ANAMNESE PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

5. LANGKAH – LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT

Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : 1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. 2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik 3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan 4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESE

Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; a. P = Provoking atau Paliatif Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan b. Q = Quality and Quantity Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien c. R = Regio or Radiation Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya? d. S = severity Tingkatskala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan e. Time Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan? Riwayat Penyakit Yang Lalu Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi. Riwayat Kesehatan Keluarga, Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga?

B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien?

b. Pola Eliminasi

Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?

c. Pola istirahat tidur

Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?

d. Pola kebersihan diri Personal Hygiene

Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku?

e. Aktivitas Lain

Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?

C. RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.

b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat.

c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.

d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.

D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu.

b. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Mengukur Tekanan Darah Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut : - Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar tak-tek…. Suara sistol - Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau tekrd… - Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising, terdengsr deg..deg… - Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah - Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang Suara Diastol b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal. c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal

B. KEADAAN UMUM