Formulir Kualifikasi Service PTK007 Rev 3 BF10376 1

PT MEDCO E&P LEMATANG

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI TENDER JASA

SERVICES TENDER QUALIFICATION EVALUATION FORM

NO. TENDER / TENDER NO.:

BF10376-1

JUDUL TENDER / TENDER TITLE:

Daftar Isi

1. UMUM... GENERAL

1.1. Perusahaan ... Company

1.2. Lingkup Pekerjaan ... Scope of Works

1.3. Tempat Kerja ... Work Location

1.4. Tata Cara Pendaftaran ... Registration Procedures

1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi ... Qualification Evaluation Procedure and Method

1.6. Tata Cara Penilaian Kualifikasi ... Qualification Evaluation Procedures

2. PERSYARATAN KUALIFIKASI ... QUALIFICATION REQUIREMENTS

2.1. Aspek Administrasi ... Administrative Aspect

2.2. Aspek Teknis ... Technical Aspect

2.3. Kemampuan Keuangan ... Financial Aspect

3. DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI ... QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS

3.1. Aspek Administrasi ... Administrative Aspect

3.2. Aspek Teknis ... Technical Aspect

3.3. Aspek Permodalan ... Capital Aspect

4. PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI ... QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS SUBMISSION

5. DAFTAR PESERTA TENDER ... BIDDERS LIST

6. KETENTUAN UMUM... GENERAL CONDITIONS

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN ... ATTACHMENT 1 – LOCAL CONTENT STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASI ... ATTACHMENT 2 - QUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 3 – PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET... ATTACHMENT 3 – CALCULATION OF HIGHEST WORK PACKAGE VALUE, WORK PACKAGE RESIDUAL CAPABILITY

TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 – PENENTUAN NPt ... APPENDIX 1 of ATTACHMENT 3 - NPt CALCULATION

LAMPIRAN 4 – PERSYARATAN KONSORSIUM ... ATTACHMENT 4 – CONSORTIUM REQUIREMENTS

LAMPIRAN 5 – PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS... ATTACHMENT 5 – REQUIREMENTS FOR LOCAL COMPANY OR BUMN AFFILIATION OF OIL AND GAS UPSTREAM

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN ... ATTACHMENT 6 – ADDITIONAL TECHNICAL REQUIREMENTS

1.1. Perusahaan 1.1. Company PT MEDCO E&P LEMATANG (“PERUSAHAAN”) adalah

sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia, berkantor di Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia dan beroperasi di Indonesia.

PT MEDCO E&P LEMATANG (“COMPANY”) is a company established under the law of the Republic of Indonesia, having its office at Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia and operates in Indonesia.

Dalam proses pelaksanaan tender ini, PERUSAHAAN bertindak untuk dan atas namanya sendiri dan/atau afiliasinya.

In this tender process, COMPANY, acting on behalf of itself and/or as a representative of its affiliation. Penyedia Barang/Jasa yang ikut dalam penilaian

kualifikasi disebut sebagai ”Calon Peserta Tender”. Services/Material Supplier(s) which participate inqualification evaluation process hereinafter refer as “Prospective Bidders”.

1.1. Lingkup Pekerjaan 1.2. Scope of Works Untuk mendukung kegiatan operasinya, PERUSAHAAN

bermaksud melaksanakan tender Jasa “JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG” (”Jasa”) di Tempat Kerja sebagaimana ditetapkan di bawah ini. Adapun Jasa tersebut meliputi pekerjaan-pekerjaan sebagai berikut:

In order to support its operational activities, COMPANY intends to procure “JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG” Services (”Service”) at Work Location as stated below. The Service shall include the following Services:

1. Rincian Lingkup Pekerjaan adalah sebagai berikut:

a. Perencanaan kegiatan Turn Around untuk persiapan pelaksanaan pekerjaan Turn Around (“Tahapan Persiapan”).

b. Pelaksanaan kegiatan Turn Around adalah waktu untuk melaksanakan Turn Around (“Tahapan Pelaksanaan”).

c. Pemantauan kegiatan Turn Around adalah waktu untuk melakukan kegiatan perawatan setelah melakukan pekerjaan Turn Around (“Tahapan Pemantauan”). d. Penyediaan material (suku cadang, bahan kimia, Peralatan KONTRAKTOR)

sesuai dengan ketentuan dalam Tambahan 4, 5 dan 7 terhadap Lampiran A Kontrak.

e. Penyediaan Pekerja KONTRAKTOR (sesuai Tambahan 8 terhadap Lampiran A Kontrak).

f. KONTRAKTOR akan memperoleh jasa subkontrak untuk pelaksanaan bagian dari pekerjaan tertentu oleh penyedia jasa spesialis sebagai subkontraktor yang telah ditentukan oleh PERUSAHAAN dan berdasarkan ketentuan dalam Tambahan 9 terhadap Lampiran A Kontrak (“Penyedia Jasa Spesialis”).

2.Pada Tahapan Persiapan, KONTRAKTOR wajib:

(a) Menyampaikan dokumen perencanaan kegiatan Turn Around untuk mendapat persetujuan PERUSAHAAN, meliputi:

• Project master schedule Turn Around yang dilengkapi dengan S-Curve; • Daftar perusahaan, ruang lingkup pekerjaan dan kontrak tertulis antara

KONTRAKTOR dengan setiap masing-masing Penyedia Jasa Spesialis; • Daftar pembelian barang dan estimasi waktu pengiriman barang;

• Daftar perusahaan supplier material/ part sesuai dengan Approved Manufacturer List (AML) PERUSAHAAN;

• Rencana penggunaan utilitas milik PERUSAHAAN (meliputi diesel oil, listrik, dan potable water);

• Rencana penempatan fasilitas milik KONTRAKTOR di lokasi PERUSAHAAN; • Prosedur Kegiatan Pemeliharaan dan Perbaikan (PKPP);

• Working Procedure untuk tiap pekerjaan;

• Job Safety Analysis dari masing-masing Working Procedure;

• Rencana Komunikasi dan Koordinasi antara KONTRAKTOR dan PERUSAHAAN;

• Rencana Keselamatan Kontraktor (Contractor Safety Plan); • Rencana Tanggap Darurat (Emergency Response Plan); • Quality Assurance & Quality Control Plan (Check List);

• Rencana perizinan pekerja subkontraktor dan/atau Penyedia Jasa Spesialis (baik tenaga kerja lokal maupun tenaga kerja asing);

• Rencana pengiriman Peralatan KONTRAKTOR dan material; dan • Evaluasi Resiko Turn Around.

(b) Menyampaikan laporan mingguan, meliputi :

• Laporan SHE (minimal meliputi safe-man hours, incident report, personel on board, near miss report, behavioural based safety dan sebagaimana dalam Lampiran D);

• Laporan status pengadaan material dan stock material di gudang; • Laporan Mobilisasi;

• Laporan perizinan tenaga kerja (termasuk subkontraktor dan Penyedia Jasa Spesialis);

• Laporan progress perbandingan jadwal rencana dan aktual, dilengkapi dengan S-Curve;

• Laporan hasil inspeksi (survey) mingguan selama masa persiapan. • Format laporan wajib mendapatkan persetujuan PERUSAHAAN.

