Penggunaan makanan bayi formula tempe dalam diit bayi dan anak balita sebagai suatu upaya penanggulangan masalah diare
PENGGUNAAN MAKANAN BAY1 FORMULA TEMPE DALAM
DllT BAY1 DAN ANAK BALITA SEBAGAI SUATU
UPAYA PENANGGULANGAN MASALAH DIARE-
Oleh
MIEN K. MAHMUD
CAKULTAS PASCASARJANA
INSTITUT P f i R T A N l A N BOQOR
1987
I
RINGKASAN
Mien K. Mahmud.
Penggunaan makanan bayi formula tempe da-
lam diit bayi dan anak balita sebagai suatu upaya penanggulangan rnasalah diare.
(Di bawah bimbingan F.G. Winarno,
sebagai ketua, Darwin Karyadi, A.A. Mattjik, Soekirman dan
Alm. Suhardjo Hardjosworo, sebapai anggota).
Angka kematian bayi dan balita yang masih tinggi di
Indonesia, terutama disebabkan karena diare.
Kematian
akibat diare selain karena dehidrasi, juga karena dayatahan tubuh penderita menurun yang disebabkan kehilangan
zat gizi selama episode diare, mengakibatkan penderita
mudah terkena penyakit lain dan keadaan gizi kurang atau
buruk .
Penelitian di beberapa negara berkembang telah membuktikan bahwa pemberian makanan campuran yang baik selama episode diare dan pemulihan, dapat memperkecil kehilangan zat gizi, mempercepat penyembuhan diare dan menghindarkan penurunan keadaan gizi.
Tempe adalah bahan makanan hasil fermentasi, asli
Indonesia, yang perlu dikembangkan pemanfaatannya dalam
usaha peningkatan derajat kesehatan masyarakat, untuk
pencapaian tujuan pokok pernbangunan kesehatan negara
Republik Indonesia.
Hasil penelitian di berbagai negara menunjukkkn bahwa tempe mempunyai mutu gizi yang baik.
Pada proses fer-
mentasi, protein dan lemak dalam kedelai terhidrolisa
menjadi asam-asam amino dan asam-asam lemak bebas, sehingga mudah diserap dan dimanfaatkan tubuh. Di samping itu
kandungan beberapa vitamin naik, dan terbentuk pula vitamin B12, yang tadinya tidak terdapat dalam kedelai.
Kan-
dungan beberapa zat yang bersifat antigizi menurun.
Dalam penelitian ini telah dirancang dan dibuat makanan campuran formula tempe, menggunakan tepung terigu,
gula dan minyak nabati serta bahan tambahan pembantu pengolahan.
Pengolahan makanan formula tempe dilakukan de-
ngan prinsip pembuatan biskuit. Mutu gizi formula tempe
ditentukan secara kimiawi dan biologi. Manfaat penggunaan formula tempe dalam penanggulangan masalah diare bayi
dan balita, dipelajari dengan menggunakan anak talita
penderita diare kronik dan hewan percobaan (kelinci) dalam usia sapihan.
Kombinasi 150 gram tempe segar. 60 gram tepung terigu, 40 gram gula dan 5 gram minyak nabati, setelah diolah
menghasilkan produk dalam bentuk bubuk, yang kadar zat
gizi serta mutu proteinnya memenuhi syarat sebagai makanan bayi berdasarkan ketentuan Codex. Makanan bayi formula
tempe mempunyai kadar protein 16,2% dengan nilai Protein
Efficiency Ratio (PER) 2,23 (PER kasein standar
=
2.50) ;
mempynyai kadar lemak 12,0%, dan mengandung asam lemak
oleat, linoleat dan linolenat sebagai asam lemak tidak
jenuh, dan asam lemak esensil.
Penggunaan makanan bayi formula tempe dalam t a t a l a k sana d i i t bayi dan b a l i t a penderita d i a r e kronik, menunjukkan pengaruh yang e f e k t i f , y a i t u membantu penyembuhan
penderita dalam jangka waktu yang l e b i h pendek dibandingkan dengan penderita yang diberimakanan bayi formula susu.
Penerimaan konsumen terhadap makanan bayi formula
tempe dan terhadap makanan bayi formula susu sama.
Penggunaan makanan bayi formula tempe pada b a l i t a
penderita d i a r e kronik yang t e l a h mengalami keadaan g i z i
kurang dan buruk, s e l a i n membantu memperbaiki keadaan dan
fungsi pencernaan dan memtantu penyembuhan d i a r e , juga
memberi pengaruh yang p o s i t i f dalam memperbaiki keadaan
g i z i penderita.
Fenggunaan makanan bayi formula tempe sebagai makanan sapihan pada k e l i n c i , berpengaruh menghasilkan pertumbuhan f i s i k dengan baik dan sempurna.
Mempertinggi
-
E. c o l i , dan mengurangi
ketahanan tubuh terhadap i n f e k s i -
r e s i k o terhadap d i a r e a k i b a t i n f e k s i e n t e r a l .
Diharapkan
bahwa pengaruh yang sama akan dapat diperoleh a p a b i l a makanan bayi formula tempe digunakan sebagai makanan pendamping AS1 bagi bayi manusia.
PENGGUNAAN MAKANAN BAS1 FORMULA TEMPE DALAM
DIIT BAY1 DAN ANAK BALITA EEBAGAI SUATU
UPAYA PENANGGULANGAN MASALAH DIARE
Oleh
MIEN K. MAHMUD
Disertasi
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Doktot
pada
Fakultas Pasca Sarjana, Institut Pertanian Bogor
JURUSAN I L M U - I W PANGAN
E o g o r
1 9 8 7
Judul disertasi
:
PLNGGUNAAN MAKANAK BAY1 FORMULA TEMPE
DALAM DIIT RAY1 DAN ANAK BALITA SEBAGAI
SUATU UPAYA PENANGGULAWGAN MASALAti D U K E
Nan?! mahasisua
:
MIEN K. E'AHMUD
IJomor pokok
:
83535
Menyetujui
1. Komisi Penasihat
Anggota
~ n g g tao
- .
DR. Soe 1rinan.M
2. Ketua Bidang Keahlian
Fangan
(DR.Ir.Dedi Fardiaz,MSc.)
Tanggal lulus
:
21 Pebruari 1987
n Fakultas Pasca
Penelitian dan penyusunan disertasi ini dilakukan pula
di bawah bimbingan dan nasihat, DR. Drh. Suhardjo Hardjosworo, MS, yang pada tanggal 5 Oktober 1986 telah
meninggalkan kita untuk selamanya. Dengan sepenuh hati,
bersama ucapan terima kasih teriring pula doa tulus semoga arwah beliau mendapat tempat yang layak disisi Allah
swt, sesuai dengan a m 1 baktinya.
RIWAYAT HIDUP
Mien K. Mahmud dilahirkan di Kota Tasikmalaya, pada
tangeal 10 Nopember 1940 sebagai anak. ketujuh Bapak
A. Moch. Saleh dan Ibu Siti Mudznah.
Pendidikan sampai Sekolah Menengah umum Tingkat Atas
Bagian B diselesaikan di Bandung pada tahun 1960, melanjutkan pelajaran di Akademi Pendidikan Nutrisionis dan
Ahli Diit
- Departemen Kesehatan RI dan selesai pada ta-
hun 1963. Mendapat latihan dalam Food Experiment and
Evaluation di Virginia Polytechnic and State University,
Blacksburg Amerika Serikat, pada tahun 1977. Pada tahun
1979 mendapat Magister Sains dari Sekolah Pasca Sarjana,
Institut Pertanian Bogor. Mengikuti Post Graduate Course
on Food Microbiology and Hygiene di CIVO-TNO, Netherland,
pada tahun 1981, dan Analysis of Food di Cornell University. pada tahun 1983.
Pengalaman bekerja dimulai di Rumah Sakit U m m Pusat,
Jakarta sebagai staf bagian gizi. Menjadi staf pengajar
pada Akademi Pendidikan Nutrisionis dan Ahli Diit pada tahun 1965. Sejak tahun yang sama sampai tahun 1977, bekerja pula sebagai Ahli Diit pada Rumah Sakit Umum Palang Merah Indonesia, Bogor.
Sebagai staf peneliti pada Balai
Penelitian Gizi Unit Semboja, yang pada tahun 1975 berubah
menjadi Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi, Badan Penelitian dan Peneembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan,
'
dan diangkat sebagai Kepala Sub Bidang Pengolahan dan
Penilaian Makanan pada tahun 1981. Menteri Kesehatan RI
mengangkatnya sebagai Asisten Peneliti bidang Gizi dan
Pangan pada tahun 1978, Ajun Peneliti pada tahun 1981.
Berdasarkan keputusa* bersama Kepala Badan Administrasi
Keuangan Negara dan Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia, pada tahun 1983 menjadi Ajun Peneliti Madya.
Pada
tahun 1986 diangkat menjadi Peneliti Muda.
Menikah dengan Mahmud Jusuf pada tanggal 29 Nopember
1964, dan hingga sekarang telah mempunyai dua orang putri,
Excalanti Prawirawati Jusuf dan Fussy Kenshy Lysianti Jusuf, serta seorang putra Geri Tri Ika Nova Jusuf.
UCAPAN TERIMA KASIH
Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah swt. Berkat rahnat dan ridlaNya serta nikmat
yang dilimpahkanNya,.penulisdapat menyelesaikan disertasi ini.
Kepada Prof. DR. Drh. F.G. Vinarno, MS, sebagai penasihat utama, dengan tulus hati penulis menya.mpaikan rasa terima kasih setinggi-tingginya atas bimbingan dan nasihatnya, yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan studinya.
Ucapan yang sama penulis sampaikan pula kepada
DR. Sukirman, MPS, DR.
A.A.
Mattjik, MS. Prof. DR. Dr.
Darwin Karyadi dan Alm. DR. Drh. Suhardjo Hardjosworo.
sebagai anggota penasihat, atas bimbingan, petunjuk dan
nasihat yang tidak ternilai.
Kepada Prof. DR. Dr. Darwin Karyadi sebagai Kepala
Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi
- Departemen Kese-
hatan RI, penulis rnenyampaikan rasa hormat dan terima kasih atas kesempatan, biaya, dan dorongan moril yang telah
diberikan.
Rasa terima kasih yang sangat dalam penulis sampaikan kepada Prof. DR. Dr. A.A. Loedin sebagai Kepala Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI atas kesempatan
belajar, melakukan penelitian, dan perolehan biaya.
Kepada DR. Hermana yang selalu memberi dorongan moril dan memacu semangat penulis serta menyediakan waktunya yang sangat berharga untuk memberi bantuan dan petunjuknya demi kelancaran penelitian dan kesempurnaan disertasi ini, penulis mengucapkan terima kasih.
Pada kesempatan ini pula penulis mengucapkan terima
kasih kepada
:
Prof. DR. Ir. Andi Hakim Nasoetion. Rektor Institut
Pertanian Bogor, DR. Ir. Edi Guhardja. MS, Dekan Fakultas
Pasca Sarjana, DR. Ir. Dedi Fardiaz, MS. Ketua Jurusan
Ilmu Pangan, DR. Ir . Soedodo Wardjoamidjojo , MSc . , Dekan
Fateta, DR. Ir. Srikandi Fardiaz, P.D. I Fateta, yang telah memberi kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk
mengikuti kuliah dan bantuan lain.
Bapak A. Rahim, bapak Harun, ibu Linda dan staf administrasi Fakultas Pasca Sarjana
-
IPB, yang telah mem-
beri kemudahan dan bantuan lain.
Bapak Drh. Syaban Maedie, beserta staf di Fakultas
Kedokteran Hewan
-
IPB, atas bantuan dalam pembuatan sedia-
an dan foto mikroskopik serta interpretasinya.
DR. Ag. Sumantri, Dr. Ig. Sudigbia dan paramedis
Rumah Sakit Karyadi Semarang, Dr. Tuti Pradiantho dan
staf Puskesmas Bogor Barat, atas bantuannya dalam melakukan penelitian.
Saudara Abas Basuni Jahari, MS, yang telah membantu
penulis dalam analisa data hasil penelitian.
I
Dra. D.S. Slamet, Drs. Erwin Affandi, D r a . Heru Yun i a t i , U.S. S u t r i s n o , MS, Ir. Rossi Rozanna, Drs. Almasyh u r i , Ny. Suparni Ngadio, Ny. Antini Susanto, Ny. Irama
Firdayat, Sdr. Salamun, Sdr. Dana Iskandar, S d r . Totoh,
Sdr. Ariben Andika, Sdr. Yeyeh Adawiyah, Sdr. Ubaidillah,
Sdr. Prahadati, Sdr. Turindah, Ny. E m i l S a n j a j a , Sdr. Enday Yunidar, Sdr. Wardjono, Sdr. Hartono, Sdr. A . Madjid
dan Sdr. Asep Suyatna s e r t a s t a f dan karyawan pada Pusat
P e n e l i t i a n dan Pengembangan Gizi a t a s bantuan dalam melakukan p e n e l i t i a n d i laboratorium, dan lapangan, penyediaan kepustakaan, pengetikan, dan bantuan l a i n .
Kepala Direktorat Peternakan
-
Departemen Pertanian
R I dan Pemimpin Proyek Pengembangan Hijauan Makanan Ternak, UFT Cisarua, yang t e l a h memberi bantuan berupa k e l i n c i percobaan sehingga p e n e l i t i a n i n i dapat t e r l a k s a n a .
Kepala Perum Bio Farma Bandung, yang t e l a h memberi biakan
b a k t e r i enteropatogen.
Direktur, s t a f pimpinan dan s t a f perpustakaan Pushangtepa yang t e l a h memberikan f a s i l i t a s kepada penulis
selama mengikuti k u l i a h , melakukan p e n e l i t i a n dan penyusunan d i s e r t a s i .
Kepada semua f i h a k yang t e l a h membantu baik m o r i l
mupun m a t e r i i l , t e t a p i namanya tidak tercantumkan, dengan rendah h a t i penulis memohon maaf dan menyampaikan
t e r ima kasihnya.
I
Curahan hati yang tulus, rasa hormat dan terima kasih setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Ibunda
Siti Mudznah dan Ayahanda A . Moch. Saleh, yang dengan
kesederhanaan dan penuh kesabaran telah membimbing penulis hingga dapat menyelesaikan pendidikan tertinggi.
Kepada ibu mertua Ny. Masnon Jusuf, penulis menyampaikan rasa hormat dan terima kasih atas dorongan moril
yang diberikan selama pelaksanaan program studinya.
Kepada adinda Ny. Yong Djamal beserta anak-anaknya
Vivi dan Ghita, penulis menyampaikarr terima kasih atas
segala bantuan dan pengertiannya.
Kepada suami tercinta. Mahmud Jusuf dan anak-anak
yang disayanginya, Excalanti, Fussy Kenshy Lysianti dan
Geri Tri Ika Nova, dengan penuh kasih sayang penulis sam-
paikan penghargaan dan rasa terima kasih sedalam-dalamnya.
Berkat ketabahan hati mereka yang dengan penuh pengertian.
kesabaran disertai rasa kasih sayang pula, telah memberi
semangat kepada penulis dalam melakukan program studi,
penelitian dan penulisan disertasi ini.
Ahirnya dengan diiringi doa semoga Allah Swt. membalas segala kebaikan yang telah penulis terima, kepada semua fihak penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila selama melakukan penelitian dan penulisan disertasi
ini penulis berucap atau berlaku kurang pada tempatnya.
