Pedoman Dewan Pengawas Dilingkungan Direktorat 2015

658.154 
Ind



MセャiBuョァ。@


Oifaldonl JenderaI BIM Upaya 

hatan 

1658.154

Ind
p

,P EDOMAN
DEWAN PENGAWAS
Di Lingkungan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan


Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2015

KAlA PENGANlAR

Dewan Pengawas Rumah Sa kit adalah unit nonstruktural pad a rumah sakit yang
melakukan pembinaan dan pengawasan rumah sakit secara internal yang bersifat
nonteknis perumahsakitan yang melibatkan unsur masyarakat.
Sebagai pembina Satker BLU RS dan Balai, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan mempunyai tugas melaksanakan pembinaan kepada Dewan Pengawas dalam
melaksanakan tugas pengawasan terhadap pengelolaan BLU pad a satker di lingkungan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
Dalam melaksanakan fungsinya, Dewan Pengawas harus memperhatikan tugas dan
wewenangnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Oleh karena itu,
diperlukan pedoman

yang menjelaskan mengenai uraian tugas, penilaian kinerja, dan

pelaporan Dewan Pengawas sehingga keberadaan Dewan Pengawas pad a Satker BLU
RS/Balai dapat dirasakan manfaatnya dan sesuai dengan yang diharapkan.

Berdasarkan hal tersebut, maka disusun buku Pedoman Dewan Pengawas Satker
BLU di Lingkungan Ditjen Bina Upaya Kesehatan.
Buku Pedoman ini terdiri dari atas enam bagian yaitu (I) Pendahuluan, (II) Ruang
Lingkup, (III) Uraian lugas Dewan Pengawas, (IV) Penilaian Kinerja Dewan Pengawas, (V)
Laporan Dewan Pengawas, (VI) Penutup. Dengan buku Pedoman ini, diharapkan dapat
menjadi acuan dalam menilai kinerja Dewan Pengawas di masing-masing Satker BLU
RS/Balai

di Lingkungan

meningkatkan kinerja

Ditjen

Bina Upaya

Kesehatan

sehingga


diharapkan

dapat

pengelolaan Badan Layanan Umum baik pelayanan maupun

keuangan.
Semoga buku Pedoman ini dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya .

Sekretaris,

Dr. drg. Nurshanty S. Andi Sapada, M.Sc
NIP 195510151982122001

Pedoman Dewan Pengawas

SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

Undang-Undang Nomor 44 tentang Rumah Sakit dan Permenkes No. 10 Tahun 2014

tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit, merupakan landasan hukum untuk mengatur
Dewan Pengawas dalam melakukan pembinaan dan pengawasan rumah sakit secara
internal perumahsakitan yang melibatkan unsur masyarakat.
Dalam rangka mewujudkan good governance atau tata kelola pemerintahan yang
baik pada satker BLU, Dewan Pengawas harus berperan secara aktif untuk mengawasi
pengelolaan BLU pada masing-masing satker. Dalam melaksanakan tugasnya, Dewan
Pengawas diharapkan mampu menjamin agar kegiatan pemberian layanan satker BLU
bersangkutan, dapat dilaksanakan sesuai tujuan pembentukan BLU, menjamin agar
fleksibilitas pengelolaan keuangan BLU dapat dipertanggungjawabkan, dan menjamin agar
semua kewajiban satker BLU dapat dilaksanakan dengan baik dan benar sesuai dengan
ketentuan.
Buku Pedoman ini disusun untuk keseragaman pengawasan yang dilakukan oleh
Dewan Pengawas rumah sakit yang bertujuan untuk mendukung strategi usaha rumah
sakit dalam menjalankan visi dan misinya sehingga dapat meningkatkan pelayanan dan
keuangan pada Satker 8LU di lingkungan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
Akhirnya,
meningkatkan

dengan


kinerja

adanya

Dewan

buku

Pengawas

ini

qiharapkan

dalam

dapat

mendukung


bermanfaat
sasaran

untuk

usaha

dan

pengembangan BLU Rumah Sakit dan Balai.

dr. Chairul Radjab Nasution, Sp.PD, KGEH, FINASIM, FACP, M.Kes.
NIP 195702221983031002

Pedoman Dewan Pengawas

DAFTAR lSI

KATA PENGANTAR
SAMBUTAN DIRJEN

DAFTAR lSI

BABI

PENDAHULUAN

BAB II RUANG L1NGKUP
I.

Dasar Hukum

II.

Tujuan

III.

Batasan

BAB III URAIAN TUGAS DEWAN PENGAWAS

I.
II.







4  

Tugas Dewan Pengawas

4  

Uraian Tugas

4  

BAB IV PENILAIAN KINERJA DEWAN PENGAWAS

I.