(c) Melakukan pengadaan dan mobilisasi material dan spare part sesuai dengan daftar dan spesifikasi yang telah ditentukan PERUSAHAAN selama Tahapan Persiapan. Sebelum dilakukannya Mobilisasi, KONTRAKTOR wajib mengajukan list material dan spare part untuk dilakukan inspeksi terlebih dahulu oleh PERUSAHAAN.

(d) Melampirkan sertifikat Pekerja KONTRAKTOR (termasuk namun tidak terbatas pada Inspector, Welder, Confined Space, Ahli K3) untuk dievaluasi oleh PERUSAHAAN.

(e) Memberikan daftar pemeriksaan untuk masing-masing unit proses (check list initial condition and after maintenance).

(f) Mengadakan safety meeting minimal 1 (satu) kali yang diikuti oleh seluruh pekerja yang terlibat dalam kegiatan Turn Around.

(g) Menyelesaikan Tahapan Persiapan sampai dengan tanggal mulai Tahapan Pelaksanaan yang dibuktikan dengan berita Acara yang disetujui PERUSAHAAN. (h) Pemasangan scaffolding untuk seluruh pekerjaan di luar internal column

dilakukan minimal 10 (sepuluh) hari sebelum pelaksanaan Turn Around.

(i) Pemasangan safety line, safety campaign, dan jaring pengaman pada columns dilakukan minimal 10 (sepuluh) hari sebelum pelaksanaan Turn Around.

3. Pada Tahapan Pelaksanaan, KONTRAKTOR wajib:

(a) Membuat laporan kegiatan perawatan setiap hari (Daily Progress Report) yang terdiri dari:

• Laporan SHE (minimal meliputi safe-man hours, incident report, personel on board, near miss report, behavioural based safety, dan sebagaimana dalam Lampiran D dan berkolaborasi dengan pekerja SHE PERUSAHAAN); • Laporan stock material di gudang sementara milik KONTRAKTOR;

• Laporan mobilisasi peralatan dan tenaga kerja;

• Laporan Tenaga Kerja (termasuk subkontraktor dan Penyedia Jasa Spesialis);

• Laporan progress perbandingan jadwal rencana dan aktual, dilengkapi dengan S-curve;

• Laporan penggunaan material terpakai sesuai dengan unit proses; • Laporan penggunaan utilitas milik PERUSAHAAN;

• Laporan penggunaan alat berat;

• Laporan kesesuaian pelaksanaan pekerjaan dengan prosedur pemeliharaan (SOP Compliance);

• KONTRAKTOR wajib menyediakan tenaga kerja Project Controller untuk membuat report-report pekerjaan di atas yang berpengalaman;

• Format Laporan wajib mendapatkan persetujuan PERUSAHAAN pada saat Tahapan Persiapan.

(b) Melakukan kegiatan Turn Around sesuai dengan tata cara pelaksanaan Pekerjaan untuk pemeliharaan dan/atau perbaikan terhadap suatu alat atau sistem yang telah disetujui PERUSAHAAN (“PKPP”).

(c) Mendapatkan persetujuan dari PERUSAHAAN sebelum memulai kegiatan pemeliharaan suatu unit proses.

(d) Mengajukan Pre Start-Up Safety Review setelah menyelesaikan seluruh kegiatan perawatan untuk direview dan disetujui PERUSAHAAN.

(e) Mengajukan izin kerja (Work Permit) untuk mendapat persetujuan PERUSAHAAN sesuai dengan jenis pekerjaan.

(f) Menyelenggarakan Pre-Job Meeting, Safety Talk sebelum memulai pekerjaan dan Job Review Meeting pada sore hari atau sesuai waktu yang disepakati antara KONTRAKTOR dan PERUSAHAAN.

(g) Pada Tahapan Pelaksanaan, KONTRAKTOR wajib mengidentifikasi kebutuhan material di luar ruang lingkup pengadaan material atau material tambahan dan jasa perbaikan tambahan (“Material dan Jasa Tambahan”).

(h) Pada Tahapan Pelaksanaan, KONTRAKTOR wajib mengidentifikasi kebutuhan tenaga kerja dan memastikan setiap tim didedikasikan untuk masing-masing pekerjaan:

 Pekerjaan di columns terdiri dari minimal 3 (tiga) tim. Jumlah anggota per tim columns harus mempertimbangkan pekerja di dalam column dan pekerja yang membersihkan internal part yang dikeluarkan.

 Pekerjaan mechanical cleaning terdiri dari minimal 3 (tiga) tim.  Pekerjaan untuk chemical cleaning terdiri dari minimal 1 (satu) tim.  Pekerjaan untuk replace valve terdiri dari minimal 3 (tiga) tim.  Pekerjaan untuk scaffolding terdiri dari minimal 3 (tiga) tim.

 Pekerjaan untuk separator dan tank terdiri dari minimal 2 (dua) tim.  Pekerjaan untuk refractory TOX terdiri dari minimal 1 (satu) tim.

 Pekerjaan untuk insulation area TOX terdiri dari minimal 1 (satu) tim.

(i) Mendapat persetujuan tertulis dari PERUSAHAAN sebelum melakukan pembelian material yang tersebut pada huruf (g) di atas.

(j) Untuk pengadaan material tambahan, KONTRAKTOR wajib melampirkan salinan Purchase Order dan melibatkan PERUSAHAAN dalam evaluasi teknis dan evaluasi harga.

(k) Menyediakan Foreman untuk setiap item pekerjaan pemeliharaan sesuai dengan izin kerja yang disetujui.

(l) Melakukan purging Nitrogen setelah shutdown plant dan purging Nitrogen sebelum start-up. Penyediaan nitrogen dan peralatan yang berhubungan dengan pekerjaan purging menjadi tanggung jawab KONTRAKTOR.

(m)Menyerahkan Berita Acara Serah Terima Fasilitas setelah selesai Turn Around untuk mendapatkan persetujuan PERUSAHAAN sebelum dapat dilakukan kegiatan start-up;

(n) Durasi Tahapan Pelaksanaan adalah selama maksimum 14 (empat belas) hari, dengan rincian:

i. Pekerjaan shut-down Singa CPP oleh PERUSAHAAN selama 1 (satu) hari. ii. Pekerjaan pemeliharaan dan perbaikan oleh KONTRAKTOR selama 12 (dua

belas) hari.

iii. Pekerjaan start-up Singa CPP oleh PERUSAHAAN selama 1 (satu) hari. Dalam hal terjadi keterlambatan durasi sebagaimana disebutkan di atas yang diakibatkan oleh kegagalan atau kesalahan KONTRAKTOR maka KONTRAKTOR akan dikenakan denda sesuai dengan ketentuan Lampiran C.