Amin.
DAFTAR I S 1
Halaman
. . . .
DAFTAR GAKBAR . . . .
PENDAHULUAN
. . . .
TINJAUANPUSTAKA.
. .
DAFTAR TABEL
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
D i a r e , P e n y e b a b dan P e m a s a l a h a n n y a
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . .
ix
xiii
1
9
9
. .
T e m p e , D e f i n i s i . P r o d u k s i dan N i l a i G i z i .
BAHAN ALAT DAN METODE PENELITIAN
. . . . .
Bahan . . . . . . . . . . . . .
41
. . . . . . . . . . . . .
46
. . . . . . . . . . . .
46
. . . . . . . . .
60
. .
60
P e n g g u n a a n M a k a n a n B a y i F o r m u l a Tempe d a l a m
T a t a l a k s a n a D i i t B a y i dan E a l i t a P e n derita D i a r e Kronik
. . . . . .
76
P e n g a r u h Makanan B a y i F o r m u l a T e m p e
dalam
M e n g u r a n g i R e s i k o terhadap D i a r e A k i b a t I n f e k s i bakteri E n t e r o p a t o g e n
. .
97
. . . . . . . . . . .
154
. . . . . . . . .
16t
DAFTAR PUSTAKA
. . . . . . . . . . .
169
DAFTAR I S T I L A H
. . . . . . . . . . .
179
M a k a n a n untuk B a y i dan P e n d e r i t a D i a r e
Alat
Metode
HASIL DAN PEMBAHASAN
P e m b u a t a n M a k a n a n B a y i Formula T e m p e
PEMBAHASAN UMUM
KESIMPULAN DAN SARAN
25
29
41
DAFTAR TABEL
Nomor
Halaman
Teks
Perhitungan S t a t i s t i k , Jumlah Kematian
Karena Penyakit Diare
. . . .
13
2.
J e n i s Tempe dan Bahan Asalnya
30
3.
Kadar Vitamin dalam Kedelai dan Tempe
4.
Kelompok Percobaan dan Formula yang Diber ikan
54
Komposisi Bahan Yakanan Formula Teruj i.
Pembanding dan Kontrol
54
6.
Komposisi Bahan Makanan
60
7.
Komposisi Zat Gizi Makanan Bayi Formula
Tempe
1.
5.
. .
. . . .
. .
. . . . . . . . . . .
. . . . .
Formula Tempe . .
. . . . . . . . . . .
38
61
8.
Komposisi Asam Lemak dalam Makanan Bayi
Formula Tempe . . . . . . . .
9.
Komposisi Zat G i z i dan Mutu P r o t e i n Makanan Bayi Formula Tempe Dibandingkan
dengan Standard Codex (1981)
71
10.
Jumlah dan J e n i s Mikroorganisme dalam Makanan Bayi Formula Tempe
. . . .
74
11.
Komposisi Bahan dan Zat G i z i dalam Makanan
Formula Pembanding
77
.
. . .
. . . . . .
70
12.
Jumlah Anak menurut Kelompok Makanan dan
Umur
78
13.
Jumlah Anak menurut Kelompok Makanan dan
Keadaan G i z i
. . . . . . . .
78
14.
Periode Penghentian Diare menurut Kelompok
Makanan Formula
79
15.
Periode Penghentian menurut Kelompok Makanan Formula dan Keadacln Gizi Penderita
81
. . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . .
X
'
Nomor
Halaman
Iiasil Pemeriksaan Tinja Penderita Sebelum
dan Sesudah Pemberian Makanan Bayi
Formula Tempe (FT) . . . . . . .
Hasil Pemeriksaan Tinja Penderita Sebelum
dan Sesudah Pemberian Makanan Eayi
Formula 'Pembanding (FP)
. . . .
Jumlah Makanan Formula yang Dikonsurnsi
.
Pengaruh Makanan Bayi Formula Tempe dalam
Pemulihan Penderita Diare Kronik dan
KKP yang Dirawat di Rumah Sakit . .
Pengaruh Makanan Bayi Formula Tempe dalam
Pemulihan Penderita Diare dan KKP
yang Dirawat di kumah . . . . .
Pengaruh Makanan Formula PREDA dalam Pemulihan Penderita Diare Kronik . .
Komposisi Bahan Makanan Formula
. . .
Komposisi Zat Gizi dalam 100 g Makanan
Formula . . . . . . . . .
.
Komposisi Zat Gizi dalam 100 g Pelet Ransum Kelinci
. . . . . . . .
Berat Badan Kelinci Sebelum dan Setelah
Intervensi . . . . . . . .
.
Kadar Komponen Darah Sebelum Pemberian
Makanan Formula . . . . . .
.
Kadar Komponen Darah Setelah Pemberian
Makanan Formula . . . . . .
.
Kadar Komponen Darah Kelinci Percobaan
yangsehat. . . . . . . .
.
Komposisi Komponen Sel Darah Putih Kelin. . . .
ci Percobaan yang Sehat
Komposisi Komponen Sel Darah Putih Sebelum Pemberian Makanan Formula
. .
Komposisi Komponen Sel Darah Putih Setelah Pemberian Makanan Formula
.
.
Nomor
32.
N i l a i pH Lambung, Usus Halus, Usus Besar
S e t e l a h Pemberian Yakanan Formula
.
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
yang Terdapat dalam Lambung Kelinci
Setelah Pemberian Makanan, Formula
.
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
yang Terdapat dalam Usus Halus Kel i n c i Setelah Pemberian Makanan
Formula
. . . . . . . . .
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
yang Terdapat dalam Usus Besar Kel i n c i Setelah Pemberian llakanan
Formula
. . . . . . . . .
Gejala yang Nampak Akibat I n f e k s i E --c o l t
Hari Pertama Nampak Gejala Diare pada
s e t i a p Kelompok Percobaan
Pengaruh I n f e k s i terhadap Berat
. . .
Badan .
N i l a i pH Lambung, Usus Halus dan Usus
Besar Setelah I n f e k s i E
- .-c o l i
.
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
dalam Lambung Setelah I n f e k s i
. .
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
dalam Usus Setelah I n f e k s i
. . .
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
dalam.Usus Besar Setelah I n f e k s i
.
Kadar Komponen Darah Setelah I n f e k s i
E .-c o l i
-
. . . . . . . . .
Komposisi Komponen Sel Darah Putih pada
Masa I n f e k s i
. . . . . . . .
Penurunan Berat Badan Selama Masa Pasca
Infeksi
. . . . . . . . .
N i l a i pH Lambung, Usus Halus dan Usus
Besar pada Masa Pasca I n f e k s i
. .
I
xii
Halaman
Nomor
47.
Jenis dan Jumlah Mikroorganisme dalam Lambung, pada Vfsa Pasca Infeksi . . .
144
48.
Jenis dan Jumlah Mikroorganisme dalam Usus
pada Masa Pasca Infeksi . . . . .
145
49.
Jenis dan Jumlah Mikroorganisme dalam Usus
Besar pada Masa Pasca Infeksi . .
.
146
Kadar Komponen Darah pada Masa Pasca
Infeksi . . . . . . . .
. .
148
50.
51.
Komposisi Komponen Sel Darah Putih pada
Masa Pasca Infeksi
. . . . .
.
149
DAFTAR GAMBAR
Nomor
Halaman
-
Teks
Kerangka Pemikiran Penggunaan Tempe dalam
Penanggu-langan Masalah Diare
. . .
8
Faktor-Saktor yang Mempengaruhi Terjadinya
Diare
10
Penyebab
11
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Diare
Kegagalan Pertumbuhan Akibat I n f e k s i Bakt e r i E n t. e. r a l
. . . . . . . .
18
Lingkaran Tanpa Ujung a n t a r a Diare, Kurang
Kalori P r o t e i n , dan I n f e k s i sebagai
Sebab dan Akibat
. . . . . . .
20
Proses Pembuacan Tempe o l e h Pengraj i n Tempe d i Ciluwer, Bogor
35
Tahap-tahap P e n e l i t i a n
. . . . . .
. . . . . . .
47
Tahap-tahap Pembuatan Makanan Bayi kormula
Tempe
62
Tahap-tahap Pembuatan Makanan Bayi Formula
Tempe
. . . . . . . . . . .
63
. . . .
93
Kurva Berat Badan Kel i n c i Selarna Pember i a n
Makanan Formula Kedelai, Tempe, Susu,
Daging Ayam dan Formula Kontrol
100
Keadaan dalam Rongga Perut K e l i n c i Kelompok Formula Kedelai
112
Keadaan dalam Rongga P e r u t K e l i n c i Kelompok Formula Tempe
. . . . . . .
113
J a r i n g a n Usus Halus K e l i n c i Kelompok F O ,
s e t e l a h I n f e k s i E . c o l i 0125K70(B)H19,
Menunjukkan ~ n t e Z i K
125
J a r i n g a n Lambung K e l i n c i Kelompok FK, s e t e l a h I n f e k s i E . c o l i 0125K70(B)H19,
Menunjukkan T e i F j x G a s t r i t i s
127
. . . . . . . - . . . .
Kurva Berat Badan Kasus Tujuh
. .
11.
lla.
12.
. . . . . .
. . . . .
. . .
xiv
Halaman
Nomor
14.
Jaringan Usus Halus Kelinci Kelompok FK
s e t e l a h I n f e k s i E . c o l i 0125K70(B)H19,
Menunjukkan ~ n t e 7 i -
128
Jaringan Lambung Kelinci Kelompok FS, set e l a h I n f e k s i E. c o l i 0125K70(B)H19,
.
Menunjukkan G a F t r I t i s Ringan
.
130
Jaringan Usus Halus Kelinci Kelompok FS,
s e t e l a h I n f e k s i E . c o l i 0125K70(B)H19,
.
Menunjukkan ~ n t e r i c. .
131
Jaringan Usus Halus Kelinci Kelompok FT,
s e t e l a h I n f e k s i E . c o l i 0125K70(B)H19,
Menunjukkan Keadaan-rmal
-- . . . .
132
Jaringan Usus Halus Kelinci Kelompok FT,
s e t e l a h I n f e k s i i n - s i t u , T e r l i h a t ada
Peradangan
. . . . . . . . .
134
Pengaruh J e n i s Makanan Formula dan I n f e k s i
E . c o l i 0125K70(B)H19, terhadap PerFernbangan Berat Badan Kelinci .
.
143
. . . . .
.
. .
.
Angka kematian bayi dan balita merupakan indikator
yang .pekauntuk mengukur derajat kesehatan masyarakat.
Maka oleh sebal: itu penurunan angka kematian golongan
tersebut merupakan tujuan pokok pembangunan kesehatan
negara Republik Indonesia yang telah diprogramkan dalam
Repelita IV (Republik Indonesia, 1984).
Diare merupakan penyebab utama tingginya angka kematian bayi dan anak berumur dibawah lima tahun (balita)
di Indonesia dan beberapa negara berkembang lainnya
(Adhyatma, 1982; Elnaggar, 1982; Chen, 1983, dan
Loedin. 1984).
Adhyatma (1982) menyatakan di Indonesia penyakit
diare mempunyai angka kesakitan 40% per tahun, dan menyerang terutama anak balita (60%-80%)
annya 20%-40% dari seluruh kematian.
dan angka kematiSedangkan Elnaggar
(1982) menyatakan bahwa paling tidak 6 juta anak balita
setiap tahun meninegal karena diare dan lebih dari sepertiga anak di seluruh negara berkembang terpaksa dirawat di Rumah Sakit karena diare berat.
Penyebab penyakit diare di antaranya ialah infeksi
mikroor~anismeenteropatogen (infeksi enteral), malabsorpsi, alergi, keracunan, dan imunodefisiensi. Diare
yanp disebabkan karena infeksi saluran pencernaan masih
merupakan masalah yang cukup serius di negara-negara
t
yang sedang berkembang, penyebabnya dapat bakteri, virus,
jamur dan parasit.
Kematian akibat diare terjadi karena dua hal, yaitu
pertama penderita mengalami kehilangan cairan dan elektrolit, terjadi dehidrasi berat kemudian shok dan meninggal.
Kedua, selama diare akut penderita mengalami
kehilangan zat-zat gizi terutama protein, mengakibatkan
keadaan gizi menurun, dayatahan tubuh kurang, mudah terkena infeksiJpenyakit lain, diare menjadi kronik sehingga
terjadi kurang kalori protein (KKP) tingkat berat dan kematian pun tak dapat dihindarkan.
khbungan antara infeksi, diare dan KKP, merupakan
suatu lingkaran yang saling mempengaruhi secara sinergis
(~olimano,dan Lederman, 1979).
Titik awal lingkaran
tersebut dapat infeksi, diare, KKP atau gangguan pencernaan lainnya.
Pemberian larutan garam oralit pada penderita diare
akut merupakan langkah yang tepat untuk mencegah dan menyembuhkan dehidrasi. Penelitian-penelitian telah membuktikan bahwa larutan garam oralit sangat efektif dan
dapat menurunkan angka kematian penderita diare secara
drastis sampai mendekati 0% (Sunoto, 1982, Cash, 1983).
Namun impak diare terhadap penurunan keadaan gizi
anak atau kematian karena ha1 kedua, tidak dapat dihindarkan dengan oralit. Selama episode diare terjadi empat mekanisme dasar yang menyebabkan anak kekurangan zat
3
I
,
gizi yaitu a) anoreksis karena ketidakseinbangan elektrolit, d e w , muntah dan sakit perut, b) malabsorpsi, karena gangguan fungsi pangkreas, empedu dan usus, c) gangguan metabolik dan fungsi endokrin yang mengakibatkan katabolisme melebihi anabolisme, dan d) kerusakan morfologi
usus yang mengakibatkan zat-zat gizi terutama protein hilang secara langsung (Sunoto, 1982, Chen, 1983, Scrimshaw,
Brunser, Keusch, Molla, Ozalp, dan Torun, 1983).
Penelitian di beberapa negara berkembang telah membuktikan bahwa pemberian makanan formula campuran yang
baik selama episode diare dan pemulihan dapat memperkecil
kehilangan zat-zat gizi, mempercepat penyembuhan diare dan
menghindarkan terjadinya penurunan keadaan gizi (Solimano,
1979, Molla, 1983, Mahalanabis, 1983).
Bagi negara di mana diare dan keadaan gizi kurang
masih merupakan masalah, sangat dianjurkan untuk menggunakan suatu makanan campuran yang sesuai dengan situasi
dan kondisi setempat di dalam tatalaksana diit diare di
samping pemberian oralit.
Adanya makanan di dalam usus selama episode diare
akan menghindarkan terjadinya intoleransi terhadap hidrat
arang dan gejala-gejala kekurangan enzim (enzyme deficiency syndromes), seperti telah dilaporkan di dalam berbagai penelitian (Rohde, 1983).
McLean (1984) menyatakan bahwa pemberian makanan
selama episode diare akan mencegah kurang protein dan
energi dan mempercepat perbaikan permukaan mukosa.
Dalam merancang makanan untuk penderita diare, tidak
hanya difikirkan meneenai kandungan zat gizinya saja, tetapi harus pula diteliti apakah bahan-bahan yang digunakan mampu diserap oleh usus denpan vili mukosa yang sangat
atropis. Eahan yanp.digunakan harus pula mudah dicerna
karena penderita menga1ami.kekurangan enzim pencernaan.
