T1 Lampiran Institutional Repository | Satya Wacana Christian University: Hubungan antara Self Efficacy dengan Perilaku Merokok pada Siswa Kelas X SMK Saraswati Salatiga

LAMPIRAN

Lampiran 1 : Kuesioner
KUESIONER
Kuesioner penelitian ini digunakan untuk meneliti hubungan self efficacy dengan
perilaku merokok. Kuesioner ini bersifat tertutup, karakteristik responden dan jawaban
yang diberikan adalah bersifat rahasia dan tidak dipublikasikan. Atas kesediaannya
meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini, saya mengucapkan terima kasih.
No.
:
Nama / Inisial
:
Usia
:
tahun
bulan
Kelas
: 10 / 11 / 12
Jurusan
:
Mengikuti kegiatan ekstrakulikuler : ya / terkadang / tidak

Rutin berolahraga
: ya / terkadang / tidak
Jika perokok, jumlah rokok yang dikonsumsi sehari sebanyak:
a.1-4 batang c.1 bungkus
b.5-10 batang d. > 1 bungkus
*) pilih salah satu

*)
*)
*)
*)

CARA PENGISIAN
1. Bacalah secara baikā€“baik setiap pertanyaan dan setiap alternatif jawaban yang
diberikan
2. Pilih alternatif jawaban yang paling sesuai menurut anda dan berikan tanda silang
(X)
3. Jika terjadi salah pengisian, berilah tanda (O) pada jawaban yang salah tersebut
Keterangan :
1. STS

2. TS
3. CS
4. S
5. SS

= Sangat tidak sesuai / tidak pernah sama sekali
= Tidak sesuai
/ tidak
= Cukup sesuai
/ ragu-ragu
/ Kadang-kadang
= Sesuai
/ Sering
= Sangat sesuai
/ Sangat sering

KUESIONER SELF-EFFICACY

No.
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

Pernyataan
Saya yakin mendapatkan nilai bagus pada semester ini
Saya mampu mendapatkan peringkat yang baik di
sekolah
Saya dapat belajar secara mandiri
Saya yakin nilai yang diberikan oleh guru adalah nilai
yang terbaik bagi saya
Saya mengetahui dampak buruk menyontek saat ujian
Saya selalu yakin dapat naik kelas
Saya kurang menguasai pada mata pelajaran tertentu
Saya mampu menyelesaikan tugas-tugas dari guru secara

mandiri
Saya rajin dan tidak pernah terlambat mengikuti upacara
bendera di hari Senin
Saya selalu mengerjakan PR di rumah
Saya memilih berkelompok jika mendapatkan tugas
Saya menjahui teman yang suka mencontek
Saya mengerjakan PR secara mandiri dan tidak plagiat
Saya yakin dapat mengatasi kesulitan saya tanpa bantuan
orang lain
Saya memberanikan diri berdiskusi dengan guru untuk
lebih memahami materi pelajaran
Saya senang belajar bersama teman
Saya rutin melaksanakan piket kelas sebagai bentuk
tanggung jawab saya
Saya mengikuti ekstrakulikuler di sekolah
Saya selalu mematuhi tata tertib di sekolah
Saya memiliki ukuran target prestasi belajar di sekolah
Setiap hari saya bersemangat belajar agar mendapat nilai
bagus
Saya mampu menyelesaikan tugas sekolah sambil

membantu pekerjaan orang tua
Saya tidak malas mengulang materi pelajaran agar dapat
paham
Saya percaya diri mengisi jawaban soal ujian
Ketika Ujian telah selesai, saya yakin akan mendapatkan
nilai bagus
Saya tidak ragu menolak ajakan teman jika tugas saya
belum selesai
Saya berusaha mencari metode belajar yang tepat untuk
memaksimalkan kemampuan diri
Saya selalu interopeksi diri jika mendapatkan nilai yang
kurang bagus pada ujian
Saya menganggap tugas sekolah sebagai prioritas

