Jalur Nutrisi Parenteral
Tinjauan Pustaka
Jalur Nutrisi Parenteral
Bachtiar Surya
Departemen Ilmu Bedah/Sub Bagian Bedah Digestif
FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Abstrak: Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari manajemen
holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau non bedah. Pada
banyak kasus keadaan pasien memburuk atau bisa meninggal yang bukan disebabkan oleh penyakit
utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi. Hal ini penting bagi para klinisi termasuk
ahli bedah untuk memahami perubahan metabolisme tubuh yang terjadi pada proses tersebut. Hal
penting lain yang tidak bisa dilupakan adalah bagaimana mendukung pasien dengan nutrisi yang
baik. Nutrisi enteral merupakan pilihan pertama untuk pasien, namun jika ada kontraindikasi, harus
selalu dipertimbangkan untuk menggunakan nutrisi parenteral. Tujuan jurnal ini adalah untuk
menjelaskan tentang nutrisi parenteral melalui vena sentral atau perifer, indikasi, kontraindikasi,
teknik, material dan komplikasi dari setiap metode.
Kesimpulan; Nutrisi parenteal terutama untuk pasien yang sakit kritis sangat penting untuk mencegah
malnutrisi sekunder, dan tidak bisa dipisahkan dari manajemen holistik.
Kata kunci: dukungan nutrisi, nutrisi parenteral sentral, nutrisi parenteral perifer
Abstract: Nutritional support is a part that couldn’t be separated from holistic management,
especially for the critically ill patients caused by surgery or non surgery procedure. In many cases, the
patients get worse or even passes away due to secondary complication which is malnutrition, not
because of the primary illness. That is important thing for clinician including surgeon to understand
the changing of body metabolism that happened to the process. The other important thing that
couldn’t be forgotten is how to support the patient with a good nutrition. Enteral feeding is the first
choice for the patient, but if contraindication was found, parenteral feeding should always be
considered. The aim of this journal is to describe about parenteral nutrition through central or
peripheral veins, the indication, contraindication, technique, material and compliacation of each
methode.
Conclusion; parenteral nutrition especially for critically ill patients is very important to prevent
secondary malnutrition, and couldn’t be separated from the holistic management.
Keywords: nutritional support, central parenteral nutrition, peripheral parenteral nutrition
PENDAHULUAN
Jalur nutrisi enteral merupakan pilihan
pertama
bagi
setiap
penderitayang
memngkinkan penggunaan jalur ini, namun bula
dijumpai
kontraindikasi,
barulah
dipertimbangkan penggunaan jalur parenteral.
Penemuan
metode
kanulasi
intravena
memberikan jalan bagi perkembangan nutrisi
parenteral yang kita kenal sekarang. Berbagai
teknik insersi vena sentral mengalami
perkembangan
seperti
metode
kanulasi
subklavia
melalui
supraklavikula,
vena
subklavia, vena jugularis interna dan eksterna,
vena basilica, vena femoralis dan kateterisasi
atrium kanan.1,2
NUTRITION
Indikasi CPN 2,3
Indikasi jalu vena sentral pada pasie yng
membutuhkan nutrisi parenteral:
1. Nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang
lama
2. jalur vena perifer tidak adekuat
3. memutuhkan nutrisi spesifik tertentu.
4. akses vena sentral telah tersedia. Misalnya
pada pasien sakit berat yang dirawat di ICU
dengan monitorin tekanan vena sentral.
5.
6.
7.
jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk
diakses dan dipertahankan
gagal melakukan akses vena perifer
membutuhkan volume nutrisi yang besar.
Misalnya
pada
penderita
fistula
enterokutaneus dengan output tinggi.
CENTRAL
(CPN)
PARENTERAL
290
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Kontarindikasi CPN
1. Riwatar trombosis pada vena sentral
2. telah
mengalami
komplikasi
akibat
kateterisasi vena sentral.
