Tugas mandiri 006
Tuberkulosis (TB) (lihat gambar di bawah), penyakit multisistemik dengan
presentasi segudang dan manifestasi, adalah penyebab paling umum kematian
terkait penyakit menular di seluruh dunia. Meskipun tingkat TB menurun di
Amerika Serikat, penyakit ini menjadi lebih umum di banyak bagian dunia. Selain
itu, prevalensi TB yang resistan terhadap obat meningkat di seluruh dunia.
Anteroposterior rontgen dada dari Rawat muda
Anteroposterior rontgen dada seorang pasien muda yang disajikan ke gawat
darurat (ED) dengan batuk dan malaise. Radiografi menunjukkan segmen
posterior klasik yang benar kepadatan lobus atas konsisten dengan TB aktif.
Wanita ini mengaku isolasi dan mulai empiris pada rejimen 4-obat di UGD.
Tuberkulosis telah dikonfirmasi pada tes dahak. Gambar milik Remote Medicine
(remotemedicine.org).
Update penting: FDA menyetujui rifapentin untuk infeksi TB laten
The antimycobacterial rifapentin (Priftin), yang sebelumnya disetujui untuk
digunakan terhadap TB paru aktif yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis, kini telah disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA)
untuk digunakan dalam kombinasi dengan isoniazid, dalam pengobatan TB laten
infeksi. Terapi disetujui untuk pasien berusia 2 tahun atau lebih yang beresiko
tinggi terhadap pengembangan penyakit TB. [1, 2]
Persetujuan FDA untuk indikasi baru sebagian didasarkan pada penelitian secara
acak lebih dari 6000 pasien di mana 12-dosis, rejimen sekali-mingguan langsung
diamati terapi (DOT) dengan rifapentin ditambah isoniazid dibandingkan dengan
rejimen yang terdiri dari 9 bulan dikelola sendiri isoniazid sehari-hari. Tingkat
kumulatif pembangunan penyakit TBC adalah 0,16% di rifapentin-isoniazid
kelompok (5 dari 3074 pasien), dibandingkan dengan 0,32% pada kelompok
isoniazid (10 dari 3074 pasien). [1, 2]
Tanda dan gejala
Gambaran klinis klasik terkait dengan TB paru aktif adalah sebagai berikut
(orang tua dengan TB mungkin tidak menampilkan tanda-tanda khas dan gejala):
Sakit Batuk
Penurunan berat badan / anoreksia
Sakit Demam
Berkeringat di malam hari
Hemoptisis
Nyeri dada (juga dapat hasil dari perikarditis akut TB)
Kelelahan
Gejala meningitis TB mungkin termasuk yang berikut:
Sakit kepala yang telah baik intermiten atau terus-menerus selama 2-3 minggu
Halus perubahan status mental yang dapat berlanjut ke koma selama hari
minggu
Kelas rendah atau demam absen
Gejala TB tulang mungkin termasuk yang berikut:
Sakit punggung atau kekakuan
Kelumpuhan ekstremitas bawah, di sebanyak setengah dari pasien dengan
penyakit Pott tidak terdiagnosis
Arthritis tuberkulosis, biasanya hanya melibatkan 1 sendi (paling sering pinggul
atau lutut, diikuti oleh pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu)
Gejala TB genitourinari mungkin termasuk yang berikut:
Nyeri pinggang
Disuria
Sering buang air kecil
Pada pria, massa skrotum menyakitkan, prostatitis, orkitis, atau epididimitis
Pada wanita, gejala menyerupai penyakit radang panggul
Gejala TB gastrointestinal yang referable ke situs yang terinfeksi dan mungkin
termasuk yang berikut:
Nonhealing bisul pada mulut atau anus
Kesulitan menelan (dengan penyakit esofagus)
Nyeri perut meniru penyakit ulkus peptikum (dengan infeksi lambung atau
duodenum)
Malabsorpsi (dengan infeksi usus halus)
Nyeri, diare, atau hematochezia (dengan infeksi usus besar)
Temuan pemeriksaan fisik yang terkait dengan TB tergantung pada organ yang
terlibat. Pasien dengan TB paru mungkin memiliki berikut:
Napas normal terdengar, terutama selama lobus atas atau daerah yang terlibat
Rales atau bronkial napas tanda-tanda, mengindikasikan konsolidasi paru
Tanda-tanda TB paru berbeda sesuai dengan jaringan yang terlibat dan mungkin
termasuk yang berikut:
Kebingungan
Koma
Defisit neurologis
Chorioretinitis
Limfadenopati
Lesi kulit
Tidak adanya temuan fisik yang signifikan tidak mengecualikan TB aktif. Gejala
klasik sering absen pada pasien berisiko tinggi, terutama mereka yang
immunocompromised atau tua.
Lihat Presentasi klinis untuk detail lebih lanjut.
Diagnosa
Metode skrining untuk TB adalah sebagai berikut:
Mantoux tuberkulin testwith kulit purified protein derivative (PPD) untuk infeksi
aktif atau laten (metode utama)
Dalam tes darah vitro berdasarkan interferon gamma release assay (IGRA)
dengan antigen spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis untuk infeksi laten
Mendapatkan tes laboratorium berikut untuk pasien yang dicurigai TB:
Basil tahan asam (BTA) smear dan budaya dengan menggunakan dahak yang
diperoleh dari pasien: Tidak adanya hasil BTA positif tidak mengecualikan infeksi
TB aktif; Budaya AFB adalah tes yang paling spesifik untuk TB
Serologi HIV pada semua pasien dengan TB dan status HIV tidak diketahui:
Orang yang terinfeksi HIV berada pada peningkatan risiko untuk TB
Tes diagnostik lainnya mungkin memerlukan pertimbangan, termasuk berikut:
Spesifik immunospot enzyme-linked (ELISpot)
Tes amplifikasi asam nukleat
Kultur darah
Kultur positif harus diikuti dengan tes kerentanan terhadap obat; gejala dan
temuan radiografi tidak membedakan multidrug-resistant TB (MDR-TB) dari TB
sepenuhnya rentan. Pengujian tersebut dapat mencakup hal-hal berikut:
Analisis sekuensing DNA langsung
Pengujian molekuler otomatis
Mikroskopis-observasi obat kerentanan (MODS) dan lapis tipis agar (TLA) tes
Tes cepat tambahan (misalnya, BACTEC-460, reaksi berantai ligase, tes reporter
luciferase, FASTPlaque TB-RIF)
Mendapatkan rontgen dada untuk mengevaluasi kemungkinan temuan paru
terkait. Pola berikut dapat dilihat:
Pembentukan rongga: Menunjukkan infeksi lanjutan; terkait dengan beban
bakteri tinggi
Noncalcified infiltrat bulat: Mungkin bingung dengan karsinoma paru
Nodul kalsifikasi homogen (biasanya 5-20 mm): tuberculomas, mewakili infeksi
tua
TB primer: Biasanya, gambar pneumonialike proses infiltratif di daerah paru-paru
tengah atau lebih rendah
TB reaktivasi: lesi paru di segmen posterior lobus kanan atas, apicoposterior
segmen lobus atas kiri, dan segmen apikal lobus rendah
TB terkait dengan penyakit HIV: lesi Sering atipikal atau dada yang normal
temuan radiografi
Sembuh dan TB laten: nodul paru padat di hilus atau lobus atas; nodul kecil di
lobus atas
TB milier: Sejumlah kecil, lesi nodular yang menyerupai biji millet
TB pleura: Empiema mungkin ada, dengan terkait efusi pleura
Pertimbangan Pengobatan untuk TB paru adalah sebagai berikut:
Biopsi sumsum tulang, hati, atau kultur darah
Jika meningitis TB atau tuberculoma diduga, melakukan pungsi lumbal
Jika tulang belakang (penyakit Pott) atau keterlibatan otak diduga, CT atau MRI
diperlukan
Jika keluhan genitourinaria dilaporkan, urine dan urin kultur dapat diperoleh
Lihat hasil pemeriksaan untuk detail lebih lanjut.