Mekanisme Penilaian

II.

Kriteria Penilaian

III.

Babat Penilaian

IV. Kategari Penilaian

BAB V LAPORAN DEWAN PENGAWAS
I.

Sistemat i ka Penulisan

II.


Penilaian Laparan Dewan Pengawas

III.

Skar Penilaian

IV. Kategari Penilaian

BAB VI PENUTUP

10  
10  
10  

14  
14  

15  


LAMPIRAN

Pedoman Dewan Pengawas

TIM PENYUSUN

DR . drg. Nurshanty S.Andi Sapada,M.Sc
(Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan)
Hartono SKM, M.Kes
(Kepala Bagian Keuangan Ditjen BUK)
Jajang Subagja, SKM, M.KKK
(Kepala Subbagian Anggaran Ditjen BUK)
Eva Fitriani, SE
(Bagian Keuangan Ditjen BUK)

Pedoman Dewan Pengawas

KONTRIBUTOR

dr. Tri Hesty Widyastoeti, Sp. M
(Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan)
Dr. dr. Hananto Andriantoro, Sp. JP (K), MARS, FICA
(Direktur Utama RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta)
dr. Omo Abdul Madjid, Sp .OG (K)
(Direktur Utama RS Anak Bunda Harapan Kita Jakarta)
Djoko Hendratto
(Direktorat PK BLU Kementerian Kesehatan)
Muhammad Yusuf
(Direktorat PK BLU Kementerian Keuangan)
Khadirin, S.IP, MARS
(Kepala Bagian Hukormas Ditjen BUK)
Eko Heppy Purwanto, SKM, MM, MARS
(Kepala Bagian Kepegawaian dan Umum Ditjen BUK)
Prof. Dr.dr. Akmal Taher, Sp. U (K)
(Dewan Pengawas RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta)
drg. H. Naydial Roesdal. M.Sc, PH, FICO
(Dewan Pengawas RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta)
Dr. Yudhi Prayudha Ishak Djuarsa, MPH
(Dewan Pengawas RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta)
Drs . Haryana, M.Soc.Sc
(Dewan Pengawas RS Kanker Dharmais Jakarta)
Drs . Sudarto, SE, MBA, PhD
(Dewan Pengawas RSUP Fatmawati Jakarta)

Pedoman Dewan Pengawas

BABI
PENDAHULUAN

Badan Layanan Umum yang selanjutnya disebut dengan BLU adalah instansi/unit kerja
di lingkungan Pemerintah Pusat yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada
masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan
mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi
dan produktifitas.
BLU bertujuan untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka
memajukan

kesejahteraan

umum

dan

mencerdaskan

kehidupan

bangsa

dengan

memberikan fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan berdasarkan prinsip ekonomi dan
produktivitas, dan penerapan praktek bisnis yang sehat.
Kementerian Negara/Lembaga pemerintah yang dipimpin oleh Menteri/Pimpinan
Lembaga yang bertanggung jawab atas bidang tugas yang diemban oleh suatu BLU. Rumah
Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat Jalan, dan
gawat darurat.
Dalam rangka pelaksanaan pengawasan terhadap pengelolaan BLU dapat dibentuk
Dewan Pengawas, selanjutnya

Dewan

Pengawas adalah organ

BLU yang bertugas

mel1akukan pengawasan terhadap pengurusan BLU atau unit non struktural pada rumah
sa kit yang melakukan pembinaan dan pengawasan rumah sakit secara internal yang bersifat
non teknis perumahsakitan yang melibatkan unsur masyarakat. Dewan Pengawas dibentuk
pada rumah sa kit sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Hasil

pengawasan

yang

dilakukan

oleh

Dewan

Pengawas

harus

dipertanggungjawabkan kepada Pemilik maupun Pembina Keuangan sehingga perlu diatur
Pedoman Dewan Pengawas sebagai acuan bagi Dewan Pengawas dalam melaksanakan dan
mempertanggungjawabkan kegiatan pengawasan yang dilakukan .

Pedoman Dewan Pengawas

BAB II
RUANG lINGKUP

I.