3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral
diperkirakan sulit atau berbahaya.
Dari beberapa bahan kateter yan tersedia,
polyurethrane dianggap sebagai bahan yang
paling baik, meskipun sejumlah laporan
menyebutkan adanya keretakan akibat stress
lingkungan dan kalsifikasipada pemakaian
dalam waktu lama. Namun selainbahankateter
yang ideal, yang lebih penting adalah melakukan
kanulasi dengan teknik yang benar dan
perawatan yang cermat.4,5
Teknik Insersi 2,4
Tempat kanulasi vena sentral yang paling
sering adalah pada vena subklavia. Ada 2
metode utama dalam mengakses vena ini yaitu
melalui:
A. Infraklavikula
Vena subklavia melengkung di belakang
klavikula diatas segmen anterior iga
pertama. Pada titik inilah tempat yang
paling aman untuk mengakses vena
subklavia.
Beberapa bahan kateter yang tersedia
No.
1.
Material
Polyurethrane (PUR)
2.
Silicone
3.
PVC
4.
Teflon®
5.
Polyethylene
Landmark tempat insersi vena subklavia
adalah pada daerah insersi muskulus
skalenus anterior pada tuberositas iga
pertama, yang terletak di posterior
klavikula.
B. Supraklavikula
Landmark pada kanulasi venasubklavia
jalur supraklavikula serupa dengan jalur
infraklavikula, kecuali tempat insersinya
pada sudut antara sisi lateral muskulus
sterkleidomastoideus dengan klavikula.
Peripeherally Inserted Central Catheter
(PICC)
PICC adalah kanulasi vena sentral melalui
vena perifer, biasanya di daerah fosa kubiti
yakni pada vena sefalika atau vena basilika,
menggunakan kateter diameter kecil, namun
fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm).5
Untuk
mencegah
komplikasi
perlu
diperhatikan visibilitas dan ukuran vena-vena di
lengan, keadaan klinis, mobilitas dan
kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama
tidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocok
bagi pasien yang harus duduk di kursi roda atau
memakai tongkat sebab dapat menimbulkan
gesekan antara kateter dengan tunika intima
sehingga timbul phlebitis.3,4
4
Keuntungan
Kuat
Tahan Bengkok
Trombogenisitas Rendah
Sesuai dengan cairan infus
Lebih lembut di dalam tubuh
Insersi percutaneus
Diameter internal lebih besar
Sesuai dengan cairan infus
trombogenitas rendah
Lembut dan menyenangkan pasien
toleran bahan kimia
Insersi perkutaneus
Lebih lembut di dalam tubuh
Tahan bahan kimia
Energi permukaan rendah
Licin
Kuat
Tahan terhadap O2 Dan Co2
Tahan bahan kimia, lemak dan minyak
Komplikasi
Komplikasi Insersi
Kanulasi vena sentral dapat menimbulkan
komplikasi 3-12%. Pada jalur infraklavikula
sering terjadi trauma pleura menyebabkan
pneumothorax serta trauma arteri subklavia.4
Komplikasi lain adalah hemorhorak, emfisema
subkutan, hematoma subklavia, efusi pleura,
Kerugian
Kalsifikasi
Environment sterss cracking
Tidak tahan tekanan
Dapat terikat
Mengabsorpsi obat tertentu
Insiden trombosis tinggi
Mudah bengkok
Insiden trombosis tinggi
Kaku
Kaku
Mudah terikat
Lumen kecil
hydromediastinum, trauma pleksus brakhialis,
kerusakan duktus torasikus (apabila jalr dari
lengan kiri), trauma jantung dengan tamponade,
perforasi vena kava inferior atau pembuluh
darah paru.2,4
Sepsis Kateter
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
291
Tinjauan Pustaka
Terjadi akibat kontaminasi organisme kulit
terutama Staphylococcus aureu. Apabila
dilakukan tunneling dapat terjadi sepsis akibat
Corynebacterium, Enterococcus, gram negatif
dan jamur.2 Menegakkan diagnosa sepsis kateter
hanya berdasarkan gejala klinis memberi hasil
positif palsu 75-85% kasus yang dikonfirmasi
dengan kultur dari ujung kateter yang telah
dicabut. Mengganti kateter secara periodik
dalam rangka mencegah sepsis kateter sudah
tidak dianjurkan lagi, sebab insiden sepsis
kateter tidak terbukti disebabkan lamanya
pemakaian kateter. Kateter hanya diganti apabila
telah terjadi komplikasi.3,4,5
Trombosis Vena 2,3
Angka kejadian trombosis berbanding lurus
dengan pemakaian kateter. Beberapa faktor yang
mempengaruhi trombosis ini antara lain:
- Jenis material kateter
- Posisi kateter (vena sentral atau perifer)
- Kerusakan endotel vena saat insersi
- Infeksi yang menyertai
2.
