BAB III PENATALAKSANAAN UMUM
3.1 Identitas Pasien
Nama : S
Nomor MR : 00.91.58.76
Umur : 63 tahun 0 bulan 19 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 25 Maret 1951
Agama : Islam
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 163 cm
Ruangan : XXI Penyakit Dalam Pria Asoka I
Pembayaran : Non PBI – JKN Kelas III
Tanggal Masuk : 13 April 2014 pukul 19.42 WIB
3.2 Ringkasan Pada Waktu Pasien Masuk RSUD Dr.Pirngadi Medan
Pasien masuk ke RSUD Dr.Pirngadi melalui instalasi gawat darurat IGD, pada tanggal 13 April 2014 pukul 19.42 WIB yang kemudian dirujuk ke Rawat
Inap Asoka I, ruang XXI Penyakit Dalam Pria. Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah, BAB sedikit dan jarang yang dirasakan sejak 2 bulan
ini. Isi muntahan adalah makanan dan minuman yang dikonsumsi. Pasien merasa BAK sedikit, warnanya jernih tetapi tidak kuning. Pasien diketahui memiliki
riwayat penyakit diabetes melitus dalam 15 tahun terakhir dan penyakit hipertensi dalam 2 bulan terakhir ini, dengan kadar gula darah KGD pernah mencapai 500
Universitas Sumatera Utara
mgdl dan tekanan darah sistolik tertinggi pernah mencapai 180 mmHg. Namun pasien tidak melakukan kontrol dan tidak minum obat dengan teratur.
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu : Sensorium
: Compos Mentis sadar penuh Tekanan darah TD
: 11070 mmHg Heart Rate HR
: 88 kalimenit Respiratory Rate RR
: 24 kalimenit Temperatur T
: 36,5 C
3.3 Pemeriksaan
Selama dirawat di RSUD Dr.Pirngadi, pasien menjalani beberapa pemeriksaan, seperti pemeriksaan fisik, beberapa pemeriksaan laboratorium
patologi klinik seperti pemeriksaan hematologi, urin rutin, kimia klinik seperti metabolisme karbohidrat, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit dan pemeriksaan
penunjang yakni USG Ultrasonografi ginjal dan foto thorax.
3.3.1 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pasien dilakukan oleh dokter dan perawat setiap harinya. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui keadaan pasien, melihat
adanya perkembangan atau kemunduran setelah pemberian terapi. Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan dapat dilihat pada tabel 3.1.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Fisik Pasien
Keterangan: RR = Respiration Rate ; HR = Heart Rate ; T = Temperature ;
BP = Blood Pressure
3.3.2 Pemeriksaan Patologi Klinik dan Penunjang
Selama dirawat di RSUD Dr.Pirngadi, pasien telah menjalani beberapa pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan laboratorium patologi klinik,
pemeriksaan foto thoraks dan USG ginjal.
Tanggal pemeriksaan
JENIS PEMERIKSAAN Subjek S
Objektif O Keadaan
Umum BP
mmHg RR
xmenit HR
xmenit T
Lain-Lain C
13 April 2014 Mual, muntah +
11070 24
88 36,5
C 14 April 2014 Mual dan
muntah +, BAB -
10060 24
78 36,4
GDS= 172 mgdL
C
15 April 2014 BAB + sedikit,
Muntah - 12070
24 76
36,4 C
16 April 2014 BAB - sedikit
12070 20
76 36,4
C 17 April 2014 Mual
12070 24
80 36,4
GDS= 257 mgdL
C 18 April 2014 Mual,
muntah + 12070
24 80
36,3 C
19 Mei 2014 Mual,
muntah + 14080
20 72
35,2 GDP= 98
mgdL C
20 April 2014 Mual, muntah +
14080 24
72 36,5
C 21 April 2014 Mual,
muntah + 14080
24 72
36,5 GDS= 144
mgdL C
22 April 2014 BAB 1 hari ini belum
13080 24
84 36,0
C
Universitas Sumatera Utara
a. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik
Kategori