Pengelolaan
Tindakan fisik (jika mungkin atau praktis) adalah sebagai berikut:
Mengisolasi pasien yang mungkin TB di sebuah kamar pribadi dengan tekanan
negatif
Memiliki staf medis pakai efisiensi tinggi masker sekali pakai yang cukup untuk
menyaring basil
Lanjutkan isolasi sampai BTA negatif selama 3 penentuan berturut-turut
(biasanya setelah sekitar 2-4 minggu pengobatan)
Terapi farmakologis awal empirik terdiri dari rejimen 4-obat berikut:
Isoniazid
Rifampisin
Pirazinamid
Entah etambutol atau streptomisin [3]
Pertimbangan khusus untuk terapi obat pada wanita hamil antara lain sebagai
berikut:
Di Amerika Serikat, pirazinamid dicadangkan untuk wanita yang diduga MDR-TB
Streptomisin sebaiknya tidak digunakan
Pengobatan pencegahan dianjurkan selama kehamilan
Wanita hamil memiliki peningkatan risiko untuk isoniazid-induced
hepatotoksisitas
Menyusui dapat dilanjutkan selama terapi pencegahan
Pertimbangan khusus untuk terapi obat pada anak-anak antara lain sebagai
berikut:
Kebanyakan anak dengan TB dapat diobati dengan isoniazid dan rifampisin
selama 6 bulan, bersama dengan pirazinamid untuk 2 bulan pertama jika budaya
dari kasus sumber sepenuhnya rentan.
Untuk TB postnatal, durasi pengobatan dapat ditingkatkan sampai 9 atau 12
bulan
Etambutol sering dihindari pada anak-anak
Pertimbangan khusus untuk terapi obat pada pasien yang terinfeksi HIV adalah
sebagai berikut:
Penyesuaian dosis mungkin diperlukan [4, 5]
Rifampisin harus dihindari pada pasien yang menerima inhibitor protease;
rifabutin bisa diganti
Pertimbangan pada pasien yang menerima terapi antiretroviral meliputi berikut
ini:
Pasien dengan HIV dan TB dapat mengembangkan respon paradoks ketika
memulai terapi antiretroviral
Mulai ART awal (misalnya, 15 mg / hari selama ≥4 minggu atau
lebih) dan / atau steroid inhalasi. Brassard dan rekan melaporkan bahwa steroid
inhalasi, dengan tidak adanya steroid sistemik, dikaitkan dengan risiko relatif 1,5
TB. [27]
TB pada anak
Pada anak-anak muda dari 5 tahun, potensi pengembangan TB miliar fatal atau
TB meningeal merupakan masalah yang signifikan. Osteoporosis, sclerosis, dan
keterlibatan tulang lebih sering terjadi pada anak-anak dengan TB dibandingkan
pada orang dewasa dengan penyakit. Tulang-tulang epifisis dapat terlibat karena
vaskularisasi yang tinggi.
Anak-anak tidak sering menginfeksi anak-anak lain, karena mereka jarang
mengembangkan batuk dan produksi sputum mereka sedikit. Namun, kasus
anak-anak dan penularan TB anak-dewasa didokumentasikan dengan baik. (Lihat
Pediatric Tuberkulosis untuk informasi lengkap mengenai topik ini.)
Faktor genetik
Genetika tuberkulosis yang cukup kompleks, melibatkan banyak gen. Beberapa
gen-gen melibatkan aspek-aspek penting dari sistem kekebalan tubuh,
sementara yang lain melibatkan mekanisme yang lebih spesifik dimana tubuh
manusia berinteraksi dengan spesies Mycobacterium. Gen yang mengikuti
memiliki polimorfisme yang berhubungan dengan baik kerentanan atau
perlindungan dari tuberkulosis. Selain itu, daerah seperti 8q12-Q13 yang
dikaitkan dengan peningkatan risiko, meskipun mekanisme yang tepat atau gen
kandidat belum ditemukan.
NRAMP1
Dalam sebuah studi dari Afrika, 4 polimorfisme yang berbeda dari gen NRAMP1
dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk TB. Subyek yang memiliki tertentu 2
orang polimorfisme (terletak di intron dan di wilayah hulu dari daerah pengkode)
berada pada risiko tertentu untuk tertular TB. [28] Asosiasi NRAMP1 dengan
risiko TB telah direplikasi dalam studi selanjutnya. [29, 30]
SP110
Produk dari gen ini berinteraksi dengan sistem interferon dan dengan demikian
merupakan aspek penting dari respon imun. Sebuah studi dari 27 polimorfisme
yang berbeda dalam gen ini ditemukan 3 yang dikaitkan dengan peningkatan
risiko TB; 2 dari polimorfisme ini adalah intronic dan ketiga adalah mutasi
missense di ekson 11. [31]
CISH
Produk ini berfungsi untuk menekan gen sitokin sinyal, yang penting untuk sinyal
inflamasi. Satu studi menemukan bahwa polimorfisme nukleotida tunggal hulu
dari CISH dikaitkan dengan kerentanan terhadap TB, malaria, dan penyakit
bakteri invasif. Penelitian yang sama menemukan bahwa leukosit dari orang-
orang yang memiliki varian risiko CISH memiliki respon menurun interleukin 2.
[32]
IRGM
Ekspresi gen ini disebabkan oleh interferon, dan produk yang terlibat dalam
kontrol mikobakteri intraselular. Satu studi menemukan bahwa homozigositas
untuk polimorfisme tertentu di wilayah promotor IRGM menganugerahkan
perlindungan terhadap TB, tetapi hanya pada orang keturunan Eropa. In vitro
analisis menunjukkan peningkatan ekspresi produk gen IRGM dengan varian
promotor, lanjut menggarisbawahi pentingnya gen ini dalam respon kekebalan
tubuh terhadap infeksi mikobakteri. [33]
IFNG
Interferon gamma adalah sitokin yang memiliki peran penting dalam respon
imun terhadap infeksi intraseluler, termasuk infeksi virus dan mikobakteri. Satu
polimorfisme tertentu dekat mikrosatelit dalam gen ini dikaitkan dengan
peningkatan ekspresi gen IFNG dan peningkatan produksi interferon gamma.
Sebuah studi asosiasi menemukan bukti bahwa polimorfisme ini terkait dengan
perlindungan terhadap TB. [34]
IFNGR1
Produk IFNGR1 merupakan bagian dari reseptor heterodimeric untuk interferon
gamma. Hal ini memiliki implikasi penting untuk respon ini bagian dari sistem
kekebalan tubuh dalam pertahanan terhadap infeksi tertentu.