3.
4.
5.
penderita
dengan
kebutuhan
cairan
substansial tertentu, misalnya pada pasien
fistula enterokutaneus dengan output tinggi
penderita yang telah memakai akses vena
sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi
parenteral dapat menggunakan kateter yang
telah ada
akses vena perifer tidak dapat dilakukan
pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral
jangka lama (>1 bulan).
Keuntungan PPN
- Terhindar dari komplikasi kanulasi vena
sentral
- Perawatan kateter yang lebih mudah
- Mengurangi biaya
- Mencegah penundaan nutrisi parenteral
oleh keterbatasan kemampun pemakaian
akses vena sentral.
Indikasi PPN 3,6
1. suplementasi terhadap nutrisi enteral yang
tidak adekuat
2. pemenuhan kebutuhan basal pada penderita
nin-deplesi dan dapat mentolernsi 3 liter
cairan perhari
3. penderita dengan akses vena sentral
dikontraindikasikan
Keterbatasan pemakaian jalur ini dapat
diatasi dengan penjelasan berikut:
Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisi
parenteral hanya membutuhkan kurang dari 0,25
gram
Nitrogen/kgBB/hari
atau
30
Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi dalam 3
liter cairan/hari dapat menggunakan jalur
perifer.
75% penderita yang membutuhkan nutrisi
parenteral hanya memerlukan nutrisi ini selama
kurang dari 14 hari dan bahkan 50% penderita
hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari.
Dengan kurun waktu demikian maka
kebanyakan pemakaian PPN bukan merupakan
halangan karena PPN aman dipakai hingga 3
minggu.
Keterbatasan PPN yang sering adalah akses
vena perifer yang inadekuat, khususnya
penderita yang sakit serius dan kasus darurat
bedah. Namun suatu penelitian dijumpai 56%
pasien yang diberikan PPN dapat menyelesaikan
TPN hingga sembuh. Hal ini membuktikan
bahwa PPN harus dipertimbangkan pada pasien
yang membutuhkan nutrisi parenteral. Lagipula
akses vena perifer dapat dilakukan melalui
venous cut down.
Faktor yang paling sering membatasi
pemakaian
PPN
adalah
komplikasi
thrombophlebitis vena perifer (PVT). Namun
dengan pemahaman etiologi PVT serta teknik
meminimilasi angka kejadian komlikasi ini telah
merubah persepsi terhadap keterbatasan
penggunaan PPN.
Kontraindikasi PPN 3,6
1. Penderita hiperkatabolisme seperti luka
bakar dan trauma berat
Peripheral Vein Thrombophlebitis (PVT)
Tanda PVT berupa radang ; eritema,
oedema, pengerasan vena dan nyeri. Akhir dari
Pasien dengan trombosis vena ditandai
dengan pembengkakan anggota gerak atau
sindroma obstruksi vena kava superior.