DASAR HUKUM
1.   UU Nemer 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
2. UU Nemer 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
3. UU Nemer 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Pemerintah Nemer 23 Tahun 2005 tentang Pengelelaan Keuangan Badan
Layanan Umum
5. Peraturan Pemerintah Nemer 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nemer 23 Tahun 2005 tentang Pengelelaan Keuangan Badan Layanan
Umum
6. Peraturan Menteri Keuangan Nemer 109/PMK.05/2007 tentang Dewan Pengawas
Badan Layanan Umum
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nemer 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas
Rumah Sakit
8. Keputusan

Menteri

Keuangan

tentang

Penetapan

Remunerasi

Bagi

Pejabat

Pengelela, Dewan Pengawas, dan Pegawai Badan Layanan Umum Rumah Sakit Pada
Kementerian Kesehatan
9. Peraturan
Pedeman

Direktur Jenderal Perbendaha raan
Penyusunan

Laperan Dewan

Nemer PER-08/PB/2008 tentang

Pengawas Badan

Layanan

Umum

Di

Lingkungan Pemerintah Pusat

II.

TUJUAN
Pedeman Dewan Pengawas bertujuan untuk :
1. Meningkatkan peran strategis dan pengawasan melalui peningkatan kempetensi,
penguatan independensi, dan peningkatan integritas.
2. Meningkatkan

efektivitas

kinerja

dalam

melaksanakan

pengawasan

terhadap

pengelelaan Satker BLU .
3. Memberikan remunerasi bagi Dewan Pengawas
4. Pemenuhan standar akreditasi Rumah Sakit
5. Memberikan rekemendasi kepada pemilik dan Pembina

III. BATASAN
Pedeman ini disusun sebagai panduan bagi Dewan Pengawas pad a Satker BLU di
lingkungan Direkterat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan dalam
melaksanakan tugas dan wewenangnya mengawasi pengelelaan Badan Layanan Umum .
Adapun satker di lingkungan Ditjen Bina Upaya Kesehatan yang telah menerapkan
pengelelaan keuangan Badan Layanan Umum terdiri dari :

Pedoman Dewan Pengawas

1.  RSUP dr . Cipto Mangunkusumo Jakarta
2. RSUP Fatmawati Jaka rta
3. RSU P Persahabatan Jakart a
4 . RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
5. RSUP dr. Kariadi Semarang
6. RSUP dr. Sardjito Jogjakarta
7. RSUP dr. M. Djamil Padang
8. RSUP dr. M . Hoesin Palembang
9. RSUP Sanglah Denpasar
10. RSUP dr. Wahidin S. Makassar

11 .  RS Anak Dan Bersalin Harapan Kita
12. RS Jantung Harapan Kita Jakarta

13. RS Kanker Dharmais Jakarta
14. RSU P dr. Soeradji T. Klaten
15. RS Stroke Nasional Bukittinggi
16. RSUP H. Adam Malik Medan
17 . RSUP dr. Kandou Manado
18. RS PARU dr. H.A Rotinsulu Bandung
19. RS Mata Cicendo Bandung
20. RS Paru dr. Goenawan P. Cisar ua
21. RS Pa ru dr. Ario W ira wan Sa latiga
22. RS Orthopedi Prof. d r. Soeha rs o Solo
23 . RS Jiwa dr . Soeharto Heerdjan Jakarta
24. RS dr. Marzoeki Mahdi Bogor
25. RS Jiwa Prof. dr. Soeroyo Magelang
26. RS Jiwa d r. Radj iman W Lawang

27.  RS Ketergantungan Obat Jakarta
28. RS Kusta Sitanala Tangerang
29. RS Kusta dr. Rivai Abdullah Palembang
30. RS Kusta Tadjudin Chalid Makassar
31. RSPI dr. Sulianti Saroso
32. RS Pusat Otak Na si onal
33. BBLK Jakarta
34. BBLK Surabaya
35. BBLK Palembang
36. BBLK Makassar
37 . BBKPM Bandung
38 . BBKPM Sura karta
39 . BKMM Makass ar
40. BBKPM Maka ss ar

Pedoman Dewan Pengawa s

BAB III

URAIAN TUGAS DEWAN PENGAWAS
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 44 tentang Rumah Sakit dan Permenkes No. 10
Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit, Dewan Pengawas berfungsi sebagai
governing body Rumah Sakit dalam melakukan pembinaan dan pengawasan nonteknis
perumahsakitan secara internal di Rumah Sakit.
Governing Body sebagaimana dimaksud ialah organ yang merupakan organ yang
dibentuk oleh Pemilik Rumah Sa kit guna melakukan pembinaan dan pengawasan, hal
tersebut terjabarkan dalam tugas dan wewenang yang dimiliki oleh Dewa n Pengawas.
Dengan demikian, dalam hal ini Dewas bukan merupakan wakil pemilik. Ketentuan
yang menyatakan Dewan Pengawas sebagai Governing Body, mempertegas kedudukan dan
fungsinya di rumah sakit yang secara keseluruhan terjabarkan dalam tugas dan wewenang
yang dimiliki.
Berdasarkan hal tersebut, maka Dewan Pengawas dan Direksi Rumah Sa kit secara
organisasi bertanggung jawab kepada Pemilik Rumah Sa kit.

