Fungsi Diastolik Dan Implikasi Klinisnya

FUNGSI DIASTOLIK
DAN
IMPLIKASI KLINISNYA

OLEH :
ANGGIA CHAIRUDDIN LUBIS

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN
KEDOKTERAN VASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2008

Universitas Sumatera Utara

 
 
Fungsi Diastolik dan Implikasi Klinisnya 

Refarat Basic
Dr. Anggia Chairuddin Lubis

Diastolik didefinisikan sebagai periode yang dimulai pada saat akhir ejeksi ventrikel
(pada saat penutupan katup-katup semilunar) hingga menutupnya katup-katup
atrioventrikuler, yang secara sederhana diastolik sering diartikan sebagai pengisian dari
ventrikel. Fungsi diastolik dikatakan normal bila ventrikel mampu terisi tanpa disertai
peningkatan abnormal dari tekanan diastolik. Secara tradisional penilaian performa
jantung hanya menitik beratkan pada fungsi sistolik, dan fungsi diastolik hanya dianggap
sebagai perhatian kedua. Bagaimanapun dalam perkembangannya, fungsi diastolik
ternyata juga berperan penting dalam hal morbiditas dan mortalitas. 1-10
Fungsi Diastolik dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti ruang-ruang jantung,
myokard, perikard, serta faktor lain yang tak kalah pentingnya adalah denyut jantung,
yang akan menentukan berapa lama waktu yang tersedia untuk pengisian dari ventrikel.
Faktor lain yang juga turut berperan adalah tekanan atrioventrikuler, di mana peningkatan
laju relaksasi mampu mempertahankan tekanan atrium pada batas normal. Hingga saat
ini, tehnik-tehnik non-invasif terus dikembangkan untuk dapat mendiagnosa disfungsi
diastolik sedini mungkin dan mengembangkan terapi yang potensial pada disfungsi
diastolik. 1,2, 11-18

Siklus Jantung
Siklus Jantung secara lengkap dipopulerkan oleh Lewis pada 1920, tetapi sebenarnya

pertama kali diperkenalkan oleh Wiggers pada 1915, yang berhasil menyediakan runtutan
waktu dan kejadian dalam satu siklus jantung. Tiga kejadian mendasar yang terjadi dalam
satu siklus jantung adalah (1) Kontraksi Ventrikel Kiri, (2) Relaksasi Ventrikel Kiri dan
(3) Pengisian Ventrikel Kiri. Fase sistolik ditandai dengan peningkatan tekanan ventrikel
kiri di atas atrium, ataupun penutupan katup mitral dan diakhiri pada saat tekanan
ventrikel kiri mulai menurun. Selanjutnya ventrikel kiri mengalami relaksasi, seiring ion

Universitas Sumatera Utara

 

Calcium ditarik ke dalam sarcoplasma reticulum. Periode relaksasi ventrikel kiri dan
pengisian ventrikel kiri inilah yang disebut sebagai fase diastolik. Selain itu didapati juga
pendapat minoritas lainnya yang diajukan oleh Brutsaert dkk. yang menyatakan diastolik
dimulai lebih telat lagi, yaitu hanya setelah proses kontraksi dan relaksasi ventrikel
terlewati. 9

Diagram 1. Siklus Lewis atau Wiggers 

Diastolik sendiri secara hemodinamik terbagi lagi dalam 4 fase, yaitu:

Universitas Sumatera Utara

1) Relaksasi Isovolumik 
2) Pengisian dini ventrikel kiri 
3) Diastasis 
4) Pengisian Kontraksi Atrium 
Seperti yang terlihat pada diagram 2, beberapa faktor turut memberikan andil sesuai
dengan peran dan interaksinya dalam fase diastolik yang berbeda. Fase relaksasi
isovolumik dimulai pada saat penutupan katup aorta, dan terus berlanjut hingga tekanan
ventrikel kiri menurun di bawah tekanan atrium kiri. Fase relaksasi ini merupakan proses
aktif yang sangat membutuhkan tenaga. Fase pengisian dini ventrikel kiri dimulai pada
saat katup mitral membuka hingga tekanan pada ventrikel kiri menyamai atau melebihi
tekanan pada atrium kiri. Jika waktu pengisian diastolik cukup lama, maka akan didapati
fase diastasis pada saat tekanan di ventrikel kiri dan atrium kiri hampir sama dan sedikit
tambahan pengisian ventrikel kiri akan muncul. Hingga kontraksi dari atrium akan
menstabilkan perbedaan tekanan trans-mitral yang akan menberikan tambahan darah lagi
dari atrium ke ventrikel kiri pada ujung fase diastolik.19-22

Gambar 2. Faktor yang berperan dalam diastolic ventrikel kiri, dan hubungannya dengan fase‐fase 

diastolik. 

Secara mendasar fungsi diastolik bergantung pada dua proses, 1) Proses aktif,
relaksasi dari ventrikel dan 2) Proses pasif, atau kekakuan dari ventrikel. Komponen
pertama, yaitu komponen aktif diastolik biasanya ditandai dengan konstanta waktu dari
relaksasi (tau / τ, dengan satuan milisekon), yang dipengaruhi oleh penyesuaian kurva

Universitas Sumatera Utara

monoexponential terhadap kurva tekanan ventrikel pada fase isovolumik. Konstanta τ
ditentukan dengan rumus
τ=-1/α
α adalah penurunan hubungan tekanan-waktu, dengan nilai normal τ = 48 milidetik, dan
interval 30 hingga 60 milidetik. Nilai τ

yang lebih rendah menggambarkan masa

relaksasi yang lebih singkat. Proses relaksasi dapat dinyatakan lengkap pada saat 3.5 kali
dari konstanta τ setelah katup aorta menutup. 9, 19, 22,23

Gambar 3. Perhitungan konstanta waktu dari relaksasi ventrikel (tau, τ). Sumbu y menggambarkan 
tekanan ventrikel kiri, dan sumbu x menggambarkan waktu.  

Ketika jembatan silang actin-myosin yang terbentuk sudah maksimal, maka
selanjutnya faktor-faktor mekanis akan lebih berperan dalam proses pasif diastolik.
Beberapa faktor yang memberi andil dalam proses pasif diastolik, seperti massa myokard,
matriks ekstraselular serta geometri ruang-ruang jantung, perfusi koroner, jaringan
kolagen, tekanan perikard, tekanan intra thorakal, volume intra vascular, dan lainnya.
Kekenyalan myokard ditunjukkan oleh jaringan elastis myocardium yang dipengaruhi
oleh interstitial jantung dan komposisi struktural myosit sendiri. Peningkatan sedikit saja
volume intraperikard, akan memicu peningkatan tekanan diastolik dalam ruang jantung.
Peningkatan volume jantung, hingga melebihi batas elastisitas jaringan perikard akan
meningkatkan tekanan pada seluruh ruang jantung, sementara peningkatan akut pada

Universitas Sumatera Utara

salah satu sisi ruang jantung (kiri atau kanan) juga akan mempengaruhi pengisian pada
sisi jantung lainnya dengan meningkatkan tekanan diastolik. 9,19,22
Secara bersamaan, faktor-fator ini akan berperan dalam hubungan tekanan –
volume pada akhir diastolik (end-diastolic pressure-volume relationship). Pergeseran dan

perubahan bentuk kurva hubungan tekanan – volume memiliki makna yang beragam.
Karena hubungan tekanan – volume ventrikel kiri juga dipengaruhi oleh faktor dari luar,
setiap peningkatan volume akan diikuti dengan peningkatan tekanan pada ventrikel. Jika
kurva tekanan – volume tidak mengalami perubahan, pergeseran ke arah kiri
mengindikasikan adaya penurunan tahanan ruang jantung, sementara pergeseran ke kanan
mengindikasikan peningkatan tahanan ruang jatung.