Terutama apabila keadaan diare telah menjadi kronik dan
mengakibatkan kegagalan pertumbuhan atau Kurang KaloriProtein (KKP) (Suharyono, 1982).
Pada tatalaksana diit bayi dan anak balita penderita
diare sebaiknya digunakan makanan formula tanpa atau rendah laktosa, dengan lemak yang mengandung asam lemak tidak
jenuh atau trigliserida dengan rantai sedang (MCT), dan
protein hidrolisat (Suharyono, 1982).
Tempe adalah bahan makanan hasil fermentasi kacang
kedelai oleh kapang Rhizopus, mempunyai kandungan protein
yang tinggi dengan mutu yang tinggi pula, satu-satunya
bahan pangan nabati yang mempunyai mutu protein setara
dengan kasein. Pada proses fermentasi beberapa zat antigizi yang terkandung dalam kacane kedelai menurun, sedangkan kadar beberapa vitamin bertambah. Zat gizi di dalam
tempe mudah diserap usus, sebagai hasil kerja kapang
Rhizopus selama fermentasi.
Dalam proses fermentasi kedelai, terjadi pencernaan
enzimatik sehingga protein terhidrolisa menjadi asam-asam
amino bebas dan demikian pula lemak terhidrolisa menjadi
asam lemak bebas.
Dengan demikian protein dalam tempe
merupakan protein hidrolisat dan lemak yang mudah dicerna
dan diabsorpsi (Van Veen dan fchaefer, 1950. Stillings
dan Hackler, 1965) .
Van Veen dan Cchaefer (1950) berdasarkan pengamatannya, berkesimpulan bahwa tempe bersifat menyembuhkan disentri. Dalam pengamatannya ditemukan bahwa tahanan perang dunia I1 di Pulau Jawa yang setiap hari makan tempe,
tidak terkena disentri pada saat terjadi wabah disentri.
Kesimpulan Van Veen dan Schaefer tersebut menunjukkan
bahwa kemungkinan tempe mempunyai kemampuan dalam menyembuhkan dan mencegah disentri.
Hasil penelitian Wang, Ruttle dan Hesseltine (1969).
yang menunjukkan bahwa tempe, mengandung senyawa antibakteri yang aktif terhadap beberapa bakteri Fram positif.
Dari hasil penelitiannya Wang, dkk. (1969) berpendapat
bahwa senyawa antibakteri pada tempe dapat memberi pengaruh menurunkan kejadian infeksi dan menghasilkan perturnbuhan fisik yang baik.
Penelitian Futo, Takahashi, Hara dan Kenuma (1963).
mendapatkan bahwa produk hasil fermentasi kedelai merupakan sumber protein yang baik untuk digunakan dalam formulasi makanan bayi.
Berdasarkan uraian di atas, maka dapat ditarik kesimpulan bahwa secara teoritis tenpe merupakan bahan makanan
yang memenuhi syarat sebagai bahan makanan untuk penderita
6
I
d i a r e dan dapat digunakan dalam formulasi makanan bayi.
Makanan bayi formula tempe (MBFT), mungkin akan e f e k t i f
dalam membantu penyernbuhan dan pemulihan t a y i dan anak
b a l i t a penderita d i a r e .
Apabila MBFT digunakan sebagai makanan pendamping
ASI, dapat diharapkan mempunyai kemampuan untuk mengurangi r e s i k o terhadap d i a r e pada bayi dan anak b a l i t a .
Se-
cara skematis kerangka pemikiran penggunaan tempe dalam
penanggulangan masalah d i a r e pada bayi dan anak b a l i t a
d i s a j ikan dalam Gambar 1.
P e n e l i t i a n i n i bertujuan m-encari j awaban terhadap
pertanyaan-pertanyaan berikut
:
1. Benarkah tempe dapat dipakai dalam formulasi
makanan bayi.
2. Benarkah makanan bayi formula tempe e f e k t i f untuk
penyembuhan dan pemulihan bayi dan anak b a l i t a
penderita d i a r e .
3. Benarkah penggunaan makanan bayi formula tempe
sebagai makanan pendamping ASI, dapat mengurangi
r e s i k o terhadap d i a r e .
Jawaban terhadap pertanyaan pertama d i c a r i melalui
p e n e l i t i a n pembuatan makanan bayi formula tempe, m e l i p u t i
komposisi bahan, cara pengolahan, mutu f i s i k dan organol e p t i k , komposisi z a t g i z i , dan mutu g i z i .
Pertanyaan kedua dijawab melalui p e n e l i t i a n penggunaan makanan bayi formula t a p e dalarn t a t a l a k s a n a d i i t
I
7
bayi dan anak balita penderita diare kronik. Pengamatan
dilakukan untuk memperoleh data pemulihan keadaan dan
fungsi pencernaan, dan penerimaan penderita terhadap MBFT.
Pertanyaan ketiga dijawab melalui penelitian pengaruh makanan bayi formLla t a p e dalam mengurangi resiko
terhadap diare, yang diakibatkan oleh infeksi bakteri
enteropatogen.
Penelitian ketiga dilakukan melalui percobaan hewan,
menggunakan kelinci usia sapihan, karena harus dilakukan
infeksi untuk menimbulkan diare. Penelitian demikian secara etis tidak dapat dilakukan pada manusia.
Rasil penelitian ini diharapkan akan merupakan informasi yang dapat digunakan dalam program penanggulangan
masalah diare pada bayi dan anak balita.
G.lb.. 1.
lllLUlCU P D I I K P U I nmnuu rwr Duuc
luxAmll tomIJlA U Y N K ?
F
DUIt
,u*.
ULIIA
TINJAUAN PUSTAKA
Diare. Penyebab, dan Pemasalahannya
Diare merupakan suatu gejala penyakit yang terjadi
karena adanya penyimpsngan atau gangpuan pada sistem
pencernaan makanan.
Tanda yang nampak berupa bertambah-
nya frekuensi buane air besar, yaitu lebih dari tipa kali
per hari, dan perubahan bentuk serta konsistensi tinja
menjadi encer dengan atau tanpa darah dan lendir
(Winardi, B., Sunoto dan Rudjito, 1981; Chen, 1984).
Penyebab diare bermacam-macam, dapat karena infeksi.
intoksikasi, malabsorpsi, allergi, imunodefisiensi dan
sebab-sebab lainnya. Gambar 2 memperlihatkan mikroorganisme dan bahan lain penyebab diare.
Terjadinya diare sangat dipengaruhi oleh berbagai
faktor misalnya keadaan gizi, adat kebiasaan dan lingkungan terpat tinggal. Gambar 3, memperlihatkan faktor-faktor
yang mempengaruhi terjadinya diare dan akibat yang ditimbulkannya.
Berdasarkan banyaknya faktor-faktor yang berpengaruh, jelas bahwa diare merupakan suatu masalah kesehatan
masyarakat yang sangat kompleks. Faktor-faktor tersebut
tidak hanya mempengaruhi timbulnya kejadian diare, namun
dapat terus mempengaruhi penderita diare, melemahkan pertahanan tubuh penderita, memudahkan terjadinya penyakit
lain, menurunkan status gizi dan akhirnya menimbulkan
CLOSTRIDIUN
PERFRINGENS
E
h
NORWALK
STAPILOKOKUS
+ HOKWALK LIKEAGENT
I
BALAhTrn
COLI
KERACUNAN O L M TOXIN
YANG DIKANDUIG DAN
DIPRODUKSI
-
-
D
Ll
WLYU)BACTER
AER0EY)NAS
Gambar 2 .
Peuyebab Diare (Winardi, dkk., 1981)
12
I
kematian.
Diare dengan keadaan g i z i mempunyai suatu hu-
bungan timbal b a l i k , y a i t u keadaan g i z i buruk dapat merupakan penyebab utama t e r j a d i n y a d i a r e , ataupun sebagai
a k i b a t d i a r e yang b e r l a n j u t .
Angka kematian bayi dan anak b a l i t a yang t i n g g i d i
Indonesia, dan d i beberapa negara l a i n , terutama d i s e babkan karena d i a r e (Winardi, 1981, Adhyatma, 1982,
Elnaggar, 1982, Chen, 1983 dan Loedin, 1984).
Adhyatma (1982) menyatakan d i Indonesia penyakit
d i a r e mempunyai angka kesakiran 40% per tahun, dan menyerang terutama anak b a l i t a (60%-80%), dan angka kematiannya 20%-40%d a r i seluruh kematian.
Sedangkan
Elnaggar (1982), menyatakan bahwa paling ridak 6 j u t a bal i t a s e t i a p tahun meninggal karena d i a r e dan l e b i h d a r i
s e p e r t i p a anak d i seluruh negara berkembang terpaksa d i rawat d i Rumah S a k i t karena d i a r e .
Winardi, Sunoto dan Ruj i t o (1981) menyatakan bahwa
penyakit d i a r e hampir s e l a l u merupakan a l a s a n utama bagi
masyarakat untuk berkunjung ke Puskesmas.
Angka k e s a k i t -
annya, berdasarkan pengamatan d i beberapa Puskesmas, adal a h s e k i t a r 200-400 kejadian d i a n t a r a 1000 penduduk set i a p tahunnya.
Sebagian besar (70%-80%) d a r i penderita
t e r s e b u t adalah anak d i bawah umur lima tahun
kej adiam-diare per tahun)
(t 40
juta
.
Sebagian d a r i penderita (1-2%) akan j a t u h dalam deh i d r a s i dan b i l a t i d a k segera ditolong 50-60% d i antaranya
'
akan meninggal.
Fa1 inilah yane menyebabkan sejumlah
35.000-500.000 anak balita meninggal setiap tahunnya.
Sebagian lain akan sembuh menjadi anak sehat dan selebihnya akan jatuh dalam keadaan diare kronis atau diare melanjut, kegagalan absorpsi zat gizi (malabsorpsi), enteropati, penurunan kemampuan pencernaan, status gizi buruk,
dan meninggal.
Tabel 1 memberikan gambaran besarnya resiko kematian
pada bayi akibat diare.
Angka tersebut merupakan hasil
pengumpulan dan analisa data dari 33 negara.
Tabel 1. Perhitungan Statistik, Jumlah Kematian
Karena Penyakit Diare (Winardi, dkk.,
1981)
*Kematian bayi
(di bawah satu
tahun) karena
seama penyakit
*Untuk
**Untuk
*Kematian bayi
(di bawah satu
tahun) karena
eny yak it diare
**Kematian pada
semua golongan
umur karena
penyakit diare
setiap 100.000 kelahiran hidup
setiap 100.000 penduduk
Pada saat ini sebagian besar penyebab diare (70-90%)
telhh dapat diketahui dengan pasti.
Seperti terlihat pa-
da Gambar 2, diare disebabkan karena infeksi mempunyai
peluang yang paling tinggi karena banyaknya jenis agen
yang mungkin terlibat.
Menurut Chen (1984) di negara-negara berkembang
30%-50% diare pada anak-anak dhebabkan karena infeksi
bakteri patogen.
Berdasarkan data identifikasi bakteri
patogen, E.coli
- -.- merupakan bakteri yang paling banyak ditermrkan sebagai bakteri penyebab diare pada anak-anak,
Salmonella
diikuti oleh ~ampylobactera.,
Shigella
x.
a.
dan
Di beberapa negara di mana terdapat kolera
endemik, rnaka Vibrio
merupakan agen infeksi uta-
yang rnenimbulkan masalah.
Diare pada anak-anak di negara-negara berkembang
-- mencapai 10.3-432, sedangyang disebabkan karena E.coli
kan di Indonesia menurut Sutoto, Mochtar, Karyadi dan
Wasisto (1982), yang dikutip oleh Chen (1984). 15.9% dari anak-anak penderita diare disebabkan oleh E.coli dan
diare pada anak-anak di bawah umur dua tahun 50% dise. ,
babkan karena E.coli.
Infeksi Enteral pada Bayi dan Anak
Infeksi enteral dapat terjadi oleh bakteri, virus
dan parasit lain. Organisme tersebut dapat masuk ke dalam tubuh anak melalui makanan atau minuman yang telah
tercemar. Siklus permlaran adalah fekal-oral, dari mulut, saluran pencernaan, saluran pembuangan (anal excretion) dan
. . kembali lagi ke mulut
(Keusch, 1983).
Terjadinya gejala penyakit tergantung jenis bakteri,
sifat patogenesitas, j m l a h dan kemampuan bakteri untuk
berkembang dan melawan sistim pertahanan saluran pencernaan.
Sistim pertahanan saluran pencernaan meliputi
peristaltik usus, pH, bakteri komensal, lapis mukosa,
susunan dan jenis asam amino pada mukosa dan villi usus,
enzim, antibodi selaput lendir usus dan faktorcfaktor
imun lainnya.
Menurut Kerzner (1984) patofisiologi diare meliputi
masuknya bakteri penyebab diare, berkembang dan berkolonisasi dengan cepat dan melakukan interaksi yang merubah
mekanisme absorpsi dan sekresi saluran pencernaan. Infeksi bakteri enteral pada mumnya menimbulkan gejala diare
akut dengan atau tanpa muntah dan demam, tinja encer sampai cair sekali kadang-kadang disertai darah dan atau
lendir, dan berbau busuk.
Gejala kesakitan pada diare akut dapat hilang dalam
jangka waktu yang relatif pendek dan penderita akaa sembuh secara spontan apabila kehilangan cairan dan elektrolit segera terganti dalam jumlah yanp cukup.
Tingkat
keparahannya tergantung pada penyimpangan keeeimbangan
cairan dan elektrolit dalam tubuh (Chen, 1984).
Apabila episode diare akut tersebut tidak ditangani
secara baik dan segera, maka penderita akan mengalami dehidrasi berat dan meninggal atau diare menjadi kronik/
-
'
melanjut sebagai sindroma pasca-enteritis (protracted
diarrhoea/=-enteritis
syndrome).
Sindroma pasca-enteritis ditandai dengan terjadinya
diare yang berkepanjangan lebih dari dua minggu.
Keadaan
ini menyebabkan terjadinya kegagalan pencernaan makanan
dan absorpsi zat pizi yang mengakibatkan anak menderita
kekurangan kalori dan protein, yang sudah diketahui mempunyai angka kematian tinggi.
Menurut Chen (1984) golongan anak yang mempunyai
resiko tertinggi untuk mengalami perkembangan sindroma
pasca-enteritis adalah
:
1. Bayi di bawah umur enam bulan, terutama di bawah
tiga bulan bila mengalami diare akut.
2. Bayi yang diberi makan melalui botol dan bayi
yang menderita gizi kurang.
3. Bayi laki-laki.
4. Bayi dan anak yang mengalami diare karena infeksi enteral.
Infeksi bakteri - telah dinyatakan sebagai
E.coli
penyebab utama terjadinya sindroma pasca-enteritis pada
bayi.
Clausen dan Christie (1982); Rothbaum, Adams,
Giannella and Pastin (1982) melaporkan bahwa infeksi
-.
enteropatogen (EPEC) dapat menyebaboleh strain -E.coli
kan diare yang serius, karena terjadinya adesi bakteri
pada jaringan usus.
17
I
E-coli
pada mukosa usus halus
Adesi dan kolonisasi mengakibatkan adanya kontak langsung antara hasil metabolisme dan aktifitas enzinatik bakteri dengan jaringan,
menyebabkan terjadinya atropi villi dan nekrosis mukosa.
Keadaan tersebut sangat mengganggu proses absorpsi dan
sekresi yang terjadi dalam usus halus.