I.

TUGAS DEWAN PENGAWAS
Dewan

Pengawas bertugas melakukan pengawasan

pengelolaan BLU

dilakukan oleh pejabat pengelola BLU terhadap pelaksanaan Rencana Strategi

yang
Bisnis

(RSB}, Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA), RKA K/L, DIPA dan kepatuhan terhadap
peraturan perundang-undangan.
Sedangkan tugas Dewan Pengawas dalam Undang-Undang Nomor 44 tentang
Rumah Sakit dan Permenkes No. 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit
adalah:
1. Menentukan arah kebijakan Rumah Sa kit
2.

Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis

3.

Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran

4.

Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya

5. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien
6.

Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit, dan

7.

Mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sa kit, etika profesi, dan peraturan
perundang-u ndangan .

Dalam melaksanakan tugasnya, Dewan Pengawas mempunyai wewenang :
1. Menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan Rumah
Sakit dari Kepala/Direktur Rumah Sakit
2. Menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan Pemeriksa Internal
Rumah

Sakit

dengan

sepengetahuan

sepengetahuan Kepala/Direktur
rekomendasi tindak lanjut

_

Pedoman Dewan Pengawas

Rumah

Kepala/Direktur
Sakit

dan

Rumah
memantau

Sa kit

dengan

pelaksanaan

3. Meminta penjelasan dari Direksi dan/atau pejabat manajemen lainnya mengenai
penyelenggaraan pelayanan di Rumah sakit dengan sepengetahuan Kepala/Direktur
Rumah sakit sesuai dengan Peraturan Internal Rumah sakit (hospital bylaws) atau
Dokumen Pola Tata Kelola (corporate governance)
4. Meminta penjelasan dari komite atau unit nonstruktural di Rumah sakit terkait
pelaksanaan tugas dan fungsi Dewan Pengawas sesuai dengan Peraturan Internal
Rumah sakit (hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate governance)
5. Berkoordinasi dengan Kepala/Direktur Rumah sakit dalam menyusun Peraturan
Internal Rumah sakit (hospital bylaws) atau Dokumen Pola Tata Kelola (corporate
governance), untuk ditetapkan oleh pemilik, dan
6. Memberikan rekomendasi perbaikan terhadap pegelolaan Rumah sakit.
Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 109 Tahun 2007 Tentang Dewan
Pengawas Badan Layanan Umum, Dewan Pengawas bertugas melakukan pengawasan
terhadap pengelolaan BLU yang dilakukan oleh Pejabat Pengelola BLU mengenai
pelaksanaan Rencana strategis Bisnis, Rencana Bisnis dan Anggaran, dan peraturan
perundang-u ndangan.
Dewan Pengawas untuk BLU di lingkungan Pemerintah Pusat berkewajiban :
1.   memberikan pendapat dan saran kepada Menteri/Pimpinan Lembaga dan Menteri
Keuangan mengenai Rencana strategis Bisnis danRencana Bisnis dan Anggaran yang
diusulkan oleh Pejabat Pengelola BLU;
2. melaporkan kepada Menteri/Pimpinan Lembaga dan Menteri Keuangan apabila
terjadi gejala menurunnya kinerja BLU;
3. mengikuti perkembangan kegiatan BLU, memberikan pendapat dan saran kepada
Menteri/Pimpinan Lembaga dan Menteri Keuangan mengenai setiap masalah yang
dianggap penting bagi pengelolaan BLU;
4. memberikan nasihat kepada Pejabat Pengelola BLU dalam melaksanakan
pengelolaan BLU;
5. memberikan masukan, saran, atau tanggapan atas laporan keuangan dan laporan
kinerja BLU kepada Pejabat Pengelola BLU
II.

URAIAN TUGAS

Dalam melaksanakan tugas sesuai dengan Undang-Undang Nomor 44 tentang
Rumah sakit dan Permenkes No. 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sa kit,
maka uraian tugas Dewan Pengawas sekurang-kurangnya meliputi :

1.   Menentukan arah kebijakan Rumah sakit.
Uraian Tugas antara lain:
Ikut terlibat bersama Direksi menentukan visi, misi, strategi, dan kebijakan Rumah
Sa kit.
2.

Menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis.
Uraian Tugas antara lain:

Pedoman Dewan Pengawas

a) Adanya pengesahan/tanda tangan Dewan Pengawas pada Renstra atau Revisi
Renstra
b) Memantau pencapaian indikator sesuai proyeksi yang dicantumkan pada RsB
c)
3.