Gambar 4. Kurva hubungan volume dan tekanan. Pergeseran kurva ke kiri menunjukkan ruang 
jantung yang lebih kaku, sementara pergeseran ke kanan menunjukkan ruang jantung yang 
fleksibel. 

Tekanan Pengisian Diastolik Ventrikel Kiri
Hubungan antara tekanan atrium kiri dan ventrikel kiri pada diastolik, atau yang disebut
dengan perbedaan tekanan trans mitral, akan menentukan arus darah yang melalui mitral
serta pengisian ventrikel kiri. Tekanan ventrikel kiri pada akhir diastolik (Left Ventricular
End Diastolic Pressure) berperan dalam meregang myokard, dan melalui mekanisme
Frank-Starling akan mempertahankan isi sekuncup dari ventrikel kiri. Laju relaksasi

Universitas Sumatera Utara

ventrikel kiri yang lebih lambat akan menurunkan perbedaan tekanan pada awal diastolik,
sementara tekanan atrium kiri yang lebih tinggi akan meningkatkannya. 24-25
Ketika tekanan ventrikel kiri pada akhir diastolik dibutuhkan untuk meningkat
dalam rangka pengisian ventrikel yang sudah terganggu, ada dua kemungkinan yang
dapat terjadi. Ketika penyakit masih dini, kontraksi dari atrium yang hipertrofi akan
meningkatkan tekanan atrium kiri yang terganggu hingga tekanan pada atrium kiri tetap
terjaga normal. Sementara pada kemampuan ventrikel kiri yang sudah menurun lebih
lanjut dengan tekanan atrium kiri yang sudah meningkat, kongesti pulmonal sering kali
dijumpai peningkatan tekanan awal diastolik secara cepat.19

Peran Calcium Ion dalam Kontraksi – Relaksasi
Peran Calcium dalam mengatur kontrasi maupun relaksasi dalam siklus jantung sangat
penting. Hipotesa yang paling lazim digunakan adalah peranan calcium yang akan
memicu pelepasan calcium dari sarcoplasma reticulum (SR). Jumlah ion calcium yang
keluar dan masuk myosit jantung pada setiap siklusnya relatif sedikit, tetapi jumlah yang
jauh lebih besar akan dijumpai keluar dan masuk SR. Pada setiap gelombang depolarisasi
melewati tubulus T akan membuka channel Calcium type-L yang terletak di dekat SR,
dan kumpulannya disebut dengan reseptor ryanodine. Karenanya setiap depolarisasi akan
melepas ion calcium dalam jumlah besar ke myosit jantung. Ion calcium masuk ke dalam
SR melalui aktifitas pompa calcium yang disebut dengan SERCA (SR Ca2+). Proses ini

akan meningkatkan ion calcium dalam cytosol hingga 10 kali lipat, hal ini akan
meningkatkan interaksi antara ion calcium dan troponin C dan memicu proses kontraksi.9
Proses relaksasi ventrikel kiri bergantung pada dua proses biologis, yaitu pompa
Calcium seluler dan interaksi actin-myosin. Kontraksi pada jantung mamalia muncul
karena depolarisasi sel sebagai hasil dari pelepasan secara pasif ion Calcium yang
berlanjut ke aktivasi kaskade ion Calcium / troponin / actin / myosin. Sementara
kebalikannya, pengambilan kembali ion Calcium ke dalam SR pada proses relaksasi
merupakan proses aktif yang bergantung kepada energy (ATP) dan tenaga dari pompa
SERCA. Pompa SERCA berperan membantu laju relaksasi ventrikel kiri, dan memiliki
system pengaturan endogen, phospholamban. Phospholamban sendiri distimulasi oleh
proses fosforilasi oleh cAMP yang bergantung dengan protein kinase.