Keadaan ini sela-
lu terjadi pada bayi yang mengalami diare oleh infeksi
E.coli
-
serotipe 0111 dan 0119.
Iyangkaran dan Eumithran (1981) menegaskan bahwa
terjadinya sindroma pasca-enteritis adalah akibat dari
kerusakan mukosa usus yang menyebabkan terjadinya into&
leransi terhadap hidratarang, dan enteropati karena sensitif terhadap protein makanan.
Gambar 4 memperlihatkan
hubungan antara gastroenteritis akut, intoleransi hidratarang dan enteropati karena sensitif terhadap protein
yang akhirnya menyebabkan kegagalan pertumbuhan yang dapat mengakibatkan kematian atau berbagai masalah kesehatan dan sosial yang lebih kompleks.
Keadaan gizi anak, jenis makanan dan tatalaksana
diit pada masa bayi dan pada saat episode diare akut sangat mempengaruhi terjadinya sindroma pasca-enteritis.
Mekanisme lain selama episode diare akut yang menyebabkan anak kekurangan zat gizi adalah anoreksis karena ket idakseimbangan
elektrolit, demam, muntah dan
sakit perut. Malabsorpsi karena gangguan fungsi pankreas,
empedu dan usus.
Gangguan metabolik dan fungsi endokrin
+
I
Infeksi enteral
I
E n t e r i t i s akut
D e f i s i e n s i oligosaharidase
I
'r" FPeka terhadap protein
r
b
.
3nteropatI akibat
kepekaan terhadap
protein makanan
(F.P.s.E.)
Diare melanjut
4
Gaga1 untuk tumbuh
dengan baik
i
Gambar 4. Kegagalan Pertumbuhan Akibat Infeksi
Bakteri Enteral (Iyanpkaran dan
Sumithran, 1981)
I
*
19
mengakibatkan katabolisme melebihi anabolisme, dan kerusakan morfologi usus mengakibatkan zat gizi terutama protein hilang secara langsung (Sunoto, 1982, Chen, 1983,
Scrimshaw dkk., 1983).
Diare dan Keadaan Gizi Anak
Terjadinya keadaan gizi kurang pada anak balita,
tidak mutlak disebabkan karena kurang makan.
Gizi kurang
dapat juga disebabkan karena tatalaksana diit yang salah
pada masa bayi, antara lain air susu ibu (ASI) tidak diberikan, pemberian makanan padat yang terlalu dini, dan
jenis makanan yang tidak tepat. Penyebab lain terjadinya
gizi kurang adalah karena infeksi.
Antara keadaan gizi kurang terutama kurang kaloriprotein dan diare mempunyai hubungan sebab-akibat yang
bersifat sinergik, sehingga terjadi lingkaran tak berujung (viscous circle).
Gambar 5 memperlihatkan inter-
aksi antara diare dan KKP.
Pada sebagian anak, KKP merupakan titik permulaan
terjadinya lingkaran tersebut, namun tidak jarang diare
merupakan awal pembentukannya.
Pada bayi bahkan berba-
gai macam infeksi dapat merupakan jalan masuk lingkaran
itu, karena bayi merupakan subjek yang sangat rawan terhadap infeksi bakteri atau virus.
Bayi lebih sering mengalami episode gastroenteritis,
infeksi kuping, dan infeksi saluran pernafasan bagian atas.
Pancreati tis
Intoleransi prime1
Gerakan usus yr
cepat
Kehi Iangan eat
Gambar 5.
Lingkaran Tanpa Ujung Antara
Diare, Kurang Kalori Protein dan
Infeksi sebagai Sebab dan Akibat
(Solimano and Lederman, 1979)
I
21
Adanya i n f e k s i menyebabkan kebutuhan tubuh akan z a t g i z i
meningkat, namun karena a.da demam nafsu makan menurun
bahkan cenderung t e r j a d i anoreksis.
Keadaan i n i akan me-
ngakibatkan hambatan pertumbuhan.
Apabila t e r j a d i ' i n f e k s i b a k t e r i pada saluran pencernaan, maka bakteri akan merusak mukosa usus dan kerusakan
akan bertambah parah b i l a bakteri memproduksi toxin. Akibat yang ditimbulkan adalah d i a r e , kegagalan pencernaan
-
dan absorpsi z a t g i z i , t e r j a d i Food protein enteropathy
d i a k h i r i dengan K W dan kematian.
Diare sangat berpengaruh terhadap kurva berat badan
anak-anak yang menderita g i z i kurang.
Meskipun t i d a k
semua dokter anak menyetujuinya, namun ternyata d i a r e
juga berpengaruh sama terhadap anak-anak sehat dengan keadaan g i z i baik (&Lean, 1984).
Crushing dan Anderson (1982) , mempelaj a r i pengaruh
'
d i a r e ringan terhadap kenaikan berat badan pada anak-anak
sehat dengan keadaan g i z i baik d i Amerika Serikat, dan
mendapatkan data adanya penurunan berat badan yang berlangsung selama empat minggu s e t e l a h penyembuhan.
L i f s h i t z (1984a) mengatakan bahwa keadaan gizi. ku-rang merupakan faktor resiko a t a u penyebab d i a r e , dart merupakan komplikasi pada diare.
I
22
Peranan Makanan pada Masa Bayi
Antara saluran pencernaan, makanan dan keadaan gizi
anak terjalin suatu hubungan langsung yang saling mempengaruhi baik secara positif maupun secara negatif.
Kol-
dovsky (1984) menyatakan bahwa komposisi makanan pada masa bayi mempengaruhi fungsi pencernaan pada saat itu dan
masa berikutnya
.
Segera setelah bayi dilahirkan ia akan mengkonsumsi
susu dan kemudian selama masa sapihan susu digantikan
oleh makanan padat.
Antara makanan bayi dan makanan de-
wasa terdapat banyak perbedaan dalam komposisi baik secara kualitatif maupun kuantitatif.
Air susu ibu (ASI) mengandung laktoferin yang bersama-sama dengan immunoglobulin A (IgA), mempunyaF pengaruh sinergik yang bersifat bacterostatik terhadap E.
-
coli.
Air susu ibu juga mengandung IgA.
Pemberian AS1
a,yang merupaBifidobacterium x.
menghasilkan
merangsang pertumbuhan Bifidobacterium
kan flora utama usus.
suasana pH asam yang diperlukan untuk pertumbuhan Lactobacillus
a.Maka
pemberian AS1 selalu dihubungkan de-
ngan berkembangnya Lactobacillus
a.(Yochioko, Isehi
dan Fujita, 1983) dan ketahanan saluran pencernaan terhadap infeksi bakteri.
Berdasarkan sifat dan komponen yang terkandung di
dalam ABI, maka diare akut relatif jarang terjadi pada
'bayi di bawah umur enam bulan apabila AS1 diberikan penuh. Diare akut lebih banyak terjadi pada bayi bermur
antara enam bulan dan dua tahun.
Penelitian telah membuktikan bahwa makanan tambahan
bayi merupakan faktor.utama terjadinya diare pada anak
di bawah umur satu tahun. Jenis, komposisi, konsistensi.
cara penyiapan dan waktu pemberian makanan tambahan merupakan faktor yang berpengaruh (Black, Chen, Harkavy,
Rahaman dan Rowland, 1983).
Pemberian makanan padat yang terlalu dini akan mengakibatkan bayi mengalami kegagalan pencernaan dan absorpsi zat gizi, diare akut dan mungkin berkembang menjadi diare kronik. Keadaan ini terjadi karena hidratarang
yang terdapat di dalam susu adalah laktosa, suatu f i -disakarida, sedangkan karbohidrat di dalam makanan padat
terutama kompleks polisakarida.
Perubahan pada diit yang tidak sesuai dengan kematangan homonal, rnenyebabkan terjadinya intoleransi hidratarang, kerusakan mukosa usus, yang mengakibatkan terjadinya sensitivitas cerhadap protein (Koldovsky, 1984).
Pemberian jenis makanan tertentu dapat mengakibatkan terjadinya alergi dan atau intoleransi yang rnempunyai andil pada terjadinya diare, baik sebagai masalah
utama mupun masalah sampingan.
Beberapa jenis makanan dan kornponen dalam makanan
dikaitkan dengan terjadinya reaksi sensitifitas, yang
pada umumnya terlihat yaitu
dan kedelai (Bock, 1980).
:
biji-bijian, telur, susu
Tidak tahan terhadap suatu
makanan sering terjadi pada bayi.
Stintzing dan Zetterstrom (1979) menyatakan bahwa
pemberian susu sapi secara dini kepada bayi sehubungan
dengan penurunan penggunaan ASI, mengakibatkan terjadi
kenaikan kejadian sensitivitas terhadap protein susu sapi.
Sebaliknya pengpunaan AS1 akan menurunkan terjadinya sensitivitas terhadap protein makanan.
Pada beberapa bayi yang mengalami reaksi sensitivitas terhadap protein susu sapi dapat disembuhkan dengan
menggunakan formula kedelai.
Keberhasilan tersebut mem-
beri keyakinan bahwa protein kedelai bukan suatu antigen.
Penelitian yang dilakukan oleh Halper. Sellar dan
Johnson (1973). seperti dikutip oleh Lifshitz (197413).
membuktikan bahwa di dalam kedelai terdapat protein yang
bersifat immunogenik dan mengakibatkan terjadinya reaksi
sensitifitas protein kedelai (=-protein
sensitivity).
Sensitivitas terhadap protein susu dan protein kedelai
sering ditemukan, dan zat yang bersifat antigenik pada
kedelai adalah suatu senyawa glikoprotein seperti lektin
(Lifshitz, 1984b).
Bayi yane sensitif terhadap protein susu sapi sering juga sensitif terhadap protein kedelai, protein terigu dan protein telur, kesemuanya menimbulkan diare.
Penyiapan makanan bayi yang kurang baik memberi peluang untuk terjadinya kontaminasi makanan oleh mikroorganisme, racun, logam berat dan sebagainya. Keseluruhannya dapat menpakibatkan terjadinya diare.
Sekali bayi
mengalami diare, meskipun sangat ringan, dapat berkembang
menjadi diare kronik dan sindroma pasca-enteritis, karena
makanan yang diberikan selama episoge diare serta lingkunpan dapat memperberat keadaan sakit.
Sangat penting untuk menghindarkan terjadinya diare
pada bayi, dan anak di bawah umur dua tahun, karena diare
pada umur ini akan memberi pengaruh yang paling besar untuk terjadinya KKP (Black. dkk.. 1983).
Cara yang mungkin tepat untuk ditempuh dalam memperkecil atau mencegah terjadi diare pada anak di bawah umur
dua tahun adalah pemberian ASI, pemberian makanan pendamping
AS1
pada umur bayi yang tidak terlalu dini, pemilih-
an jenis makanan pendamping AS1 yang tepat serta penyiapan makanan secara baik untuk mencegah terjadinya kontaminasi, di samping memelihara higiene perorangan, rumah
tangga dan lingkungan.
Makanan untuk Bayi dan Penderita Diare
'
Bayi adalah anak berumur di bawah duabelas bulan.
Makanan bayi yanp paling utama adalah air susu ibu, dan
kemudian dalam masa sapihan secara bertahap AS1 didampingi makanan lain. Makanan bayi yang diberikan pada masa
I
'
26
-
peralihan ini disebut weanin% food yang diterjemahkan dalam bahasa Indonesia sebagai makanan sapihan atau makanan
pendamping ASI.
Makanan ini diberikan bersama-sama ASI,
berfungsi untuk menambah zat gizi, melatih fungsi pencernaan, dan menganekaragamkan makanan.
Menurut Codex (1981) ada tiga jenis standard makanan
bayi, yaitu Infant Formula, Canned
--
based Foods.
&aFoods
dan Cereal-
Formula Makanan Bayi ialah makanan dalam
bentuk cair atau bubuk yang dapat dilarutkdn dalam air
atau susu kalau akan digunakan.
Formula demikian bila
diperlukan dapat digunakan sebagai makanan tunggal untxik
memenuhi kebutuhan gizi normal bagi bayi.
Formula demikian harus rnengandung zat gizi dalam
jumlah dan mutu yang dapat menghasilkan pertumbuhan dan
perkembangan normal.
Bahan dasar untuk pembuatan formula
adalah susu sapi atau bahan hewani lainnya-termasukikan
atau bahan nabati yang telah diuji dan terbukti sesuai
untuk bayi.
Berdasarkan standaxd tersebut, makanan bayi h a m s
mengandung protein tidak kurang 1,8 gram untuk setiap
100 Kalori, dengan mutu protein yang setara dengan kasein. Mutu protein tersebut tidak boleh kurang dari 85%
mutu kasein dan kadar protein tidak lebih dari 4,O gram
per 100 Kalori. Mempunyai kadar lemak antara 3.3
- 6.0
gram per 100 Kalori. Ksdar asam lemak linoleat tidak
kurang dari 300 mg per 100 Kalori.
I
27
Jenis makanan bayi yang l a i n i a l a h yang dibuat dengan bahan dasar s e r e a l i a dan atau leguminosa.
Selain
untuk bayi makanan jenis i n i dapat diberikan kepada anak
d i bawah umur t i g a tahun.
Makanan jenis i n i tidak dapat
diberikan secara tunggal, karena tidak dapat memenuhi
kebutuhan z a t g i z i bayi atau anak.
Makanan jenis i n i biasanya berbentuk bubuk yang dapat dihidangkan sebagai bubur dengan penambahan susu atau
a i r panas, a t a u dimasak.
Makanan terolah i n i hams mem-
punyai kandungan protein tidak kurang d a r i 15% a t a s dasar
bahan kering dengan mutu protein tidak kurang d a r t 70%
mutu kasein.
Bagi penderita d i a r e akut maupun kronik, sangat pent i n g untuk memberikan z a t g i z i dalam jumlah yang cukup
secepat mungkin, karena mereka memerlukannya bukan hanya
untuk memperbaiki keadaan g i z i t e t a p i juga untuk mengembalikan mekanisme dan zat-zat s e p e r t i protein, enzim, dan
sebagainya, yang menyimpang a t a u hilang karena diare. Men u m t p e n e l i t i a n yang dilakukan Dutra de Oliveira dan
Rolando (1969); Kolla, Sarker dan Rahaman (1983), terbukt i bahwa meskipun dalam keadaan d i a r e akut, absorpsi zat
g i z i t e t a p t e r j a d i dan cenderung meningkat dengan kenaikan j umlah makanan yang diberikan.
Dalam pembuatan makanan untuk penderita d i a r e , perl u difikirkan bukan s a j a kandungan z a t gizinya (protein
dan k a l o r i tinggi) t e t a p i harus pula diperhatikan bahwa
bahan-bahan yang digunakan harus dapat diserap oleh villi mukosa usus yang sangat atropis, di samping enzimenzim pencernaan yang terbatas. Makanan harus disiapkan
seperti menyiapkan makanan untuk bayi
dengan kata lain
makanan untuk penderita diare, seyogyanya berupa makanan
bayi (Suharyono, 1982, Rohde, Cash, Guerrant, Mahalabis,
Molla dan Valyasevi, 1983).