Sebuah wilayah homozigositas di wilayah gen IFNGR1 telah ditemukan dalam
kelompok anak-anak yang terkait di Eropa selatan yang dikenal memiliki
kecenderungan untuk infeksi mikobakteri; predisposisi ini, yang telah
mengakibatkan kematian tiga anak dan infeksi mikobakteri kronis di keempat,
dirasakan menjadi autosomal resesif. [35] sequencing selanjutnya dari gen
menunjukkan mutasi nonsense yang menghasilkan produk gen nonfungsional.
[36]
TIRAP
Gen TIRAP menghasilkan protein yang memiliki beberapa fungsi dalam sistem
kekebalan tubuh. Sebuah studi dari 33 polimorfisme pada gen TIRAP menemukan
bahwa heterosigositas untuk substitusi serin-to-leusin dikaitkan dengan
perlindungan lagi invasif penyakit pneumokokus, bakteremia, malaria, dan TBC.
[37]
CD209
Produk dari gen CD209 terlibat dalam fungsi sel dendritik, yang terlibat dalam
penangkapan mikroorganisme tertentu. Sebuah hubungan yang ditemukan
antara kerentanan terhadap TB dan polimorfisme hulu dari gen CD209 pada
populasi Afrika Selatan multiras.
Epidemiologi
Dengan perbaikan kondisi hidup dan pengenalan pengobatan yang efektif
(streptomycin) di akhir 1940-an, jumlah pasien di Amerika Serikat dilaporkan
memiliki TB mulai terus menurun (126.000 pasien TB pada tahun 1944, 84.000
pada tahun 1953, 22.000 pada tahun 1984 ; 14.000 pada tahun 2004), meskipun
pertumbuhan eksplosif dalam jumlah penduduk (140 juta orang pada tahun
1946, 185 juta pada tahun 1960, 226 juta pada tahun 1980).
Pada tingkat nasional, kejadian TB adalah di semua waktu rendah. Sejak 1992
puncak kebangkitan TB di Amerika Serikat, jumlah kasus TB yang dilaporkan
setiap tahunnya mengalami penurunan sebesar 61%.
Pada tahun 2011, 10.528 kasus TB (tingkat 3,4 kasus per 100.000 penduduk)
dilaporkan di Amerika Serikat, yang merupakan penurunan 5,8% pada jumlah
kasus TB yang dilaporkan dan penurunan 6,4% dalam tingkat kasus,
dibandingkan dengan tahun 2010. [ 19]
California, New York, Texas, dan Florida menyumbang setengah dari semua kasus
TB yang dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun 2011. Kasus pada orang asing
kelahiran terdiri 62% dari total kasus nasional; Hispanik lahir di negeri asing dan
Asia bersama-sama mewakili 80% dari kasus TB pada orang asing yang lahir dan
menyumbang 50% dari total kasus nasional. Lima besar negara asal bagi orangorang asing yang lahir dengan TB adalah Meksiko, Filipina, India, Vietnam, dan
China.
Di antara kelompok-kelompok ras dan etnis, persentase terbesar dari total kasus
berada di Asia (30%), diikuti oleh Hispanik (29%) dan kulit hitam non-Hispanik /
Afrika Amerika (15%). Namun, orang kulit hitam / Afrika Amerika mewakili 39%
dari kasus TB pada orang kelahiran AS. [19]
Ada 529 kematian akibat TB pada tahun 2009, tahun terakhir dimana data
tersebut tersedia.
Statistik Internasional
Secara global, lebih dari 1 dari 3 orang terinfeksi TB. [39] Menurut WHO, ada 8,8
juta kasus insiden TB di seluruh dunia pada tahun 2010, dengan 1,1 juta
kematian akibat TB di antara orang HIV-negatif dan tambahan 0.350.000
kematian dari HIV-TB terkait. Pada tahun 2009, hampir 10 juta anak-anak yatim
piatu akibat kematian orangtua yang disebabkan oleh TB. [40]
Secara keseluruhan, WHO mencatat berikut [40]:
Jumlah mutlak kasus TB telah jatuh sejak tahun 2006 (bukan naik perlahanlahan, seperti yang ditunjukkan dalam laporan global yang sebelumnya)
Tingkat insiden TB telah jatuh sejak tahun 2002 (2 tahun lebih awal dari yang
disarankan sebelumnya)
Perkiraan jumlah kematian akibat TB setiap tahun telah direvisi ke bawah
5 negara dengan jumlah tertinggi kasus insiden pada tahun 2010 adalah India,
China, Afrika Selatan, Indonesia, dan Pakistan. India sendiri menyumbang sekitar
26% dari semua kasus TB di seluruh dunia, dan China dan India bersama-sama
menyumbang 38%. [40]
Demografi-lomba terkait
Pada tahun 2011, hanya 16% dari kasus TB di AS terjadi pada orang kulit putih
non-Hispanik; 84% terjadi pada ras dan etnis minoritas, sebagai berikut [19]:
Hispanik - 29%
Asia - 30%
Kulit hitam non-Hispanik / Afrika Amerika - 23%
Indian Amerika / pribumi Alaska - 1%
Kepulauan Pasifik asli Hawaii / lainnya - 1%
Namun, ras tidak jelas merupakan faktor risiko independen, seperti rekening
orang asing kelahiran 77% dari kasus TB di antara Hispanik dan 96% dari kasus
TB di antara orang Asia, tetapi hanya 29% dari kasus TB di antara orang kulit
hitam. Distribusi miring ini kemungkinan besar karena faktor sosial ekonomi.
Demografi yang berhubungan dengan seks
Terlepas dari kenyataan bahwa tingkat TB telah menurun pada kedua jenis
kelamin di Amerika Serikat, perbedaan tertentu ada. Angka TB pada wanita
menurun dengan usia, namun pada pria, harga telah meningkat dengan usia.
Selain itu, pria lebih mungkin dibandingkan perempuan untuk memiliki hasil tes
tuberkulin kulit yang positif. Alasan untuk perbedaan ini mungkin sosial, bukan
biologis, di alam.
Diperkirakan prevalensi seks untuk TB bervariasi menurut sumber, dari tidak ada
prevalensi seks pria-wanita rasio di Amerika Serikat 2: 1.
Demografi-usia terkait
Tingkat infeksi TB yang terlihat pada anak, orang dewasa kulit putih (puncak
kejadian, 25-40 y) dibandingkan pada orang dewasa putih. Selain itu, orang
dewasa putih memanifestasikan penyakit kemudian (kejadian puncak, usia 70 y)
daripada orang kulit putih.
Di Amerika Serikat, lebih dari 60% dari kasus TB terjadi pada orang berusia 2564 tahun; Namun, risiko spesifik usia tertinggi pada orang yang lebih tua dari 65
tahun. [40] TB jarang pada anak usia 5-15 tahun.
Prognosis
Resolusi penuh umumnya diharapkan dengan beberapa komplikasi dalam kasus
non-MDR dan non-XDR-TB, ketika rejimen obat selesai. Di antara penelitian yang
diterbitkan melibatkan DOT pengobatan TB, tingkat kekambuhan berkisar 0-14%.