4. Pada Tahapan Pemantauan, KONTRAKTOR wajib:

(a) Melakukan pemantauan dan perbaikan apabila diperlukan selama 14 (empat belas) hari setelah start-up plant dengan ditandai dengan Berita Acara yang disetujui PERUSAHAAN.

(b) Menyediakan Pekerja KONTRAKTOR siaga sejumlah 2 tim kerja Static, 1 tim kerja Rotating, 1 tim kerja Electric dan 1 tim kerja Instrument di Singa CPP untuk kegiatan troubleshooting, sesuai yang dipersyaratkan dan disetujui oleh PERUSAHAAN dalam Tambahan 8 terhadap Lampiran A Kontrak.

(c) Melakukan kegiatan :

• Pemantauan kinerja Singa CPP, meliputi kinerja unit proses yang telah selesai dilakukan pemeliharaan, kualitas gas jual, konsumsi utilitas dan aspek lainnya (dalam bentuk data log yang disetujui PERUSAHAAN);

• Perbaikan atas unit proses (static, rotating, piping, electrical, dan/atau instrument) apabila terjadi kerusakan atau ketidaksesuaian setelah dilakukan pemeliharaan atau terjadi kebocoran fluida;

• Penggantian spare part apabila masih terdapat kerusakan pada unit proses yang telah dilakukan pemeliharaan;

• Perbaikan insulation pipe karena kerusakan yang diakibatkan pekerjaan Turn Around;

• Perbaikan coating dan/atau painting pada pipa atau equipment karena kerusakan yang diakibatkan pekerjaan Turn Around.

(d) Membuat laporan akhir kegiatan Turn Around dan disampaikan paling lambat 60 (enam puluh) hari setelah Tahapan Pemantauan berakhir, meliputi:

• Laporan akhir SHE (minimal meliputi safe-man hours, incident report, personel on board, near miss report, behavioural based safety dan sebagaimana dalam Lampiran D);

• Laporan akhir stock material di gudang KONTRAKTOR; • Laporan demobilisasi peralatan dan tenaga kerja;

• Laporan akhir penggunaan tenaga kerja (termasuk subkontraktor dan Penyedia Jasa Spesialis);

• Laporan akhir perbandingan jadwal rencana dan aktual, dilengkapi dengan S-Curve;

• Laporan akhir pemeliharaan dan perbaikan untuk masing-masing peralatan; • Laporan akhir material terpakai untuk masing-masing unit proses;

• Laporan akhir penggunaan utilitas milik PERUSAHAAN;

• Laporan akhir kesesuaian pelaksanaan pekerjaan dengan prosedur pemeliharaan (SOP Compliance);

• Laporan spare part yang dibeli di luar ruang lingkup pengadaan material oleh KONTRAKTOR, dengan melampirkan salinan Purchase Order, Berita Acara Evaluasi Teknis dan Berita Acara Evaluasi Harga;

• Laporan Quality Control & Quality Assurance (Check List);

• Catatan Pemeliharaan dan Perbaikan, serta Rekomendasi untuk kegiatan Turn Around berikutnya;

• Sertifikat Material, Manual Book dan Manufacture Data Record sesuai dengan jenis material;

• Laporan Hasil Inspeksi seluruh peralatan yang menjadi tanggung jawab KONTRAKTOR, termasuk yang dilakukan oleh Penyedia Jasa Spesialis;

• Laporan Limbah yang dihasilkan dari kegiatan Turn Around meliputi jenis, klasifikasi, dan kuantitas;

• Dokumentasi Kegiatan (Foto dan Video);

• Berita Acara Serah Terima Fasilitas untuk dilakukan Turn Around dari PERUSAHAAN ke KONTRAKTOR;

• Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Turn Around untuk mendapatkan persetujuan sebelum dilakukan pekerjaan Start-Up;

• Berita Acara Serah Terima Fasilitas setelah selesai Tahapan Pemantauan dan diselesaikannya seluruh “Punch List” dari KONTRAKTOR ke PERUSAHAAN; • Berita Acara Lain dan Risalah Rapat selama Tahapan Persiapan, Tahapan

Pelaksanaan dan Tahapan Pemantauan.

5. Mempresentasikan Laporan Akhir Kegiatan Turn Around ke PERUSAHAAN.

6. Melakukan house keeping dan land restoration setelah semua kegiatan Turn Around selesai.

1.2. Tempat Kerja 1.3. Work Location

Tempat Kerja adalah tempat pelaksanaan Pekerjaan,

yaitu di wilayah operasi PERUSAHAAN yang meliputi: Work Location is the location where the Service shallbe provided, which is at COMPANY’s operation areas, which include:

1. Tempat Kerja untuk pelaksanaan Pekerjaan ini di Singa Central Processing Plant Lematang.

2. Mengacu kepada ketentuan yang berlaku, dikarenakan kebutuhan operasional PERUSAHAAN, PERUSAHAAN dapat meminta KONTRAKTOR untuk melaksanakan Pekerjaan di seluruh wilayah PERUSAHAAN lainnya, termasuk tetapi tidak terbatas pada wilayah Afiliasi dan Mitra Usaha PERUSAHAAN.

1.4.1. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti proses penilaian kualifikasi diharuskan terdaftar di dalam Centralized and Integrated Vendor Database (”CIVD”) dan memiliki Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (”SPDA”) yang masih berlaku.

1.1.1. Services/Material Supplier(s) interested in this qualification evaluation process shall be registered in Centralized and Integrated Vendor Database (“CIVD”) and obtains valid Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (“SPDA”). 1.4.2. Hanya Penyedia Barang/Jasa yang

memiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD yang dapat melakukan pendaftaran kualifikasi.

1.1.2. Only Services/Material Supplier(s), that obtains valid SPDA in CIVD, is allowed to register in qualification process.

1.4.3. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti penilaian kualifikasi wajib mendaftarkan diri via e-proc dengan mengunggah alamat e-mail Contact Person (CP) dari Penyedia Barang/Jasa dan Surat Pernyataan TKDN.

1.1.3. Services/Material Supplier(s) interested in participating in the qualification evaluation process is required to register themselves via e-proc by uploading their Contact Person’s e-mail address and Local Content Level (”TKDN”) Statement Letter.

1.4.4. Setelah Calon Peserta Tender melakukan apa yang disampaikan dalam angka 1.4.3 di atas, Calon Peserta Tender wajib melengkapi Dokumen Penilaian Kualifikasi sesuai Bab 4 Penyerahan Dokumen Penilaian Kualifikasi di bawah ini.

1.1.4. After the Prospective Bidders have fulfilled the requirements stated in the point 1.4.3 above, the Prospective Bidders must complement the qualification evaluation documents according to Chapter 4. Qualification Evaluation Documents Submission below.

1.4.5. Calon Peserta Tender yang tidak memenuhi salah satu persyaratan sebagaimana disebutkan pada angka 1.4.3 dan 1.4.4 di atas dinyatakan tidak lulus penilaian kualifikasi.

