Formulir Pendaftaran Merek N-Rev

PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK
Lembar I

* Tgl. Masuk

:

* Untuk Permohonan Merek

* No. Agenda :

* Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat
Pemilik Merek

:

Nama dan Alamat Kuasa
Telpon
No. HP

E-mail

:

:
:
:
:

Alamat yang dipilih di Indonesia
(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

:

Nama Negara dan tanggal Permohonan
Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)

:

Warna –warna etiket :

Etiket Merek

Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :

Kelas Barang / Jasa :
Jenis Barang / Jasa :

 Diisi oleh kantor merek
................., ......................... 20....
Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :
Nama lengkap :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat

:

...............................
:
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa merek :

Kelas : .......

(etiket merek)

yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain
baik untuk seluruhnya maupun pada pokoknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., .................... 20.....
Pemilik Merek
Meterai 6000

.....................................