Adanya pendapat Dewan Pengawas terhadap implementasi Renstra .

Menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran.
Uraian Tugas antara lain :
a) Adanya pengesahan/tanda tangan Dewan Pengawas pad a RBA atau Revisi RBA
b) Memantau kesesuaian pelaksanaan anggaran dengan rencana pada RBA
c)

Adanya pendapat Dewan Pengawas terhadap implementasi RBA.

4. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya.
Uraian Tugas kendali mutu antara lain:
a)

Memantau pencapaian indikator medik dan indikator manajerial

b) Memantau program kendali mutu
Uraian Tugas kendali biaya antara lain:
a)

Memantau pencapaian kinerja keuangan

b) Memantau program kendali biaya
5. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien .
Uraian Tugas antara lain :
Bahwa berdasarkan pasal 31 dan pasal 32 UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah
sakit disebutkan antara lain:
a) Pasien berhak mendapatkan informasi, sehingga perlu pengawasan terhadap
kelengkapan pengisian rekam medik
b) Memantau piutang Rs dan proses penagihan piutang Rs
6. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban rumah sakit
Uraian Tugas antara lain:

.

Bahwa berdasarkan pasal 29 dan pasal 30 UU No . 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sa kit disebutkan antara lain bahwa :
Hak Rumah Sa kit antara lain:


Mendapatkan imbalan jasa sesuai dengan tarif layanan

Maka tugas dewas antara lain :
1.

Memantau legalitas kebijakan tarif

2. Memantau realisasi pendapatan Rumah sakit

Ii

Pedoman Dewan Pengawas

Kewajiban Rumah Sakit antara lain :


Memberikan remunerasi kepada pegawai

Maka tugas dewas antara lain :
Memantau implementasi remunerasi sesuai dengan KMK remunerasi dan pedoman
pelaksanaan remunerasi di Rumah Sakit
7. Mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan.
Uraian Tugas antara lain:

1.   Memantau etika Rumah Sakit dan etika prafesi melalui laporan komite etik
Rumah Sakit
2. Memantau tindak lanjut temuan BPK, ItjenjAPIP atas :
a. Pelaksanaan sistem pengendalian intern
b. Kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan

Pedoman Dewan Pengawas

BABIV
PENILAIAN KINERJA DEWAN PENGAWAS

I.

MEKANISME PENILAIAN

A. Wewenang Penilaian
Penilaian kinerja Dewan Pengawas ditetapkan oleh Menteri Kesehatan yang
didelegasikan kepada Pimpinan Eselon I Kementerian Kesehatan yang bertanggung
jawab terhadap pembinaan teknis Rumah Sa kit.
B. Alur Penilaian
1. Dewan Pengawas mengumpulkan data atas kinerja yang telah dilakukan
kemudian menyerahkannya ke Tim Remunerasi Rumah sakit.
2. Tim remunerasi Rumah sakit mengolah dan memverifikasi data berdasarkan
instrumen penilaian
3. Hasil penilaian yang telah ditandatangani oleh Dewan Pengawas dan Ti m
Remunerasi disampaikan ke Pimpinan Eselon I Kementerian Kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap pembinaan teknis Rumah sakit untuk mendapatkan
persetujuan atas hasil penilaian kinerja Dewan Pengawas
4. Hasil penilaian kinerja ditentukan berdasarkan Total Nilai (TN) yang
merupakan penjumlahan nilai aspek kuantitas, aspek kualitas, dan aspek
perilaku. Total nilai selanjutnya dikonversi dengan nilai IKI.
5. Penilaian kinerja Dewan Pengawas dilakukan sekali dalam satu semester ke
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI dengan
ketentuan :
a. data penilaian semester 1 disampaikan pada Bulan Agustus
b. data penilaian semester 2 disampaikan pada Bulan Februari tahun
berikutnya.

II.