1.1.5. Prospective Bidders that do not meet the requirements according to point 1.4.3 and 1.4.4 above will not pass the qualification evaluation process.

1.2. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi 1.5. Qualification Evaluation Procedure and Method Penilaian kualifikasi ini menggunakan metode

“Lulus/Tidak Lulus” dimana Calon Peserta Tender wajib memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan. Kegagalan memenuhi persyaratan akan mengakibatkan tidak lulus penilaian kualifikasi. Dikecualikan pada ketentuan ini adalah untuk persyaratan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang terdapat pada angka 2.1.8. Jika Calon Peserta Tender tersebut tidak memenuhi ketentuan yang terdapat pada angka 2.1.8, maka Calon Peserta Tender tersebut tidak dinyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri.

This qualification evaluation is using a “Pass/Fail” method whereby Prospective Bidders are required to comply with all of the requirements. Failure to comply with any one of the requirements will cause failure in this qualification evaluation process. This provision is not applicable for domestic company requirements as stipulated in point 2.1.8. If the Prospective Bidders do not fulfill provisions as stipulated in point 2.1.8, the Prospective Bidders are not stated as Perusahaan Dalam Negeri.

1.3. Tata Cara Penilaian Kualifikasi 1.6. Qualification Evaluation Procedures Tata cara pelaksanaan Penilaian Kualifikasi mengacu

kepada Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya yang diterbitkan oleh SKK Migas (“PTK007”).

This Qualification Evaluation process shall be conducted pursuant to the Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) and its amendment issued by SKK Migas (”PTK007”). 2. PER SYARATAN KUALIFIKASI 2. QUALIFICATION REQUIREMENTS

Untuk dapat mengikuti tender ini, Calon Peserta Tender

harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: To be invited as Bidders in this tender, Prospective Biddersshall meet the requirements below: 2.1. Aspek Administrasi 2.1. Administrative Aspects

2.1.1. Memiliki kualifikasi usaha [Usaha Besar]. 2.1.1. Qualification of Prospective Bidders is [Large-Scale Enterprise].

2.1.2. Memiliki klasifikasi bidang usaha: 2.1.2. Classification of Prospective Bidders is: • 01.c.02.04. Jasa Manajemen Proyek Terkait

Konstruksi Industri Plant dan Proses

• 02.i.01.01. Pembersihan Tangki Minyak/BBM • 02.i.04. PENGECATAN (PAINTING) • 02.i.05.01. Coating/Jackrting/Wrapping • 02.i.07.01. Pompa Transfer Minyak Bumi (Oil

Transfer Pumping)

• 02.i.07.02. Stasiun Pompa Penguat (Booster Pump Station)

• 02.i.07.03. Pemompaan Injeksi Air (Water Injection)

• 02.i.07.04. Pemompaan Injeksi Uap (Steam Injection)

• 02.i.07.05. Pemompaan Bahan Bakar Minyak (Oil Fuel Pumping)

• 02.i.07.06. Pemompaan Bahan Bakar Gas (Gas Fuel Pumping)

• 02.i.08.01. Sistem Pemantau Operasi Sumur Produksi

• 02.i.08.02. Sistem Pemantau Proses Produksi Minyak dan Gas Bumi

• 02.i.08.03. Sistem Pemantau Proses Pemurnian Minyak dan Gas Bumi

• 02.i.08.04. Sistem Pemantau Operasi Pipa Penyalur

• 02.i.08.05. Sistem Pemantau Operasi Pembangkit Uap (Steam Generator)

• 02.i.08.06. Sistem Pemantau Operasi Injeksi Air/Uap

• 02.i.08.07. Sistem Pemantau Posisi Dinamis (contoh : Pemantau Posisi)

• 02.i.09.01. Sistem Pengendalian Operasi Sumur Produksi

• 02.i.09.02. Sistem Pengendalian Proses Produksi Minyak dan Gas Bumi

• 02.i.09.03. Sistem Pengendalian Pemurnian Minyak Bumi

• 02.i.09.04. Sistem Pengendalian Operasi Pipa Penyalur

• 02.i.10.01. Sistem Pendeteksi dan Peringatan adanya Asap/Api

• 02.i.10.02. Sistem Pendeteksi dan Peringatan Adanya Gas Mudah Terbakar

• 02.i.10.03. Sistem Pendeteksi dan Peringatan Adanya Gas Beracun

• 02.i.10.04. Sistem Pendeteksi dan Peringatan Adanya Tumpahan Minyak

• 02.i.11.01. Sistem Penanganan Kebakaran • 02.i.11.02. Sistem Penanganan Kebocoran

Gas Mudah Terbakar

• 02.i.11.03. Sistem Penanganan Kebocoran Gas Beracun

• 02.i.11.04. Sistem Penghentian Darurat (Emergency Shutdown System)

• 02.i.11.05. Sistem Penanganan Tumpahan Minyak di Perairan

• 02.i.12.05. Peralatan Pemompaan antara lain: Oil Transfer Pump, Water Injection Pump, Steam Injector, Fuel Pump, Liquified Natural Gas (LNG) Pump, Liquified Petroleum Gas

• 01.c.02.04. Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Industri Plant dan Proses

• 02.i.01.01. Pembersihan Tangki Minyak/BBM • 02.i.04. PENGECATAN (PAINTING) • 02.i.05.01. Coating/Jackrting/Wrapping • 02.i.07.01. Pompa Transfer Minyak Bumi (Oil

Transfer Pumping)

• 02.i.07.02. Stasiun Pompa Penguat (Booster Pump Station)

• 02.i.07.03. Pemompaan Injeksi Air (Water Injection)

• 02.i.07.04. Pemompaan Injeksi Uap (Steam Injection)

• 02.i.07.05. Pemompaan Bahan Bakar Minyak (Oil Fuel Pumping)

• 02.i.07.06. Pemompaan Bahan Bakar Gas (Gas Fuel Pumping)

• 02.i.08.01. Sistem Pemantau Operasi Sumur Produksi

• 02.i.08.02. Sistem Pemantau Proses Produksi Minyak dan Gas Bumi

• 02.i.08.03. Sistem Pemantau Proses Pemurnian Minyak dan Gas Bumi

• 02.i.08.04. Sistem Pemantau Operasi Pipa Penyalur

• 02.i.08.05. Sistem Pemantau Operasi Pembangkit Uap (Steam Generator)

• 02.i.08.06. Sistem Pemantau Operasi Injeksi Air/Uap

• 02.i.08.07. Sistem Pemantau Posisi Dinamis (contoh : Pemantau Posisi)

• 02.i.09.01. Sistem Pengendalian Operasi Sumur Produksi

• 02.i.09.02. Sistem Pengendalian Proses Produksi Minyak dan Gas Bumi

• 02.i.09.03. Sistem Pengendalian Pemurnian Minyak Bumi

• 02.i.09.04. Sistem Pengendalian Operasi Pipa Penyalur

• 02.i.10.01. Sistem Pendeteksi dan Peringatan adanya Asap/Api

• 02.i.10.02. Sistem Pendeteksi dan Peringatan Adanya Gas Mudah Terbakar • 02.i.10.03. Sistem Pendeteksi dan

