Amblyopia
AMBLYOPIA
OLEH
dr. FITHRIA ALDY, SpM
NIP: 197809042005012001
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
RSUP. H. ADAM MALIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2010
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
A.
PENDAHULUAN .................................................................................................... 1
B.
DEFINISI ................................................................................................................... 2
C.
EPIDEMIOLOGI ...................................................................................................... 2
D.
PATOFISIOLOGI ..................................................................................................... 3
E.
KLASIFIKASI ........................................................................................................... 4
F.
DIAGNOSIS ............................................................................................................ 6
G.
PENATALAKSANAAN ......................................................................................... 11
H.
KOMPLIKASI TERAPI .......................................................................................... 15
I.
KEKAMBUHAN ................................................................................................... 15
J.
PROGNOSIS ........................................................................................................... 15
K.
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 17
Universitas Sumatera Utara
A.
PENDAHULUAN
Amblyopia adalah penurunan ketajaman penglihatan unilateral atau bilateral
(keadaan yang jarang) dengan koreksi terbaik tidak dapat dihubungkan secara
langsung dengan kelainan struktural mata maupun posterior visual pathway. 1
Amblyopia disebabkan oleh adanya kelainan penglihatan pada usia dini yang
dikarenakan satu dari hal berikut ini, yaitu: strabismus; anisometropia atau
kelainan refraktif bilateral (isometropia); dan deprivasi visual.1.2
Amblyopia cenderung terjadinya penurunan penglihatan unilateral pada masa
kanak-kanak dibandingkan penyebab-penyebab kombinasi lainnya, dengan
prevalensi 2% - 4% pada populasi Amerika Utara. Fakta ini secara khusus sangat
disayangkan karena pada prinsipnya, kehilangan penglihatan amblyopia
umumnya dapat dicegah atau dapat dilawan dengan deteksi dini dan intervensi
yang tepat. Anak-anak dengan amblyopia atau beresiko mengalami amblyopia
harus diidentifikasi pada usia dini, dimana prognosis keberhasilan terapi akan
lebih baik. Screening
untuk amblyopia dapat dilakukan di klinik-klinik
perawatan primer atau dalam program screening penglihatan berbasis komunitas.
Penggunaan photo-screening adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko
amblyogenik pada anak-anak yang tidak dapat di screening dengan visual acuity
test adalah menjadi pemeriksaan yang lebih intensif. Meskipun demikian, suatu
konsensus mengenai teknologi terbaik dan usia yang tepat untuk screening masih
belum diketahui.1.3
Studi eksperimental pada hewan dan studi klinis pada bayi dan anak-anak
mendukung konsep periode kritis untuk sensitifitas dalam mengalami amblyopia.
Periode kritis ini berkaitan dengan periode berkembangnya sistem visual anakanak yang sensitif terhadap input yang abnormal disebabkan oleh stimulasi
deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan1.4
Mekanisme neurofisiologis amblyopia masih belum jelas, studi modifikasi
eksperimental dari pengamatann visual pada hewan dan uji laboratorium pada
manusia dengan amblyopia telah memberikan beberapa pandangan. Hewan model
Universitas Sumatera Utara
telah menunjukkan bahwa suatu varietas gangguan yang didalam fungsi sistem
neuron dapat disebabkan oleh pengalaman visual dini yang tidak normal. 1
Amblyopia dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu dekade pertama. Lebih
cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula peluang
keberhasilannya. 1.2.3
B.
DEFINISI
Amblyopia berasal dari bahasa Yunani yaitu amblyos (tumpul) dan opia
(penglihatan). Dikenal juga dengan “lazy eye” atau mata malas.4 Amblyopia
merupakan suatu keadaan dimana pemeriksa tidak melihat apa – apa dan pasien
melihat sangat sedikit (The observer see nothing and the patient very little.)2
C.
EPIDEMIOLOGI
1. Prevalensi dan insiden
Prevalensi amblyopia di Amerika Serikat sulit untuk ditaksir dan berbeda
pada tiap literatur, berkisar antara 1% – 3,5% pada anak yang sehat sampai 4% –
5,3% pada anak dengan problema mata. Hampir seluruh data mengatakan sekitar
2% dari keseluruhan populasi menderita amblyopia.3,5,6 Di Cina, menurut data
bulan Desember tahun 2005 yang lalu, sekitar 3% – 5 % atau hingga 5 juta anak
menderita amblyopia.2,4.5
Amblyopia refraktif dan amblyopia strabismus merupakan kasus terbanyak
menyebabkan amblyiopia. Amblyopia anisometropia dan atau amblyopia
strabismus diperkirakan lebih dari 90% dari semua kasus amblyopia. Amblyopia
isometropia adalah jarang, diperkirakan hanya 1% - 2% dari semua amblyopia
refraktif. Sedangkan prevalensi bentuk dari amblyopia deprivasi belum diketahui
pasti karena jarang untuk dipertimbangkan.4
Insiden amblyopia pada umur prasekolah diperkirakan 0.4% pertahun. Prevalensi
setelah periode ini diperkirakan 2 %. Sedangkan insiden dari seluruh populasi
Universitas Sumatera Utara
berkisar 2-3 % pada anak lahir sehat setiap tahun menderita kehilangan
penglihatan karena amblyopia.2
2. Faktor resiko
Jenis kelamin dan ras tampaknya tidak ada perbedaan. Usia terjadinya amblyopia
yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata. 2
Resiko berkembangnya amblyopia sering dihubungkan dengan strabismus,
kelainan refraksi yang signifikan, dan kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan
terbentuknya deprivasi penglihatan secara fisikal memblok atau menutupi visual
axis pada satu mata atau kedua mata selama periode sensitif yaitu saat lahir
sampai umur 6-8 tahun.2
Resiko meningkat pada anak yang perkembangannya terlambat, berat lahir
rendah, retinopathy of prematurytas, cerebral palsy, retardasi mental, prematur
dan / atau dijumpai adanya riwayat keluarga amblyopia.2.3,5
Wanita hamil perokok dan pengguna obat-obatan atau alkohol dilaporkan juga
meningkatkan resiko untuk dapat terjadinya amblyopia dan strabismus. 2
D.
PATOFISIOLOGI
Pada amblyopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah
penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Studi eksperimental pada
binatang serta studi klinis pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu
periode kritis yang peka dalam berkembangnya keadaan amblyopia.1
Periode kritis tersebut adalah :1.4
1. Perkembangan tajam penglihatan dari 20/200 (6/60) hingga 20/20 (6/6), yaitu
pada saat lahir sampai usia 3 – 5 tahun.
2. Periode yang beresiko (sangat) tinggi untuk terjadinya amblyopia deprivasi,
yaitu di usia beberapa bulan hingga usia 7 – 8 tahun.