Penatalaksaan keadaan ini meliputi:
- Kateter dilepas
- Anggota gerak ditinggikan
- Pemberian antikoagulan
Penyumbatan Kateter
Kateter dapat menyumbat disebabkan
bekuan darah, tumpukan lemak atau garam
kalsium. Penyumbatan dapat diceah dengan
pronsip bahwa bekuan darah dan sisa cairan
nutrisi tidak boleh tertahan meski sebebntar.
Pemberian 1-3 unit heparin dalam setiap ml
cairan dapat menurunkan resiko penyumbatan.5
PERIPHERAL PARENTERAL NUTRITION
(PPN)
292
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Bachtiar Surya
PVT adalah terjadinya penyumbatan vena atau
ekstravasasi cairan infus.
Secara umum semua faktor uang dapat
menyebabkan kerusakan endotel vena dapat
menimbulkan PVT. Sebalikanya semua hal yang
dapat mengurangi kerusakan tersebut juga akan
mengurangi kejadian PVT.5
Metode Pemberian PPN
Ada 2 cara pemberian PPN yaitu: 2,6
1. Memakai kateter halus (diameter (0,6 mm),
panjang mencapai 20 cm (PICC) sehingga
ujung kateter berada pada vena sentral.
2. Menggunakan kateter halus dan pendek
(diameter 1 mm), lama pemberian 12 jam
untuk kebutuhan satu hari dan kateter
dipindahkan setiap hari ke lengan
kontralateral. Dengan metode ini angka
phlebitis dapat ditekan hingga 18% dengan
lama pemakaian 5 hari.
Pilihan pemakaian metoda PPN didasarkan
atas pengalaman operator, fasilitas, biaya,
kenyamanan pasien dan komplikasi yang
diperkirakan bakal terjadi.
KESIMPULAN
Saat ini pemberian nutrisi parenteral baik
melalui vena sentral maupun vena perifer
merupakan realita sehari-hari. Umumnya
masalah yang diakibatkan oleh akses vena telah
dapat dikurangi dengan memberikan perhatian
yng teliti pada perawatan kateter. Dengan teknik
modern tidak ada lagi pasien dengan keadaan
klinis bagaimanapun tidak mendapat nutrisi
yang adekuat. Di masa yang akan datang
diharapkn akan ditemukan bahan kateter yang
lebih halus sekaligus memiliki sifat yang lebih
Jalur Nutrisi Parenteral
baik sehingga dapat menguarngi morbiditas
yang diakibatkan oleh pemakaian nutrisi
parenteral.
DAFTAR PUSTAKA
1. Grant. Parenteral Access. In: Rombeau and
Rolandeli, editors.Clinical Nutrition :
Parenteral Nutrition. Third Edition.
Philadelphia, W.B. Saunders Company ;
2000 p.109 – 16.
2.
Hamilton. The Insertion of a Central
Venous Catheter for Parenteral Nutrition. In
: Hamilton, editor. Total Parenteral
Nutrition. London, Churchill Livingstone,
2000. p.101 – 36.
3.
Mihm.
Rosenthal.
Central
Venous
Catheterization. In: Benumof, editor.
Clinical Procedures in Anesthesia and
Intensive Care, Philadelphia, Lippincott
Company ; 1992. p. 339 – 73.
4.
Payne-James.
Venous Access for
Parenteral Nutrition. In: Payne-James,
Grimble and Silk, editors. Artificial
Nutrition Support in Clinical Practice.
Second
edition.
London,
Churcill
Livingstone; 2001. p. 381 – 96.
5.
Hill. Buku ajar Nutrisi Bedah (Disorders of
Nutrition and Metabolism in Clinical
Surgery: Understanding and Management).
Jakarta, Farmadia, 2000. p.106 – 16.
6.
Shires and Lowry. Fluid, electrolyte and
Nutritional Management of the Surgical
Patient. In: Schwartz, Shires and Spencer,
editors. Principles of Surgery. Sixth Edition.
New York, McGraw-Hill; 1994. p.61 – 93).