Peringatan Adanya Gas Beracun

• 02.i.10.04. Sistem Pendeteksi dan Peringatan Adanya Tumpahan Minyak • 02.i.11.01. Sistem Penanganan Kebakaran • 02.i.11.02. Sistem Penanganan Kebocoran

Gas Mudah Terbakar

• 02.i.11.03. Sistem Penanganan Kebocoran Gas Beracun

• 02.i.11.04. Sistem Penghentian Darurat (Emergency Shutdown System)

• 02.i.11.05. Sistem Penanganan Tumpahan Minyak di Perairan

• 02.i.12.05. Peralatan Pemompaan antara lain: Oil Transfer Pump, Water Injection Pump, Steam Injector, Fuel Pump, Liquified Natural Gas (LNG) Pump, Liquified Petroleum Gas (LPG) Pump, Pompa Bahan Bakar Cair

(LPG) Pump, Pompa Bahan Bakar Cair (Liquid Fuel Pump), Dosage Pump, Pompa Vakum (Vacuum Pump)

• 02.i.12.06. Peralatan Kompresor antara lain: Kompresor Gas (Gas Compressor), Kompresor Udara (Air Compressor), Kompresor Bahan Bakar Gas (Gas Fuel Compressor)

• 02.i.12.07. Peralatan Bejana Bertekanan antara lain: Separator, Pig Launcher, Pig Receiver, Knockout Drum, Boiler, Hydrocyclone, Dehydrator, Fuel Filter, Test Bench

• 02.i.12.08. Peralatan Katup antara lain: Gate Valve, Ball Valve, Check Waive

• 02.i.12.09. Peralatan Instrumentasi antara lain: Pressure Gauge, Thermometer, Pressure Recorder, Temperature Recorder, Pressure Transmitter, Differential Pressure Transmitter, Temperature Transmitter, Downhole Pressure Recorder, Downhole Temperature Recorder, Automatic Temperature and Gravity Compensator (ATG), Tank Gauging, Flow Computer, Turbine Meter, Positive Displacment Meter, Orifice Plate, Orifice Fitting, Gas Chromatographs, Magnetic Flowmeter, Vortex Flowmeter, Mechanical Counter, Digital Counter, Level Transmitter, Ultrasonic Flow Meter, Rotary Displacement Meter, Density Transducer, Velocity of Sound Transducer, Meter Prover, Radar Tank Gauge, Mass Flow Meter

• 02.i.12.10. Peralatan Pengaman (Safety Tool) antara lain: Katup Pengaman (Safety Valve), Breeder Valve, Water Sprinkler, H2S Detector, • 02.i.12.21. Peralatan Eletrikal antara lain:

Pembangkit Tenaga Listrik (Electric Power Generator), Transformer, Switch Control Gear, Speed Drive, Kabel (cable), Lampu (Lamps), Junction Box, Cable Penetrator, Variable Speed Drive (VSD)

(Liquid Fuel Pump), Dosage Pump, Pompa Vakum (Vacuum Pump)

• 02.i.12.06. Peralatan Kompresor antara lain: Kompresor Gas (Gas Compressor), Kompresor Udara (Air Compressor), Kompresor Bahan Bakar Gas (Gas Fuel Compressor)

• 02.i.12.07. Peralatan Bejana Bertekanan antara lain: Separator, Pig Launcher, Pig Receiver, Knockout Drum, Boiler, Hydrocyclone, Dehydrator, Fuel Filter, Test Bench

• 02.i.12.08. Peralatan Katup antara lain: Gate Valve, Ball Valve, Check Waive

• 02.i.12.09. Peralatan Instrumentasi antara lain: Pressure Gauge, Thermometer, Pressure Recorder, Temperature Recorder, Pressure Transmitter, Differential Pressure Transmitter, Temperature Transmitter, Downhole Pressure Recorder, Downhole Temperature Recorder, Automatic Temperature and Gravity Compensator (ATG), Tank Gauging, Flow Computer, Turbine Meter, Positive Displacment Meter, Orifice Plate, Orifice Fitting, Gas Chromatographs, Magnetic Flowmeter, Vortex Flowmeter, Mechanical Counter, Digital Counter, Level Transmitter, Ultrasonic Flow Meter, Rotary Displacement Meter, Density Transducer, Velocity of Sound Transducer, Meter Prover, Radar Tank Gauge, Mass Flow Meter

• 02.i.12.10. Peralatan Pengaman (Safety Tool) antara lain: Katup Pengaman (Safety Valve), Breeder Valve, Water Sprinkler, H2S Detector,

• 02.i.12.21. Peralatan Eletrikal antara lain: Pembangkit Tenaga Listrik (Electric Power Generator), Transformer, Switch Control Gear, Speed Drive, Kabel (cable), Lampu (Lamps), Junction Box, Cable Penetrator, Variable Speed Drive (VSD)

2.1.3. Memiliki surat izin usaha [SIUP / IUT] dan SKT Migas (apabila termasuk golongan Usaha Besar) sesuai dengan kualifikasi dan klasifikasi usaha yang dipersyaratkan

2.1.3. Obtaining business permit/license [SIUP / IUT] and SKT Migas (if classified as Large-Scale Enterprise) based on required qualification and classification.

2.1.4. Memenuhi persyaratan: 2.1.4.1.TKDN minimal 35%

2.1.4.2.Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri sebagai anggota Konsorsium dan sebagai subkontraktor minimal 50%

2.1.4.3.Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri sebagai pihak dalam Konsorsium tanpa melakukan sub Kontrak kepada pihak lain minimal 30%

2.1.4.4.Persentase pekerjaan yang dapat dilaksanakan oleh Perusahaan Asing maksimal 25%

2.1.4. Fulfill requirements:

2.1.4.1. Minimum TKDN 35%

2.1.4.2. Minimum work execution by Domestic Company as a member of Consortium and as a subcontractor 50%

2.1.4.3. Minimum work execution by Domestic Company or Domestic Company Consortium as a member of Consortium without subcontracting to other parties 30%

2.1.4.4. Maximum work execution by Foreign Company 25%

2.1.4.5.Persentase komponen jasa yang dilaksanakan di wilayah negara Republik Indonesia minimal 50%

2.1.4.5. Minimum Services component executed in Indonesian Republic area 50% 2.1.5. Calon Peserta Tender harus memiliki SPDA yang

masih berlaku di CIVD sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi.

2.1.5. Prospective Bidders shall obtain valid SPDA in CIVD up to Qualification Evaluation Documents submission deadline.

2.1.6. Tidak dalam status terkena sanksi merah atau hitam sebagaimana diatur dalam PTK007, selama proses penilaian kualifikasi berlangsung.

2.1.6. During the qualification evaluation process, Prospective Bidders must not be under the red or black sanctions pursuant to PTK007.