[41] [42] Di negara-negara dengan tingkat TB yang rendah, kambuh biasanya
terjadi dalam waktu 12 bulan dari penyelesaian pengobatan dan karena kambuh.
Di negara-negara dengan tingkat yang lebih tinggi TB, kebanyakan kekambuhan
setelah pengobatan yang tepat mungkin karena infeksi ulang daripada kambuh.
[43]
Penanda prognostik yang buruk termasuk keterlibatan paru, negara
immunocompromised, usia yang lebih tua, dan riwayat pengobatan sebelumnya.
Dalam sebuah studi prospektif dari 199 pasien dengan TB di Malawi, 12 (6%)
meninggal dunia. Faktor risiko kematian berkurang respon TNF-α dasar terhadap
rangsangan (tuberkulosis M panas dibunuh), indeks massa tubuh rendah, dan
tingkat pernapasan meningkat pada diagnosis TB.
Tahap 1
Droplet nuklei yang terhirup. Satu tetesan inti mengandung tidak lebih dari 3
basil. Droplet nuklei yang begitu kecil sehingga mereka dapat tetap udara
ditanggung untuk waktu yang lama. Yang paling efektif (infektif) tetesan inti
cenderung memiliki diameter 5 mikrometer. Droplet nuklei yang dihasilkan oleh
saat berbicara batuk dan bersin. Batuk menghasilkan sekitar 3000 droplet nuklei.
Berbicara selama 5 menit menghasilkan 3000 droplet nuklei tapi bernyanyi
menghasilkan 3000 droplet nuklei dalam satu menit. Bersin menghasilkan inti
yang paling droplet sejauh ini, yang dapat menyebar ke individu hingga 10 meter
jauhnya.
Penyebaran droplet nuklei dari satu orang ke orang lain. CDC. Setelah droplet
nuklei yang terhirup, bakteri yang nonspesifik diambil oleh makrofag alveolar.
Namun, makrofag tidak diaktifkan dan tidak dapat menghancurkan organisme
intraseluler.
Tuberkulosis dimulai ketika droplet nuklei mencapai alveoli. Ketika seseorang
menghirup udara yang mengandung tetesan sebagian besar tetesan yang lebih
besar menjadi bersarang di saluran pernafasan atas (hidung dan tenggorokan),
di mana infeksi tidak mungkin untuk dikembangkan. Namun, inti droplet kecil
dapat mencapai kantung udara kecil paru-paru (alveoli), di mana infeksi dimulai.
Tahap 2
Dimulai 7-21 hari setelah infeksi awal. MTB mengalikan hampir tak terbatas
dalam makrofag unactivated sampai makrofag meledak. Makrofag lainnya mulai
ekstravasate dari darah perifer. Makrofag ini juga menfagositosis MTB, tetapi
mereka juga unactivated dan karenanya tidak dapat menghancurkan bakteri.
Tahap 3
Pada tahap ini limfosit mulai menyusup. Limfosit, khususnya T-sel, mengakui
diproses dan disajikan MTB antigen dalam konteks molekul MHC. Hal ini
menyebabkan aktivasi T-sel dan pembebasan sitokin termasuk interferon gamma
(IFN). Pembebasan IFN menyebabkan dalam aktivasi makrofag. Ini makrofag
diaktifkan sekarang mampu menghancurkan MTB.
Hal ini pada tahap ini bahwa individu menjadi tuberkulin positif. Reaksi tuberkulin
positif ini adalah hasil dari tuan rumah mengembangkan sel kuat dimediasi
kekebalan (CMI) respon. Sebuah respon CMI harus dipasang untuk
mengendalikan infeksi MTB. Antibodi dimediasi kekebalan (AMI) tidak akan
membantu dalam mengendalikan infeksi MTB karena MTB adalah intraseluler
dan ekstraseluler jika, itu adalah tahan untuk melengkapi membunuh karena
konsentrasi lipid yang tinggi dalam dinding selnya.
Meskipun respon CMI diperlukan untuk mengendalikan infeksi MTB, itu juga
bertanggung jawab untuk sebagian besar patologi terkait dengan tuberkulosis.
Makrofag diaktifkan dapat melepaskan enzim litik dan intermediet reaktif yang
memfasilitasi pengembangan patologi kekebalan. Makrofag diaktifkan dan T-sel
juga mensekresi sitokin yang juga mungkin memainkan peran dalam
perkembangan patologi kekebalan tubuh, termasuk Interleukin 1 (IL-l), tumor
necrosis factor (TNF), dan gamma IFN.
Hal ini juga pada tahap ini bahwa pembentukan tuberkulum dimulai. Pusat
tuberkulum yang ditandai dengan "kaseasi nekrosis", yang berarti mengambil
semi-padat atau "murahan" konsistensi. MTB tidak dapat berkembang biak
dalam tuberkel ini karena pH yang rendah dan lingkungan anoxic. MTB bisa,
bagaimanapun, bertahan dalam tuberkel ini untuk waktu yang lama.
Tahap 4
Meskipun banyak makrofag teraktivasi dapat ditemukan mengelilingi tuberkel,
banyak makrofag lain yang hadir tetap unactivated atau buruk diaktifkan. MTB
menggunakan makrofag ini untuk meniru, dan karenanya, tuberkulum tumbuh.
Pertumbuhan tuberkulum dapat menyerang bronkus a. Jika ini terjadi, infeksi
MTB dapat menyebar ke bagian lain dari paru-paru. Demikian tuberkulum dapat
menyerang arteri atau jalur suplai darah lainnya. Penyebaran hematogen dari
MTB dapat menyebabkan tuberkulosis paru atau dikenal sebagai TBC milliary.
Nama "milliary" berasal dari fakta bahwa metastasizing tuberkel adalah tentang
ukuran yang sama sebagai benih millet, biji-bijian yang biasa tumbuh di Afrika.
Lesi sekunder yang disebabkan oleh TB milliary dapat terjadi di hampir semua
lokasi anatomi, tetapi biasanya melibatkan sistem genitourinari, tulang, sendi,
kelenjar getah bening dan peritoneum. Lesi ini terdiri dari dua jenis:
1. lesi eksudatif hasil dari akumulasi PMN di seluruh MTB. Di sini bakteri
mereplikasi dengan hampir tidak ada perlawanan. Situasi ini menimbulkan
pembentukan "tuberkulum lunak".
2. Lesi Produktif atau granulomatosa terjadi ketika tuan rumah menjadi
hipersensitif terhadap tuberculoproteins. Situasi ini menimbulkan pembentukan
"keras tuberkulum".
Tahap 5
Untuk alasan yang tidak diketahui, pusat caseous dari tuberkel mencairkan.
Cairan ini sangat kondusif untuk pertumbuhan MTB, dan organisme mulai cepat
berkembang biak ekstrasel. Setelah waktu, beban antigen besar menyebabkan
dinding bronkus terdekat untuk menjadi nekrotik dan pecah. Hal ini
menyebabkan pembentukan rongga. Hal ini juga memungkinkan MTB tumpah ke
saluran udara lain dan cepat menyebar ke bagian lain dari paru-paru.