Universitas Sumatera Utara

Disfungsi dari pompa SERCA sendiri akan mengakibatkan penurunan laju
pengikatan kembali ion Calcium, sehingga menghambat relaksasi ventrikel kiri, ataupun
mengakibatkan jembatan silang yang terbentuk tidak sempurna dan meningkatkan
kekakuan dari ruang jantung. Berbagai mekanisme berbeda lainnya juga dapat menunda
proses deaktifasi. Hipertensi, stenosis aorta, disfungsi endothel, iskemia atau obat-obatan
inotropik negatif dapat memperlambat, mengganggu ataupun menurunkan laju pengisian

elastik dan waktu untuk pengisian ventrikel. (Mayo) Gangguan relaksasi merupakan
proses awal yang terjadi pada angina pectoris. Penjelasan metaboliknya adalah gangguan
pembentukan energi, di mana menekan kebutuhan ATP pada pengikatan calcium oleh SR
pada awal diastolik dan selanjutnya mengakibatkan penundaan kembalinya ion calcium
ke nilai normal pada saat diastolik. Kondisi Hipotiroid akan memperpanjang relaksasi,
yang juga akan ditandai dengan penundaan kembalinya peningkatan calcium pada saat
sistolik. Sementara pada kebanyakan penderita penyakit jantung koroner memiliki
berbagai variasi gangguan diastolik. Secara teori, berbagai macam kelainan relaksasi
sangat potensial untuk kembali normal, karena proses relaksasi yang sangat bergantung
dengan pola pergerakan ion calcium. 9,10

Gambar 5. Eksitasi – kontraksi myosit jantung 

Hubungan dengan proses Penuaan dan olah raga
Meski banyak faktor telah berhasil dihubungkan dengan fungsi diastolik, relaksasi
ventrikel kiri dan tahanan dari ruang-ruang jantung merupakan faktor utama

yang,

Universitas Sumatera Utara

menentukan perbedaan tekanan trans-mitral dan pengisian ventrikel kiri. Olah raga akan
meningkatkan denyut jantung, darah balik ke jantung, isi sekuncup dan tekanan sistolik.
Relaksasi ventrikel kiri menjadi lebih singkat dan interval PR pada EKG memendek.
Proses ini akan mengurangi pengisian ventrikel kiri seiring dengan denyut jantung yang
semakin kencang.
Pada individu muda relaksasi ventrikel kiri terjadi cukup cepat, dengan 70-90 %
pengisian ventrikel kiri muncul pada awal diastolik. Proses penuaan, proses relaksasi
ventrikel kiri akan diperlambat seiring dengan peningkatan tekanan darah sistolik dan
massa ventrikel kiri, di mana volume pengisian darah pada saat kontraksi atrial
meningkat hingga 30-40 % pada usia sekitar 65 tahun. 26

Peranan Echocardiografi pada Fungsi Diastolik
Kitabatake dkk. pada 1982 untuk pertama kali memperkenalkan pulsed-wave Doppler
untuk mengukur laju kecepatan trans mitral dan memperkirakan pengisian diastolik pada
ventrikel kiri, sebelum semakin dikembangkan oleh Aplleton dkk. pada 1988. Dalam
perkembangannya tehnik pemeriksaan ini terus berkembang dan menjadi modalitas
utama dalam penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri. Melalui pemeriksaan Doppler
echocardiografi, laju kecepatan trans mitral dan vena-vena sentral dipergunakan untuk
menilai pola pengisian ventrikel kiri dan secara tidak langsung memperkirakan tekanan

pengisian ventrikel kiri. Pemeriksaan ini tidak hanya dipergunakan untuk mendiagnosa,
tetapi juga untuk menentukan prognosa dan evaluasi dari pengobatan. Meski begitu
tehnik pemeriksaan ini juga dipengaruhi oleh beberapa variabel fisiologis, sehingga
dalam pelaksanaannya tetap dibutuhkan informasi klinis dan data invasif yang
berhubungan. 2,10,20,22,24, 27-33