2.1.7. Dalam hal Calon Peserta Tender melakukan Konsorsium, Calon Peserta Tender wajib mempunyai perjanjian kerjasama Konsorsium yang memuat antara lain persentase kepemilikan, hak dan tanggung jawab para pihak, serta Calon Peserta Tender yang mewakili Konsorsium (Leadfirm atau anggota Konsorsium yang diberikan kuasa oleh Leadfirm) dan secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara anggota Konsorsium tersebut sesuai dengan ketentuan dalam Lampiran 4 Persyaratan Konsorsium. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi.

2.1.7. In the event of Prospective Bidders registered as Consortium, Prospective Bidders shall submit a Consortium Agreement, which shall describe matters such as percentage of ownership, roles and responsibilities, Leadfirm or Consortium member authorized by Leadfirm and explicitly states jointly and severally liabilities amongst each Consortium member, pursuant to Attachment 4 Consortium Requirements. Consortium structure and members shall be confirmed at submission of Qualification Evaluation Documents.

2.1.8. Calon Peserta Tender dengan kualifikasi Usaha Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau afilisasi BUMN kegiatan usaha hulu migas wajib menyerahkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 5 Formulir Penilaian Kualifikasi ini.

2.1.8.Prospective Bidders qualified as Large-Scale Enterprise that register as Domestic Company or BUMN affiliation must submit document(s) required in Attachment 5 of the Qualification Evaluation Form.

2.1.9. Memenuhi aspek administrasi lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini.

2.1.9. Comply with other administration requirements described in this Qualification Evaluation Form.

2.2. Aspek Teknis 2.2. Technical Aspects

2.2.1. Mempunyai pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis dengan paket tender (pekerjaan Turn Around), di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir pada subbidang usaha yang sesuai dengan paket tender, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor.

2.2.1. Possess similar procurement experience(s) (pekerjaan Turn Around) within or beyond the oil and gas industry at least 1 (one) time within the past 7 (seven) years with related classification of tender package, as the main contractor or member of Consortium or subcontractor.

2.2.2. Memiliki NPt (Nilai Paket Tertinggi) pada sub bidang pekerjaan yang bersangkutan sesuai dengan persyaratan minimum yang ditetapkan. (khusus untuk Usaha Besar)

2.2.3. Memenuhi persyaratan SMK3/K3LL dengan kategori risiko [tinggi].

2.2.2. Prospective Bidders shall have NPt in related work classification according to the minimum requirements (only for Large-Scale Enterprises).

2.2.3.Comply with SMK3/K3LL requirements with [high] risk category.

2.2.4. Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini.

2.2.4. Comply with other technical requirements as described in this Qualification Evaluation Form.

3. DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI 3. QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS Mengacu kepada Persyaratan Kualifikasi yang telah

ditetapkan, Calon Peserta Tender harus mengisi dan menyerahkan Dokumen Penilaian Kualifikasi sebagai berikut:

Pursuant to Qualification Evaluation Requirements, Prospective Bidders must fill and submit Qualification Evaluation Documents as the following:

No. Jenis Dokumen

Tata cara Penyerahan Dokumen Penilaian Kualifikasi Hardcopy asli Penyerahan _{(PDF, max. 20MB)}online Aspek Administrasi

1. Lampiran 1 Surat Pernyataan TKDN Jasa dari Formulir Penilaian Kualifikasi ini. V V 2. Lampiran 2 Surat Pernyataan Keikutsertaan Kualifikasi dari Formulir Penilaian

Kualifikasi ini. V V

3. Apabila menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa merupakan afiliasi BUMN kegiatan usaha hulu migas dalam Lampiran 2 Formulir Penilaian Kualifikasi dan termasuk Golongan Usaha Besar, wajib menyerahkan salah satu saja dari dokumen dibawah ini dengan mengikuti ketentuan dalam Lampiran 5:

3.1. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; ATAU

Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum (Khusus bukan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas)

V 3.2. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh

notaris yang bersangkutan; ATAU

Akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya (Khusus Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas)

V 4. Apabila Calon Peserta Tender termasuk Golongan Usaha Besar

4.1. Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi, Perhitungan NPt (nilai pengalaman tertinggi). NPt yang digunakan adalah NPt yang diambil dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi. Persyaratan minimum NPt adalah sebesar Rp 3.500.000.000

V V

4.2. Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi, tabel perhitungan NPt berikut bukti PO / Kontrak sejenis yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan.

V 5. Apabila Calon Peserta Tender Berkonsorsium

5.1. Perjanjian kerjasama Konsorsium, sesuai butir 2.1.7 di atas. V

5.2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium (Leadfirm) yang sesuai dengan Lampiran 4 no. 2 Formulir Penilaian Kualifikasi.

V V

5.3. Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan tender dan tanda terima dari

kantor pelayanan pajak bagi seluruh anggota Konsorsium. V

6. Salinan sertifikat SMK3/K3LL kategori risiko [tinggi] yang dikeluarkan oleh

PERUSAHAAN yang masih berlaku V

Aspek Teknis

7. Salinan PO/Kontrak sejenis lengkap dengan bagian Scope of Work atau Lingkup Pekerjaan, yang menunjukkan bahwa Calon Peserta Tender mempunyai pengalaman menyelesaikan pengadaan Jasa sejenis dengan paket pengadaan (pekerjaan Turn Around), yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.

V

8. Daftar Pengalaman kerja (experience projects list) Calon Peserta Tender V

Kualifikasi mengacu pada informasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.

and address shall refer to COMPANY’s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.

4. PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI 4. QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS SUBMISSION

4.1.Calon Peserta Tender harus menyerahkan seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam bentuk sesuai dengan yang dipersyaratkan pada butir 3 Dokumen Penilaian Kualifikasi di atas;

4.1. Prospective Bidders must submit the required Qualification Evaluation Documents related to point no. 3 Qualification Evaluation Documents above;

4.2. Softcopy wajib diunggah (upload) via e-bidding

PERUSAHAAN tender ini; dan 4.2. Softcopy must be uploaded through the particularCOMPANY’s e-bidding tender; and 4.3. Hardcopy dikirimkan ke kantor PT MEDCO E&P

LEMATANG, ditujukan kepada buyer yang bersangkutan.

4.3. Hardcopy must be sent to the particular buyer at PT MEDCO E&P LEMATANG office

Dokumen Penilaian Kualifikasi ditujukan kepada: Panitia Tender

PT MEDCO E&P LEMATANG

Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia Email :

To:

Aditya.Wicaksono@medcoenergi.com Cc:

MEDC-BidCommiteeDivision@medcoenergi.com

Qualification Evaluation Documents should be addressed to: Panitia Tender

PT MEDCO E&P LEMATANG

Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia Email :

To:

Aditya.Wicaksono@medcoenergi.com Cc:

MEDC-BidCommiteeDivision@medcoenergi.com Dokumen Penilaian Kualifikasi diterima paling lambat sesuai

jadwal penutupan penyerahan Dokumen Penilaian Kualifikasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.

