI TOTAL Rp JASA SARANA JASA PELAYANAN

1. Tindakan Kecil Bagian THT

a. Biopsi dengan Anesthesia Local 91.000 115.000 206.000 b. Fungsi Sinus Maxilaris 91.000 115.000 206.000 c. Proetz Desplastment 91.000 115.000 206.000 d. Myringgotomi Parasetesis 91.000 115.000 206.000 e. Bellog Tampon 91.000 115.000 206.000 f. Spoeling Telinga 91.000 115.000 206.000 g. Aspirasi 91.000 115.000 206.000

2. Tindakan Sedang Bagian THT