3. Periode dimana kesembuhan amblyopia masih dapat dicapai, yaitu sejak
terjadinya deprivasi sampai usia remaja atau bahkan terkadang usia dewasa.
Universitas Sumatera Utara
Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab amblyopia masih sangat belum
jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang
dan percobaan laboratorium pada manusia dengan amblyopia telah memberi
beberapa masukan, pada binatang percobaan menunjukkan gangguan sistem
penglihatan fungsi neuron yang dalam/besar yang diakibatkan pengalaman
melihat abnormal dini. Sel pada korteks visual primer dapat kehilangan
kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu atau kedua mata, dan sel
yang masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. Kelainan juga terjadi
pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum dapat
disimpulkan.6.7,8
E.
KLASIFIKASI
Amblyopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan/kelainan
yang menjadi penyebabnya.1,4,9,11,12,13,14
1. Amblyopia strabismus
Amblyopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang berdeviasi
konstan. Konstan adalah tropia yang tidak bergantian (nonalternating,
khususnya esodeviasi) sering menyebabkan amblyopia yang signifikan.
Amblyopia umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian,
sehingga masing – masing mata mendapat jalan/ akses yang sama ke pusat
penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus berlangsung
intermiten maka akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal
sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga baik.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Tabel berikut menunjukkan Jenis Strabismus Primer dan Ada
atau Tidaknya Amblyopia
Jenis strabismus
Esotropia primer
Eksotropia primer
Tipe
Amblyopia
a. intermiten
Tidak ada
b. alternating
Tidak ada
c. konstan unilateral (sering)
Ada
a. intermiten
Tidak ada
b. alternating
Tidak ada
c. konstan unilateral (jarang)
Ada
FIKSASI EKSENTRIK
Fiksasi eksentrik mengacu kepada penggunaan regio nonfoveal retina terus
menerus untuk penglihatan monokular oleh mata amblyopia . Fiksasi
eksentrik terdapat sekitar 80% dari penderita amblyopia. Fiksasi eksentrik
ringan (derajat minor), hanya dapat dideteksi dengan uji khusus, seperti
visuskop, banyak dijumpai pada penderita amblyopia strabismik dan
hilangnya tajam penglihatan ringan.
2. Amblyopia anisometropia
Terbanyak
kedua
setelah
amblyopia
strabismik
adalah
amblyopia
anisometropik, terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata
yang menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus.
Jika bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran yang
disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan,
maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih–lebih fovea mata yang lebih
ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision).
3. Amblyopia isometropia
Amblyopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak
dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri.
Universitas Sumatera Utara
Dimana walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil
penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa
dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khas untuk amblyopia
tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi
penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan faktor
penyebab. Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur
saja. Pada amblyopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi
lensa) sama dalam hal kejelasan/ kejernihan dan ukuran.
4. Amblyopia deprivasi
Istilah lama amblyopia ex anopsia atau ”disuse amblyopia” sering masih
digunakan untuk amblyopia deprivasi, dimana sering disebabkan oleh
kekeruhan media kongenital atau dini, akan menyebabkan terjadinya
penurunan pembentukan bayangan yang akhirnya menimbulkan amblyopia.
Bentuk amblyopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang paling parah
dan sulit diperbaiki. Amblyopia bentuk ini lebih parah pada kasus unilateral
dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik.
F.
DIAGNOSA
Amblyopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak
dapat dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan riwayat atau kondisi yang
dapat menyebabkan amblyopia.1.2.3
ANAMNESIS
Bila menemui pasien amblyopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita
tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu :1.2.4
1. Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik ? (seperti strabismus,
anisometropia, dll)
2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan ?
3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu ?
Universitas Sumatera Utara
4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?
Jawaban dari keempat pertanyaan tersebut akan membantu kita dalam membuat
prognosisnya.4 (Tabel 2)
Tabel 2. Faktor primer yang berhubungan dengan prognosis amblyopia4
Jelek s/d sedang
Onset anomali
sedang s/d baik
Baik s/d sempurna
Lahir s/d usia 2 tahun
2 s/d 4 tahun
4 s/d 7 tahun
> 3 tahun
1 s/d 3 tahun
≤ 1 tahun
amblyogenik
Onset terapi minus
onset anomali
Bentuk dan
Koreksi
keberhasilan dari
kemajuan
terapi awal
minimal
optikal,
Koreksi
VA
paching,
optikal
&
kemajuan
VA sedang
Full koreksi optikal,
paching,
kemajuan
VA signifikan
Latihan
akomodasi
koordinasi
mata
tangan & fiksasi
Adanya stereopsis &
alternasi
Kepatuhan
Tidak s/d kurang
Lumayan s/d cukup
Cukup
s/d
sangat
patuh
TAJAM PENGLIHATAN
Penderita amblyopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang rapat
dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam
penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasar kepada kedua
fungsi tadi, selalu subnormal.10
Telah diketahui bahwa penderita amblyopia sulit untuk mengidentifikasi huruf
yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka
dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal.(Gambar 1).
Hal ini disebut ”Crowding Phenomenon”.10
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1.Balok interaktif yang mengelilingi huruf Snellen.(dikutip dari : Greenwald, M.J; Parks, M.M; in
Duane’s Clinical Ophthalmology; Volume 1; Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004;
Chapter 10 – p.1-19; Chapter 11 p1-8)
Menentukan tajam penglihatan mata amblyopia pada anak adalah pemeriksaan
yang paling penting.1 Walaupun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang
dapat dipercaya sulit pada pasien anak – anak, tapi untungnya penatalaksanaan
amblyopia sangat efektif dan efisien pada anak – anak.10
Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen
standar. Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes ”E” dan tes
”HOTV”. 10
Tes lain adalah dengan simbol LEA.(Gambar 2 ) Bentuk ini mudah bagi anak usia
± 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama
dengan tes HOTV.10
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2. Simbol LEA. (Greenwald, M.J; Parks, M.M; in Duane’s Clinical Ophthalmology; Volume 1;
Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10 – p.1-19; Chapter 11 p1-8)
NEUTRAL DENSITY FILTER (NDF) TEST
Tes ini digunakan untuk membedakan amblyopia fungsional dan organik. Filter
densitas netral dengan densitas yang cukup unruk menurunkan tajam penglihatan
mata normal dari 20/20 (6/6) menjadi 20/40 (6/12) ditempatkan di depan mata
yang amblyopik.10,12 Bila pasien menderita amblyopia, tajam penglihatan dengan
NDF tetap sama dengan visus semula atau sedikit membaik.7 (Gambar 3)
Jika ada amblyopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila
digunakan filter,12,14 misalnya 20/100 (6/30) menjadi hitung jari atau lambaian
tangan.7
Keuntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara cepat sebelum,
dikerjakan terapi oklusi, apabila penyebab amblyopia tidak jelas.10
Gambar 3. Tes Filter Densitas Netral. (dikutip dari: Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC;
Jakarta; 2000; p90)
Keterangan :
Universitas Sumatera Utara
a. Pada saat mata yang sehat ditutup, filter ditempatkan di depan mata yang
ambliopik selama 1 menit sebelum diperiksa visusnya.