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
293
Jalur Nutrisi Parenteral
Bachtiar Surya
Departemen Ilmu Bedah/Sub Bagian Bedah Digestif
FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Abstrak: Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari manajemen
holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau non bedah. Pada
banyak kasus keadaan pasien memburuk atau bisa meninggal yang bukan disebabkan oleh penyakit
utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi. Hal ini penting bagi para klinisi termasuk
ahli bedah untuk memahami perubahan metabolisme tubuh yang terjadi pada proses tersebut. Hal
penting lain yang tidak bisa dilupakan adalah bagaimana mendukung pasien dengan nutrisi yang
baik. Nutrisi enteral merupakan pilihan pertama untuk pasien, namun jika ada kontraindikasi, harus
selalu dipertimbangkan untuk menggunakan nutrisi parenteral. Tujuan jurnal ini adalah untuk
menjelaskan tentang nutrisi parenteral melalui vena sentral atau perifer, indikasi, kontraindikasi,
teknik, material dan komplikasi dari setiap metode.
Kesimpulan; Nutrisi parenteal terutama untuk pasien yang sakit kritis sangat penting untuk mencegah
malnutrisi sekunder, dan tidak bisa dipisahkan dari manajemen holistik.
Kata kunci: dukungan nutrisi, nutrisi parenteral sentral, nutrisi parenteral perifer
Abstract: Nutritional support is a part that couldn’t be separated from holistic management,
especially for the critically ill patients caused by surgery or non surgery procedure. In many cases, the
patients get worse or even passes away due to secondary complication which is malnutrition, not
because of the primary illness. That is important thing for clinician including surgeon to understand
the changing of body metabolism that happened to the process. The other important thing that
couldn’t be forgotten is how to support the patient with a good nutrition. Enteral feeding is the first
choice for the patient, but if contraindication was found, parenteral feeding should always be
considered. The aim of this journal is to describe about parenteral nutrition through central or
peripheral veins, the indication, contraindication, technique, material and compliacation of each
methode.
Conclusion; parenteral nutrition especially for critically ill patients is very important to prevent
secondary malnutrition, and couldn’t be separated from the holistic management.
Keywords: nutritional support, central parenteral nutrition, peripheral parenteral nutrition
PENDAHULUAN
Jalur nutrisi enteral merupakan pilihan
pertama
bagi
setiap
penderitayang
memngkinkan penggunaan jalur ini, namun bula
dijumpai
kontraindikasi,
barulah
dipertimbangkan penggunaan jalur parenteral.
Penemuan
metode
kanulasi
intravena
memberikan jalan bagi perkembangan nutrisi
parenteral yang kita kenal sekarang. Berbagai
teknik insersi vena sentral mengalami
perkembangan
seperti
metode
kanulasi
subklavia
melalui
supraklavikula,
vena
subklavia, vena jugularis interna dan eksterna,
vena basilica, vena femoralis dan kateterisasi
atrium kanan.1,2
NUTRITION
Indikasi CPN 2,3
Indikasi jalu vena sentral pada pasie yng
membutuhkan nutrisi parenteral:
1. Nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang
lama
2. jalur vena perifer tidak adekuat
3. memutuhkan nutrisi spesifik tertentu.
4. akses vena sentral telah tersedia. Misalnya
pada pasien sakit berat yang dirawat di ICU
dengan monitorin tekanan vena sentral.
5.
6.
7.
jalur vena perifer diperkirakan sulit untuk
diakses dan dipertahankan
gagal melakukan akses vena perifer
membutuhkan volume nutrisi yang besar.
Misalnya
pada
penderita
fistula
enterokutaneus dengan output tinggi.
CENTRAL
(CPN)
PARENTERAL
290
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Kontarindikasi CPN
1. Riwatar trombosis pada vena sentral
2. telah
mengalami
komplikasi
akibat
kateterisasi vena sentral.
3. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral
diperkirakan sulit atau berbahaya.