Qualification Evaluation Documents must be received according to Qualification Evaluation Documents submission closing date at the latest as mentioned on the COMPANY’s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.

5. DAFTAR PESERTA TENDER 5. BIDDERS LIST

Calon Peserta Tender yang lulus penilaian kualifikasi akan dicantumkan dalam Daftar Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses tender selanjutnya.

Prospective Bidders who passes the qualification evaluation will be included in the Bidders List for this tender and will be invited to participate in this tender process.

6. KETENTUAN UMUM 6. GENERAL CONDITIONS

Ketentuan-ketentuan atau persyaratan lain yang tidak disebutkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini atau disebutkan tetapi bertentangan dengan PTK007, maka ketentuan yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur dalam PTK007.

In the event of other provisions or requirements not mentioned in this Qualification Evaluation Form or mentioned but contrary to the PTK007, the terms and conditions specified in PTK007 shall be used.

Validitas seluruh Dokumen Penilaian Kualifikasi yang dipersyaratkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini harus masih berlaku selama proses penilaian kualifikasi berlangsung sampai dengan ditunjuk sebagai pemenang. Dalam hal terdapat Dokumen Penilaian Kualifikasi yang telah habis masa berlakunya, harus digantikan dengan bukti perpanjangan/pembaruan dokumen dimaksud yang dikeluarkan oleh instansi/badan terkait.

Validity of all required Qualification Evaluation Documents must be valid during qualification evaluation process until winner appointment. In the event of Qualification Evaluation Documents exceed its validity period, those qualification evaluation documents shall be covered with evidence of their extension/renewal receipt that is issued by the authorities.

KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN NOMOR TENDER: BF10376-1

JUDUL TENDER: JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG PT MEDCO E&P LEMATANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur / Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT/CV/Koperasi [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ---, beralamat di ---.

Sehubungan dengan tender no. BF10376-1, judul tender JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup / tidak sanggup untuk memenuhi:

Komitmen TKDN : ____ %

Pelaksana pekerjaan : ____ % oleh Perusahaan Dalam Negeri

Pelaksana pekerjaan : ____ % oleh Perusahaan Asing

Pelaksanaan pekerjaan : ____ % di wilayah Indonesia

dalam pelaksanaan dimaksud yang dibuktikan dengan dokumen-dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya.

Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Calon Peserta Tender.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tanda Tangan

Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)

KOP SURAT PESERTA TENDER

Nomor Surat : ________

Nama Perusahaan : ________

No. SPDA CIVD : ________ tertanggal _______

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASI NOMOR TENDER: BF10376-1

JUDUL TENDER: JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG PT MEDCO E&P LEMATANG

Yang bertandatangan di bawah ini :

[---nama---] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk bertindak serta mewakili PT [---], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. BAHWA,secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat _________ (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);

2. BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai Perusahaan berstatus [Perusahaan Dalam Negeri] [Perusahaan Nasional] [Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas] (pilih salah satu). Dalam hal dipilih Perusahaan Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan dalam Lampiran 5 dan ketentuan sebagai berikut:

a. Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak diakui sebagai Perusahaan Dalam Negeri;

b. Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi surat pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia dikenakan sanksi kategori hitam dan penalti finansial;

3. BAHWA, kami bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam PTK007 serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4. BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital; 5. BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang

menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERUSAHAAN atau afiliasinya dan/atau dengan SKKMigas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

KOP SURAT PESERTA TENDER

dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada KKKS yang lain;

7. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konduite profesional saya;

8. BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap Kontrak yang dilaksanakan yang berakibat PERUSAHAAN terkena Loss Time Incident (“LTI”) di wilayah operasi PERUSAHAAN dan afiliasinya, kecuali JOB Pertamina Medco – Simenggaris dan JOB Pertamina Medco – Tomori dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan selama proses tender berlangsung;

9. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh PT MEDCO E&P LEMATANG atau afiliasi atau anak PERUSAHAAN, atau mitra PERUSAHAAN atau grup PERUSAHAAN;

10. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Penilaian Kualifikasi ini termasuk melengkapi semua persyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab; 11. BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses penilaian kualifikasi adalah benar, dan apabila

ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam;

12.

13. BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang ditetapkan dalam tender ini.

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses tender ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tanda Tangan

Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)

KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET NOMOR TENDER: BF10376-1

JUDUL TENDER: JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG PT MEDCO E&P LEMATANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ---, beralamat di ---. Sehubungan dengan tender No. BF10376-1 “JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG” dengan ini menyampaikan perhitungan Nilai Pengalaman Tertinggi dan Sisa Kemampuan Paket (jika disyaratkan) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya sebagai berikut:

1.1 Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) : Rp/USD _______________________

NPt dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi

1.2. Sisa Kemampuan Paket (SKP) (jika dipersyaratkan) : _______________________ proyek

SKP = KP – P.

KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:

a) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; dan b) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam) paket pekerjaan atau 1,2 (satu koma dua) N.

P = jumlah paket yang sedang dikerjakan

N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jakarta : [dd-mm-yyyy]

Yang Menyatakan, PT

---Materai Rp. 6000, dan tanda Tangan

Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)

KOP SURAT PESERTA TENDER

TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 - TABEL PERHITUNGAN PENENTUAN NPT Sesuai dengan spreadsheet (excel) Tambahan 1 Terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi.xlsx

KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 4 - PERSYARATAN KONSORSIUM Calon Peserta Tender wajib memenuhi persyaratan sebagai:

1. Melampirkan salinan perjanjian Konsorsium (dapat berupa Nota Kesepahaman / MoU) yang memuat namun tidak terbatas pada:

a. nomor tender, judul tender, penyelenggara tender, b. Perusahaan yang menjadi pemuka Konsorsium, c. struktur dan keanggotan Konsorsium,

d. hak dan tanggung jawab para pihak, secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara anggota Konsorsium tersebut,

e. bagian lingkup pekerjaan para pihak antara lain mencakup adanya penunjukan kepada salah-satu anggota Konsorsium untuk mengurus seluruh administrasi tender baik Dokumen Penilaian Kualifikasi, Dokumen Penawaran maupun e-bidding process, penandatanganan Kontrak,

f. persentase Konsorsium/kepemilikan,

g. batas waktu Konsorsium yang ditetapkan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun setelah Kontrak berakhir, h. ketentuan pelaksanaan pekerjaan berdasarkan jenis, nilai, dan porsi pelaksanaan pekerjaan masing-masing

anggota Konsorsium mengacu pada PTK007,

i. pernyataan bahwa bersedia menyerahkan salinan perjanjian Konsorsium dihadapan Notaris jika ditunjuk

sebagai Pemenang Tender dan diserahkan sesuai jadwal penandatangan Kontrak,

j. nomor rekening dan nama pemilik rekening yang digunakan oleh Konsorsium.