Sumber:
http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis_2.html
http://pppl.depkes.go.id/
http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/respirasi/tuberkulosis-dan-aspekimunopatologinya
http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview
http://www.tbindonesia.or.id/2012/03/20/struktur-program-tb/
presentasi segudang dan manifestasi, adalah penyebab paling umum kematian
terkait penyakit menular di seluruh dunia. Meskipun tingkat TB menurun di
Amerika Serikat, penyakit ini menjadi lebih umum di banyak bagian dunia. Selain
itu, prevalensi TB yang resistan terhadap obat meningkat di seluruh dunia.
Anteroposterior rontgen dada dari Rawat muda
Anteroposterior rontgen dada seorang pasien muda yang disajikan ke gawat
darurat (ED) dengan batuk dan malaise. Radiografi menunjukkan segmen
posterior klasik yang benar kepadatan lobus atas konsisten dengan TB aktif.
Wanita ini mengaku isolasi dan mulai empiris pada rejimen 4-obat di UGD.
Tuberkulosis telah dikonfirmasi pada tes dahak. Gambar milik Remote Medicine
(remotemedicine.org).
Update penting: FDA menyetujui rifapentin untuk infeksi TB laten
The antimycobacterial rifapentin (Priftin), yang sebelumnya disetujui untuk
digunakan terhadap TB paru aktif yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis, kini telah disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA)
untuk digunakan dalam kombinasi dengan isoniazid, dalam pengobatan TB laten
infeksi. Terapi disetujui untuk pasien berusia 2 tahun atau lebih yang beresiko
tinggi terhadap pengembangan penyakit TB. [1, 2]
Persetujuan FDA untuk indikasi baru sebagian didasarkan pada penelitian secara
acak lebih dari 6000 pasien di mana 12-dosis, rejimen sekali-mingguan langsung
diamati terapi (DOT) dengan rifapentin ditambah isoniazid dibandingkan dengan
rejimen yang terdiri dari 9 bulan dikelola sendiri isoniazid sehari-hari. Tingkat
kumulatif pembangunan penyakit TBC adalah 0,16% di rifapentin-isoniazid
kelompok (5 dari 3074 pasien), dibandingkan dengan 0,32% pada kelompok
isoniazid (10 dari 3074 pasien). [1, 2]
Tanda dan gejala
Gambaran klinis klasik terkait dengan TB paru aktif adalah sebagai berikut
(orang tua dengan TB mungkin tidak menampilkan tanda-tanda khas dan gejala):
Sakit Batuk
Penurunan berat badan / anoreksia
Sakit Demam
Berkeringat di malam hari
Hemoptisis
Nyeri dada (juga dapat hasil dari perikarditis akut TB)
Kelelahan
Gejala meningitis TB mungkin termasuk yang berikut:
Sakit kepala yang telah baik intermiten atau terus-menerus selama 2-3 minggu
Halus perubahan status mental yang dapat berlanjut ke koma selama hari
minggu
Kelas rendah atau demam absen
Gejala TB tulang mungkin termasuk yang berikut:
Sakit punggung atau kekakuan
Kelumpuhan ekstremitas bawah, di sebanyak setengah dari pasien dengan
penyakit Pott tidak terdiagnosis
Arthritis tuberkulosis, biasanya hanya melibatkan 1 sendi (paling sering pinggul
atau lutut, diikuti oleh pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu)
Gejala TB genitourinari mungkin termasuk yang berikut:
Nyeri pinggang
Disuria
Sering buang air kecil
Pada pria, massa skrotum menyakitkan, prostatitis, orkitis, atau epididimitis
Pada wanita, gejala menyerupai penyakit radang panggul
Gejala TB gastrointestinal yang referable ke situs yang terinfeksi dan mungkin
termasuk yang berikut:
Nonhealing bisul pada mulut atau anus
Kesulitan menelan (dengan penyakit esofagus)
Nyeri perut meniru penyakit ulkus peptikum (dengan infeksi lambung atau
duodenum)
Malabsorpsi (dengan infeksi usus halus)
Nyeri, diare, atau hematochezia (dengan infeksi usus besar)
Temuan pemeriksaan fisik yang terkait dengan TB tergantung pada organ yang
terlibat. Pasien dengan TB paru mungkin memiliki berikut:
Napas normal terdengar, terutama selama lobus atas atau daerah yang terlibat
Rales atau bronkial napas tanda-tanda, mengindikasikan konsolidasi paru
Tanda-tanda TB paru berbeda sesuai dengan jaringan yang terlibat dan mungkin
termasuk yang berikut:
Kebingungan
Koma
Defisit neurologis
Chorioretinitis
Limfadenopati
Lesi kulit
Tidak adanya temuan fisik yang signifikan tidak mengecualikan TB aktif. Gejala
klasik sering absen pada pasien berisiko tinggi, terutama mereka yang
immunocompromised atau tua.
Lihat Presentasi klinis untuk detail lebih lanjut.
Diagnosa
Metode skrining untuk TB adalah sebagai berikut:
Mantoux tuberkulin testwith kulit purified protein derivative (PPD) untuk infeksi
aktif atau laten (metode utama)
Dalam tes darah vitro berdasarkan interferon gamma release assay (IGRA)
dengan antigen spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis untuk infeksi laten
Mendapatkan tes laboratorium berikut untuk pasien yang dicurigai TB:
Basil tahan asam (BTA) smear dan budaya dengan menggunakan dahak yang
diperoleh dari pasien: Tidak adanya hasil BTA positif tidak mengecualikan infeksi
TB aktif; Budaya AFB adalah tes yang paling spesifik untuk TB
Serologi HIV pada semua pasien dengan TB dan status HIV tidak diketahui:
Orang yang terinfeksi HIV berada pada peningkatan risiko untuk TB
Tes diagnostik lainnya mungkin memerlukan pertimbangan, termasuk berikut:
Spesifik immunospot enzyme-linked (ELISpot)
Tes amplifikasi asam nukleat
Kultur darah
Kultur positif harus diikuti dengan tes kerentanan terhadap obat; gejala dan
temuan radiografi tidak membedakan multidrug-resistant TB (MDR-TB) dari TB
sepenuhnya rentan. Pengujian tersebut dapat mencakup hal-hal berikut:
Analisis sekuensing DNA langsung
Pengujian molekuler otomatis
Mikroskopis-observasi obat kerentanan (MODS) dan lapis tipis agar (TLA) tes
Tes cepat tambahan (misalnya, BACTEC-460, reaksi berantai ligase, tes reporter
luciferase, FASTPlaque TB-RIF)
Mendapatkan rontgen dada untuk mengevaluasi kemungkinan temuan paru
terkait. Pola berikut dapat dilihat:
Pembentukan rongga: Menunjukkan infeksi lanjutan; terkait dengan beban
bakteri tinggi
Noncalcified infiltrat bulat: Mungkin bingung dengan karsinoma paru
Nodul kalsifikasi homogen (biasanya 5-20 mm): tuberculomas, mewakili infeksi
tua
TB primer: Biasanya, gambar pneumonialike proses infiltratif di daerah paru-paru
tengah atau lebih rendah
TB reaktivasi: lesi paru di segmen posterior lobus kanan atas, apicoposterior
segmen lobus atas kiri, dan segmen apikal lobus rendah
TB terkait dengan penyakit HIV: lesi Sering atipikal atau dada yang normal
temuan radiografi
Sembuh dan TB laten: nodul paru padat di hilus atau lobus atas; nodul kecil di
lobus atas
TB milier: Sejumlah kecil, lesi nodular yang menyerupai biji millet
TB pleura: Empiema mungkin ada, dengan terkait efusi pleura
Pertimbangan Pengobatan untuk TB paru adalah sebagai berikut:
Biopsi sumsum tulang, hati, atau kultur darah
Jika meningitis TB atau tuberculoma diduga, melakukan pungsi lumbal
Jika tulang belakang (penyakit Pott) atau keterlibatan otak diduga, CT atau MRI
diperlukan
Jika keluhan genitourinaria dilaporkan, urine dan urin kultur dapat diperoleh
Lihat hasil pemeriksaan untuk detail lebih lanjut.