Dari beberapa bahan kateter yan tersedia,
polyurethrane dianggap sebagai bahan yang
paling baik, meskipun sejumlah laporan
menyebutkan adanya keretakan akibat stress
lingkungan dan kalsifikasipada pemakaian
dalam waktu lama. Namun selainbahankateter
yang ideal, yang lebih penting adalah melakukan
kanulasi dengan teknik yang benar dan
perawatan yang cermat.4,5
Teknik Insersi 2,4
Tempat kanulasi vena sentral yang paling
sering adalah pada vena subklavia. Ada 2
metode utama dalam mengakses vena ini yaitu
melalui:
A. Infraklavikula
Vena subklavia melengkung di belakang
klavikula diatas segmen anterior iga
pertama. Pada titik inilah tempat yang
paling aman untuk mengakses vena
subklavia.
Beberapa bahan kateter yang tersedia
No.
1.
Material
Polyurethrane (PUR)
2.
Silicone
3.
PVC
4.
Teflon®
5.
Polyethylene
Landmark tempat insersi vena subklavia
adalah pada daerah insersi muskulus
skalenus anterior pada tuberositas iga
pertama, yang terletak di posterior
klavikula.
B. Supraklavikula
Landmark pada kanulasi venasubklavia
jalur supraklavikula serupa dengan jalur
infraklavikula, kecuali tempat insersinya
pada sudut antara sisi lateral muskulus
sterkleidomastoideus dengan klavikula.
Peripeherally Inserted Central Catheter
(PICC)
PICC adalah kanulasi vena sentral melalui
vena perifer, biasanya di daerah fosa kubiti
yakni pada vena sefalika atau vena basilika,
menggunakan kateter diameter kecil, namun
fleksibel dan cukup panjang (hingga 90 cm).5
Untuk
mencegah
komplikasi
perlu
diperhatikan visibilitas dan ukuran vena-vena di
lengan, keadaan klinis, mobilitas dan
kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama
tidak ideal untuk metode ini. PICC tidak cocok
bagi pasien yang harus duduk di kursi roda atau
memakai tongkat sebab dapat menimbulkan
gesekan antara kateter dengan tunika intima
sehingga timbul phlebitis.3,4
4
Keuntungan
Kuat
Tahan Bengkok
Trombogenisitas Rendah
Sesuai dengan cairan infus
Lebih lembut di dalam tubuh
Insersi percutaneus
Diameter internal lebih besar
Sesuai dengan cairan infus
trombogenitas rendah
Lembut dan menyenangkan pasien
toleran bahan kimia
Insersi perkutaneus
Lebih lembut di dalam tubuh
Tahan bahan kimia
Energi permukaan rendah
Licin
Kuat
Tahan terhadap O2 Dan Co2
Tahan bahan kimia, lemak dan minyak
Komplikasi
Komplikasi Insersi
Kanulasi vena sentral dapat menimbulkan
komplikasi 3-12%. Pada jalur infraklavikula
sering terjadi trauma pleura menyebabkan
pneumothorax serta trauma arteri subklavia.4
Komplikasi lain adalah hemorhorak, emfisema
subkutan, hematoma subklavia, efusi pleura,
Kerugian
Kalsifikasi
Environment sterss cracking
Tidak tahan tekanan
Dapat terikat
Mengabsorpsi obat tertentu
Insiden trombosis tinggi
Mudah bengkok
Insiden trombosis tinggi
Kaku
Kaku
Mudah terikat
Lumen kecil
hydromediastinum, trauma pleksus brakhialis,
kerusakan duktus torasikus (apabila jalr dari
lengan kiri), trauma jantung dengan tamponade,
perforasi vena kava inferior atau pembuluh
darah paru.2,4
Sepsis Kateter
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
291
Tinjauan Pustaka
Terjadi akibat kontaminasi organisme kulit
terutama Staphylococcus aureu. Apabila
dilakukan tunneling dapat terjadi sepsis akibat
Corynebacterium, Enterococcus, gram negatif
dan jamur.2 Menegakkan diagnosa sepsis kateter
hanya berdasarkan gejala klinis memberi hasil
positif palsu 75-85% kasus yang dikonfirmasi
dengan kultur dari ujung kateter yang telah
dicabut. Mengganti kateter secara periodik
dalam rangka mencegah sepsis kateter sudah
tidak dianjurkan lagi, sebab insiden sepsis
kateter tidak terbukti disebabkan lamanya
pemakaian kateter. Kateter hanya diganti apabila
telah terjadi komplikasi.3,4,5
Trombosis Vena 2,3
Angka kejadian trombosis berbanding lurus
dengan pemakaian kateter. Beberapa faktor yang
mempengaruhi trombosis ini antara lain:
- Jenis material kateter
- Posisi kateter (vena sentral atau perifer)
- Kerusakan endotel vena saat insersi
- Infeksi yang menyertai
2.