2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Leadfirm yang berisi :

a. Nilai kemampuan dasar Konsorsium yang didukung oleh data-data NPt anggota Konsorsium (mengacu pada Tambahan 1 Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi); dan

b. Seluruh anggota Konsorsium mempunyai pengalaman menyelesaikan sebagian atau seluruh pekerjaan yang sejenis dengan pekerjaan yang ditenderkan di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.

3. Leadfirm harus memiliki surat izin usaha (mengacu pada butir 2 Formulir Penilaian Kualifikasi) yang sesuai dengan yang dipersyaratkan di dalam Formulir Penilaian Kualifikasi. Leadfirm adalah Perusahaan dengan golongan Usaha Besar (jika persyaratan kualifikasi usaha sebagaimana dicantumkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi adalah Usaha Besar).

4. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi. 5. Leadfirm atau salah satu anggota Konsorsium yang diberi kuasa oleh Leadfirm untuk melakukan pendaftaran

KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 5 - PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas yang menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan kebenaran fakta yang disampaikan tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila selama masa proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya berbeda, maka Calon Peserta Tender bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai ketentuan pada PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya

2. Surat pernyataan pada butir 1 di atas, harus disertai dengan:

a. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; atau b. Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum yang berisikan:

i. Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan dimiliki oleh perseorangan WNI, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMN dan/atau BUMD secara kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satu persen). Perincian cara penentuan kepemilikan saham Perusahaan Dalam Negeri diuraikan dalam lampiran SC-25; dan

ii. Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan anggota direksi yang bertanggungjawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis, adalah WNI

3. Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yang dikeluarkan oleh konsultan hukum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya.

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidak bersedia memenuhi ketentuan tersebut diatas, tidak diakui statusnya sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas.

KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN ---jika

dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada KKKS yang lain;

7. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konduite profesional saya;

8. BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap Kontrak yang dilaksanakan yang berakibat PERUSAHAAN terkena Loss Time Incident (“LTI”) di wilayah operasi PERUSAHAAN dan afiliasinya, kecuali JOB Pertamina Medco – Simenggaris dan JOB Pertamina Medco – Tomori dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan selama proses tender berlangsung;

9. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh PT MEDCO E&P LEMATANG atau afiliasi atau anak PERUSAHAAN, atau mitra PERUSAHAAN atau grup PERUSAHAAN;

10. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Penilaian Kualifikasi ini termasuk melengkapi semua persyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab; 11. BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses penilaian kualifikasi adalah benar, dan apabila

ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam;

12.

13. BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang ditetapkan dalam tender ini.

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses tender ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tanda Tangan

Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)

LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET NOMOR TENDER: BF10376-1

JUDUL TENDER: JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG PT MEDCO E&P LEMATANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ---, beralamat di ---. Sehubungan dengan tender No. BF10376-1 “JASA PEKERJAAN TURN AROUND SINGA CENTRAL PROCESSING PLANT LEMATANG” dengan ini menyampaikan perhitungan Nilai Pengalaman Tertinggi dan Sisa Kemampuan Paket (jika disyaratkan) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan Jasa dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya sebagai berikut:

1.1 Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) : Rp/USD _______________________ NPt dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi

1.2. Sisa Kemampuan Paket (SKP) (jika dipersyaratkan) : _______________________ proyek SKP = KP – P.

KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:

a) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; dan b) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam) paket pekerjaan atau 1,2 (satu koma dua) N.

P = jumlah paket yang sedang dikerjakan

N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jakarta : [dd-mm-yyyy]

Yang Menyatakan, PT

---Materai Rp. 6000, dan tanda Tangan

Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)

TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 - TABEL PERHITUNGAN PENENTUAN NPT Sesuai dengan spreadsheet (excel) Tambahan 1 Terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi.xlsx

LAMPIRAN 4 - PERSYARATAN KONSORSIUM Calon Peserta Tender wajib memenuhi persyaratan sebagai:

1. Melampirkan salinan perjanjian Konsorsium (dapat berupa Nota Kesepahaman / MoU) yang memuat namun tidak terbatas pada:

a. nomor tender, judul tender, penyelenggara tender, b. Perusahaan yang menjadi pemuka Konsorsium, c. struktur dan keanggotan Konsorsium,

d. hak dan tanggung jawab para pihak, secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara anggota Konsorsium tersebut,

e. bagian lingkup pekerjaan para pihak antara lain mencakup adanya penunjukan kepada salah-satu anggota Konsorsium untuk mengurus seluruh administrasi tender baik Dokumen Penilaian Kualifikasi, Dokumen Penawaran maupun e-bidding process, penandatanganan Kontrak,

f. persentase Konsorsium/kepemilikan,

g. batas waktu Konsorsium yang ditetapkan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun setelah Kontrak berakhir, h. ketentuan pelaksanaan pekerjaan berdasarkan jenis, nilai, dan porsi pelaksanaan pekerjaan masing-masing

anggota Konsorsium mengacu pada PTK007,

i. pernyataan bahwa bersedia menyerahkan salinan perjanjian Konsorsium dihadapan Notaris jika ditunjuk sebagai Pemenang Tender dan diserahkan sesuai jadwal penandatangan Kontrak,

j. nomor rekening dan nama pemilik rekening yang digunakan oleh Konsorsium. 2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Leadfirm yang berisi :

a. Nilai kemampuan dasar Konsorsium yang didukung oleh data-data NPt anggota Konsorsium (mengacu pada Tambahan 1 Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi); dan

b. Seluruh anggota Konsorsium mempunyai pengalaman menyelesaikan sebagian atau seluruh pekerjaan yang sejenis dengan pekerjaan yang ditenderkan di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.

3. Leadfirm harus memiliki surat izin usaha (mengacu pada butir 2 Formulir Penilaian Kualifikasi) yang sesuai dengan yang dipersyaratkan di dalam Formulir Penilaian Kualifikasi. Leadfirm adalah Perusahaan dengan golongan Usaha Besar (jika persyaratan kualifikasi usaha sebagaimana dicantumkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi adalah Usaha Besar).

4. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi. 5. Leadfirm atau salah satu anggota Konsorsium yang diberi kuasa oleh Leadfirm untuk melakukan pendaftaran

LAMPIRAN 5 - PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas yang menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan kebenaran fakta yang disampaikan tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila selama masa proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya berbeda, maka Calon Peserta Tender bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai ketentuan pada PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya

2. Surat pernyataan pada butir 1 di atas, harus disertai dengan:

a. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; atau b. Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum yang berisikan:

i. Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan dimiliki oleh perseorangan WNI, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMN dan/atau BUMD secara kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satu persen). Perincian cara penentuan kepemilikan saham Perusahaan Dalam Negeri diuraikan dalam lampiran SC-25; dan

ii. Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan anggota direksi yang bertanggungjawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis, adalah WNI

3. Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yang dikeluarkan oleh konsultan hukum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya.

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidak bersedia memenuhi ketentuan tersebut diatas, tidak diakui statusnya sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas.

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN ---jika