b. Tanpa filter pasien bisa membaca 20/40
c. Dengan filter, visus tetap 20/40 (atau membaik 1 atau 2 baris) pada
amblyopia fungsional
d. Filter bisa menurunkan visus 3 baris atau lebih pada kasus-kasus
amblyopia organik
MENENTUKAN SIFAT FIKSASI
Pada pasien amblyopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan sentral
terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah
daerah retina parafoveal, hal ini sering dijumpai pada pasien dengan strabismik
amblyopia daripada anisometropik amblyopia.12 Fiksasi eksentrik ditandai dengan
tajam penglihatan 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi.1,12 Tidak cukup kiranya
menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal. Fiksasi
didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi dengan
kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi
eksentrik bilateral.10
Visuskop
Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan
target fiksasi ke fundus.(Gambar 4) Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa
memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkan
pandagannya ke tanda bintik hitam (asterisk ).10,12
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4. Visuskop. (dikutip dari : Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 2000; p93)
Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali
untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik.12 Pada fiksasi sentral, tanda
asterisk terletak di fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga
asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina.12
Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk Fiksasi Eksentrik Bilateral
Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan terjadi
pada pasien–pasien dengan amblyopia kongenital keduabelah mata dan dalam hal
ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama.12 Misalnya bila kedua mata
ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya
tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan.(Gambar 5)
Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah
mata.12
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Fiksasi Eksentrik Bilateral. (dikutip dari : Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC;
Jakarta; 2001; p78)
G.
PENATALAKSANAAN
Amblyopia, pada kebanyakan kasus, dapat ditatalaksana dengan efektif selama
satu dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan
semakin besar pula peluang keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah
berhasil, hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka
para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan
hingga penglihatan ”matang” (sekitar umur 10 tahun).10
Penatalaksanaan amblyopia meliputi langkah – langkah berikut :1
1. Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang penglihatan seperti
katarak
2. Koreksi kelainan refraksi
3. Paksakan penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi
penggunaan mata yang lebih baik
a. Pengangkatan Katarak
Universitas Sumatera Utara
Katarak yang dapat menyebabkan amblyopia harus segera dioperasi tanpa ada
penundaan. Pengangkatan katarak kongenital pada usia 2-3 bulan pertama
kehidupan, sangat penting dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan
optimal.
b. Koreksi Refraksi
Bila amblyopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat
diterapi dengan kacamata atau lensa kontak. Ukuran kaca mata untuk mata
amblyopia diberi dengan koreksi penuh dengan penggunaan sikloplegia.1
Bila dijumpai myopia tinggi unilateral, lensa kontak merupakan pilihan,
karena bila memakai kacamata akan terasa berat dan penampilannya
(estetika)buruk.10
Karena kemampuan mata amblyopia untuk mengatur akomodasi cenderung
menurun, maka ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak
dikoreksi seperti pada mata anak normal.
c. Oklusi dan Degradasi Optikal
1. Oklusi
Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-18
3
dan merupakan terapi
pilihan,12 yang keberhasilannya baik dan cepat, dapat dilakukan oklusi
penuh waktu (full time) atau paruh waktu (part-time).1.14
a) Oklusi Full Time
Pengertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk
semua atau setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga.(Occlusion for all or
all but one waking hour),1,12 arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan
amblyopia dengan cara penggunaan mata yang ”rusak”.1 Biasanya
penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif (adhesive patches)
yang tersedia secara komersial.1(Gambar 6).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 6. Adhesive patch5 (dikutip dari : Ciufrfreda, K.J; Levi,D.M ; Selenow, A ; Amblyopia
Basic and Clinical Aspects, Butterworth Heinemann; 1991
Penutup (patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka
sewaktu tidur. Kacamata okluder (spectacle mounted ocluder) atau lensa
kontak opak1,atau Annisa’s Fun Patches (Gambar 7)2 dapat juga menjadi
alternatif full-time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch-nya
kurang lengket.1 Full-time patching baru dilaksanakan hanya bila
strabismus konstan menghambat penglihatan binokular, karena full-time
patching mempunyai sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal penglihatan
binokular.1Ada suatu aturan / standar mengatakan full-time patching diberi
selama 1 minggu untuk setiap tahun usia3,14,16, misalnya penderita
amblyopia pada mata kanan berusia 3 tahun harus memakai full-time
patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi kembali.15 Hal ini untuk
menghindarkan terjadinya amblyopia pada mata yang baik.3
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Annisa’s Fun Patches yang tidak memakai perekat karena dapat disisipkan ke dalam
kacamata.
(dikutip
dari
:
Yen,
K.G
;
Amblyopia.
Available
at
:
http://www.emedicine.com/OPH/topic316.htm
b) Oklusi Part-time
Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari, akan memberi
hasil sama dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patchnya tergantung dari derajat amblyopia.1
Idealnya, terapi amblyopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau
tajam penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6/6) pada masing – masing
mata. Hasil ini tidak selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus
menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap diteruskan.10
2. Degradasi Optikal
Metode lain untuk penatalaksanaan amblyopia adalah dengan menurunkan
kualitas bayangan (degradasi optikal) pada mata yang lebih baik hingga
menjadi lebih buruk dari mata yang amblyopia, sering juga disebut
penalisasi (penalization). Sikloplegik (biasanya atropine tetes 1% atau
homatropine tetes 5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih
baik sehingga tidak dapat berakomodasi dan kabur bila melihat dekat
dekat.1
Atropinisasi menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya
dengan patching untuk amblyopia sedang (tajam penglihatan lebih baik
daripada 20/100). Atropinisasi tersebut dilakukan pada anak usia 3 – 7
Universitas Sumatera Utara
tahun. Atropinisasi juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine pada
akhir minggu (weekend) memberi perbaikan tajam penglihatan sama
dengan pemberian atropine harian yang dilakukan pada kelompok anak
usia 3 – 7 tahun dengan amblyopia sedang.3 Ada juga studi terbaru 1 yang
membandingkan atropine dengan patching pada 419 orang anak usia 3-7
tahun,menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. Sehingga, ahli
mata yang tadinya masih ragu – ragu, memilih atropine sebagai pilihan
pertama daripada patching. 2
Pendekatan ini mempunyai beberapa
keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan
lebih apik dilihat dari segi kosmetis. Dengan atropinisasi, anak sulit untuk
”menggagalkan” metode ini. Evaluasinya juga tidak perlu sesering
oklusi.10
H.