Pengelolaan
Tindakan fisik (jika mungkin atau praktis) adalah sebagai berikut:
Mengisolasi pasien yang mungkin TB di sebuah kamar pribadi dengan tekanan
negatif
Memiliki staf medis pakai efisiensi tinggi masker sekali pakai yang cukup untuk
menyaring basil
Lanjutkan isolasi sampai BTA negatif selama 3 penentuan berturut-turut
(biasanya setelah sekitar 2-4 minggu pengobatan)
Terapi farmakologis awal empirik terdiri dari rejimen 4-obat berikut:
Isoniazid
Rifampisin
Pirazinamid
Entah etambutol atau streptomisin [3]
Pertimbangan khusus untuk terapi obat pada wanita hamil antara lain sebagai
berikut:
Di Amerika Serikat, pirazinamid dicadangkan untuk wanita yang diduga MDR-TB
Streptomisin sebaiknya tidak digunakan
Pengobatan pencegahan dianjurkan selama kehamilan
Wanita hamil memiliki peningkatan risiko untuk isoniazid-induced
hepatotoksisitas
Menyusui dapat dilanjutkan selama terapi pencegahan
Pertimbangan khusus untuk terapi obat pada anak-anak antara lain sebagai
berikut:
Kebanyakan anak dengan TB dapat diobati dengan isoniazid dan rifampisin
selama 6 bulan, bersama dengan pirazinamid untuk 2 bulan pertama jika budaya
dari kasus sumber sepenuhnya rentan.
Untuk TB postnatal, durasi pengobatan dapat ditingkatkan sampai 9 atau 12
bulan
Etambutol sering dihindari pada anak-anak
Pertimbangan khusus untuk terapi obat pada pasien yang terinfeksi HIV adalah
sebagai berikut:
Penyesuaian dosis mungkin diperlukan [4, 5]
Rifampisin harus dihindari pada pasien yang menerima inhibitor protease;
rifabutin bisa diganti
Pertimbangan pada pasien yang menerima terapi antiretroviral meliputi berikut
ini:
Pasien dengan HIV dan TB dapat mengembangkan respon paradoks ketika
memulai terapi antiretroviral
Mulai ART awal (misalnya, 15 mg / hari selama ≥4 minggu atau
lebih) dan / atau steroid inhalasi. Brassard dan rekan melaporkan bahwa steroid
inhalasi, dengan tidak adanya steroid sistemik, dikaitkan dengan risiko relatif 1,5
TB. [27]
TB pada anak
Pada anak-anak muda dari 5 tahun, potensi pengembangan TB miliar fatal atau
TB meningeal merupakan masalah yang signifikan. Osteoporosis, sclerosis, dan
keterlibatan tulang lebih sering terjadi pada anak-anak dengan TB dibandingkan
pada orang dewasa dengan penyakit. Tulang-tulang epifisis dapat terlibat karena
vaskularisasi yang tinggi.
Anak-anak tidak sering menginfeksi anak-anak lain, karena mereka jarang
mengembangkan batuk dan produksi sputum mereka sedikit. Namun, kasus
anak-anak dan penularan TB anak-dewasa didokumentasikan dengan baik. (Lihat
Pediatric Tuberkulosis untuk informasi lengkap mengenai topik ini.)
Faktor genetik
Genetika tuberkulosis yang cukup kompleks, melibatkan banyak gen. Beberapa
gen-gen melibatkan aspek-aspek penting dari sistem kekebalan tubuh,
sementara yang lain melibatkan mekanisme yang lebih spesifik dimana tubuh
manusia berinteraksi dengan spesies Mycobacterium. Gen yang mengikuti
memiliki polimorfisme yang berhubungan dengan baik kerentanan atau
perlindungan dari tuberkulosis. Selain itu, daerah seperti 8q12-Q13 yang
dikaitkan dengan peningkatan risiko, meskipun mekanisme yang tepat atau gen
kandidat belum ditemukan.
NRAMP1
Dalam sebuah studi dari Afrika, 4 polimorfisme yang berbeda dari gen NRAMP1
dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk TB. Subyek yang memiliki tertentu 2
orang polimorfisme (terletak di intron dan di wilayah hulu dari daerah pengkode)
berada pada risiko tertentu untuk tertular TB. [28] Asosiasi NRAMP1 dengan
risiko TB telah direplikasi dalam studi selanjutnya. [29, 30]
SP110
Produk dari gen ini berinteraksi dengan sistem interferon dan dengan demikian
merupakan aspek penting dari respon imun. Sebuah studi dari 27 polimorfisme
yang berbeda dalam gen ini ditemukan 3 yang dikaitkan dengan peningkatan
risiko TB; 2 dari polimorfisme ini adalah intronic dan ketiga adalah mutasi
missense di ekson 11. [31]
CISH
Produk ini berfungsi untuk menekan gen sitokin sinyal, yang penting untuk sinyal
inflamasi. Satu studi menemukan bahwa polimorfisme nukleotida tunggal hulu
dari CISH dikaitkan dengan kerentanan terhadap TB, malaria, dan penyakit
bakteri invasif. Penelitian yang sama menemukan bahwa leukosit dari orang-
orang yang memiliki varian risiko CISH memiliki respon menurun interleukin 2.
[32]
IRGM
Ekspresi gen ini disebabkan oleh interferon, dan produk yang terlibat dalam
kontrol mikobakteri intraselular. Satu studi menemukan bahwa homozigositas
untuk polimorfisme tertentu di wilayah promotor IRGM menganugerahkan
perlindungan terhadap TB, tetapi hanya pada orang keturunan Eropa. In vitro
analisis menunjukkan peningkatan ekspresi produk gen IRGM dengan varian
promotor, lanjut menggarisbawahi pentingnya gen ini dalam respon kekebalan
tubuh terhadap infeksi mikobakteri. [33]
IFNG
Interferon gamma adalah sitokin yang memiliki peran penting dalam respon
imun terhadap infeksi intraseluler, termasuk infeksi virus dan mikobakteri. Satu
polimorfisme tertentu dekat mikrosatelit dalam gen ini dikaitkan dengan
peningkatan ekspresi gen IFNG dan peningkatan produksi interferon gamma.
Sebuah studi asosiasi menemukan bukti bahwa polimorfisme ini terkait dengan
perlindungan terhadap TB. [34]
IFNGR1
Produk IFNGR1 merupakan bagian dari reseptor heterodimeric untuk interferon
gamma. Hal ini memiliki implikasi penting untuk respon ini bagian dari sistem
kekebalan tubuh dalam pertahanan terhadap infeksi tertentu.
Sebuah wilayah homozigositas di wilayah gen IFNGR1 telah ditemukan dalam
kelompok anak-anak yang terkait di Eropa selatan yang dikenal memiliki
kecenderungan untuk infeksi mikobakteri; predisposisi ini, yang telah
mengakibatkan kematian tiga anak dan infeksi mikobakteri kronis di keempat,
dirasakan menjadi autosomal resesif. [35] sequencing selanjutnya dari gen
menunjukkan mutasi nonsense yang menghasilkan produk gen nonfungsional.
[36]
TIRAP
Gen TIRAP menghasilkan protein yang memiliki beberapa fungsi dalam sistem
kekebalan tubuh. Sebuah studi dari 33 polimorfisme pada gen TIRAP menemukan
bahwa heterosigositas untuk substitusi serin-to-leusin dikaitkan dengan
perlindungan lagi invasif penyakit pneumokokus, bakteremia, malaria, dan TBC.
[37]
CD209
Produk dari gen CD209 terlibat dalam fungsi sel dendritik, yang terlibat dalam
penangkapan mikroorganisme tertentu. Sebuah hubungan yang ditemukan
antara kerentanan terhadap TB dan polimorfisme hulu dari gen CD209 pada
populasi Afrika Selatan multiras.
Epidemiologi
Dengan perbaikan kondisi hidup dan pengenalan pengobatan yang efektif
(streptomycin) di akhir 1940-an, jumlah pasien di Amerika Serikat dilaporkan
memiliki TB mulai terus menurun (126.000 pasien TB pada tahun 1944, 84.000
pada tahun 1953, 22.000 pada tahun 1984 ; 14.000 pada tahun 2004), meskipun
pertumbuhan eksplosif dalam jumlah penduduk (140 juta orang pada tahun
1946, 185 juta pada tahun 1960, 226 juta pada tahun 1980).
Pada tingkat nasional, kejadian TB adalah di semua waktu rendah. Sejak 1992
puncak kebangkitan TB di Amerika Serikat, jumlah kasus TB yang dilaporkan
setiap tahunnya mengalami penurunan sebesar 61%.
Pada tahun 2011, 10.528 kasus TB (tingkat 3,4 kasus per 100.000 penduduk)
dilaporkan di Amerika Serikat, yang merupakan penurunan 5,8% pada jumlah
kasus TB yang dilaporkan dan penurunan 6,4% dalam tingkat kasus,
dibandingkan dengan tahun 2010. [ 19]
California, New York, Texas, dan Florida menyumbang setengah dari semua kasus
TB yang dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun 2011. Kasus pada orang asing
kelahiran terdiri 62% dari total kasus nasional; Hispanik lahir di negeri asing dan
Asia bersama-sama mewakili 80% dari kasus TB pada orang asing yang lahir dan
menyumbang 50% dari total kasus nasional. Lima besar negara asal bagi orangorang asing yang lahir dengan TB adalah Meksiko, Filipina, India, Vietnam, dan
China.
Di antara kelompok-kelompok ras dan etnis, persentase terbesar dari total kasus
berada di Asia (30%), diikuti oleh Hispanik (29%) dan kulit hitam non-Hispanik /
Afrika Amerika (15%). Namun, orang kulit hitam / Afrika Amerika mewakili 39%
dari kasus TB pada orang kelahiran AS. [19]
Ada 529 kematian akibat TB pada tahun 2009, tahun terakhir dimana data
tersebut tersedia.
Statistik Internasional
Secara global, lebih dari 1 dari 3 orang terinfeksi TB. [39] Menurut WHO, ada 8,8
juta kasus insiden TB di seluruh dunia pada tahun 2010, dengan 1,1 juta
kematian akibat TB di antara orang HIV-negatif dan tambahan 0.350.000
kematian dari HIV-TB terkait. Pada tahun 2009, hampir 10 juta anak-anak yatim
piatu akibat kematian orangtua yang disebabkan oleh TB. [40]
Secara keseluruhan, WHO mencatat berikut [40]:
Jumlah mutlak kasus TB telah jatuh sejak tahun 2006 (bukan naik perlahanlahan, seperti yang ditunjukkan dalam laporan global yang sebelumnya)
Tingkat insiden TB telah jatuh sejak tahun 2002 (2 tahun lebih awal dari yang
disarankan sebelumnya)
Perkiraan jumlah kematian akibat TB setiap tahun telah direvisi ke bawah
5 negara dengan jumlah tertinggi kasus insiden pada tahun 2010 adalah India,
China, Afrika Selatan, Indonesia, dan Pakistan. India sendiri menyumbang sekitar
26% dari semua kasus TB di seluruh dunia, dan China dan India bersama-sama
menyumbang 38%. [40]
Demografi-lomba terkait
Pada tahun 2011, hanya 16% dari kasus TB di AS terjadi pada orang kulit putih
non-Hispanik; 84% terjadi pada ras dan etnis minoritas, sebagai berikut [19]:
Hispanik - 29%
Asia - 30%
Kulit hitam non-Hispanik / Afrika Amerika - 23%
Indian Amerika / pribumi Alaska - 1%
Kepulauan Pasifik asli Hawaii / lainnya - 1%
Namun, ras tidak jelas merupakan faktor risiko independen, seperti rekening
orang asing kelahiran 77% dari kasus TB di antara Hispanik dan 96% dari kasus
TB di antara orang Asia, tetapi hanya 29% dari kasus TB di antara orang kulit
hitam. Distribusi miring ini kemungkinan besar karena faktor sosial ekonomi.
Demografi yang berhubungan dengan seks
Terlepas dari kenyataan bahwa tingkat TB telah menurun pada kedua jenis
kelamin di Amerika Serikat, perbedaan tertentu ada. Angka TB pada wanita
menurun dengan usia, namun pada pria, harga telah meningkat dengan usia.
Selain itu, pria lebih mungkin dibandingkan perempuan untuk memiliki hasil tes
tuberkulin kulit yang positif. Alasan untuk perbedaan ini mungkin sosial, bukan
biologis, di alam.
Diperkirakan prevalensi seks untuk TB bervariasi menurut sumber, dari tidak ada
prevalensi seks pria-wanita rasio di Amerika Serikat 2: 1.
Demografi-usia terkait
Tingkat infeksi TB yang terlihat pada anak, orang dewasa kulit putih (puncak
kejadian, 25-40 y) dibandingkan pada orang dewasa putih. Selain itu, orang
dewasa putih memanifestasikan penyakit kemudian (kejadian puncak, usia 70 y)
daripada orang kulit putih.
Di Amerika Serikat, lebih dari 60% dari kasus TB terjadi pada orang berusia 2564 tahun; Namun, risiko spesifik usia tertinggi pada orang yang lebih tua dari 65
tahun. [40] TB jarang pada anak usia 5-15 tahun.
Prognosis
Resolusi penuh umumnya diharapkan dengan beberapa komplikasi dalam kasus
non-MDR dan non-XDR-TB, ketika rejimen obat selesai. Di antara penelitian yang
diterbitkan melibatkan DOT pengobatan TB, tingkat kekambuhan berkisar 0-14%.
[41] [42] Di negara-negara dengan tingkat TB yang rendah, kambuh biasanya
terjadi dalam waktu 12 bulan dari penyelesaian pengobatan dan karena kambuh.