STS TS CS

S

SS


KUESIONER PERILAKU MEROKOK

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

Pernyataan
Saya membutuhkan waktu selama sekitar 5 menit untuk
menghabiskan 1 batang rokok
Saya menghabiskan waktu dengan merokok ketika
sedang sendiri
Saya lebih sering merokok, jika berada di tempat yang
nyaman bagi saya

Saya merokok ketika pulang sekolah
Jika ada yang terganggu dengan asap rokok, saya
langsung mematikan api rokok saya
Saya merasa nyaman merokok saat bangun tidur
Saya merasa nyaman merokok setelah makan
Saya rutin merokok di pagi dan malam hari
Jika berada di tempat umum, saya memilih merokok di
area khusus
Saya tetap merokok jika tidak ada area khusus merokok
Jika badan saya kedinginan saya merokok
Jika banyak orang merokok, saya ikut merokok
Setiap kali dilanda masalah saya merokok
Jika mulut terasa masam, saya merokok
Saya nyaman merokok di atas tempat tidur
Saya tidak mampu bertahan tidak merokok selama sehari
Saya merokok ketika buang air besar
Saya tetap merokok meskipun disaat yang bersamaan
sedang buang air kecil
Terkadang saya tidak merokok meski suasana sedang
santai

Saya nyaman merokok ketika sedang mengerjakan tugas
Saya tetap bisa merokok meski tidak memiliki uang
Saya sangat senang merokok sambil berkumpul bersama
teman
Saya tetap merokok ketika berada bersama perempuan
yang saya sukai
Saya langsung merokok ketika teman saya menawari
Terkadang saya bisa menghabiskan 10 batang rokok
dalam sehari
Saya tidak nyaman ketika persediaan rokok saya akan
habis
Saya merokok lebih banyak jika mendapatkan nilai
buruk
Saya menghabiskan betul satu batang rokok dengan
hanya menyisakan sedikit sisa di batangnya
Saya tidak kesulitan menghabiskan rokok yang memiliki
kadar nikotin tinggi

STS TS CS


S

SS

Lampiran 2 :
TABULASI DATA MENTAH PENELITIAN

SELF-EFFICACY

Level

No.

JUMLAH

Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

Q6

Q7

Q8

Q9

1.

4

4

5

5

4

4

4

4

4

38

2.

4

4

4

4

5

4

4

4

4

37

3.

5

5

5

5

5

5

5

5

5

45

4.

4

4

4

4

4

3

4

4

4

35

5.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

6.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

7.

5

4

4

4

4

4

4

4

4

37

8.

4

4

4

4

5

5

5

4

4

39

9.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

10.

4

4

4

4

3

3

4

3

3

32

11.

1

2

3

2

1

3

4

2

2

20

12.

3

4

5

5

5

5

5

5

5

42

13.

4

4

5

5

4

2

5

5

4

38

14.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

15.

4

4

5

4

3

4

4

2

4

34

16.

4

4

3

4

4

4

4

3

3

33

17.

4

4

4

4

4

2

3

2

2

29

18.

2

4

4

4

4

4

4

4

4

34

19.

3

5

5

5

3

5

5

5

3

39

20.

4

4

4

4

3

4

4

4

4

35

21.

4

4

4

4

4

5

5

5

5

40

22.

5

4

2

4

2

2

4

4

4

31

23.

4

5

5

4

4

4

4

5

4

39

24.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

25.

5

5

5

5

4

4

4

5

5

42

26.

3

4

4

4

4

4

2

4

4

33

27.

4

4

4

4

2

4

4

2

4

32

28.

4

4

3

2

4

4

4

1

4

30

29.

5

5

5

5

5

5

5

5

5

45

SELF-EFFICACY
Strength

No.

JUMLAH

Q10

Q11

Q12

Q13

Q14

Q15

Q16

Q17

Q18

Q19

Q20

1.

4

4

4

5

4

5

5

4

4

4

5

48

2.