KOMPLIKASI TERAPI
Semua bentuk penatalaksanaan amblyopia memungkinkan untuk terjadinya
amblyopia pada mata yang baik.Oklusi full-time adalah yang paling beresiko
tinggi dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. Follow-up
pertama setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1
minggu per tahun usia pada anak (misalnya : 4 minggu untuk anak usia 4 tahun).
Oklusi part-time dan degradasi optikal, observasinya tidak perlu sesering oklusi
full-time, tapi follow-up reguler tetap penting.1
Hasil akhir terapi amblyopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi
alternat, tajam penglihatan dengan Snellen linear tidak berbeda lebih dari satu
baris antara kedua mata.1
Waktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut :1
Derajat amblyopia
Pilihan terapeutik yang digunakan
Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih
Usia pasien
Universitas Sumatera Utara
I.
KEKAMBUHAN
Bila penatalaksanaan amblyopia dihentikan setelah perbaikan penuh atau masih
sebagian tercapai, sekitar setengah dari pasien-pasien akan mengalami
kekambuhan, yang selalu dapat disembuhkan lagi dengan usaha terapeutik baru.
Kegagalan dapat dicegah dengan memakai pengaturan pada penglihatan, seperti
patching selama 1 – 3 jam per hari, penalisasi optikal dengan kacamata, atau
penalisasi farmakologik dengan atropine selama 1 atau 2 hari per minggu.
J.
PROGNOSA
Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi
oklusi pertama.3 Bila penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal
dapat tercapai. Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia.
Hanya kesembuhan parsial yang dapat dicapai bila usia lebih dari 10 tahun.14
Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan amblyopia adalah sebagai berikut :3
Jenis Amblyopia : Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan
kelainan organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan amblyopia
strabismik prognosisnya paling baik.
semakin baik.
Usia dimana penatalaksanaan dimulai : Semakin muda pasien maka prognosis
Dalamnya amblyopia pada saat terapi dimulai : Semakin bagus tajam
penglihatan awal pada mata amblyopia, maka prognosisnya juga semakin
baik.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophthalmology; Pediatric Ophthalmology; Chapter 5 :
Amblyopia; Section 6; Basic and Clinical Science Course; 2009 – 2010; p.63
– 70
2. Optometric Clinical Practice Guideline; Care of The Patient With Amblyopia;
American Optometric Association; Revised Edition; Lindbergh Blvd; 2004; p
1-33
3. David Mittelman, MD; Ambllinical of North America; Elsevier Science;
2003; p 1-8
4. Lee,J; Bailey,G; Thompson, V; “ Amblyopia (Lazy Eye)”. Available at :
http://www.allaboutvision.com/conditions/amblyopia.htm
5. Ciufrfreda, K.J; Levi,D.M ; Selenow, A ; Amblyopia Basic and Clinical
Aspects, Butterworth Heinemann; 2000
6. Amblyopia in Common Eye Conditions Disorders and Diseases. Available at:
http://www.middleseweye.com/eye_conditions.htm
7. Leske,M.C ; Hawkins, B.S ; Screening: Relationship to diagnosis and therapy
in Duane’s Clinical Ophthalmology; Chapter 54; Volume 5; Revised Edition;
Lippincott Williams & Wilkins; 2004; p.11
8. American Academy of Ophthalmology ; International Ophthalmology;
Chapter 10: Amblyopia; Section 13; Basic and Clinical Science Course; 2009
– 2010; p111-119
9. Greenwald, M.J; Parks, M.M; in Duane’s Clinical Ophthalmology; Volume 1;
Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10 – p.1-19;
Chapter 11 p1-8
10. Henkind, P; Priest, R.S; Schiller, G; Compendium of Ophthalmolgy;
J.B.Lippincott Company; Philadelphia and Toronto; 2000; p 78-93
11. Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 2002; p78-93
Universitas Sumatera Utara
12. Cleary, M ; Efficacy of Occlusion for Strabismic Amblyopia : Can an optimal
duration be identified?. Available at : http://www.bjo.com
13. Langston, D.P; Manual of Ocular Diagnosis and Therapy; 5th Edition;
Lippincott Wlliams & Wilkins; Philadelphia; p 344-346
14. Mims,J.L ; Treatment of Amblyopia Secondary to a Refractive Error in
Decision Making in Ophthalmolgy;Mosby ; 2000; p 138
Universitas Sumatera Utara
OLEH
dr. FITHRIA ALDY, SpM
NIP: 197809042005012001
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
RSUP. H. ADAM MALIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2010
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
A.
PENDAHULUAN .................................................................................................... 1
B.
DEFINISI ................................................................................................................... 2
C.
EPIDEMIOLOGI ...................................................................................................... 2
D.
PATOFISIOLOGI ..................................................................................................... 3
E.
KLASIFIKASI ........................................................................................................... 4
F.
DIAGNOSIS ............................................................................................................ 6
G.
PENATALAKSANAAN ......................................................................................... 11
H.
KOMPLIKASI TERAPI .......................................................................................... 15
I.
KEKAMBUHAN ................................................................................................... 15
J.
PROGNOSIS ........................................................................................................... 15
K.
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 17
Universitas Sumatera Utara
A.
PENDAHULUAN
Amblyopia adalah penurunan ketajaman penglihatan unilateral atau bilateral
(keadaan yang jarang) dengan koreksi terbaik tidak dapat dihubungkan secara
langsung dengan kelainan struktural mata maupun posterior visual pathway. 1
Amblyopia disebabkan oleh adanya kelainan penglihatan pada usia dini yang
dikarenakan satu dari hal berikut ini, yaitu: strabismus; anisometropia atau
kelainan refraktif bilateral (isometropia); dan deprivasi visual.1.2
Amblyopia cenderung terjadinya penurunan penglihatan unilateral pada masa
kanak-kanak dibandingkan penyebab-penyebab kombinasi lainnya, dengan
prevalensi 2% - 4% pada populasi Amerika Utara. Fakta ini secara khusus sangat
disayangkan karena pada prinsipnya, kehilangan penglihatan amblyopia
umumnya dapat dicegah atau dapat dilawan dengan deteksi dini dan intervensi
yang tepat. Anak-anak dengan amblyopia atau beresiko mengalami amblyopia
harus diidentifikasi pada usia dini, dimana prognosis keberhasilan terapi akan
lebih baik. Screening
untuk amblyopia dapat dilakukan di klinik-klinik
perawatan primer atau dalam program screening penglihatan berbasis komunitas.