Universitas Sumatera Utara

Gambar 6.Hubungan relaksasi dan beban jantung terhadap fungsi diastolic 

Aliran Mitral (Transmitral Inflow)
Untuk mendapatkan laju aliran mitral yang maksimal, dipergunakan pulsed wave dengan
meletakkan sample volume diantara kedua ujung daun katup pada saat diastolik, tetapi
tidak boleh terlalu masuk ke dalam alur masuk. 1,10,22
Tinggi rendahnya gelombang pengisian cepat dan gelombang kontraksi atrium
pada kurva kecepatan aliran mitral dalam rasio dipergunakan untuk membedakan fungsi
diastolik normal dan abnormal, dan lebih dikenal dengan rasio E/A. Gelombang E
menunjukkan proses proses pengisian cepat pada awal diastolik, dan gelombang A
menunjukkan proses pengisian lambat dari kontraksi atrium. Gambaran kurva kecepatan
aliran mitral dari perubahan relatif yang terjadi dari tekanan atrium kiri terhadap ventrikel
kiri akan menunjukkan interpretasi terhadap fungsi diastolik:
1. Pola  Mitral  Normal.  Ditunjukkan  dengan  rasio  kurva  E/A  >  1  ,  dengan  waktu 
deselerasi 150‐240 mdet. 
2. Relaksasi  Abnormal.  Mekanisme  ini  terjadi  bila  terjadi  kegagalan  relaksasi, 
pengisian  awal  diastolik  menurun  tajam  dan  disertai  dengan  kontraksi  atrium 

Universitas Sumatera Utara

yang  melakukan  kompensasi,  yang  ditunjukkan  dengan  gambaran  gelobang  E 
yang rendah, waktu deselerasi yang memanjang dan gambaran deviasi E/A yang 
terbalik dengan gelombang A yang lebih tinggi dari gelombang E (E/A  240 mdet. Pada perkembangannya menjadi pseudonormal
yang diikuti dengan gangguan elastisitas / kekenyalan relaksasi ventrikel kiri maka
deselerasi akan kembali menajam dan menghasilkan gambaran waktu deselerasi yang
kembali memendek, 150 - 240 mdet. Pada tahapan restriktif ventrikel kiri, tekanan akhir
sistolik dan diastolik akan sangat tinggi, sehingga kecepatan pengisian awal yang sangat
tajam dengan gambaran wakti deselerasi yang sangat pendek < 150 mdet. 16,27,34

Universitas Sumatera Utara

Propagansi Aliran Intrakardiak (Flow Propagation Velocity)
Dengan mengukur kemiringan aliran pada awal gelombang transmitral, laju yang
mempropogasi dalam ventrikel dapat diperkirakan, dengan merekam Doppler M-mode
berwarna pada alur masuk mitral selama fase diastolik. Cara ini membuat M-mode
berwarna melintasi ruang ventrikel kiri melalui transmitral. Aliran darah transmitral
direkam pada sudut pandang apikal 4-ruang. Semakin tajam kemiringan yang dihasilkan
maka semakin baik fungsi kekenyalan ventrikel kiri, dan sebaliknya bila semakin landai
kemiringan yang dihasilkan maka semakin rendah pula kekenyalan ventrikel kiri.
Didapati 5 macam metode pengukuran propagansi aliran intrakariak,yaitu Metode
Brun, Duval-Garcia, Stugaard, Takatsuji dan Greenberg, di mana nilai acuan normal dari
setiap pemeriksaan berbeda. Penting untuk diingat bahwa variasi angka yang diperoleh
dapat sangat beragam hingga 250 % bergantung dengan metodologi yang dipergunakan,
karenanya interpretasi yang didapatkan juga harus diserta dengan keterangan
metodologinya. Hingga saat ini metode Duval-Moulin/Garcia merupakan metode yang
paling mudah dan paling sering dipergunakan. 20,27,35