4

4

4

4

4

5

4

4

4

4

4

45

3.

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

55

4.

4

5

4

4

4

4

4

4

4

4

4

45

5.

4

5

5

5

5

5

4

4

4

4

4

49

6.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

44

7.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

44

8.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

45

9.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

44

10.

2

2

3

2

2

2

3

2

2

2

2

24

11.

3

1

1

1

1

1

1

3

1

1

1

15

12.

5

4

3

4

4

4

3

3

4

3

4

41

13.

4

5

5

5

4

3

4

4

4

3

2

43

14.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

44

15.

4

5

4

4

2

4

4

4

4

4

4

43

16.

3

4

4

2

2

3

4

4

3

4

3

36

17.

3

4

4

4

3

4

4

3

4

4

4

41

18.

4

2

4

4

4

4

2

4

2

4

4

38

19.

5

5

5

4

3

3

4

5

5

5

4

48

20.

4

4

3

4

4

4

3

4

4

4

4

42

21.

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

4

54

22.

4

5

3

5

5

5

5

4

4

4

4

48

23.

5

5

5

4

5

4

4

4

5

4

4

49

24.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

44

25.

5

5

5

5

5

5

5

5

5

4

4

53

26.

4

4

4

2

3

4

4

4

4

4

4

41

27.

4

3

3

2

3

3

3

3

3

3

2

32

28.

4

4

3

4

4

4

4

4

4

4

3

42

29.

5

1

5

1

1

1

3

3

3

3

5

31

SELF-EFFICACY
Generality

No.

JUMLAH

Q21

Q22

Q23

Q24

Q25

Q26

Q27

Q28

Q29

1.

5

4

4

4

4

5

5

5

5

41

2.

4

4

4

4

4

4

4

5

5

38

3.

5

5

5

5

5

5

5

5

5

45

4.

4

5

4

5

4

4

4

4

4

38

5.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

6.

3

4

4

4

4

4

4

4

4

35

7.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

8.

4

4

5

4

4

4

4

4

4

37

9.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

10.

2

3

3

3

4

4

4

4

2

29

11.

2

1

1

1

1

1

1

1

3

12

12.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

13.

5

4

3

3

3

1

1

1

3

24

14.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

15.

3

4

4

4

4

4

4

4

4

35

16.

2

3

4

4

4

4

4

4

4

33

17.

4

4

4

4

4

4

4

4

3

35

18.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

19.

4

5

5

3

5

5

5

5

5

42

20.

5

5

5

5

5

5

5

5

4

44

21.

4

5

5

4

5

5

5

5

5

43

22.

4

4

4

4

4

3

3

3

3

32

23.

5

4

4

4

5

5

4

4

4

39

24.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

36

25.

3

4

4

3

4

4

4

4

4

34

26.

4

4

4

4

4

4

5

5

4

38

27.

3

4

4

3

4

4

4

4

4

34

28.

4

4

4

4

5

5

5

5

3

39

29.

3

4

4

4

5

5

5

5

3

38

PERILAKU MEROKOK
Durasi

No.

JUMLAH

Q1

Q2

Q3

Q4

Q5

1.

4

4

4

5

5

22

2.

4

4

5

4

4

21

3.

4

4

4

4

4

20

4.

5

5

5

5

5

25

5.

5

5

5

4

4

23

6.

4

5

5

5

4

23

7.

4

4

4

4

4

20

8.

5

5

5

5

5

25

9.

3

4

4

3

3

17

10.

4

4

3

3

3

17

11.

4

4

4

4

4

20

12.

4

4

4

4

2

18

13.

4

5

5

5

5

24

14.

5

5

5

5

5

25

15.

4

4

4

4

4

20

16.

4

4

4

4

4

20

17.

4

5

5

5

3

22

18.

4

5

5

4

5

23

19.

4

5

4

2

4

19

20.

4

5

5

5

4

23

21.

4

4

5

4

4

21

22.

4

4

4

4

3

19

23.

4

4

4

4

3

19

24.

4

4

4

4

4

20

25.

4

4

4

4

3

19

26.

5

5

5

5

5

25

27.

3

3

4

4

4

18

28.

4

4

3

4

2

17

29.

2

4

4

3

3

16

PERILAKU MEROKOK
Frekuensi

No.

JUMLAH
Q6

Q7

Q8

Q9

Q10

Q11

Q12

Q13

Q14

Q15

Q16

Q17

Q18

Q19

Q20

Q21

Q22

Q23

Q24

1.

4

2

4

4

4

4

4

4

4

5

4

4

4

5

4

4

4

4

4

76

2.

4

4

4

4

5

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

3

4

4

5

77

3.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

76

4.

4

5

5

4

4

4

5

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

80

5.

4

4

5

4

2

4

3

5

5

5

4

5

4

4

4

5

4

4

5

80

6.

4

4

4

5

5

5

5

5

4

4

4

5

4

5

4

4

4

4

4

83

7.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

76

8.

4

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

94

9.

4

4

4

4

3

3

4

4

4

4

3

4

4

4

4

4

4

4

4

73

10.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

3

4

4

4

4

4

4

3

4

74

11.

4

4

5

5

5

4

5

4

4

5

4

4

5

5

4

5

4

4

4

84

12.

3

4

3

4

4

4

4

4

4

4

4

3

4

4

4

3

4

4

3

71

13.

4

4

4

4

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

3

4

4

5

75

14.

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

95

15.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

76

16.

4

4

4

4

4

4

3

2

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

71

17.

4

4

4

4

5

5

5

5

3

4

4

4

5

4

2

4

4

4

5

79

18.

5

5

4

4

4

5

5

5

5

5

5

4

5

5

4

3

5

5

4

87

19.

4

2

3

4

1

3

4

3

3

4

4

3

4

3

4

3

4

3

4

63

20.

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

4

4

4

5

5

5

92

21.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

5

4

4

4

4

4

77

22.

3

4

3

4

4

4

4

4

3

4

4

4

4

4

4

2

4

4

2

69

23.

3

4

4

4

3

4

4

3

3

3

4

4

4

4

4

2

4

4

4

69

24.

3

3

4

4

3

4

4

3

3

3

4

4

4

4

4

4

4

4

4

70

25.

3

4

4

4

3

4

2

2

2

4

4

3

4

4

3

2

4

4

3

63

26.

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

95

27.

4

4

4

4

3

4

3

4

3

4

4

4

4

4

2

4

4

4

4

71

28.

2

4

4

5

4

4

5

2

2

5

4

4

5

4

5

4

4

2

5

74

29.

4

1

5

4

4

2

3

2

2

2

3

4

3

4

1

1

1

3

3

52

Perilaku Merokok
No.

Intensitas
Q25

Q26

Q27

Q28

Q29

Q30

Q31

Q32

JUMLAH

1.

3

4

3

4

4

3

4

4

29

2.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

3.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

4.

5

5

5

5

5

5

5

5

40

5.

3

5

4

5

4

4

5

4

34

6.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

7.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

8.

5

5

5

5

5

5

5

5

40

9.

4

4

3

3

4

3

3

4

28

10.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

11.

5

5

4

4

4

4

4

4

34

12.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

13.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

14.

5

5

5

5

5

5

5

5

40

15.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

16.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

17.

4

5

5

5

5

5

5

5

39

18.

5

5

5

5

5

5

5

5

40

19.

5

5

5

5

3

5

5

3

36

20.

5

5

5

5

5

5

5

5

40

21.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

22.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

23.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

24.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

25.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

26.

5

5

5

5

5

5

5

5

40

27.

4

4

4

4

4

4

4

4

32

28.

5

5

5

4

5

5

4

5

38

29.

1

4

4

4

2

4

4

2

25

Lampiran 4 : Surat Izin Penelitian