Penggunaan photo-screening adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko
amblyogenik pada anak-anak yang tidak dapat di screening dengan visual acuity
test adalah menjadi pemeriksaan yang lebih intensif. Meskipun demikian, suatu
konsensus mengenai teknologi terbaik dan usia yang tepat untuk screening masih
belum diketahui.1.3
Studi eksperimental pada hewan dan studi klinis pada bayi dan anak-anak
mendukung konsep periode kritis untuk sensitifitas dalam mengalami amblyopia.
Periode kritis ini berkaitan dengan periode berkembangnya sistem visual anakanak yang sensitif terhadap input yang abnormal disebabkan oleh stimulasi
deprivasi, strabismus, atau kelainan refraksi yang signifikan1.4
Mekanisme neurofisiologis amblyopia masih belum jelas, studi modifikasi
eksperimental dari pengamatann visual pada hewan dan uji laboratorium pada
manusia dengan amblyopia telah memberikan beberapa pandangan. Hewan model
Universitas Sumatera Utara
telah menunjukkan bahwa suatu varietas gangguan yang didalam fungsi sistem
neuron dapat disebabkan oleh pengalaman visual dini yang tidak normal. 1
Amblyopia dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu dekade pertama. Lebih
cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula peluang
keberhasilannya. 1.2.3
B.
DEFINISI
Amblyopia berasal dari bahasa Yunani yaitu amblyos (tumpul) dan opia
(penglihatan). Dikenal juga dengan “lazy eye” atau mata malas.4 Amblyopia
merupakan suatu keadaan dimana pemeriksa tidak melihat apa – apa dan pasien
melihat sangat sedikit (The observer see nothing and the patient very little.)2
C.
EPIDEMIOLOGI
1. Prevalensi dan insiden
Prevalensi amblyopia di Amerika Serikat sulit untuk ditaksir dan berbeda
pada tiap literatur, berkisar antara 1% – 3,5% pada anak yang sehat sampai 4% –
5,3% pada anak dengan problema mata. Hampir seluruh data mengatakan sekitar
2% dari keseluruhan populasi menderita amblyopia.3,5,6 Di Cina, menurut data
bulan Desember tahun 2005 yang lalu, sekitar 3% – 5 % atau hingga 5 juta anak
menderita amblyopia.2,4.5
Amblyopia refraktif dan amblyopia strabismus merupakan kasus terbanyak
menyebabkan amblyiopia. Amblyopia anisometropia dan atau amblyopia
strabismus diperkirakan lebih dari 90% dari semua kasus amblyopia. Amblyopia
isometropia adalah jarang, diperkirakan hanya 1% - 2% dari semua amblyopia
refraktif. Sedangkan prevalensi bentuk dari amblyopia deprivasi belum diketahui
pasti karena jarang untuk dipertimbangkan.4
Insiden amblyopia pada umur prasekolah diperkirakan 0.4% pertahun. Prevalensi
setelah periode ini diperkirakan 2 %. Sedangkan insiden dari seluruh populasi
Universitas Sumatera Utara
berkisar 2-3 % pada anak lahir sehat setiap tahun menderita kehilangan
penglihatan karena amblyopia.2
2. Faktor resiko
Jenis kelamin dan ras tampaknya tidak ada perbedaan. Usia terjadinya amblyopia
yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata. 2
Resiko berkembangnya amblyopia sering dihubungkan dengan strabismus,
kelainan refraksi yang signifikan, dan kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan
terbentuknya deprivasi penglihatan secara fisikal memblok atau menutupi visual
axis pada satu mata atau kedua mata selama periode sensitif yaitu saat lahir
sampai umur 6-8 tahun.2
Resiko meningkat pada anak yang perkembangannya terlambat, berat lahir
rendah, retinopathy of prematurytas, cerebral palsy, retardasi mental, prematur
dan / atau dijumpai adanya riwayat keluarga amblyopia.2.3,5
Wanita hamil perokok dan pengguna obat-obatan atau alkohol dilaporkan juga
meningkatkan resiko untuk dapat terjadinya amblyopia dan strabismus. 2
D.
PATOFISIOLOGI
Pada amblyopia didapati adanya kerusakan penglihatan sentral, sedangkan daerah
penglihatan perifer dapat dikatakan masih tetap normal. Studi eksperimental pada
binatang serta studi klinis pada bayi dan balita, mendukung konsep adanya suatu
periode kritis yang peka dalam berkembangnya keadaan amblyopia.1
Periode kritis tersebut adalah :1.4
1. Perkembangan tajam penglihatan dari 20/200 (6/60) hingga 20/20 (6/6), yaitu
pada saat lahir sampai usia 3 – 5 tahun.
2. Periode yang beresiko (sangat) tinggi untuk terjadinya amblyopia deprivasi,
yaitu di usia beberapa bulan hingga usia 7 – 8 tahun.
3. Periode dimana kesembuhan amblyopia masih dapat dicapai, yaitu sejak
terjadinya deprivasi sampai usia remaja atau bahkan terkadang usia dewasa.
Universitas Sumatera Utara
Walaupun mekanisme neurofisiologi penyebab amblyopia masih sangat belum
jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang
dan percobaan laboratorium pada manusia dengan amblyopia telah memberi
beberapa masukan, pada binatang percobaan menunjukkan gangguan sistem
penglihatan fungsi neuron yang dalam/besar yang diakibatkan pengalaman
melihat abnormal dini. Sel pada korteks visual primer dapat kehilangan
kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu atau kedua mata, dan sel
yang masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. Kelainan juga terjadi
pada neuron badan genikulatum lateral. Keterlibatan retina masih belum dapat
disimpulkan.6.7,8
E.
KLASIFIKASI
Amblyopia dibagi kedalam beberapa bagian sesuai dengan gangguan/kelainan
yang menjadi penyebabnya.1,4,9,11,12,13,14
1. Amblyopia strabismus
Amblyopia yang paling sering ditemui ini terjadi pada mata yang berdeviasi
konstan. Konstan adalah tropia yang tidak bergantian (nonalternating,
khususnya esodeviasi) sering menyebabkan amblyopia yang signifikan.
Amblyopia umumnya tidak terjadi bila terdapat fiksasi yang bergantian,
sehingga masing – masing mata mendapat jalan/ akses yang sama ke pusat
penglihatan yang lebih tinggi, atau bila deviasi strabismus berlangsung
intermiten maka akan ada suatu periode interaksi binokular yang normal
sehingga kesatuan sistem penglihatan tetap terjaga baik.
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Tabel berikut menunjukkan Jenis Strabismus Primer dan Ada
atau Tidaknya Amblyopia
Jenis strabismus
Esotropia primer
Eksotropia primer
Tipe
Amblyopia
a. intermiten
Tidak ada
b. alternating
Tidak ada
c. konstan unilateral (sering)
Ada
a. intermiten
Tidak ada
b. alternating
Tidak ada
c. konstan unilateral (jarang)
Ada
FIKSASI EKSENTRIK
Fiksasi eksentrik mengacu kepada penggunaan regio nonfoveal retina terus
menerus untuk penglihatan monokular oleh mata amblyopia . Fiksasi
eksentrik terdapat sekitar 80% dari penderita amblyopia. Fiksasi eksentrik
ringan (derajat minor), hanya dapat dideteksi dengan uji khusus, seperti
visuskop, banyak dijumpai pada penderita amblyopia strabismik dan
hilangnya tajam penglihatan ringan.
2. Amblyopia anisometropia
Terbanyak
kedua
setelah
amblyopia
strabismik
adalah
amblyopia
anisometropik, terjadi ketika adanya perbedaan refraksi antara kedua mata
yang menyebabkan lama kelamaan bayangan pada satu retina tidak fokus.
Jika bayangan di fovea pada kedua mata berlainan bentuk dan ukuran yang
disebabkan karena kelainan refraksi yang tidak sama antara kiri dan kanan,
maka terjadi rintangan untuk fusi. Lebih–lebih fovea mata yang lebih
ametropik akan menghalangi pembentukan bayangan (form vision).
3. Amblyopia isometropia
Amblyopia isometropia terjadi akibat kelainan refraksi tinggi yang tidak
dikoreksi, yang ukurannya hampir sama pada mata kanan dan mata kiri.
Universitas Sumatera Utara
Dimana walaupun telah dikoreksi dengan baik, tidak langsung memberi hasil
penglihatan normal. Tajam penglihatan membaik sesudah koreksi lensa
dipakai pada suatu periode waktu (beberapa bulan). Khas untuk amblyopia
tipe ini yaitu, hilangnya penglihatan ringan dapat diatasi dengan terapi
penglihatan, karena interaksi abnormal binokular bukan merupakan faktor
penyebab. Mekanismenya hanya karena akibat bayangan retina yang kabur
saja. Pada amblyopia isometropia, bayangan retina (dengan atau tanpa koreksi
lensa) sama dalam hal kejelasan/ kejernihan dan ukuran.
4. Amblyopia deprivasi
Istilah lama amblyopia ex anopsia atau ”disuse amblyopia” sering masih
digunakan untuk amblyopia deprivasi, dimana sering disebabkan oleh
kekeruhan media kongenital atau dini, akan menyebabkan terjadinya
penurunan pembentukan bayangan yang akhirnya menimbulkan amblyopia.
Bentuk amblyopia ini sedikit kita jumpai namun merupakan yang paling parah
dan sulit diperbaiki. Amblyopia bentuk ini lebih parah pada kasus unilateral
dibandingkan bilateral dengan kekeruhan identik.
F.
DIAGNOSA
Amblyopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak
dapat dijelaskan, dimana hal tersebut ada kaitan dengan riwayat atau kondisi yang
dapat menyebabkan amblyopia.1.2.3
ANAMNESIS
Bila menemui pasien amblyopia, ada 4 pertanyaan penting yang harus kita
tanyakan dan harus dijawab dengan lengkap, yaitu :1.2.4
1. Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik ? (seperti strabismus,
anisometropia, dll)
2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan ?
3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu ?
Universitas Sumatera Utara
4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?
Jawaban dari keempat pertanyaan tersebut akan membantu kita dalam membuat
prognosisnya.4 (Tabel 2)
Tabel 2. Faktor primer yang berhubungan dengan prognosis amblyopia4
Jelek s/d sedang
Onset anomali
sedang s/d baik
Baik s/d sempurna
Lahir s/d usia 2 tahun
2 s/d 4 tahun
4 s/d 7 tahun
> 3 tahun
1 s/d 3 tahun
≤ 1 tahun
amblyogenik
Onset terapi minus
onset anomali
Bentuk dan
Koreksi
keberhasilan dari
kemajuan
terapi awal
minimal
optikal,
Koreksi
VA
paching,
optikal
&
kemajuan
VA sedang
Full koreksi optikal,
paching,
kemajuan
VA signifikan
Latihan
akomodasi
koordinasi
mata
tangan & fiksasi
Adanya stereopsis &
alternasi
Kepatuhan
Tidak s/d kurang
Lumayan s/d cukup
Cukup
s/d
sangat
patuh
TAJAM PENGLIHATAN
Penderita amblyopia kurang mampu untuk membaca bentuk / huruf yang rapat
dan mengenali pola apa yang dibentuk oleh gambar atau huruf tersebut. Tajam
penglihatan yang dinilai dengan cara konvensional, yang berdasar kepada kedua
fungsi tadi, selalu subnormal.10
Telah diketahui bahwa penderita amblyopia sulit untuk mengidentifikasi huruf
yang tersusun linear (sebaris) dibandingkan dengan huruf yang terisolasi, maka
dapat kita lakukan dengan meletakkan balok disekitar huruf tunggal.(Gambar 1).
Hal ini disebut ”Crowding Phenomenon”.10
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1.Balok interaktif yang mengelilingi huruf Snellen.(dikutip dari : Greenwald, M.J; Parks, M.M; in
Duane’s Clinical Ophthalmology; Volume 1; Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004;
Chapter 10 – p.1-19; Chapter 11 p1-8)
Menentukan tajam penglihatan mata amblyopia pada anak adalah pemeriksaan
yang paling penting.1 Walaupun untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang
dapat dipercaya sulit pada pasien anak – anak, tapi untungnya penatalaksanaan
amblyopia sangat efektif dan efisien pada anak – anak.10
Anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan karta Snellen
standar. Untuk Nonverbal Snellen, yang banyak digunakan adalah tes ”E” dan tes
”HOTV”. 10
Tes lain adalah dengan simbol LEA.(Gambar 2 ) Bentuk ini mudah bagi anak usia
± 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf Snellen. Caranya sama
dengan tes HOTV.10
Universitas Sumatera Utara
Gambar 2. Simbol LEA. (Greenwald, M.J; Parks, M.M; in Duane’s Clinical Ophthalmology; Volume 1;
Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10 – p.1-19; Chapter 11 p1-8)
NEUTRAL DENSITY FILTER (NDF) TEST
Tes ini digunakan untuk membedakan amblyopia fungsional dan organik. Filter
densitas netral dengan densitas yang cukup unruk menurunkan tajam penglihatan
mata normal dari 20/20 (6/6) menjadi 20/40 (6/12) ditempatkan di depan mata
yang amblyopik.10,12 Bila pasien menderita amblyopia, tajam penglihatan dengan
NDF tetap sama dengan visus semula atau sedikit membaik.7 (Gambar 3)
Jika ada amblyopia organik, tajam penglihatan menurun dengan nyata bila
digunakan filter,12,14 misalnya 20/100 (6/30) menjadi hitung jari atau lambaian
tangan.7
Keuntungan tes ini bisa, digunakan untuk screening secara cepat sebelum,
dikerjakan terapi oklusi, apabila penyebab amblyopia tidak jelas.10
Gambar 3. Tes Filter Densitas Netral. (dikutip dari: Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC;
Jakarta; 2000; p90)
Keterangan :
Universitas Sumatera Utara
a. Pada saat mata yang sehat ditutup, filter ditempatkan di depan mata yang
ambliopik selama 1 menit sebelum diperiksa visusnya.