Pencitraan Doppler Jaringan (Doppler Tissue Imaging)
Kecepatan myokard tergambar dalam tiga profil gelombang yang berbeda, yaitu (1)
Kecepatan Sistolik Myokard (Sm), (2) Kecepatan awal diastolik Myokard (Em) dan (3)
Kecepatan akhir diastolik myokard (Am). Spektrum pemeriksaan ini menggambarkan
fungsi sistolik dan diastolik sekaligus, dengan parameter yang relatif independen dari
kondisi beban (preload dan afterload). Kelemahan dari tehnik pemeriksaan ini adalah
pengukuran yang harus dilakukan pada tempat tertentu, sehingga didapati keterbatasan
pada pasien dengan abnormalitas gerakan dinding yang hanya segmental. Gelombang
diastolik myokard yang diperoleh dari pencitraan Doppler jaringan tidak terpengaruh
dengan preload relaksasi ventrikel kiri. Secara non-invasif indeks ini sangat bermanfaat
untuk memperkirakan tekanan pengisian ventrikel kiri.5,20,22-25,27,35-37

Universitas Sumatera Utara

 
Gambar 9. Gambaran Pencitraan Doppler Jaringan 

Manuver Vasalva
Aliran pseudonormal muncul ketika telah terjadi gangguan relaksasi disertai peningkatan
tekanan atrium kiri. Pada saat dilakukannya manuver vasalva akan didapati penurunan
darah balik ke jantung dan penurunan tekanan preload (tekanan atrium kiri), karenanya
maneuver vasalva dapat dilakukan untuk dapat mengetahui adanya gangguan relaksasi.
Pada fungsi diastolik, dengan relaksasi normal dan tekanan atrium kiri yang
normal, penurunan tekanan preload akibat maneuver vasalva akan mengakibatkan
penurunan kecepatan baik pada gelombang E dan gelombang A, sehingga rasio E/A tetap
lebih besar dari 1. Sementara pada kondisi pseudonormal, penurunan preload akan
menurunkan kecepatan gelombang E transmitral, sementara gelombang A tidak
mengalami penurunan atau hanya sedikit mengalami penurunan, sehingga rasio E/A akan
turun di bawah 1.
Manuver Vasalva dapat dilakukan dengan memerintahkan pasien untuk menahan
nafas pada akhir inspirasi, dan menghembuskan seluruh nafas pada saat ekspirasi,

Universitas Sumatera Utara

layaknya sedang meniup balon. Tehnik lain yang dapat digunakan adalah dengan
menghembuskan nafas melalui hidung, tapi dengan kondisi idung dan mulut tertutup
rapat, seperti yang biasa dilakukan ketika berada di atas pesawat. 10,20,34

Pola pengisian Diastolik pada Atrial Fibrilasi
Kriteria klasik yang biasa dipergunakan untuk mengklasifikasi kelainan diastolik tidak
dapat diterapkan pada penderita atrial fibrilasi karena tidak didapatinya gelombang A
pada alur masuk mitral, dan aliran sistolik antegrade pada vena pulmonalis nyaris tidak
lagi dijumpai. Tehnik yang dipergunakan adalah waktu deselerasi transmitral yang
kurang dari 130 mdet berguna untuk mengidentifikasi pengisian restriktif pada penderita
atrial fibrilasi. Penting untuk diingat bahwa pengukuran waktu deselerasi pada atrial
fibrilasi hanya dapat dipergunakan bila waktu deselerasi berakhir sebelum munculnya
kompleks QRS selanjutnya pada EKG. 20,35,38