3.
4.
5.
penderita
dengan
kebutuhan
cairan
substansial tertentu, misalnya pada pasien
fistula enterokutaneus dengan output tinggi
penderita yang telah memakai akses vena
sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi
parenteral dapat menggunakan kateter yang
telah ada
akses vena perifer tidak dapat dilakukan
pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral
jangka lama (>1 bulan).
Keuntungan PPN
- Terhindar dari komplikasi kanulasi vena
sentral
- Perawatan kateter yang lebih mudah
- Mengurangi biaya
- Mencegah penundaan nutrisi parenteral
oleh keterbatasan kemampun pemakaian
akses vena sentral.
Indikasi PPN 3,6
1. suplementasi terhadap nutrisi enteral yang
tidak adekuat
2. pemenuhan kebutuhan basal pada penderita
nin-deplesi dan dapat mentolernsi 3 liter
cairan perhari
3. penderita dengan akses vena sentral
dikontraindikasikan
Keterbatasan pemakaian jalur ini dapat
diatasi dengan penjelasan berikut:
Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisi
parenteral hanya membutuhkan kurang dari 0,25
gram
Nitrogen/kgBB/hari
atau
30
Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi dalam 3
liter cairan/hari dapat menggunakan jalur
perifer.
75% penderita yang membutuhkan nutrisi
parenteral hanya memerlukan nutrisi ini selama
kurang dari 14 hari dan bahkan 50% penderita
hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari.
Dengan kurun waktu demikian maka
kebanyakan pemakaian PPN bukan merupakan
halangan karena PPN aman dipakai hingga 3
minggu.
Keterbatasan PPN yang sering adalah akses
vena perifer yang inadekuat, khususnya
penderita yang sakit serius dan kasus darurat
bedah. Namun suatu penelitian dijumpai 56%
pasien yang diberikan PPN dapat menyelesaikan
TPN hingga sembuh. Hal ini membuktikan
bahwa PPN harus dipertimbangkan pada pasien
yang membutuhkan nutrisi parenteral. Lagipula
akses vena perifer dapat dilakukan melalui
venous cut down.
Faktor yang paling sering membatasi
pemakaian
PPN
adalah
komplikasi
thrombophlebitis vena perifer (PVT). Namun
dengan pemahaman etiologi PVT serta teknik
meminimilasi angka kejadian komlikasi ini telah
merubah persepsi terhadap keterbatasan
penggunaan PPN.
Kontraindikasi PPN 3,6
1. Penderita hiperkatabolisme seperti luka
bakar dan trauma berat
Peripheral Vein Thrombophlebitis (PVT)
Tanda PVT berupa radang ; eritema,
oedema, pengerasan vena dan nyeri. Akhir dari
Pasien dengan trombosis vena ditandai
dengan pembengkakan anggota gerak atau
sindroma obstruksi vena kava superior.