KRITERIA PENILAIAN

A. Aspek Penilaian
Dewan Pengawas dinilai kinerjanya berdasarkan kriteria:
.
1. sasaran kerja yang dinilai adalah sesuai tugas pokok jabatan yang
me nd u ku ng keberhasilan pencapaian kinerja unit.
a. Kuantitas, adalah jumlah kerja yang diselesaikan dalam suatu periode waktu
yang telah ditentukan dengan cara membandingkan antara target kinerja yang
seharusnya dengan capaian targetnya .
Aspek kuantitas dalam penilaian kinerja Dewan Pengawas meliputi :
1. Laporan Dewan Pengawas yang disampaikan
Laporan Pengawasan yang dilakukan oleh Dewan Pengawas disampaikan
sebanyak 1 (satu) kali dalam satu semester ke Menteri Kesehatan .
2. Jumlah rapat yang dilaksanakan

Pedoman Dewan Pengawas

b. Kualitas, adalah hasil kerja yang dicapai sesuai standar dan persyaratan yang
telah ditetapkan.
Aspek kualitas dalam penilaian kinerja Dewan Pengawas antara lain yaitu :
• Penilaian Laporan Dewan Pengawas
Laporan Dewan Pengawas merupakan gambaran kinerja pengawasan
yang dilakukan oleh Dewan Pengawas sehingga kualitas dari kinerja
Dewan Pengawas dapat t erlih at dari laporan Dewan Pengawas.
2. Perilaku
Aspek perilaku dapat dinilai berdasarkan :
a. Kehadiran
Dapat menyediakan waktu yang cukup dalam melaksanakan tugas sebagai
Dewan Pengawas. Keberadaan dewan pengawas dapat dilihat dari kehadiran
saat rapat. Dalam hal terdapat anggota dewan pengawas tidak dapat hadir
dalam rapat namun menyampaikan pendapat/saran secara tertulis melalui
sarana surat elektronik atau melalui telepon dapat diuraikan pada hasil
notulensi merupakan terhitung sebagai hadir.
b. Kontribusi
Dapat bekerjasama dengan baik, memahami dan terlibat dalam
melaksanakan tugas, serta memberikan masukan dalam penyusunan laporan
Dewan Pengawas . Selain itu, kontribusi dapat dilihat dari kepatuhan Dewan
Pengawas terhadap ketentuan dan peraturan .

III. BOBOT PENILAIAN

NO

KRITERIA

BOBOT

Aspek Perila ku

20
50
30

JUMLAH

100

1. 

Aspek Ku antitas

2.
3.

Aspek Ku alit as

Pedoman Dewan Pengawas

IV.  KATEGORI  PENILAIAN 
HASIL PENILAIAN 

NILAIIKI 

200 % sd S 220 % 

2,00 

175 % sd  

:E 
OJ 
V>

sepengetahuanKepala/Direktur
Rumah Sakit dan memantau
rekomendasitindak
pelaksanaan
c.

lanjut;
meminta penjelasan dari Direksi
manajemen
pejabat
dan/atau
lainnyamengenai penyelenggaraan
Rumah
Sakit
di
pelayanan
dengansepengetahuan
Sakit
Rumah
Kepala/Direktur
sesuai dengan Peraturanlnternal

.

Rumah Sa kit (hospital bylaws) atau
Tata
Pola
Dokumen
Kelola(corporate governance);
d. meminta penjelasan dari komite
atau unit nonstruktural di Rumah
Sakitterkait pelaksanaan tugas dan
fungsi Dewan Pengawas sesuai

I

denganPeraturan Internal Rumah
(hospital
bylaws)
atau
Sakit
Kelola
PolaTata
Dokumen
(corporate governance);

kelola
tata
badan
program
menyetujui
peningkatan mutu yang
biasanya dilakukan satu
tahun sekali, dan secara
periodik mendapatkan
upaya
laporan
mutu
peningkatan
tersebut.

b.

menerima

dan

bertindak

berdasarkan

laporan program mutu
dan keselamatan pasien,
termasuk
tentang

laporan
kejadian

tak

diinginkan dan kejadian
sentinel.

No

Dewan Pengawas

UU NO 44 tahun 2009

Permenkeu No 109 tahun
2007

Permenkes No.10 th 2014

I

Standar JCI

e. berkoordinasi
dengan
Rumah
Sa kit
Kepala/Direktur
menyusunPeraturan
dalam
Internal Rumah sakit (hospital
bylaws) atau Dokumen PolaTata
Kelola (corporate governance),
untuk ditetapkan oleh pemilik; dan
f. memberikan
rekomendasi
perbaikan terhadap pengelolaan
Rumah sakit.



"U

ro
Q. 