Universitas Sumatera Utara

Daftar Pustaka
1. Ren X, Ristow B, Na B, et al. Prevalence and prognosis of asymptomatic left ventricular 
diastolic  dysfunction  in  ambulatory  patients  with  coronary  heart  disease.  Am  J  Cardiol 
2007;99:1643‐47. 
2. Tallaj JA, Kirklin JK, Brown RN, et al. Post‐Heart transplant diastolic dysfunction is a risk 
factor for mortality. J Am Coll Cardiol 2007;50:1064‐9. 
3. Yamaguchi H, Yoshida J, Yamamoto K, et al. Elevation of plasma brain natriuretic peptide 
is a hallmark of diastolic heart failure independent of ventricular hypertrophy. J Am Coll 
Cardiol 2004;43:55‐60. 
4.  Pritchett  AM,  Mahoney  DW,  Jacobsen  SJ,  et  al.  Diastolioc  dysfunction  and  left  atrial 
volume. J Am Coll Cardiol 2005;45:87‐92. 
5. Wang M, Yip GBK, Wang AYM, et al. Peak early diastolic mitral annulus velocity by tissue 
Doppler imaging adds independent and incremental prognostic value. J Am Coll Cardiol 
2003; 41:820‐6. 
6. Zile  MR.  Heart  Failure  with  preserved  ejection  fraction:is  this  diastolic  heart  failure?  J 
Am Coll Cardiol 2003;41:1519‐1522. 
7. Dong SJ, Fuentes LD, Brown AL, et al.  N‐terminal pro B‐type natriuretic  peptide levels: 
correlation  with  echocardiographically  determined  left  ventricular  diastolic  function  in 
an ambulatory cohort. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19:1017‐1025. 
8. Khunri  TM,  Reid  KJ,  Kosiborod  M,  et  al.  Usefulness  of  left  ventricular  diastolic 
dysfunction as a predictor of one year rehospitalization in survivors of acute myocardial 
infarction. Am J Cardiol 2009;103:17‐21. 

9. Zipes  DP,  Libby  P,  Bonow  RO,  et  al,  editors.  Braunwald’s  Heart  Disease  A 
Textbook  of  Cardiovascular  Medicine.  7th  ed.  Philadelphia:  Elsevier  Saunders, 
2005. 
rd
10. Oh  JK,  Seward  JB,  Tajik  AJ.  The  Echo  Manual.  3   ed.  Philadelphia:  Lippincott‐
Raven Publishers, 2006. 
11. O’Rourke MF. Diastolic Heart Failure, Diastolic left ventricular dysfunction and exercise 
intolerance. J Am Coll Cardiol 2001;38:803‐805. 

Universitas Sumatera Utara

12. Lamb HJ, Beyerbacht HP, Roos AD, et al. Left Ventricular Remodelling early after aortic 
valve replacement : differential effects on diastolic function in aortic valve stenosis and 
aortic regurgitation. J Am Coll Cardiol 2002;40:2182‐8. 
13. Banerjee  P,  Banerjee  T,  Khand  A,  et  al.  Diastolic  heart  failure:  neglected  or 
misdiagnosed? J Am Coll Cardiol 2002;39:138‐41. 
14. Satpathy  C,  Mishra  TK,  Satpathy  R,  et  al.  Diagnosis  and  management  of  diastolic 
dysfunction and heart failure. Am Fam Physician 2006;73:841‐6. 
15. Fischer  M,  Baessler  A,  Hense  HW,  et  al.  Prevalence  of  left  ventricular  diastolic 
dysfunction in the community. Eur Heart J 2003;24:320‐328. 
16. Donal E, Lund LH, Linde C, et al. Rationale and design of the Karolinska‐Rennes (KaRen) 
prospective study of dyssynchrony in heart failure with preserved ejection fraction. Eur J 
Heart of Failure  2009:11:198‐204. 
17. Janardhanan  R,m  Daley  WI,  Naqvi  TZ,  et  al.  Rationale  and  design:  The  Valsartan  in 
Diastolic  Dysfunction  Trial:  Evolving  the  management  of  diastolic  dysfunction  in 
hypertension. Am Heart J 2006; 152:246‐52. 
18. Oh JK, Hatle L, Tajik AJ, et al. Diastolic Heart Failure can be diagnosed by comprehensive 
two‐dimensional and Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 2006;47:500‐6. 
19. Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology. 3  ed. Minnesota: Mayo 
rd