b. Tanpa filter pasien bisa membaca 20/40
c. Dengan filter, visus tetap 20/40 (atau membaik 1 atau 2 baris) pada
amblyopia fungsional
d. Filter bisa menurunkan visus 3 baris atau lebih pada kasus-kasus
amblyopia organik
MENENTUKAN SIFAT FIKSASI
Pada pasien amblyopia, sifat fiksasi haruslah ditentukan. Penglihatan sentral
terletak pada foveal; pada fiksasi eksentrik, yang digunakan untuk melihat adalah
daerah retina parafoveal, hal ini sering dijumpai pada pasien dengan strabismik
amblyopia daripada anisometropik amblyopia.12 Fiksasi eksentrik ditandai dengan
tajam penglihatan 20/200 (6/60) atau lebih buruk lagi.1,12 Tidak cukup kiranya
menentukan sifat fiksasi hanya pada posisi refleks cahaya korneal. Fiksasi
didiagnosis dengan menggunakan visuskop dan dapat didokumentasi dengan
kamera fundus Zeiss. Tes lain dapat dengan tes tutup alternat untuk fiksasi
eksentrik bilateral.10
Visuskop
Visuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan
target fiksasi ke fundus.(Gambar 4) Mata yang tidak diuji ditutup. Pemeriksa
memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien mengarahkan
pandagannya ke tanda bintik hitam (asterisk ).10,12
Universitas Sumatera Utara
Gambar 4. Visuskop. (dikutip dari : Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 2000; p93)
Posisi tanda asterisk di fundus pasien dicatat. Pengujian ini diulang beberapa kali
untuk menentukan ukuran daerah fiksasi eksentrik.12 Pada fiksasi sentral, tanda
asterisk terletak di fovea. Pada fiksasi eksentrik, mata akan bergeser sehingga
asterisk bergerak ke daerah ekstrafoveal dari fiksasi retina.12
Tes Tutup Alternat (Alternat Cover Test) untuk Fiksasi Eksentrik Bilateral
Fiksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan yang jarang dijumpai dan terjadi
pada pasien–pasien dengan amblyopia kongenital keduabelah mata dan dalam hal
ini pada penyakit makula bilateral dalam jangka lama.12 Misalnya bila kedua mata
ekstropia atau esotropia, maka bila mata kontralateral ditutup, mata yang satunya
tetap pada posisi semula, tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan.(Gambar 5)
Tes visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua belah
mata.12
Universitas Sumatera Utara
Gambar 5. Fiksasi Eksentrik Bilateral. (dikutip dari : Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC;
Jakarta; 2001; p78)
G.
PENATALAKSANAAN
Amblyopia, pada kebanyakan kasus, dapat ditatalaksana dengan efektif selama
satu dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan
semakin besar pula peluang keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah
berhasil, hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka
para klinisi harus tetap waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan
hingga penglihatan ”matang” (sekitar umur 10 tahun).10
Penatalaksanaan amblyopia meliputi langkah – langkah berikut :1
1. Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang penglihatan seperti
katarak
2. Koreksi kelainan refraksi
3. Paksakan penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi
penggunaan mata yang lebih baik
a. Pengangkatan Katarak
Universitas Sumatera Utara
Katarak yang dapat menyebabkan amblyopia harus segera dioperasi tanpa ada
penundaan. Pengangkatan katarak kongenital pada usia 2-3 bulan pertama
kehidupan, sangat penting dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan
optimal.
b. Koreksi Refraksi
Bila amblyopia disebabkan kelainan refraksi atau anisometropia, maka dapat
diterapi dengan kacamata atau lensa kontak. Ukuran kaca mata untuk mata
amblyopia diberi dengan koreksi penuh dengan penggunaan sikloplegia.1
Bila dijumpai myopia tinggi unilateral, lensa kontak merupakan pilihan,
karena bila memakai kacamata akan terasa berat dan penampilannya
(estetika)buruk.10
Karena kemampuan mata amblyopia untuk mengatur akomodasi cenderung
menurun, maka ia tidak dapat mengkompensasi hyperopia yang tidak
dikoreksi seperti pada mata anak normal.
c. Oklusi dan Degradasi Optikal
1. Oklusi
Terapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-18
3
dan merupakan terapi
pilihan,12 yang keberhasilannya baik dan cepat, dapat dilakukan oklusi
penuh waktu (full time) atau paruh waktu (part-time).1.14
a) Oklusi Full Time
Pengertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk
semua atau setiap saat kecuali 1 jam waktu berjaga.(Occlusion for all or
all but one waking hour),1,12 arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan
amblyopia dengan cara penggunaan mata yang ”rusak”.1 Biasanya
penutup mata yang digunakan adalah penutup adesif (adhesive patches)
yang tersedia secara komersial.1(Gambar 6).
Universitas Sumatera Utara
Gambar 6. Adhesive patch5 (dikutip dari : Ciufrfreda, K.J; Levi,D.M ; Selenow, A ; Amblyopia
Basic and Clinical Aspects, Butterworth Heinemann; 1991
Penutup (patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka
sewaktu tidur. Kacamata okluder (spectacle mounted ocluder) atau lensa
kontak opak1,atau Annisa’s Fun Patches (Gambar 7)2 dapat juga menjadi
alternatif full-time patching bila terjadi iritasi kulit atau perekat patch-nya
kurang lengket.1 Full-time patching baru dilaksanakan hanya bila
strabismus konstan menghambat penglihatan binokular, karena full-time
patching mempunyai sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal penglihatan
binokular.1Ada suatu aturan / standar mengatakan full-time patching diberi
selama 1 minggu untuk setiap tahun usia3,14,16, misalnya penderita
amblyopia pada mata kanan berusia 3 tahun harus memakai full-time
patch selama 3 minggu, lalu dievaluasi kembali.15 Hal ini untuk
menghindarkan terjadinya amblyopia pada mata yang baik.3
Universitas Sumatera Utara
Gambar 7. Annisa’s Fun Patches yang tidak memakai perekat karena dapat disisipkan ke dalam
kacamata.
(dikutip
dari
:
Yen,
K.G
;
Amblyopia.