'"o

:0 

ro

セ@

:0 

..
セ@

:0

セ@

B(

Masa Jabatan

tidak diatur mengenai
masa jabatan

5 (lima) tahun

5 (lima) tahun

Tidak diatur mengenai masa
jabatan

lampiran 2
TABEL FORMAT
PENILAIAN KINERJA DEWAN PENGAWAS

NAMA 
NIP

JABATAN 

No

Indlkator Va". Dtnllal

Deflnlsl Operaslonal

Tarlet

Capalan









5

A

2)

Laporan dewas
yang disampaikan
ke Kemkes

Jumlah Rapat
Dewas

Laporan pengawasan
yang dilakukan oleh
Dewas yang
disampaikan paling
sedikit 1 (satu) kali
dalam satu semester
ke Menteri Kesehatan
Laporan Semester 1
­ Laporan Semester 2


10 

­

1
1

Rapat Dewas yang
dilaksanakan



10

Jumlah Nilai Kuantitas

20


KUALITAS
1)

Penilaian Laporan
Dewan Pengawas

Hasil penilaian dari
laporan Dewas yang
disampaikan berupa
Total Skor Hasil
Penilaian

100

50

Jumlah Nilai Kualitas

50

Jumlah Nilai Kuantitas dan Kualitas



,%,

KUANTITAS
1)

B

Nllal
Hasll
Klnerja
(S/4}K6

Bobot

PERILAKU
1)

Kehadiran


Kehadiran Dewas
dalam rapat dapat
berupa kehadiran fisik
maupun non fisik o
Kehad iran fisik adalah
dewas hadir da lam
rapat, sedangkan
kehadiran non fisik bila
Dewas tidak dapat
hadir dalam rapat
namun memberikan
masukan berupa email,
teleconference, dsb.

Pedoman Dewan Pengawas

100

.



70

15

-

No



Indlkator Van, Dlnllal

Deflnlsl Operaslonal

Tar,et

Capalan



4
100

5


2)  Kontribusi

Kontribusi Dewas
dapat berupa
bekerjasama dengan
baik, memahami dan
terlibat dalam
melaksanakan tugas,
serta memberikan
masukan dalam
penyusunan laporan
Dewan Pengawas.
Selain itu, kontribusi
dapat dilihat dari
kepatuhan Dewan
Pengawas terhadap
ketentuan dan
peraturan .

Bobot

''')
6
15

Jumlah Nilai Perilaku

Nllal
Hasll
KlnerJa
(5/4}x6

30
.-

Total Nllal Klnerja

I

100

co!.

PERSETUJUAN PENILAIAN

Direktur Jenderal Bina
Upaya· Kesehatan

Pegawai Yang Dinilai

NIP.......... .. .. .. .. .. ........ ............ .

NIP............. .. ..... .. ...... ........ .. .. .

Pedoman Dewan Pengawas

II

lampiran 3
­0 

rD 

"a  
3  

III 

::> 

ASPEK PERILAKU (30%)


rD

:;: 

I

III  

::>  

ao

III 

:;:



SKOR('"

­0 

rD 
::> 

No

e: 


FAKTOR
PENILAIAN

KEBERADAAN



セ@

0
SANGAT
KURANG
•  Tdak hadir 
dan tidak 
memberika 
n masukan 
secara 
tertulis 

­

51-60

61-70

71-80

81-90

91-100

KURANG

DIBAWAH
HARAPAN

SESUAI
HARAPAN

DIATAS
HARAPAN

ISTIMEWA

•  Hadir 
pertemuan 
Dewas  atau 
melakukan 
pengawasan 
ke  RS 
sebanyak 3 
(tiga) kali; 
atau 
•  Memberikan 
masukan 
secara  tertulis 

•  Hadir
pertemuan
Dewas  atau
melakukan
pengawasan
ke RS
sebanyak 4 
(empat) kali; 
dan 
•  Memberikan 
masukan 
secara  tertulis

•  Hadir 
pertemuan
Dewas atau
melakukan 
pengawasan
ke RS
sebanyak 5 
(lima) kali; 
dan
•  Memberikan
masukan
secara
tertulis 

• Tidak Hadir
tapi 
memberikan 
masukan 
secara tertulis 


­ ­

­­

•  Hadir
pertemuan
Dewas  atau
melakukan
pengawasan  ke
RS sebanyak 6
(enam)  kali
atau  lebih; dan
•  Memberikan
masukan
secara tertulis

Nllai

Bobot

I
15

. . 

Hasil

I

SKOR(%)



FAKTOR
PENILAIAN

No

I

SANGAT
KURANG

-

-r-

51-60

61-70
I--

KURANG

--- -

DIBAWAH
HARAPAN

71-80

81-90

91-100
Nilai

SESUAI
HARAPAN

DIATAS
HARAPAN

• Memahami
masalah
dalam
tugasnya,

• Memahami
masalah
dalam
tugasnya,

• Dapat
bekerjasama
denga n baik

• Dapat
bekerjasama
de ngan bai k
• Terlibat
menyelesaik
an tugas
• Memberikan
masukan
dalam
penyusunan
laporan
Dewan
Pengawas

Hasil

Bobot

ISTIMEWA

I

I

I

KONTRIBUSI



• Tidak ada
kontribusi

.

