Tujuan Dokumentasi Keperawatan Potter 1989 Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan Carpenito 1991

BAB I PENDAHULUAN

A. Prinsip-Prinsip Dokumentasi

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu Edelstein 1990 Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu Edelstein, 1990 Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan. Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard II : Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan, Standard IV : Dokumentasi Implementasi, Standard V : Dokumentasi Evaluasi. Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam proses dokumentasi. Oleh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman yang digunakan sebgai bahan kajian dan untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi tugas mata ajar dokumentasi keperawatan

B. Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan a. Konsep Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Fisbach 1991

1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Potter 1989

Tujuan dokumentasi keperawatan sebagai  Alat komunikasi anggota tim  Biling keuangan  Bahan pendidikan  Sumber data dalam menyusun NCP  Audit keperawatan  Dokumen yang legal  Informasi statistik  Bahan penelitian

2. Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan Carpenito 1991

Aspek-aspek keakuratan data, brevity ringkas dan legibility mudah dibaca Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1 Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan 2 Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien keluarganya tentang informasi data yang penting tentang keadaannya 3 Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4 Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5 Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat 6 Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. 7 Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8 Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. 9 Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. 10 Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis 11 Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. 12 Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

3. Proses Dokumentasi Keperawatan