Lampiran 1. Kuesioner Penelitian
Kuesioner Penelitian Responden Yth,
Dalam rangka penyusunan kertas kerja yang menjadi salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Sarjana Ekonomi S1, saya mohon kesediaan Anda untuk
menjawab beberapa pertanyaan pada kuesioner ini, sesuai dengan pendapat Anda yang sebenarnya. Untuk mengisi kuesioner ini hanya dibutuhkan waktu kurang dari
10 menit dan tidak ada jawaban benar atau salah. Saya sangat menghargai jawaban yang anda berikan terkait dengan bagaimana pengaruh paparan iklan dan self-efficacy
terhadap perilaku merokok remaja. Terima kasih atas kesedian Anda untuk mengisi kuesioner ini.
Hormat saya, Teddy Kurniawan
A. Petunjuk pengisian Silahkan menjawab dengan memberikan tanda checklist pada alternatif jawaban
yang Anda anggap paling tepat. 1. Apakah Anda merokok dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
Ya Tidak
Jika Anda menjawab tidak, Anda tidak perlu mengisi pertanyaan selanjutnya 2. Apakah Anda berusia antara 18-24 tahun?
Ya Tidak
Jika Anda menjawab tidak, Anda tidak perlu mengisi pertanyaan selanjutnya 3. Apakah Anda pernah melihat iklan rokok di berbagai media dalam kurun
waktu 30 hari terakhir? Pernah
Tidak Pernah Jika Anda menjawab tidak pernah, Anda tidak perlu mengisi pertanyaan selanjutnya
B.Data Responden Pilih salah satu
Hanya digunakan untuk kepentingan penelitian Jenis Kelamin
: Laki – Laki Perempuan
Pekerjaan Anda saat ini : PelajarMahasiswa
Karyawan Wiraswasta
Lainnya sebutkan ............................. Status tingkat pendidikan
: Universitas SMA
SMP SD
Pengeluaran per bulan untuk : Rp. 100.000,- membeli rokok
Rp. 100.000 - Rp. 200.000,- Rp. 200.000.-
”Terima Kasih”
C. Petunjuk Pengisian Paparan Iklan
Silahkan menjawab dengan memberikan tanda checklist pada alternatif jawaban yang Anda anggap paling tepat.
Pernyataan Untuk Mengukur Variabel Paparan Iklan yang diterima dalam kurun waktu 30 hari terakhir
Keterangan : 1 = SJ
: Sangat Jarang 2 = J
: Jarang 3 = CS
: Cukup Sering 4 = S
: Sering 5 = SS
: Sangat Sering Pernyataan
SJ 1-3x
J 4-6x
CS 7-9x
S 10-12x
SS 12x
1. Frekuensi melihat iklan rokok di televisi 2. Frekuensi melihat iklan rokok di majalah
3. Frekuensi melihat iklan rokok di surat kabar 4. Frekuensi melihat iklan rokok di papan reklame
5. Frekuensi melihat iklan rokok di spanduk
D. Petunjuk Pengisian Self-Efficacy
Silahkan menjawab dengan memberikan tanda checklist pada alternatif jawaban yang Anda anggap paling tepat.
Keterangan : 1 = STS
: Sangat Tidak Setuju 2 = TS
: Tidak Setuju 3 = N
: Netral 4 = S
: Setuju 5 = SS
: Sangat Setuju
Pernyataan Untuk Mengukur Variabel Self-Efficacy : Pernyataan
STS TS N
S SS
1. Saya selalu berhasil memecahkan persoalan yang sulit kalau saya berusaha
2. Saya tidak mempunyai kesulitan untuk melaksanakan niat dan tujuan saya
3. Saya dapat menghadapi kesulitan dengan tenang, karena saya selalu dapat mengandalkan kemampuan saya
4. Dalam situasi yang tidak terduga, saya selalu tahu bagaimana saya harus bertingkah laku
5. Saya mempunyai pemecahan untuk setiap problem 6. Jika seseorang menghambat tujuan saya, saya akan mencari
cara dan jalan untuk meneruskannya 7. Apapun yang terjadi, saya akan siap menanganinya
D. Petunjuk Pengisian Perilaku Merokok
