Lampiran 3.
No. Kuesioner :
Nama Responden :
Tanggal Wawancara :
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. T.T.L :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Angkatan :
6. Nomor Telepon :
B. ANAMNESIS
1. Apakah anda memiliki kelainan refraksi mata? a. Ya
b. Tidak
2. Jika jawaban dari pertanyaan di atas adalah Ya
Berapa kelainan refraksi mata yang anda alami? Sebutkan…………………………………………………………………
3. Apakah kelainan refraksi anda dikoreksi dengan kaca mata atau lensa kontak?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah saat ini anda tergolong rutin berolahraga? a. Ya
b. Tidak
5. Jika jawaban dari pertanyaan di atas adalah Ya Sejak kapan anda rutin berolahraga?
KUESIONER PENELITIAN PENGARUH OLAHRAGA AEROB RUTIN
TERHADAP ATENSI MAHASISWA FK UNDIP YANG DIUKUR DENGAN ATTENTION NETWORK TEST
a. 3 bulan terakhir atau lebih b. 2 bulan terakhir
c. Baru saja mulai rutin berolahraga
6. Berapa kali anda melakukan olahraga dalam seminggu? a. 3 kali atau lebih
b. 1-2 kali c. Tidak selalu setiap minggu olahraga 1-2 kali dalam sebulan
d. Tidak sama sekali
7. Dalam sekali melakukan olahraga, berapa lama waktu yang anda habiskan?
a. ≥60 menit
b. ≥30 menit sampai dengan 60 menit
c. 10 menit sampai dengan 30 menit 8. Olahraga apa yang anda lakukan?
Boleh lebih dari 1, urutkan dari yang paling sering dilakukan Sebutkan
……………………………………………………………….... 9. Apakah saat ini anda sedang dalam kondisi stress depresi cemas?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah saat ini anda mengidap penyakit infeksi danatau penyakit sistemik?
a. Ya b. Tidak
11. Jika jawaban dari pertanyaan di atas adalah Ya
Apa penyakit infeksi danatau penyakit sistemik yang anda alami? Sebutkan
………………………………………………………………… 12. Apakah anda mengkonsumsi alkohol danatau obat sedatif?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah anda menderita gangguan psikiatri? a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anda memiliki riwayat tumor otak trauma kepala epilepsi Parkinson kejang?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah anda dapat mengoperasikan komputer? a. Ya
b. Tidak
16. Tangan manakah yang anda gunakan dominan sehari-hari? Untuk menulis, mengetik, dll.
a. Kanan b. Kiri
17. Apakah anda memiliki kelainan muskuloskeletal pada tangan? a. Ya,
b. Tidak
18. Jika jawaban dari pertanyaan di atas adalah Ya
