BAB VI KETENTUAN PENUTUP
Pasal 52
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan
Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Depok.
Ditetapkan di Depok pada tanggal 28 Desember 2012
WALIKOTA DEPOK, ttd.
H. NUR MAHMUDI ISMA’IL
Diundangkan di Depok pada tanggal 28 Desember 2012
SEKRETARIS DAERAH KOTA DEPOK, ttd.
Hj. ETY SURYAHATI BERITA DAERAH KOTA DEPOK TAHUN 2012 NOMOR
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA DEPOK
NOMOR 65 TAHUN 2012 TENTANG
TATA CARA PERIZINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
FORMULIR PERIZINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
I. FORMULIR I
: Izin Mendirikan Rumah Sakit
II. FORMULIR II
: Berita
Acara Pemeriksaan
Izin Mendirikan
Rumah Sakit III.
FORMULIR III :
Izin Operasional Rumah Sakit IV.
FORMULIR IVa :
Berita Acara Pemeriksaan Izin Operasional Rumah Sakit Umum Tipe C
V. FORMULIR IVb
: Berita Acara Pemeriksaan Izin Operasional
Rumah Sakit Umum Tipe D VI.
FORMULIR IV C :
Berita Acara Pemeriksaan Izin Operasional Rumah Sakit Ibu Dan Anak
VII. FORMULIR V
: Izin Klinik
VIII. FORMULIR VIa
: Berita Acara Pemeriksaan Izin Klinik Pratama
Rawat Jalan IX.
FORMULIR VIb :
Berita Acara Pemeriksaan Izin Klinik Pratama Rawat Inap
X. FORMULIR VIc
: Berita Acara Pemeriksaan Izin Klinik Utama
Rawat Jalan XI.
FORMULIR VId :
Berita Acara Pemeriksaan Izin Klinik Utama Rawat Inap
XII. FORMULIR VIIa
: Izin Apotek
XIII. FORMULIR VIIb
: Permohonan Izin Apotik Karena Penggantian
Pemilik Modal
XIV. FORMULIR VIIc
: Permohonan Perubahan SIA
Karena Penggantian Penanggung Jawab
XV. FORMULIR VIId
: Permohonan Izin Apotek Karena Pindah Lokasi
XVI. FORMULIR VIII
: Berita Acara Pemeriksaan Izin Apotek
XVII. FORMULIR IX
: Permohonan Izin Apotek Rakyat
XVIII. FORMULIR X
: Berita Acara Pemeriksaan Izin Apotek Rakyat
XIX. FORMULIR XI
: Permohonan Izin Toko Obat
XX. FORMULIR XII
Berita Acara Pemeriksaan Izin Toko Obat XXI.
FORMULIR XIII :
Permohonan Izin Laboratorium Klinik XXII.
FORMULIR XIV :
Berita Acara Pemeriksaan Laboratorium Klinik Umum Pratama
XXIII. FORMULIR XV
: Izin Radiologi
XXIV. FORMULIR XVI
: Berita Acara Pemeriksaan Radiologi
XXV. FORMULIR XVII
: Izin Optik
XXVI. FORMULIR XVIII
: Berita Acara Pemeriksaan Optikal
XXVII. FORMULIR XIX
: Izin Pelayanan Dialisis
XXVIII. FORMULIR XX
: Berita Acara Pemeriksaan Pelayanan Dialisis
XXIX. FORMULIR XXI
: Izin Pelayanan Darah Unit Transfusi Darah
XXX. FORMULIR XXII
: Berita Acara Pemeriksaan
Pelayanan Darah Utd XXXI.
FORMULIR XXIII :
Permohonan Izin Klinik Kecantikan Estetika XXXII.
FORMULIR XXV :
Izin Usaha Pemberantasan Hama XXXIII.
FORMULIR XXVI :
Cheklist Pemeriksaan Lapangan Perusahaan Pemberantasan Hama Dan Vektor Penyakit
XXXIV. FORMULIR XXVII :
Izin Toko Alat Kesehatan XXXV.
FORMULIR XXVIII :
Laporan Hasil Pemeriksaan Izin Toko Alat Kesehatan Alkes
XXXVI. FORMULIR XXIX :
Izin Institusi Penguji Alat Kesehatan XXXVII. FORMULIR XXX
: Berita Acara Pemeriksaan Setempat
XXXVIII. FORMULIR XXXI :
Izin UMOT
WALIKOTA DEPOK,
H. NUR MAHMUDI ISMA’IL
Kategori