Available
at
:
http://www.emedicine.com/OPH/topic316.htm
b) Oklusi Part-time
Oklusi part-time adalah oklusi selama 1-6 jam per hari, akan memberi
hasil sama dengan oklusi full-time. Durasi interval buka dan tutup patchnya tergantung dari derajat amblyopia.1
Idealnya, terapi amblyopia diteruskan hingga terjadi fiksasi alternat atau
tajam penglihatan dengan Snellen linear 20/20 (6/6) pada masing – masing
mata. Hasil ini tidak selalu dapat dicapai. Sepanjang terapi terus
menunjukkan kemajuan, maka penatalaksanaan harus tetap diteruskan.10
2. Degradasi Optikal
Metode lain untuk penatalaksanaan amblyopia adalah dengan menurunkan
kualitas bayangan (degradasi optikal) pada mata yang lebih baik hingga
menjadi lebih buruk dari mata yang amblyopia, sering juga disebut
penalisasi (penalization). Sikloplegik (biasanya atropine tetes 1% atau
homatropine tetes 5%) diberi satu kali dalam sehari pada mata yang lebih
baik sehingga tidak dapat berakomodasi dan kabur bila melihat dekat
dekat.1
Atropinisasi menunjukkan metode ini memberi hasil yang sama efektifnya
dengan patching untuk amblyopia sedang (tajam penglihatan lebih baik
daripada 20/100). Atropinisasi tersebut dilakukan pada anak usia 3 – 7
Universitas Sumatera Utara
tahun. Atropinisasi juga memperlihatkan bahwa pemberian atropine pada
akhir minggu (weekend) memberi perbaikan tajam penglihatan sama
dengan pemberian atropine harian yang dilakukan pada kelompok anak
usia 3 – 7 tahun dengan amblyopia sedang.3 Ada juga studi terbaru 1 yang
membandingkan atropine dengan patching pada 419 orang anak usia 3-7
tahun,menunjukkan atropine merupakan pilihan efektif. Sehingga, ahli
mata yang tadinya masih ragu – ragu, memilih atropine sebagai pilihan
pertama daripada patching. 2
Pendekatan ini mempunyai beberapa
keuntungan dibanding dengan oklusi, yaitu tidak mengiritasi kulit dan
lebih apik dilihat dari segi kosmetis. Dengan atropinisasi, anak sulit untuk
”menggagalkan” metode ini. Evaluasinya juga tidak perlu sesering
oklusi.10
H.
KOMPLIKASI TERAPI
Semua bentuk penatalaksanaan amblyopia memungkinkan untuk terjadinya
amblyopia pada mata yang baik.Oklusi full-time adalah yang paling beresiko
tinggi dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. Follow-up
pertama setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1
minggu per tahun usia pada anak (misalnya : 4 minggu untuk anak usia 4 tahun).
Oklusi part-time dan degradasi optikal, observasinya tidak perlu sesering oklusi
full-time, tapi follow-up reguler tetap penting.1
Hasil akhir terapi amblyopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi
alternat, tajam penglihatan dengan Snellen linear tidak berbeda lebih dari satu
baris antara kedua mata.1
Waktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut :1
Derajat amblyopia
Pilihan terapeutik yang digunakan
Kepatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih
Usia pasien
Universitas Sumatera Utara
I.
KEKAMBUHAN
Bila penatalaksanaan amblyopia dihentikan setelah perbaikan penuh atau masih
sebagian tercapai, sekitar setengah dari pasien-pasien akan mengalami
kekambuhan, yang selalu dapat disembuhkan lagi dengan usaha terapeutik baru.
Kegagalan dapat dicegah dengan memakai pengaturan pada penglihatan, seperti
patching selama 1 – 3 jam per hari, penalisasi optikal dengan kacamata, atau
penalisasi farmakologik dengan atropine selama 1 atau 2 hari per minggu.
J.
PROGNOSA
Setelah 1 tahun, sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi
oklusi pertama.3 Bila penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal
dapat tercapai. Hal ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia.
Hanya kesembuhan parsial yang dapat dicapai bila usia lebih dari 10 tahun.14
Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan amblyopia adalah sebagai berikut :3
Jenis Amblyopia : Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan
kelainan organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan amblyopia
strabismik prognosisnya paling baik.
semakin baik.
Usia dimana penatalaksanaan dimulai : Semakin muda pasien maka prognosis
Dalamnya amblyopia pada saat terapi dimulai : Semakin bagus tajam
penglihatan awal pada mata amblyopia, maka prognosisnya juga semakin
baik.
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
1. American Academy of Ophthalmology; Pediatric Ophthalmology; Chapter 5 :
Amblyopia; Section 6; Basic and Clinical Science Course; 2009 – 2010; p.63
– 70
2. Optometric Clinical Practice Guideline; Care of The Patient With Amblyopia;
American Optometric Association; Revised Edition; Lindbergh Blvd; 2004; p
1-33
3. David Mittelman, MD; Ambllinical of North America; Elsevier Science;
2003; p 1-8
4. Lee,J; Bailey,G; Thompson, V; “ Amblyopia (Lazy Eye)”. Available at :
http://www.allaboutvision.com/conditions/amblyopia.htm
5. Ciufrfreda, K.J; Levi,D.M ; Selenow, A ; Amblyopia Basic and Clinical
Aspects, Butterworth Heinemann; 2000
6. Amblyopia in Common Eye Conditions Disorders and Diseases. Available at:
http://www.middleseweye.com/eye_conditions.htm
7. Leske,M.C ; Hawkins, B.S ; Screening: Relationship to diagnosis and therapy
in Duane’s Clinical Ophthalmology; Chapter 54; Volume 5; Revised Edition;
Lippincott Williams & Wilkins; 2004; p.11
8. American Academy of Ophthalmology ; International Ophthalmology;
Chapter 10: Amblyopia; Section 13; Basic and Clinical Science Course; 2009
– 2010; p111-119
9. Greenwald, M.J; Parks, M.M; in Duane’s Clinical Ophthalmology; Volume 1;
Revised Edition; Lippincott Williams & Wilkins; 2004; Chapter 10 – p.1-19;
Chapter 11 p1-8
10. Henkind, P; Priest, R.S; Schiller, G; Compendium of Ophthalmolgy;
J.B.Lippincott Company; Philadelphia and Toronto; 2000; p 78-93
11. Noorden,G.K.V; Atlas Strabismus; Edisi 4; EGC; Jakarta; 2002; p78-93
Universitas Sumatera Utara
12. Cleary, M ; Efficacy of Occlusion for Strabismic Amblyopia : Can an optimal
duration be identified?. Available at : http://www.bjo.com
13. Langston, D.P; Manual of Ocular Diagnosis and Therapy; 5th Edition;
Lippincott Wlliams & Wilkins; Philadelphia; p 344-346
14. Mims,J.L ; Treatment of Amblyopia Secondary to a Refractive Error in
Decision Making in Ophthalmolgy;Mosby ; 2000; p 138
Universitas Sumatera Utara