Di negara-negara dengan tingkat yang lebih tinggi TB, kebanyakan kekambuhan
setelah pengobatan yang tepat mungkin karena infeksi ulang daripada kambuh.
[43]
Penanda prognostik yang buruk termasuk keterlibatan paru, negara
immunocompromised, usia yang lebih tua, dan riwayat pengobatan sebelumnya.
Dalam sebuah studi prospektif dari 199 pasien dengan TB di Malawi, 12 (6%)
meninggal dunia. Faktor risiko kematian berkurang respon TNF-α dasar terhadap
rangsangan (tuberkulosis M panas dibunuh), indeks massa tubuh rendah, dan
tingkat pernapasan meningkat pada diagnosis TB.
Tahap 1
Droplet nuklei yang terhirup. Satu tetesan inti mengandung tidak lebih dari 3
basil. Droplet nuklei yang begitu kecil sehingga mereka dapat tetap udara
ditanggung untuk waktu yang lama. Yang paling efektif (infektif) tetesan inti
cenderung memiliki diameter 5 mikrometer. Droplet nuklei yang dihasilkan oleh
saat berbicara batuk dan bersin. Batuk menghasilkan sekitar 3000 droplet nuklei.
Berbicara selama 5 menit menghasilkan 3000 droplet nuklei tapi bernyanyi
menghasilkan 3000 droplet nuklei dalam satu menit. Bersin menghasilkan inti
yang paling droplet sejauh ini, yang dapat menyebar ke individu hingga 10 meter
jauhnya.
Penyebaran droplet nuklei dari satu orang ke orang lain. CDC. Setelah droplet
nuklei yang terhirup, bakteri yang nonspesifik diambil oleh makrofag alveolar.
Namun, makrofag tidak diaktifkan dan tidak dapat menghancurkan organisme
intraseluler.
Tuberkulosis dimulai ketika droplet nuklei mencapai alveoli. Ketika seseorang
menghirup udara yang mengandung tetesan sebagian besar tetesan yang lebih
besar menjadi bersarang di saluran pernafasan atas (hidung dan tenggorokan),
di mana infeksi tidak mungkin untuk dikembangkan. Namun, inti droplet kecil
dapat mencapai kantung udara kecil paru-paru (alveoli), di mana infeksi dimulai.
Tahap 2
Dimulai 7-21 hari setelah infeksi awal. MTB mengalikan hampir tak terbatas
dalam makrofag unactivated sampai makrofag meledak. Makrofag lainnya mulai
ekstravasate dari darah perifer. Makrofag ini juga menfagositosis MTB, tetapi
mereka juga unactivated dan karenanya tidak dapat menghancurkan bakteri.
Tahap 3
Pada tahap ini limfosit mulai menyusup. Limfosit, khususnya T-sel, mengakui
diproses dan disajikan MTB antigen dalam konteks molekul MHC. Hal ini
menyebabkan aktivasi T-sel dan pembebasan sitokin termasuk interferon gamma
(IFN). Pembebasan IFN menyebabkan dalam aktivasi makrofag. Ini makrofag
diaktifkan sekarang mampu menghancurkan MTB.
Hal ini pada tahap ini bahwa individu menjadi tuberkulin positif. Reaksi tuberkulin
positif ini adalah hasil dari tuan rumah mengembangkan sel kuat dimediasi
kekebalan (CMI) respon. Sebuah respon CMI harus dipasang untuk
mengendalikan infeksi MTB. Antibodi dimediasi kekebalan (AMI) tidak akan
membantu dalam mengendalikan infeksi MTB karena MTB adalah intraseluler
dan ekstraseluler jika, itu adalah tahan untuk melengkapi membunuh karena
konsentrasi lipid yang tinggi dalam dinding selnya.
Meskipun respon CMI diperlukan untuk mengendalikan infeksi MTB, itu juga
bertanggung jawab untuk sebagian besar patologi terkait dengan tuberkulosis.
Makrofag diaktifkan dapat melepaskan enzim litik dan intermediet reaktif yang
memfasilitasi pengembangan patologi kekebalan. Makrofag diaktifkan dan T-sel
juga mensekresi sitokin yang juga mungkin memainkan peran dalam
perkembangan patologi kekebalan tubuh, termasuk Interleukin 1 (IL-l), tumor
necrosis factor (TNF), dan gamma IFN.
Hal ini juga pada tahap ini bahwa pembentukan tuberkulum dimulai. Pusat
tuberkulum yang ditandai dengan "kaseasi nekrosis", yang berarti mengambil
semi-padat atau "murahan" konsistensi. MTB tidak dapat berkembang biak
dalam tuberkel ini karena pH yang rendah dan lingkungan anoxic. MTB bisa,
bagaimanapun, bertahan dalam tuberkel ini untuk waktu yang lama.
Tahap 4
Meskipun banyak makrofag teraktivasi dapat ditemukan mengelilingi tuberkel,
banyak makrofag lain yang hadir tetap unactivated atau buruk diaktifkan. MTB
menggunakan makrofag ini untuk meniru, dan karenanya, tuberkulum tumbuh.
Pertumbuhan tuberkulum dapat menyerang bronkus a. Jika ini terjadi, infeksi
MTB dapat menyebar ke bagian lain dari paru-paru. Demikian tuberkulum dapat
menyerang arteri atau jalur suplai darah lainnya. Penyebaran hematogen dari
MTB dapat menyebabkan tuberkulosis paru atau dikenal sebagai TBC milliary.
Nama "milliary" berasal dari fakta bahwa metastasizing tuberkel adalah tentang
ukuran yang sama sebagai benih millet, biji-bijian yang biasa tumbuh di Afrika.
Lesi sekunder yang disebabkan oleh TB milliary dapat terjadi di hampir semua
lokasi anatomi, tetapi biasanya melibatkan sistem genitourinari, tulang, sendi,
kelenjar getah bening dan peritoneum. Lesi ini terdiri dari dua jenis:
1. lesi eksudatif hasil dari akumulasi PMN di seluruh MTB. Di sini bakteri
mereplikasi dengan hampir tidak ada perlawanan. Situasi ini menimbulkan
pembentukan "tuberkulum lunak".
2. Lesi Produktif atau granulomatosa terjadi ketika tuan rumah menjadi
hipersensitif terhadap tuberculoproteins. Situasi ini menimbulkan pembentukan
"keras tuberkulum".
Tahap 5
Untuk alasan yang tidak diketahui, pusat caseous dari tuberkel mencairkan.
Cairan ini sangat kondusif untuk pertumbuhan MTB, dan organisme mulai cepat
berkembang biak ekstrasel. Setelah waktu, beban antigen besar menyebabkan
dinding bronkus terdekat untuk menjadi nekrotik dan pecah. Hal ini
menyebabkan pembentukan rongga. Hal ini juga memungkinkan MTB tumpah ke
saluran udara lain dan cepat menyebar ke bagian lain dari paru-paru.
Sumber:
http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis_2.html
http://pppl.depkes.go.id/
http://www.medicinesia.com/kedokteran-dasar/respirasi/tuberkulosis-dan-aspekimunopatologinya
http://emedicine.medscape.com/article/230802-overview
http://www.tbindonesia.or.id/2012/03/20/struktur-program-tb/