Barja, Munoz. Solimano, Vallejos, Induraga dan
Tangle (1971); Vallejos, Radrigan, Barja, Araya, Solimano,
Tangle dan Munoz (1972) menggunakan suatu makanan campuran
yang dibuat dari chickpea, susu skim dan dl-metionin ditambah vitamin dan mineral, untuk penyembuhan bayi marasmik d
DllT BAY1 DAN ANAK BALITA SEBAGAI SUATU
UPAYA PENANGGULANGAN MASALAH DIARE-
Oleh
MIEN K. MAHMUD
CAKULTAS PASCASARJANA
INSTITUT P f i R T A N l A N BOQOR
1987
I
RINGKASAN
Mien K. Mahmud.
Penggunaan makanan bayi formula tempe da-
lam diit bayi dan anak balita sebagai suatu upaya penanggulangan rnasalah diare.
(Di bawah bimbingan F.G. Winarno,
sebagai ketua, Darwin Karyadi, A.A. Mattjik, Soekirman dan
Alm. Suhardjo Hardjosworo, sebapai anggota).
Angka kematian bayi dan balita yang masih tinggi di
Indonesia, terutama disebabkan karena diare.
Kematian
akibat diare selain karena dehidrasi, juga karena dayatahan tubuh penderita menurun yang disebabkan kehilangan
zat gizi selama episode diare, mengakibatkan penderita
mudah terkena penyakit lain dan keadaan gizi kurang atau
buruk .
Penelitian di beberapa negara berkembang telah membuktikan bahwa pemberian makanan campuran yang baik selama episode diare dan pemulihan, dapat memperkecil kehilangan zat gizi, mempercepat penyembuhan diare dan menghindarkan penurunan keadaan gizi.
Tempe adalah bahan makanan hasil fermentasi, asli
Indonesia, yang perlu dikembangkan pemanfaatannya dalam
usaha peningkatan derajat kesehatan masyarakat, untuk
pencapaian tujuan pokok pernbangunan kesehatan negara
Republik Indonesia.
Hasil penelitian di berbagai negara menunjukkkn bahwa tempe mempunyai mutu gizi yang baik.
Pada proses fer-
mentasi, protein dan lemak dalam kedelai terhidrolisa
menjadi asam-asam amino dan asam-asam lemak bebas, sehingga mudah diserap dan dimanfaatkan tubuh. Di samping itu
kandungan beberapa vitamin naik, dan terbentuk pula vitamin B12, yang tadinya tidak terdapat dalam kedelai.
Kan-
dungan beberapa zat yang bersifat antigizi menurun.
Dalam penelitian ini telah dirancang dan dibuat makanan campuran formula tempe, menggunakan tepung terigu,
gula dan minyak nabati serta bahan tambahan pembantu pengolahan.
Pengolahan makanan formula tempe dilakukan de-
ngan prinsip pembuatan biskuit. Mutu gizi formula tempe
ditentukan secara kimiawi dan biologi. Manfaat penggunaan formula tempe dalam penanggulangan masalah diare bayi
dan balita, dipelajari dengan menggunakan anak talita
penderita diare kronik dan hewan percobaan (kelinci) dalam usia sapihan.
Kombinasi 150 gram tempe segar. 60 gram tepung terigu, 40 gram gula dan 5 gram minyak nabati, setelah diolah
menghasilkan produk dalam bentuk bubuk, yang kadar zat
gizi serta mutu proteinnya memenuhi syarat sebagai makanan bayi berdasarkan ketentuan Codex. Makanan bayi formula
tempe mempunyai kadar protein 16,2% dengan nilai Protein
Efficiency Ratio (PER) 2,23 (PER kasein standar
=
2.50) ;
mempynyai kadar lemak 12,0%, dan mengandung asam lemak
oleat, linoleat dan linolenat sebagai asam lemak tidak
jenuh, dan asam lemak esensil.
Penggunaan makanan bayi formula tempe dalam t a t a l a k sana d i i t bayi dan b a l i t a penderita d i a r e kronik, menunjukkan pengaruh yang e f e k t i f , y a i t u membantu penyembuhan
penderita dalam jangka waktu yang l e b i h pendek dibandingkan dengan penderita yang diberimakanan bayi formula susu.
Penerimaan konsumen terhadap makanan bayi formula
tempe dan terhadap makanan bayi formula susu sama.
Penggunaan makanan bayi formula tempe pada b a l i t a
penderita d i a r e kronik yang t e l a h mengalami keadaan g i z i
kurang dan buruk, s e l a i n membantu memperbaiki keadaan dan
fungsi pencernaan dan memtantu penyembuhan d i a r e , juga
memberi pengaruh yang p o s i t i f dalam memperbaiki keadaan
g i z i penderita.
Fenggunaan makanan bayi formula tempe sebagai makanan sapihan pada k e l i n c i , berpengaruh menghasilkan pertumbuhan f i s i k dengan baik dan sempurna.
Mempertinggi
-
E. c o l i , dan mengurangi
ketahanan tubuh terhadap i n f e k s i -
r e s i k o terhadap d i a r e a k i b a t i n f e k s i e n t e r a l .
Diharapkan
bahwa pengaruh yang sama akan dapat diperoleh a p a b i l a makanan bayi formula tempe digunakan sebagai makanan pendamping AS1 bagi bayi manusia.
PENGGUNAAN MAKANAN BAS1 FORMULA TEMPE DALAM
DIIT BAY1 DAN ANAK BALITA EEBAGAI SUATU
UPAYA PENANGGULANGAN MASALAH DIARE
Oleh
MIEN K. MAHMUD
Disertasi
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Doktot
pada
Fakultas Pasca Sarjana, Institut Pertanian Bogor
JURUSAN I L M U - I W PANGAN
E o g o r
1 9 8 7
Judul disertasi
:
PLNGGUNAAN MAKANAK BAY1 FORMULA TEMPE
DALAM DIIT RAY1 DAN ANAK BALITA SEBAGAI
SUATU UPAYA PENANGGULAWGAN MASALAti D U K E
Nan?! mahasisua
:
MIEN K. E'AHMUD
IJomor pokok
:
83535
Menyetujui
1. Komisi Penasihat
Anggota
~ n g g tao
- .
DR. Soe 1rinan.M
2. Ketua Bidang Keahlian
Fangan
(DR.Ir.Dedi Fardiaz,MSc.)
Tanggal lulus
:
21 Pebruari 1987
n Fakultas Pasca
Penelitian dan penyusunan disertasi ini dilakukan pula
di bawah bimbingan dan nasihat, DR. Drh. Suhardjo Hardjosworo, MS, yang pada tanggal 5 Oktober 1986 telah
meninggalkan kita untuk selamanya. Dengan sepenuh hati,
bersama ucapan terima kasih teriring pula doa tulus semoga arwah beliau mendapat tempat yang layak disisi Allah
swt, sesuai dengan a m 1 baktinya.
RIWAYAT HIDUP
Mien K. Mahmud dilahirkan di Kota Tasikmalaya, pada
tangeal 10 Nopember 1940 sebagai anak. ketujuh Bapak
A. Moch. Saleh dan Ibu Siti Mudznah.
Pendidikan sampai Sekolah Menengah umum Tingkat Atas
Bagian B diselesaikan di Bandung pada tahun 1960, melanjutkan pelajaran di Akademi Pendidikan Nutrisionis dan
Ahli Diit
- Departemen Kesehatan RI dan selesai pada ta-
hun 1963. Mendapat latihan dalam Food Experiment and
Evaluation di Virginia Polytechnic and State University,
Blacksburg Amerika Serikat, pada tahun 1977. Pada tahun
1979 mendapat Magister Sains dari Sekolah Pasca Sarjana,
Institut Pertanian Bogor. Mengikuti Post Graduate Course
on Food Microbiology and Hygiene di CIVO-TNO, Netherland,
pada tahun 1981, dan Analysis of Food di Cornell University. pada tahun 1983.
Pengalaman bekerja dimulai di Rumah Sakit U m m Pusat,
Jakarta sebagai staf bagian gizi. Menjadi staf pengajar
pada Akademi Pendidikan Nutrisionis dan Ahli Diit pada tahun 1965. Sejak tahun yang sama sampai tahun 1977, bekerja pula sebagai Ahli Diit pada Rumah Sakit Umum Palang Merah Indonesia, Bogor.
Sebagai staf peneliti pada Balai
Penelitian Gizi Unit Semboja, yang pada tahun 1975 berubah
menjadi Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi, Badan Penelitian dan Peneembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan,
'
dan diangkat sebagai Kepala Sub Bidang Pengolahan dan
Penilaian Makanan pada tahun 1981. Menteri Kesehatan RI
mengangkatnya sebagai Asisten Peneliti bidang Gizi dan
Pangan pada tahun 1978, Ajun Peneliti pada tahun 1981.
Berdasarkan keputusa* bersama Kepala Badan Administrasi
Keuangan Negara dan Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia, pada tahun 1983 menjadi Ajun Peneliti Madya.
Pada
tahun 1986 diangkat menjadi Peneliti Muda.
Menikah dengan Mahmud Jusuf pada tanggal 29 Nopember
1964, dan hingga sekarang telah mempunyai dua orang putri,
Excalanti Prawirawati Jusuf dan Fussy Kenshy Lysianti Jusuf, serta seorang putra Geri Tri Ika Nova Jusuf.
UCAPAN TERIMA KASIH
Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah swt. Berkat rahnat dan ridlaNya serta nikmat
yang dilimpahkanNya,.penulisdapat menyelesaikan disertasi ini.
Kepada Prof. DR. Drh. F.G. Vinarno, MS, sebagai penasihat utama, dengan tulus hati penulis menya.mpaikan rasa terima kasih setinggi-tingginya atas bimbingan dan nasihatnya, yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan studinya.
Ucapan yang sama penulis sampaikan pula kepada
DR. Sukirman, MPS, DR.
A.A.
Mattjik, MS. Prof. DR. Dr.
Darwin Karyadi dan Alm. DR. Drh. Suhardjo Hardjosworo.
sebagai anggota penasihat, atas bimbingan, petunjuk dan
nasihat yang tidak ternilai.
Kepada Prof. DR. Dr. Darwin Karyadi sebagai Kepala
Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi
- Departemen Kese-
hatan RI, penulis rnenyampaikan rasa hormat dan terima kasih atas kesempatan, biaya, dan dorongan moril yang telah
diberikan.
Rasa terima kasih yang sangat dalam penulis sampaikan kepada Prof. DR. Dr. A.A. Loedin sebagai Kepala Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI atas kesempatan
belajar, melakukan penelitian, dan perolehan biaya.
Kepada DR. Hermana yang selalu memberi dorongan moril dan memacu semangat penulis serta menyediakan waktunya yang sangat berharga untuk memberi bantuan dan petunjuknya demi kelancaran penelitian dan kesempurnaan disertasi ini, penulis mengucapkan terima kasih.
Pada kesempatan ini pula penulis mengucapkan terima
kasih kepada
:
Prof. DR. Ir. Andi Hakim Nasoetion. Rektor Institut
Pertanian Bogor, DR. Ir. Edi Guhardja. MS, Dekan Fakultas
Pasca Sarjana, DR. Ir. Dedi Fardiaz, MS. Ketua Jurusan
Ilmu Pangan, DR. Ir . Soedodo Wardjoamidjojo , MSc . , Dekan
Fateta, DR. Ir. Srikandi Fardiaz, P.D. I Fateta, yang telah memberi kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk
mengikuti kuliah dan bantuan lain.
Bapak A. Rahim, bapak Harun, ibu Linda dan staf administrasi Fakultas Pasca Sarjana
-
IPB, yang telah mem-
beri kemudahan dan bantuan lain.
Bapak Drh. Syaban Maedie, beserta staf di Fakultas
Kedokteran Hewan
-
IPB, atas bantuan dalam pembuatan sedia-
an dan foto mikroskopik serta interpretasinya.
DR. Ag. Sumantri, Dr. Ig. Sudigbia dan paramedis
Rumah Sakit Karyadi Semarang, Dr. Tuti Pradiantho dan
staf Puskesmas Bogor Barat, atas bantuannya dalam melakukan penelitian.
Saudara Abas Basuni Jahari, MS, yang telah membantu
penulis dalam analisa data hasil penelitian.
I
Dra. D.S. Slamet, Drs. Erwin Affandi, D r a . Heru Yun i a t i , U.S. S u t r i s n o , MS, Ir. Rossi Rozanna, Drs. Almasyh u r i , Ny. Suparni Ngadio, Ny. Antini Susanto, Ny. Irama
Firdayat, Sdr. Salamun, Sdr. Dana Iskandar, S d r . Totoh,
Sdr. Ariben Andika, Sdr. Yeyeh Adawiyah, Sdr. Ubaidillah,
Sdr. Prahadati, Sdr. Turindah, Ny. E m i l S a n j a j a , Sdr. Enday Yunidar, Sdr. Wardjono, Sdr. Hartono, Sdr. A . Madjid
dan Sdr. Asep Suyatna s e r t a s t a f dan karyawan pada Pusat
P e n e l i t i a n dan Pengembangan Gizi a t a s bantuan dalam melakukan p e n e l i t i a n d i laboratorium, dan lapangan, penyediaan kepustakaan, pengetikan, dan bantuan l a i n .
Kepala Direktorat Peternakan
-
Departemen Pertanian
R I dan Pemimpin Proyek Pengembangan Hijauan Makanan Ternak, UFT Cisarua, yang t e l a h memberi bantuan berupa k e l i n c i percobaan sehingga p e n e l i t i a n i n i dapat t e r l a k s a n a .
Kepala Perum Bio Farma Bandung, yang t e l a h memberi biakan
b a k t e r i enteropatogen.
Direktur, s t a f pimpinan dan s t a f perpustakaan Pushangtepa yang t e l a h memberikan f a s i l i t a s kepada penulis
selama mengikuti k u l i a h , melakukan p e n e l i t i a n dan penyusunan d i s e r t a s i .
Kepada semua f i h a k yang t e l a h membantu baik m o r i l
mupun m a t e r i i l , t e t a p i namanya tidak tercantumkan, dengan rendah h a t i penulis memohon maaf dan menyampaikan
t e r ima kasihnya.
I
Curahan hati yang tulus, rasa hormat dan terima kasih setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Ibunda
Siti Mudznah dan Ayahanda A . Moch. Saleh, yang dengan
kesederhanaan dan penuh kesabaran telah membimbing penulis hingga dapat menyelesaikan pendidikan tertinggi.
Kepada ibu mertua Ny. Masnon Jusuf, penulis menyampaikan rasa hormat dan terima kasih atas dorongan moril
yang diberikan selama pelaksanaan program studinya.
Kepada adinda Ny. Yong Djamal beserta anak-anaknya
Vivi dan Ghita, penulis menyampaikarr terima kasih atas
segala bantuan dan pengertiannya.
Kepada suami tercinta. Mahmud Jusuf dan anak-anak
yang disayanginya, Excalanti, Fussy Kenshy Lysianti dan
Geri Tri Ika Nova, dengan penuh kasih sayang penulis sam-
paikan penghargaan dan rasa terima kasih sedalam-dalamnya.
Berkat ketabahan hati mereka yang dengan penuh pengertian.
kesabaran disertai rasa kasih sayang pula, telah memberi
semangat kepada penulis dalam melakukan program studi,
penelitian dan penulisan disertasi ini.
Ahirnya dengan diiringi doa semoga Allah Swt. membalas segala kebaikan yang telah penulis terima, kepada semua fihak penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila selama melakukan penelitian dan penulisan disertasi
ini penulis berucap atau berlaku kurang pada tempatnya.
Amin.
DAFTAR I S 1
Halaman
. . . .