ro 
"" 
C-




'"
:::l


ro 

:;:

'"
""ro 
"":;:'"
:::l

\

:::l

Tidak
memahami
masalah dalam
tugas, selalu
menunggu
: perintah untu k
melaksana kan
tugas

• Kurang
memahami
masalah
terkait tugas,
tap i
• Dapat
beke rjasama
dengan baik

• Terlibat
menyelesaika
n tugas

• Memahami
masalah dalam
tugasnya,

15

• Dapat
bekerjasama
dengan baik
• Terlibat
menyelesaikan
tugas
• Memberikan
masu kan dalam
penyusunan
laporan Dewan
Pengawa s
• kepatuhan
Dewan
Pengawas
terhadap
ketentuan dan
peraturan

e: 

I

TOTAL NILAI
PERILAKU

j

30
I

Lampiran 4
INSTRUMEN
PENELAAHAN LAPORAN DEWAN PENGAWAS
PADA
SATUAN KERJA BADAN LAYANAN UMUM
DI LlNGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

Na ma Satker 
Semester  /  Tahunan 

Periode la poran 
Tahun 

TIDAK

I  
1. 

2. 

3. 

ADAI

ADA/

SESUAI

TIDAK

URAIAN

NO

SESUAI

Penyaji an  laporan

Ketepatan Waktu Penyampaian  laporan Dewan  Pengawas 

Sistematika  penulisan  laporan  telah  sesuai  dengan  sistematika  
penyusunan 

laporan 

Dewan 

Pengawas 

berdasarkan 

Perdirjen  

Perbendaharaan  Nomor  8  Tahun  2008  Tentang  Pedoman  Penyusunan  

DD 
DD 
DD 

laporan  Dewan  Pengawas  Badan  layanan  Umum  di  lingkungan  
Pemerintah  Pusat .  
3. 

lsi  laporan: 

1.   Relevansi  

Penilaian  konsistensi dapat berupa :  
•   Kesinambungan antar Bab 
•   Pengawasan  yang  dilakukan  merupakan  tindak  lanjut  dari 
pengawasan  sebelumnya 
•   Data yang disampaikan  merupakan data yang valid 
•   Saran  dan  rekomendasi  sesuai  dengan  penjelasan  pada 
kegiatan  pengawasan yang dilakukan 

iii 

Pedoman Dewan  Pengawas 

DD 

ADA/

URAIAN

NO

noAIC
ADA/

mUAI noAIC
SESUAI

2.  Konsistensi 
Menilai  konsistensi  penyajian  antar  bagian  dalam  laporan 
dewan  pengawas.  Dalam  hal  ini  secara  ォ・ウ

セ@ オイィ。ョ@

isi  laporan 

00 

merupakan  satu  kesatuan  yang  berkesesuaian  dan  saling 
menjelaskan.  Saran  dan  rekomendasi  yang  disampaikan  dalam 
laporan  dewan  pengawas  harus  konsisten  dengan  uraian 
tentang  kondisi  BLU  yang  disajikan  di  bagian  awal  dan  juga 
harus konsisten dengan uraian  hasil  pengawasan. 
Penilaian  konsistensi dapat berupa  : 
• 

Kesinambungan  antar Bab 

• 

Pengawasan  yang  dilakukan  merupakan  tindak  lanjut  dari 
pengawasan sebelumnya 

• 

Data yang disampaikan merupakan data yang valid 

• 

Saran  dan  rekomendasi  sesuai  dengan  penjelasan  pada 
kegiatan  pengawasan yang dilakukan 

3.  Komprehensif 
Menilai  komprehensif  penyajian  dalam 

laporan  dewan 

0  0 

pengawas.  Dalam  hal  ini  setiap  kondisi  atau  kejadian  pada  BLU 
yang  mempengaruhi  atau  diperkirakan  akan  mempengaruhi 
kinerja  BLU  diuraikan  secara  komprehensif  sehingga  dapat 
memberikan  gambaran  yang  utuh  tentang  penyebab  dan  atau 
dampak dari suatu kondisi atau  kejadian  pada  BLU 
Penilaian  komprehensif dapat berupa : 
• 

Laporan  Dewan  Pengawas  menjelaskan  secara  menyeluruh 
pelaksanaan tugas dan  kewajiban  Dewan  Pengawas. 

• 

Adanya  data pendukung yang disampaikan dalam laporan 

*)  beri tanda "  pada  kolom yang  dipilih 
**)  coret yang tidak perlu 

Pedoman Dewan Pengawas 

m

111111111111111111111111

9  786022 

359562