Penatalaksaan keadaan ini meliputi:
- Kateter dilepas
- Anggota gerak ditinggikan
- Pemberian antikoagulan
Penyumbatan Kateter
Kateter dapat menyumbat disebabkan
bekuan darah, tumpukan lemak atau garam
kalsium. Penyumbatan dapat diceah dengan
pronsip bahwa bekuan darah dan sisa cairan
nutrisi tidak boleh tertahan meski sebebntar.
Pemberian 1-3 unit heparin dalam setiap ml
cairan dapat menurunkan resiko penyumbatan.5
PERIPHERAL PARENTERAL NUTRITION
(PPN)
292
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Bachtiar Surya
PVT adalah terjadinya penyumbatan vena atau
ekstravasasi cairan infus.
Secara umum semua faktor uang dapat
menyebabkan kerusakan endotel vena dapat
menimbulkan PVT. Sebalikanya semua hal yang
dapat mengurangi kerusakan tersebut juga akan
mengurangi kejadian PVT.5
Metode Pemberian PPN
Ada 2 cara pemberian PPN yaitu: 2,6
1. Memakai kateter halus (diameter (0,6 mm),
panjang mencapai 20 cm (PICC) sehingga
ujung kateter berada pada vena sentral.
2. Menggunakan kateter halus dan pendek
(diameter 1 mm), lama pemberian 12 jam
untuk kebutuhan satu hari dan kateter
dipindahkan setiap hari ke lengan
kontralateral. Dengan metode ini angka
phlebitis dapat ditekan hingga 18% dengan
lama pemakaian 5 hari.
Pilihan pemakaian metoda PPN didasarkan
atas pengalaman operator, fasilitas, biaya,
kenyamanan pasien dan komplikasi yang
diperkirakan bakal terjadi.
KESIMPULAN
Saat ini pemberian nutrisi parenteral baik
melalui vena sentral maupun vena perifer
merupakan realita sehari-hari. Umumnya
masalah yang diakibatkan oleh akses vena telah
dapat dikurangi dengan memberikan perhatian
yng teliti pada perawatan kateter. Dengan teknik
modern tidak ada lagi pasien dengan keadaan
klinis bagaimanapun tidak mendapat nutrisi
yang adekuat. Di masa yang akan datang
diharapkn akan ditemukan bahan kateter yang
lebih halus sekaligus memiliki sifat yang lebih
Jalur Nutrisi Parenteral
baik sehingga dapat menguarngi morbiditas
yang diakibatkan oleh pemakaian nutrisi
parenteral.
DAFTAR PUSTAKA
1. Grant. Parenteral Access. In: Rombeau and
Rolandeli, editors.Clinical Nutrition :
Parenteral Nutrition. Third Edition.
Philadelphia, W.B. Saunders Company ;
2000 p.109 – 16.
2.
Hamilton. The Insertion of a Central
Venous Catheter for Parenteral Nutrition. In
: Hamilton, editor. Total Parenteral
Nutrition. London, Churchill Livingstone,
2000. p.101 – 36.
3.
Mihm.
Rosenthal.
Central
Venous
Catheterization. In: Benumof, editor.
Clinical Procedures in Anesthesia and
Intensive Care, Philadelphia, Lippincott
Company ; 1992. p. 339 – 73.
4.
Payne-James.
Venous Access for
Parenteral Nutrition. In: Payne-James,
Grimble and Silk, editors. Artificial
Nutrition Support in Clinical Practice.
Second
edition.
London,
Churcill
Livingstone; 2001. p. 381 – 96.
5.
Hill. Buku ajar Nutrisi Bedah (Disorders of
Nutrition and Metabolism in Clinical
Surgery: Understanding and Management).
Jakarta, Farmadia, 2000. p.106 – 16.
6.
Shires and Lowry. Fluid, electrolyte and
Nutritional Management of the Surgical
Patient. In: Schwartz, Shires and Spencer,
editors. Principles of Surgery. Sixth Edition.
New York, McGraw-Hill; 1994. p.61 – 93).
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
293