DAFTAR GAKBAR . . . .
PENDAHULUAN
. . . .
TINJAUANPUSTAKA.
. .
DAFTAR TABEL
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
D i a r e , P e n y e b a b dan P e m a s a l a h a n n y a
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . .
ix
xiii
1
9
9
. .
T e m p e , D e f i n i s i . P r o d u k s i dan N i l a i G i z i .
BAHAN ALAT DAN METODE PENELITIAN
. . . . .
Bahan . . . . . . . . . . . . .
41
. . . . . . . . . . . . .
46
. . . . . . . . . . . .
46
. . . . . . . . .
60
. .
60
P e n g g u n a a n M a k a n a n B a y i F o r m u l a Tempe d a l a m
T a t a l a k s a n a D i i t B a y i dan E a l i t a P e n derita D i a r e Kronik
. . . . . .
76
P e n g a r u h Makanan B a y i F o r m u l a T e m p e
dalam
M e n g u r a n g i R e s i k o terhadap D i a r e A k i b a t I n f e k s i bakteri E n t e r o p a t o g e n
. .
97
. . . . . . . . . . .
154
. . . . . . . . .
16t
DAFTAR PUSTAKA
. . . . . . . . . . .
169
DAFTAR I S T I L A H
. . . . . . . . . . .
179
M a k a n a n untuk B a y i dan P e n d e r i t a D i a r e
Alat
Metode
HASIL DAN PEMBAHASAN
P e m b u a t a n M a k a n a n B a y i Formula T e m p e
PEMBAHASAN UMUM
KESIMPULAN DAN SARAN
25
29
41
DAFTAR TABEL
Nomor
Halaman
Teks
Perhitungan S t a t i s t i k , Jumlah Kematian
Karena Penyakit Diare
. . . .
13
2.
J e n i s Tempe dan Bahan Asalnya
30
3.
Kadar Vitamin dalam Kedelai dan Tempe
4.
Kelompok Percobaan dan Formula yang Diber ikan
54
Komposisi Bahan Yakanan Formula Teruj i.
Pembanding dan Kontrol
54
6.
Komposisi Bahan Makanan
60
7.
Komposisi Zat Gizi Makanan Bayi Formula
Tempe
1.
5.
. .
. . . .
. .
. . . . . . . . . . .
. . . . .
Formula Tempe . .
. . . . . . . . . . .
38
61
8.
Komposisi Asam Lemak dalam Makanan Bayi
Formula Tempe . . . . . . . .
9.
Komposisi Zat G i z i dan Mutu P r o t e i n Makanan Bayi Formula Tempe Dibandingkan
dengan Standard Codex (1981)
71
10.
Jumlah dan J e n i s Mikroorganisme dalam Makanan Bayi Formula Tempe
. . . .
74
11.
Komposisi Bahan dan Zat G i z i dalam Makanan
Formula Pembanding
77
.
. . .
. . . . . .
70
12.
Jumlah Anak menurut Kelompok Makanan dan
Umur
78
13.
Jumlah Anak menurut Kelompok Makanan dan
Keadaan G i z i
. . . . . . . .
78
14.
Periode Penghentian Diare menurut Kelompok
Makanan Formula
79
15.
Periode Penghentian menurut Kelompok Makanan Formula dan Keadacln Gizi Penderita
81
. . . . . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . .
X
'
Nomor
Halaman
Iiasil Pemeriksaan Tinja Penderita Sebelum
dan Sesudah Pemberian Makanan Bayi
Formula Tempe (FT) . . . . . . .
Hasil Pemeriksaan Tinja Penderita Sebelum
dan Sesudah Pemberian Makanan Eayi
Formula 'Pembanding (FP)
. . . .
Jumlah Makanan Formula yang Dikonsurnsi
.
Pengaruh Makanan Bayi Formula Tempe dalam
Pemulihan Penderita Diare Kronik dan
KKP yang Dirawat di Rumah Sakit . .
Pengaruh Makanan Bayi Formula Tempe dalam
Pemulihan Penderita Diare dan KKP
yang Dirawat di kumah . . . . .
Pengaruh Makanan Formula PREDA dalam Pemulihan Penderita Diare Kronik . .
Komposisi Bahan Makanan Formula
. . .
Komposisi Zat Gizi dalam 100 g Makanan
Formula . . . . . . . . .
.
Komposisi Zat Gizi dalam 100 g Pelet Ransum Kelinci
. . . . . . . .
Berat Badan Kelinci Sebelum dan Setelah
Intervensi . . . . . . . .
.
Kadar Komponen Darah Sebelum Pemberian
Makanan Formula . . . . . .
.
Kadar Komponen Darah Setelah Pemberian
Makanan Formula . . . . . .
.
Kadar Komponen Darah Kelinci Percobaan
yangsehat. . . . . . . .
.
Komposisi Komponen Sel Darah Putih Kelin. . . .
ci Percobaan yang Sehat
Komposisi Komponen Sel Darah Putih Sebelum Pemberian Makanan Formula
. .
Komposisi Komponen Sel Darah Putih Setelah Pemberian Makanan Formula
.
.
Nomor
32.
N i l a i pH Lambung, Usus Halus, Usus Besar
S e t e l a h Pemberian Yakanan Formula
.
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
yang Terdapat dalam Lambung Kelinci
Setelah Pemberian Makanan, Formula
.
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
yang Terdapat dalam Usus Halus Kel i n c i Setelah Pemberian Makanan
Formula
. . . . . . . . .
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
yang Terdapat dalam Usus Besar Kel i n c i Setelah Pemberian llakanan
Formula
. . . . . . . . .
Gejala yang Nampak Akibat I n f e k s i E --c o l t
Hari Pertama Nampak Gejala Diare pada
s e t i a p Kelompok Percobaan
Pengaruh I n f e k s i terhadap Berat
. . .
Badan .
N i l a i pH Lambung, Usus Halus dan Usus
Besar Setelah I n f e k s i E
- .-c o l i
.
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
dalam Lambung Setelah I n f e k s i
. .
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
dalam Usus Setelah I n f e k s i
. . .
J e n i s dan Jumlah Koloni Mikroorganisme
dalam.Usus Besar Setelah I n f e k s i
.
Kadar Komponen Darah Setelah I n f e k s i
E .-c o l i
-
. . . . . . . . .
Komposisi Komponen Sel Darah Putih pada
Masa I n f e k s i
. . . . . . . .
Penurunan Berat Badan Selama Masa Pasca
Infeksi
. . . . . . . . .
N i l a i pH Lambung, Usus Halus dan Usus
Besar pada Masa Pasca I n f e k s i
. .
I
xii
Halaman
Nomor
47.
Jenis dan Jumlah Mikroorganisme dalam Lambung, pada Vfsa Pasca Infeksi . . .
144
48.
Jenis dan Jumlah Mikroorganisme dalam Usus
pada Masa Pasca Infeksi . . . . .
145
49.
Jenis dan Jumlah Mikroorganisme dalam Usus
Besar pada Masa Pasca Infeksi . .
.
146
Kadar Komponen Darah pada Masa Pasca
Infeksi . . . . . . . .
. .
148
50.
51.
Komposisi Komponen Sel Darah Putih pada
Masa Pasca Infeksi
. . . . .
.
149
DAFTAR GAMBAR
Nomor
Halaman
-
Teks
Kerangka Pemikiran Penggunaan Tempe dalam
Penanggu-langan Masalah Diare
. . .
8
Faktor-Saktor yang Mempengaruhi Terjadinya
Diare
10
Penyebab
11
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Diare
Kegagalan Pertumbuhan Akibat I n f e k s i Bakt e r i E n t. e. r a l
. . . . . . . .
18
Lingkaran Tanpa Ujung a n t a r a Diare, Kurang
Kalori P r o t e i n , dan I n f e k s i sebagai
Sebab dan Akibat
. . . . . . .
20
Proses Pembuacan Tempe o l e h Pengraj i n Tempe d i Ciluwer, Bogor
35
Tahap-tahap P e n e l i t i a n
. . . . . .
. . . . . . .
47
Tahap-tahap Pembuatan Makanan Bayi kormula
Tempe
62
Tahap-tahap Pembuatan Makanan Bayi Formula
Tempe
. . . . . . . . . . .
63
. . . .
93
Kurva Berat Badan Kel i n c i Selarna Pember i a n
Makanan Formula Kedelai, Tempe, Susu,
Daging Ayam dan Formula Kontrol
100
Keadaan dalam Rongga Perut K e l i n c i Kelompok Formula Kedelai
112
Keadaan dalam Rongga P e r u t K e l i n c i Kelompok Formula Tempe
. . . . . . .
113
J a r i n g a n Usus Halus K e l i n c i Kelompok F O ,
s e t e l a h I n f e k s i E . c o l i 0125K70(B)H19,
Menunjukkan ~ n t e Z i K
125
J a r i n g a n Lambung K e l i n c i Kelompok FK, s e t e l a h I n f e k s i E . c o l i 0125K70(B)H19,
Menunjukkan T e i F j x G a s t r i t i s
127
. . . . . . . - . . . .
Kurva Berat Badan Kasus Tujuh
. .
11.
lla.
12.
. . . . . .
. . . . .
. . .
xiv
Halaman
Nomor
14.
Jaringan Usus Halus Kelinci Kelompok FK
s e t e l a h I n f e k s i E . c o l i 0125K70(B)H19,
Menunjukkan ~ n t e 7 i -
128
Jaringan Lambung Kelinci Kelompok FS, set e l a h I n f e k s i E. c o l i 0125K70(B)H19,
.
Menunjukkan G a F t r I t i s Ringan
.
130
Jaringan Usus Halus Kelinci Kelompok FS,
s e t e l a h I n f e k s i E . c o l i 0125K70(B)H19,
.
Menunjukkan ~ n t e r i c. .
131
Jaringan Usus Halus Kelinci Kelompok FT,
s e t e l a h I n f e k s i E . c o l i 0125K70(B)H19,
Menunjukkan Keadaan-rmal
-- . . . .
132
Jaringan Usus Halus Kelinci Kelompok FT,
s e t e l a h I n f e k s i i n - s i t u , T e r l i h a t ada
Peradangan
. . . . . . . . .
134
Pengaruh J e n i s Makanan Formula dan I n f e k s i
E . c o l i 0125K70(B)H19, terhadap PerFernbangan Berat Badan Kelinci .
.
143
. . . . .
.
. .
.
Angka kematian bayi dan balita merupakan indikator
yang .pekauntuk mengukur derajat kesehatan masyarakat.
Maka oleh sebal: itu penurunan angka kematian golongan
tersebut merupakan tujuan pokok pembangunan kesehatan
negara Republik Indonesia yang telah diprogramkan dalam
Repelita IV (Republik Indonesia, 1984).
Diare merupakan penyebab utama tingginya angka kematian bayi dan anak berumur dibawah lima tahun (balita)
di Indonesia dan beberapa negara berkembang lainnya
(Adhyatma, 1982; Elnaggar, 1982; Chen, 1983, dan
Loedin. 1984).
Adhyatma (1982) menyatakan di Indonesia penyakit
diare mempunyai angka kesakitan 40% per tahun, dan menyerang terutama anak balita (60%-80%)
annya 20%-40% dari seluruh kematian.
dan angka kematiSedangkan Elnaggar
(1982) menyatakan bahwa paling tidak 6 juta anak balita
setiap tahun meninegal karena diare dan lebih dari sepertiga anak di seluruh negara berkembang terpaksa dirawat di Rumah Sakit karena diare berat.
Penyebab penyakit diare di antaranya ialah infeksi
mikroor~anismeenteropatogen (infeksi enteral), malabsorpsi, alergi, keracunan, dan imunodefisiensi. Diare
yanp disebabkan karena infeksi saluran pencernaan masih
merupakan masalah yang cukup serius di negara-negara
t
yang sedang berkembang, penyebabnya dapat bakteri, virus,
jamur dan parasit.
Kematian akibat diare terjadi karena dua hal, yaitu
pertama penderita mengalami kehilangan cairan dan elektrolit, terjadi dehidrasi berat kemudian shok dan meninggal.
Kedua, selama diare akut penderita mengalami
kehilangan zat-zat gizi terutama protein, mengakibatkan
keadaan gizi menurun, dayatahan tubuh kurang, mudah terkena infeksiJpenyakit lain, diare menjadi kronik sehingga
terjadi kurang kalori protein (KKP) tingkat berat dan kematian pun tak dapat dihindarkan.
khbungan antara infeksi, diare dan KKP, merupakan
suatu lingkaran yang saling mempengaruhi secara sinergis
(~olimano,dan Lederman, 1979).
Titik awal lingkaran
tersebut dapat infeksi, diare, KKP atau gangguan pencernaan lainnya.
Pemberian larutan garam oralit pada penderita diare
akut merupakan langkah yang tepat untuk mencegah dan menyembuhkan dehidrasi. Penelitian-penelitian telah membuktikan bahwa larutan garam oralit sangat efektif dan
dapat menurunkan angka kematian penderita diare secara
drastis sampai mendekati 0% (Sunoto, 1982, Cash, 1983).
Namun impak diare terhadap penurunan keadaan gizi
anak atau kematian karena ha1 kedua, tidak dapat dihindarkan dengan oralit. Selama episode diare terjadi empat mekanisme dasar yang menyebabkan anak kekurangan zat
3
I
,
gizi yaitu a) anoreksis karena ketidakseinbangan elektrolit, d e w , muntah dan sakit perut, b) malabsorpsi, karena gangguan fungsi pangkreas, empedu dan usus, c) gangguan metabolik dan fungsi endokrin yang mengakibatkan katabolisme melebihi anabolisme, dan d) kerusakan morfologi
usus yang mengakibatkan zat-zat gizi terutama protein hilang secara langsung (Sunoto, 1982, Chen, 1983, Scrimshaw,
Brunser, Keusch, Molla, Ozalp, dan Torun, 1983).
Penelitian di beberapa negara berkembang telah membuktikan bahwa pemberian makanan formula campuran yang
baik selama episode diare dan pemulihan dapat memperkecil
kehilangan zat-zat gizi, mempercepat penyembuhan diare dan
menghindarkan terjadinya penurunan keadaan gizi (Solimano,
1979, Molla, 1983, Mahalanabis, 1983).
Bagi negara di mana diare dan keadaan gizi kurang
masih merupakan masalah, sangat dianjurkan untuk menggunakan suatu makanan campuran yang sesuai dengan situasi
dan kondisi setempat di dalam tatalaksana diit diare di
samping pemberian oralit.
Adanya makanan di dalam usus selama episode diare
akan menghindarkan terjadinya intoleransi terhadap hidrat
arang dan gejala-gejala kekurangan enzim (enzyme deficiency syndromes), seperti telah dilaporkan di dalam berbagai penelitian (Rohde, 1983).
McLean (1984) menyatakan bahwa pemberian makanan
selama episode diare akan mencegah kurang protein dan
energi dan mempercepat perbaikan permukaan mukosa.
Dalam merancang makanan untuk penderita diare, tidak
hanya difikirkan meneenai kandungan zat gizinya saja, tetapi harus pula diteliti apakah bahan-bahan yang digunakan mampu diserap oleh usus denpan vili mukosa yang sangat
atropis. Eahan yanp.digunakan harus pula mudah dicerna
karena penderita menga1ami.kekurangan enzim pencernaan.
Terutama apabila keadaan diare telah menjadi kronik dan
mengakibatkan kegagalan pertumbuhan atau Kurang KaloriProtein (KKP) (Suharyono, 1982).
Pada tatalaksana diit bayi dan anak balita penderita
diare sebaiknya digunakan makanan formula tanpa atau rendah laktosa, dengan lemak yang mengandung asam lemak tidak
jenuh atau trigliserida dengan rantai sedang (MCT), dan
protein hidrolisat (Suharyono, 1982).
Tempe adalah bahan makanan hasil fermentasi kacang
kedelai oleh kapang Rhizopus, mempunyai kandungan protein
yang tinggi dengan mutu yang tinggi pula, satu-satunya
bahan pangan nabati yang mempunyai mutu protein setara
dengan kasein. Pada proses fermentasi beberapa zat antigizi yang terkandung dalam kacane kedelai menurun, sedangkan kadar beberapa vitamin bertambah. Zat gizi di dalam
tempe mudah diserap usus, sebagai hasil kerja kapang
Rhizopus selama fermentasi.
Dalam proses fermentasi kedelai, terjadi pencernaan
enzimatik sehingga protein terhidrolisa menjadi asam-asam
amino bebas dan demikian pula lemak terhidrolisa menjadi
asam lemak bebas.
Dengan demikian protein dalam tempe
merupakan protein hidrolisat dan lemak yang mudah dicerna
dan diabsorpsi (Van Veen dan fchaefer, 1950. Stillings
dan Hackler, 1965) .
Van Veen dan Cchaefer (1950) berdasarkan pengamatannya, berkesimpulan bahwa tempe bersifat menyembuhkan disentri. Dalam pengamatannya ditemukan bahwa tahanan perang dunia I1 di Pulau Jawa yang setiap hari makan tempe,
tidak terkena disentri pada saat terjadi wabah disentri.
Kesimpulan Van Veen dan Schaefer tersebut menunjukkan
bahwa kemungkinan tempe mempunyai kemampuan dalam menyembuhkan dan mencegah disentri.
Hasil penelitian Wang, Ruttle dan Hesseltine (1969).
yang menunjukkan bahwa tempe, mengandung senyawa antibakteri yang aktif terhadap beberapa bakteri Fram positif.
Dari hasil penelitiannya Wang, dkk. (1969) berpendapat
bahwa senyawa antibakteri pada tempe dapat memberi pengaruh menurunkan kejadian infeksi dan menghasilkan perturnbuhan fisik yang baik.
Penelitian Futo, Takahashi, Hara dan Kenuma (1963).
mendapatkan bahwa produk hasil fermentasi kedelai merupakan sumber protein yang baik untuk digunakan dalam formulasi makanan bayi.
Berdasarkan uraian di atas, maka dapat ditarik kesimpulan bahwa secara teoritis tenpe merupakan bahan makanan
yang memenuhi syarat sebagai bahan makanan untuk penderita
6
I
d i a r e dan dapat digunakan dalam formulasi makanan bayi.
Makanan bayi formula tempe (MBFT), mungkin akan e f e k t i f
dalam membantu penyernbuhan dan pemulihan t a y i dan anak
b a l i t a penderita d i a r e .
Apabila MBFT digunakan sebagai makanan pendamping
ASI, dapat diharapkan mempunyai kemampuan untuk mengurangi r e s i k o terhadap d i a r e pada bayi dan anak b a l i t a .
Se-
cara skematis kerangka pemikiran penggunaan tempe dalam
penanggulangan masalah d i a r e pada bayi dan anak b a l i t a
d i s a j ikan dalam Gambar 1.
P e n e l i t i a n i n i bertujuan m-encari j awaban terhadap
pertanyaan-pertanyaan berikut
:
1. Benarkah tempe dapat dipakai dalam formulasi
makanan bayi.
2. Benarkah makanan bayi formula tempe e f e k t i f untuk
penyembuhan dan pemulihan bayi dan anak b a l i t a
penderita d i a r e .
3. Benarkah penggunaan makanan bayi formula tempe
sebagai makanan pendamping ASI, dapat mengurangi
r e s i k o terhadap d i a r e .
Jawaban terhadap pertanyaan pertama d i c a r i melalui
p e n e l i t i a n pembuatan makanan bayi formula tempe, m e l i p u t i
komposisi bahan, cara pengolahan, mutu f i s i k dan organol e p t i k , komposisi z a t g i z i , dan mutu g i z i .
Pertanyaan kedua dijawab melalui p e n e l i t i a n penggunaan makanan bayi formula t a p e dalarn t a t a l a k s a n a d i i t
I
7
bayi dan anak balita penderita diare kronik. Pengamatan
dilakukan untuk memperoleh data pemulihan keadaan dan
fungsi pencernaan, dan penerimaan penderita terhadap MBFT.
Pertanyaan ketiga dijawab melalui penelitian pengaruh makanan bayi formLla t a p e dalam mengurangi resiko
terhadap diare, yang diakibatkan oleh infeksi bakteri
enteropatogen.
Penelitian ketiga dilakukan melalui percobaan hewan,
menggunakan kelinci usia sapihan, karena harus dilakukan
infeksi untuk menimbulkan diare. Penelitian demikian secara etis tidak dapat dilakukan pada manusia.
Rasil penelitian ini diharapkan akan merupakan informasi yang dapat digunakan dalam program penanggulangan
masalah diare pada bayi dan anak balita.
G.lb.. 1.
lllLUlCU P D I I K P U I nmnuu rwr Duuc
luxAmll tomIJlA U Y N K ?
F
DUIt
,u*.
ULIIA
TINJAUAN PUSTAKA
Diare. Penyebab, dan Pemasalahannya
Diare merupakan suatu gejala penyakit yang terjadi
karena adanya penyimpsngan atau gangpuan pada sistem
pencernaan makanan.
Tanda yang nampak berupa bertambah-
nya frekuensi buane air besar, yaitu lebih dari tipa kali
per hari, dan perubahan bentuk serta konsistensi tinja
menjadi encer dengan atau tanpa darah dan lendir
(Winardi, B., Sunoto dan Rudjito, 1981; Chen, 1984).
Penyebab diare bermacam-macam, dapat karena infeksi.
intoksikasi, malabsorpsi, allergi, imunodefisiensi dan
sebab-sebab lainnya. Gambar 2 memperlihatkan mikroorganisme dan bahan lain penyebab diare.
Terjadinya diare sangat dipengaruhi oleh berbagai
faktor misalnya keadaan gizi, adat kebiasaan dan lingkungan terpat tinggal. Gambar 3, memperlihatkan faktor-faktor
yang mempengaruhi terjadinya diare dan akibat yang ditimbulkannya.
Berdasarkan banyaknya faktor-faktor yang berpengaruh, jelas bahwa diare merupakan suatu masalah kesehatan
masyarakat yang sangat kompleks. Faktor-faktor tersebut
tidak hanya mempengaruhi timbulnya kejadian diare, namun
dapat terus mempengaruhi penderita diare, melemahkan pertahanan tubuh penderita, memudahkan terjadinya penyakit
lain, menurunkan status gizi dan akhirnya menimbulkan
CLOSTRIDIUN
PERFRINGENS
E
h
NORWALK
STAPILOKOKUS
+ HOKWALK LIKEAGENT
I
BALAhTrn
COLI
KERACUNAN O L M TOXIN
YANG DIKANDUIG DAN
DIPRODUKSI
-
-
D
Ll
WLYU)BACTER
AER0EY)NAS
Gambar 2 .
Peuyebab Diare (Winardi, dkk., 1981)
12
I
kematian.
Diare dengan keadaan g i z i mempunyai suatu hu-
bungan timbal b a l i k , y a i t u keadaan g i z i buruk dapat merupakan penyebab utama t e r j a d i n y a d i a r e , ataupun sebagai
a k i b a t d i a r e yang b e r l a n j u t .
Angka kematian bayi dan anak b a l i t a yang t i n g g i d i
Indonesia, dan d i beberapa negara l a i n , terutama d i s e babkan karena d i a r e (Winardi, 1981, Adhyatma, 1982,
Elnaggar, 1982, Chen, 1983 dan Loedin, 1984).
Adhyatma (1982) menyatakan d i Indonesia penyakit
d i a r e mempunyai angka kesakiran 40% per tahun, dan menyerang terutama anak b a l i t a (60%-80%), dan angka kematiannya 20%-40%d a r i seluruh kematian.
Sedangkan
Elnaggar (1982), menyatakan bahwa paling ridak 6 j u t a bal i t a s e t i a p tahun meninggal karena d i a r e dan l e b i h d a r i
s e p e r t i p a anak d i seluruh negara berkembang terpaksa d i rawat d i Rumah S a k i t karena d i a r e .
Winardi, Sunoto dan Ruj i t o (1981) menyatakan bahwa
penyakit d i a r e hampir s e l a l u merupakan a l a s a n utama bagi
masyarakat untuk berkunjung ke Puskesmas.
Angka k e s a k i t -
annya, berdasarkan pengamatan d i beberapa Puskesmas, adal a h s e k i t a r 200-400 kejadian d i a n t a r a 1000 penduduk set i a p tahunnya.
Sebagian besar (70%-80%) d a r i penderita
t e r s e b u t adalah anak d i bawah umur lima tahun
kej adiam-diare per tahun)
(t 40
juta
.
Sebagian d a r i penderita (1-2%) akan j a t u h dalam deh i d r a s i dan b i l a t i d a k segera ditolong 50-60% d i antaranya
'
akan meninggal.
Fa1 inilah yane menyebabkan sejumlah
35.000-500.000 anak balita meninggal setiap tahunnya.
Sebagian lain akan sembuh menjadi anak sehat dan selebihnya akan jatuh dalam keadaan diare kronis atau diare melanjut, kegagalan absorpsi zat gizi (malabsorpsi), enteropati, penurunan kemampuan pencernaan, status gizi buruk,
dan meninggal.
Tabel 1 memberikan gambaran besarnya resiko kematian
pada bayi akibat diare.
Angka tersebut merupakan hasil
pengumpulan dan analisa data dari 33 negara.
Tabel 1. Perhitungan Statistik, Jumlah Kematian
Karena Penyakit Diare (Winardi, dkk.,
1981)
*Kematian bayi
(di bawah satu
tahun) karena
seama penyakit
*Untuk
**Untuk
*Kematian bayi
(di bawah satu
tahun) karena
eny yak it diare
**Kematian pada
semua golongan
umur karena
penyakit diare
setiap 100.000 kelahiran hidup
setiap 100.000 penduduk
Pada saat ini sebagian besar penyebab diare (70-90%)
telhh dapat diketahui dengan pasti.
Seperti terlihat pa-
da Gambar 2, diare disebabkan karena infeksi mempunyai
peluang yang paling tinggi karena banyaknya jenis agen
yang mungkin terlibat.
Menurut Chen (1984) di negara-negara berkembang
30%-50% diare pada anak-anak dhebabkan karena infeksi
bakteri patogen.
Berdasarkan data identifikasi bakteri
patogen, E.coli
- -.- merupakan bakteri yang paling banyak ditermrkan sebagai bakteri penyebab diare pada anak-anak,
Salmonella
diikuti oleh ~ampylobactera.,
Shigella
x.
a.
dan
Di beberapa negara di mana terdapat kolera
endemik, rnaka Vibrio
merupakan agen infeksi uta-
yang rnenimbulkan masalah.
Diare pada anak-anak di negara-negara berkembang
-- mencapai 10.3-432, sedangyang disebabkan karena E.coli
kan di Indonesia menurut Sutoto, Mochtar, Karyadi dan
Wasisto (1982), yang dikutip oleh Chen (1984). 15.9% dari anak-anak penderita diare disebabkan oleh E.coli dan
diare pada anak-anak di bawah umur dua tahun 50% dise. ,
babkan karena E.coli.
Infeksi Enteral pada Bayi dan Anak
Infeksi enteral dapat terjadi oleh bakteri, virus
dan parasit lain. Organisme tersebut dapat masuk ke dalam tubuh anak melalui makanan atau minuman yang telah
tercemar. Siklus permlaran adalah fekal-oral, dari mulut, saluran pencernaan, saluran pembuangan (anal excretion) dan
. . kembali lagi ke mulut
(Keusch, 1983).
Terjadinya gejala penyakit tergantung jenis bakteri,
sifat patogenesitas, j m l a h dan kemampuan bakteri untuk
berkembang dan melawan sistim pertahanan saluran pencernaan.
Sistim pertahanan saluran pencernaan meliputi
peristaltik usus, pH, bakteri komensal, lapis mukosa,
susunan dan jenis asam amino pada mukosa dan villi usus,
enzim, antibodi selaput lendir usus dan faktorcfaktor
imun lainnya.
Menurut Kerzner (1984) patofisiologi diare meliputi
masuknya bakteri penyebab diare, berkembang dan berkolonisasi dengan cepat dan melakukan interaksi yang merubah
mekanisme absorpsi dan sekresi saluran pencernaan. Infeksi bakteri enteral pada mumnya menimbulkan gejala diare
akut dengan atau tanpa muntah dan demam, tinja encer sampai cair sekali kadang-kadang disertai darah dan atau
lendir, dan berbau busuk.
Gejala kesakitan pada diare akut dapat hilang dalam
jangka waktu yang relatif pendek dan penderita akaa sembuh secara spontan apabila kehilangan cairan dan elektrolit segera terganti dalam jumlah yanp cukup.
Tingkat
keparahannya tergantung pada penyimpangan keeeimbangan
cairan dan elektrolit dalam tubuh (Chen, 1984).
Apabila episode diare akut tersebut tidak ditangani
secara baik dan segera, maka penderita akan mengalami dehidrasi berat dan meninggal atau diare menjadi kronik/
-
'
melanjut sebagai sindroma pasca-enteritis (protracted
diarrhoea/=-enteritis
syndrome).
Sindroma pasca-enteritis ditandai dengan terjadinya
diare yang berkepanjangan lebih dari dua minggu.
Keadaan
ini menyebabkan terjadinya kegagalan pencernaan makanan
dan absorpsi zat pizi yang mengakibatkan anak menderita
kekurangan kalori dan protein, yang sudah diketahui mempunyai angka kematian tinggi.
Menurut Chen (1984) golongan anak yang mempunyai
resiko tertinggi untuk mengalami perkembangan sindroma
pasca-enteritis adalah
:
1. Bayi di bawah umur enam bulan, terutama di bawah
tiga bulan bila mengalami diare akut.
2. Bayi yang diberi makan melalui botol dan bayi
yang menderita gizi kurang.
3. Bayi laki-laki.
4. Bayi dan anak yang mengalami diare karena infeksi enteral.
Infeksi bakteri - telah dinyatakan sebagai
E.coli
penyebab utama terjadinya sindroma pasca-enteritis pada
bayi.
Clausen dan Christie (1982); Rothbaum, Adams,
Giannella and Pastin (1982) melaporkan bahwa infeksi
-.
enteropatogen (EPEC) dapat menyebaboleh strain -E.coli
kan diare yang serius, karena terjadinya adesi bakteri
pada jaringan usus.
17
I
E-coli
pada mukosa usus halus
Adesi dan kolonisasi mengakibatkan adanya kontak langsung antara hasil metabolisme dan aktifitas enzinatik bakteri dengan jaringan,
menyebabkan terjadinya atropi villi dan nekrosis mukosa.
Keadaan tersebut sangat mengganggu proses absorpsi dan
sekresi yang terjadi dalam usus halus.
Keadaan ini sela-
lu terjadi pada bayi yang mengalami diare oleh infeksi
E.coli
-
serotipe 0111 dan 0119.
Iyangkaran dan Eumithran (1981) menegaskan bahwa
terjadinya sindroma pasca-enteritis adalah akibat dari
kerusakan mukosa usus yang menyebabkan terjadinya into&
leransi terhadap hidratarang, dan enteropati karena sensitif terhadap protein makanan.
Gambar 4 memperlihatkan
hubungan antara gastroenteritis akut, intoleransi hidratarang dan enteropati karena sensitif terhadap protein
yang akhirnya menyebabkan kegagalan pertumbuhan yang dapat mengakibatkan kematian atau berbagai masalah kesehatan dan sosial yang lebih kompleks.
Keadaan gizi anak, jenis makanan dan tatalaksana
diit pada masa bayi dan pada saat episode diare akut sangat mempengaruhi terjadinya sindroma pasca-enteritis.
Mekanisme lain selama episode diare akut yang menyebabkan anak kekurangan zat gizi adalah anoreksis karena ket idakseimbangan
elektrolit, demam, muntah dan
sakit perut. Malabsorpsi karena gangguan fungsi pankreas,
empedu dan usus.
Gangguan metabolik dan fungsi endokrin
+
I
Infeksi enteral
I
E n t e r i t i s akut
D e f i s i e n s i oligosaharidase
I
'r" FPeka terhadap protein
r
b
.
3nteropatI akibat
kepekaan terhadap
protein makanan
(F.P.s.E.)
Diare melanjut
4
Gaga1 untuk tumbuh
dengan baik
i
Gambar 4. Kegagalan Pertumbuhan Akibat Infeksi
Bakteri Enteral (Iyanpkaran dan
Sumithran, 1981)
I
*
19
mengakibatkan katabolisme melebihi anabolisme, dan kerusakan morfologi usus mengakibatkan zat gizi terutama protein hilang secara langsung (Sunoto, 1982, Chen, 1983,
Scrimshaw dkk., 1983).
Diare dan Keadaan Gizi Anak
Terjadinya keadaan gizi kurang pada anak balita,
tidak mutlak disebabkan karena kurang makan.
Gizi kurang
dapat juga disebabkan karena tatalaksana diit yang salah
pada masa bayi, antara lain air susu ibu (ASI) tidak diberikan, pemberian makanan padat yang terlalu dini, dan
jenis makanan yang tidak tepat. Penyebab lain terjadinya
gizi kurang adalah karena infeksi.
Antara keadaan gizi kurang terutama kurang kaloriprotein dan diare mempunyai hubungan sebab-akibat yang
bersifat sinergik, sehingga terjadi lingkaran tak berujung (viscous circle).
Gambar 5 memperlihatkan inter-
aksi antara diare dan KKP.
Pada sebagian anak, KKP merupakan titik permulaan
terjadinya lingkaran tersebut, namun tidak jarang diare
merupakan awal pembentukannya.
Pada bayi bahkan berba-
gai macam infeksi dapat merupakan jalan masuk lingkaran
itu, karena bayi merupakan subjek yang sangat rawan terhadap infeksi bakteri atau virus.
Bayi lebih sering mengalami episode gastroenteritis,
infeksi kuping, dan infeksi saluran pernafasan bagian atas.
Pancreati tis
Intoleransi prime1
Gerakan usus yr
cepat
Kehi Iangan eat
Gambar 5.
Lingkaran Tanpa Ujung Antara
Diare, Kurang Kalori Protein dan
Infeksi sebagai Sebab dan Akibat
(Solimano and Lederman, 1979)
I
21
Adanya i n f e k s i menyebabkan kebutuhan tubuh akan z a t g i z i
meningkat, namun karena a.da demam nafsu makan menurun
bahkan cenderung t e r j a d i anoreksis.
Keadaan i n i akan me-
ngakibatkan hambatan pertumbuhan.
Apabila t e r j a d i ' i n f e k s i b a k t e r i pada saluran pencernaan, maka bakteri akan merusak mukosa usus dan kerusakan
akan bertambah parah b i l a bakteri memproduksi toxin. Akibat yang ditimbulkan adalah d i a r e , kegagalan pencernaan
-
dan absorpsi z a t g i z i , t e r j a d i Food protein enteropathy
d i a k h i r i dengan K W dan kematian.
Diare sangat berpengaruh terhadap kurva berat badan
anak-anak yang menderita g i z i kurang.
Meskipun t i d a k
semua dokter anak menyetujuinya, namun ternyata d i a r e
juga berpengaruh sama terhadap anak-anak sehat dengan keadaan g i z i baik (&Lean, 1984).
Crushing dan Anderson (1982) , mempelaj a r i pengaruh
'
d i a r e ringan terhadap kenaikan berat badan pada anak-anak
sehat dengan keadaan g i z i baik d i Amerika Serikat, dan
mendapatkan data adanya penurunan berat badan yang berlangsung selama empat minggu s e t e l a h penyembuhan.
L i f s h i t z (1984a) mengatakan bahwa keadaan gizi. ku-rang merupakan faktor resiko a t a u penyebab d i a r e , dart merupakan komplikasi pada diare.
I
22
Peranan Makanan pada Masa Bayi
Antara saluran pencernaan, makanan dan keadaan gizi
anak terjalin suatu hubungan langsung yang saling mempengaruhi baik secara positif maupun secara negatif.
Kol-
dovsky (1984) menyatakan bahwa komposisi makanan pada masa bayi mempengaruhi fungsi pencernaan pada saat itu dan
masa berikutnya
.
Segera setelah bayi dilahirkan ia akan mengkonsumsi
susu dan kemudian selama masa sapihan susu digantikan
oleh makanan padat.
Antara makanan bayi dan makanan de-
wasa terdapat banyak perbedaan dalam komposisi baik secara kualitatif maupun kuantitatif.
Air susu ibu (ASI) mengandung laktoferin yang bersama-sama dengan immunoglobulin A (IgA), mempunyaF pengaruh sinergik yang bersifat bacterostatik terhadap E.
-
coli.
Air susu ibu juga mengandung IgA.
Pemberian AS1
a,yang merupaBifidobacterium x.
menghasilkan
merangsang pertumbuhan Bifidobacterium
kan flora utama usus.
suasana pH asam yang diperlukan untuk pertumbuhan Lactobacillus
a.Maka
pemberian AS1 selalu dihubungkan de-
ngan berkembangnya Lactobacillus
a.(Yochioko, Isehi
dan Fujita, 1983) dan ketahanan saluran pencernaan terhadap infeksi bakteri.
Berdasarkan sifat dan komponen yang terkandung di
dalam ABI, maka diare akut relatif jarang terjadi pada
'bayi di bawah umur enam bulan apabila AS1 diberikan penuh. Diare akut lebih banyak terjadi pada bayi bermur
antara enam bulan dan dua tahun.
Penelitian telah membuktikan bahwa makanan tambahan
bayi merupakan faktor.utama terjadinya diare pada anak
di bawah umur satu tahun. Jenis, komposisi, konsistensi.
cara penyiapan dan waktu pemberian makanan tambahan merupakan faktor yang berpengaruh (Black, Chen, Harkavy,
Rahaman dan Rowland, 1983).
Pemberian makanan padat yang terlalu dini akan mengakibatkan bayi mengalami kegagalan pencernaan dan absorpsi zat gizi, diare akut dan mungkin berkembang menjadi diare kronik. Keadaan ini terjadi karena hidratarang
yang terdapat di dalam susu adalah laktosa, suatu f i -disakarida, sedangkan karbohidrat di dalam makanan padat
terutama kompleks polisakarida.
Perubahan pada diit yang tidak sesuai dengan kematangan homonal, rnenyebabkan terjadinya intoleransi hidratarang, kerusakan mukosa usus, yang mengakibatkan terjadinya sensitivitas cerhadap protein (Koldovsky, 1984).
Pemberian jenis makanan tertentu dapat mengakibatkan terjadinya alergi dan atau intoleransi yang rnempunyai andil pada terjadinya diare, baik sebagai masalah
utama mupun masalah sampingan.
Beberapa jenis makanan dan kornponen dalam makanan
dikaitkan dengan terjadinya reaksi sensitifitas, yang
pada umumnya terlihat yaitu
dan kedelai (Bock, 1980).
:
biji-bijian, telur, susu
Tidak tahan terhadap suatu
makanan sering terjadi pada bayi.
Stintzing dan Zetterstrom (1979) menyatakan bahwa
pemberian susu sapi secara dini kepada bayi sehubungan
dengan penurunan penggunaan ASI, mengakibatkan terjadi
kenaikan kejadian sensitivitas terhadap protein susu sapi.
Sebaliknya pengpunaan AS1 akan menurunkan terjadinya sensitivitas terhadap protein makanan.
Pada beberapa bayi yang mengalami reaksi sensitivitas terhadap protein susu sapi dapat disembuhkan dengan
menggunakan formula kedelai.
Keberhasilan tersebut mem-
beri keyakinan bahwa protein kedelai bukan suatu antigen.
Penelitian yang dilakukan oleh Halper. Sellar dan
Johnson (1973). seperti dikutip oleh Lifshitz (197413).
membuktikan bahwa di dalam kedelai terdapat protein yang
bersifat immunogenik dan mengakibatkan terjadinya reaksi
sensitifitas protein kedelai (=-protein
sensitivity).
Sensitivitas terhadap protein susu dan protein kedelai
sering ditemukan, dan zat yang bersifat antigenik pada
kedelai adalah suatu senyawa glikoprotein seperti lektin
(Lifshitz, 1984b).
Bayi yane sensitif terhadap protein susu sapi sering juga sensitif terhadap protein kedelai, protein terigu dan protein telur, kesemuanya menimbulkan diare.
Penyiapan makanan bayi yang kurang baik memberi peluang untuk terjadinya kontaminasi makanan oleh mikroorganisme, racun, logam berat dan sebagainya. Keseluruhannya dapat menpakibatkan terjadinya diare.
Sekali bayi
mengalami diare, meskipun sangat ringan, dapat berkembang
menjadi diare kronik dan sindroma pasca-enteritis, karena
makanan yang diberikan selama episoge diare serta lingkunpan dapat memperberat keadaan sakit.
Sangat penting untuk menghindarkan terjadinya diare
pada bayi, dan anak di bawah umur dua tahun, karena diare
pada umur ini akan memberi pengaruh yang paling besar untuk terjadinya KKP (Black. dkk.. 1983).
Cara yang mungkin tepat untuk ditempuh dalam memperkecil atau mencegah terjadi diare pada anak di bawah umur
dua tahun adalah pemberian ASI, pemberian makanan pendamping
AS1
pada umur bayi yang tidak terlalu dini, pemilih-
an jenis makanan pendamping AS1 yang tepat serta penyiapan makanan secara baik untuk mencegah terjadinya kontaminasi, di samping memelihara higiene perorangan, rumah
tangga dan lingkungan.
Makanan untuk Bayi dan Penderita Diare
'
Bayi adalah anak berumur di bawah duabelas bulan.
Makanan bayi yanp paling utama adalah air susu ibu, dan
kemudian dalam masa sapihan secara bertahap AS1 didampingi makanan lain. Makanan bayi yang diberikan pada masa
I
'
26
-
peralihan ini disebut weanin% food yang diterjemahkan dalam bahasa Indonesia sebagai makanan sapihan atau makanan
pendamping ASI.
Makanan ini diberikan bersama-sama ASI,
berfungsi untuk menambah zat gizi, melatih fungsi pencernaan, dan menganekaragamkan makanan.
Menurut Codex (1981) ada tiga jenis standard makanan
bayi, yaitu Infant Formula, Canned
--
based Foods.
&aFoods
dan Cereal-
Formula Makanan Bayi ialah makanan dalam
bentuk cair atau bubuk yang dapat dilarutkdn dalam air
atau susu kalau akan digunakan.
Formula demikian bila
diperlukan dapat digunakan sebagai makanan tunggal untxik
memenuhi kebutuhan gizi normal bagi bayi.
Formula demikian harus rnengandung zat gizi dalam
jumlah dan mutu yang dapat menghasilkan pertumbuhan dan
perkembangan normal.
Bahan dasar untuk pembuatan formula
adalah susu sapi atau bahan hewani lainnya-termasukikan
atau bahan nabati yang telah diuji dan terbukti sesuai
untuk bayi.
Berdasarkan standaxd tersebut, makanan bayi h a m s
mengandung protein tidak kurang 1,8 gram untuk setiap
100 Kalori, dengan mutu protein yang setara dengan kasein. Mutu protein tersebut tidak boleh kurang dari 85%
mutu kasein dan kadar protein tidak lebih dari 4,O gram
per 100 Kalori. Mempunyai kadar lemak antara 3.3
- 6.0
gram per 100 Kalori. Ksdar asam lemak linoleat tidak
kurang dari 300 mg per 100 Kalori.
I
27
Jenis makanan bayi yang l a i n i a l a h yang dibuat dengan bahan dasar s e r e a l i a dan atau leguminosa.
Selain
untuk bayi makanan jenis i n i dapat diberikan kepada anak
d i bawah umur t i g a tahun.
Makanan jenis i n i tidak dapat
diberikan secara tunggal, karena tidak dapat memenuhi
kebutuhan z a t g i z i bayi atau anak.
Makanan jenis i n i biasanya berbentuk bubuk yang dapat dihidangkan sebagai bubur dengan penambahan susu atau
a i r panas, a t a u dimasak.
Makanan terolah i n i hams mem-
punyai kandungan protein tidak kurang d a r i 15% a t a s dasar
bahan kering dengan mutu protein tidak kurang d a r t 70%
mutu kasein.
Bagi penderita d i a r e akut maupun kronik, sangat pent i n g untuk memberikan z a t g i z i dalam jumlah yang cukup
secepat mungkin, karena mereka memerlukannya bukan hanya
untuk memperbaiki keadaan g i z i t e t a p i juga untuk mengembalikan mekanisme dan zat-zat s e p e r t i protein, enzim, dan
sebagainya, yang menyimpang a t a u hilang karena diare. Men u m t p e n e l i t i a n yang dilakukan Dutra de Oliveira dan
Rolando (1969); Kolla, Sarker dan Rahaman (1983), terbukt i bahwa meskipun dalam keadaan d i a r e akut, absorpsi zat
g i z i t e t a p t e r j a d i dan cenderung meningkat dengan kenaikan j umlah makanan yang diberikan.
Dalam pembuatan makanan untuk penderita d i a r e , perl u difikirkan bukan s a j a kandungan z a t gizinya (protein
dan k a l o r i tinggi) t e t a p i harus pula diperhatikan bahwa
bahan-bahan yang digunakan harus dapat diserap oleh villi mukosa usus yang sangat atropis, di samping enzimenzim pencernaan yang terbatas. Makanan harus disiapkan
seperti menyiapkan makanan untuk bayi
dengan kata lain
makanan untuk penderita diare, seyogyanya berupa makanan
bayi (Suharyono, 1982, Rohde, Cash, Guerrant, Mahalabis,
Molla dan Valyasevi, 1983).
Barja, Munoz. Solimano, Vallejos, Induraga dan
Tangle (1971); Vallejos, Radrigan, Barja, Araya, Solimano,
Tangle dan Munoz (1972) menggunakan suatu makanan campuran
yang dibuat dari chickpea, susu skim dan dl-metionin ditambah vitamin dan mineral, untuk penyembuhan bayi marasmik d