Clinic Scientific Press. 
20. Anderson  B.  Echocardiography  ‐The  Normal  Examination  and  Echocardiographic 
Measurements. 2nd ed. Australia:MGA Graphics, 2007. 
21. Salomon SD, ed. Essential Echocardiography. New Jersey:Humana Press, 2007. 
22. Maurer  MS,  Spevack  D,  Burkhoff  D.  Diastolic  dysfunction.  J  Am  Coll  Cardiol 
2004;44:1543‐9 
23. Plappert  T,  Sutton  MGSJ.  The  Echocardiographer’s  Guide.  Philadelphia:  Informa 
Healthcare, 2006. 
24. Editorial.  Mitral  flow  derived  Doppler  indices  of  left  ventricular  diastolic  function.  Eur 
Heart J 2000;21:1298‐1300. 
25. Arteaga RB, Hreybe H, Patel D, et al. Derivation and validation of a diagnostic model for 
the  evaluation  of  left  ventricular  filling  pressures  and  diastolic  function  using  mitral 
annulus tissue Doppler imaging. Am Heart J 2008;155:924‐9. 

Universitas Sumatera Utara

26. Schmitz L, Koch H, Bein G, et al. Left ventricular diastolic unction in infants, children, and 
adolescent. Refrence values and analysis of morphologic and physiologic determinants 
of  echocardiographic  Doppler  flow  signals  during  qrowth  and  maturation.  J  Am  Coll 
Cardiol 1998;32:1441‐8. 
27. Oemar  H,  Nanda  NC,  Yoshida  K,  Shiota  T,  et  al.  Textbook  of  Echocardiography: 
interpretasi dan diagnosis klinis. Jakarta: YMB, 2005 
28. Rivas‐Gotz C. Khoury DS, Manolios M, et al. Time interval between onset of mitral inflow 
and onset of early diastolic velocity by tissue Doppler: a novel index of left ventricular 
relaxation. J Am Coll Cardiol 2003;42:1463‐70. 
29. Schirmer  H,  Lunde  P,  Rasmussen  K.  Mitral  flow  derived  Doppler  indices  of  left 
ventricular diastolic function in a general population. Eur Heart J 2000;21:1376‐1386. 
30. Powell  BD,  Redfield  MM,  Bybee  KA,  et  al.  Association  of  obesity  with  left  ventricular 
remodeling and diastolic dysfunction in patients without coronary artery disease. Am J 
Cardiol 2006;98:116‐120. 
31. Heerebeek  Lv,  Paulus  WJ.The  dialogue  between  diabetes  and  diastole.  EurHeartJ 
2009;11:3‐5. 
32. Galderisi  M.  Diastolic  dysfunction  and  diabetic  cardiomyopathy.  J  Am  Coll  Cardiol 
2006;48:1548‐51. 
33. Osranek M, Seward JB, Buschenreithner B, et al. Diastolic function assessment in clinical 
practice: the value of 2‐dimensional echocardiography. Am Heart J 2007; 154:130‐6. 
34. Almuntaser I, Brown A, Murphy R, et al. Comparison of echocardiographic measures of 
left  ventricular  diastolic  function  in  early  hypertension.  Am  J  Cardiol  2007;100:1771‐
1775. 
35. Kerut  EK,  McIlwain  EF,  Plotnick  GD.  Handbook  of  Echo‐Doppler  Interpretation.  2nd  ed. 
New York: Blackwell Futura. 2004. 
36. Garcia  MJ,  Thomas  JD,  Klein  AL.  New  Doppler  Echocardiographic  Applications  for  the 
study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998;32:865‐75. 
37. Nagueh SF, Sun H, Kopelen HA, et al. Hemodynamic determinants of the mitral annulus 
diastolic velocities by tissue Doppler. J Am Coll Cardiol 2001;37:278‐85. 
38. Al‐Omari  MA,  Finstuen  J,  Appleton  CP,  et  al.  Echocardiographic  assesement  of  left 
ventricular  diastolic  function  and  filling  pressure  in  atrial  fibrillation.  Am  J  Cardiol 
2008;101:1759‐1765. 

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara