Harta Bergerak Surat Berharga Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Kas Lainya Piutang Hutang Penghasilan Dari ProfesiKeahlian Penghasilan Dari Usaha Lainnya Penghasilan Dari HibahLainnya Penghasilan SuamiIstri Yang Bekerja

-2- I. Harta Kekayaan I.1 Harta tidak bergerak tanah dan bangunan No Jenis Harta Luas Tanah Luas Bangunan Atas Nama Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 Jumlah

I.2 Harta Bergerak

M .2.1 N OP Q Q R P ST UV R Q P TW XYT P ZP Q [ \P R P ] P U P O OP [ Q] _V`WO] T Y U Y \ P _ V QV R ] _YT WS OP W SS a P No Jenis Alat Transportasi No PolisiMerek ModelTahun Pembuatan Atas Nama Hub. Keluarga Nilai Perolehan NJOP Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 Jumlah M .2.2 X Y QY R S P P S ] X Y R W P S P S ] X Y R Y` [ S P S ] X Y R Q P SWP S ] bY c[ QP S P S ] XY R QP _`P Sd P S \P S e TP cP OPW S S a P No Jenis Usaha Atas Nama Hubungan Keluarga Jumlah Satuan Omzet per bulan Nilai Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 Jumlah M .2.3 f P R QP ` Y R d Y R P OP W SS a P OV d P _ _[ OWP ] ` PQ [ _[ OWP ] `P R P Sd TY SWgP S Q W] ` Y S\P ` Y R d Y R P OP W SS a P No Jenis Harta Atas Nama Hubungan Keluarga Jumlah Satuan Harta Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 Jumlah

I.3 Surat Berharga

No Jenis Surat Berharga Atas Nama Hubungan Keluarga Jumlah Lembar Kepemilikan Nama Perusahaan Nilai Jual Saat Pelaporan 1 2 3 4 5 6 Jumlah -3-

I.4 Uang Tunai, Deposito, Giro, Tabungan, dan Kas Lainya

No Jenis Kas Atas Nama Hubungan Keluarga Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaproan Rp 1 2 3 4 5 6 Jumlah

I.5 Piutang

No Atas Nama Hubungan Keluarga Nama BankLembaga Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaproan Rp 1 2 3 4 5 Jumlah

I.6 Hutang

No Atas Nama Hubungan Keluarga Nama BankLembaga Penyimpanan Nomor Rekening Saldo Saat Pelaproan Rp 1 2 3 4 5 Jumlah II.Penghasilan II.1 Penghasilan Dari Jabatan Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan- Potongan Penghasilan Bersih 1 2 3 4 5 Jumlah

II.2 Penghasilan Dari ProfesiKeahlian

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih 1 2 3 4 Jumlah -4-

II.3 Penghasilan Dari Usaha Lainnya

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih 1 2 3 Jumlah

II.4 Penghasilan Dari HibahLainnya

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih 1 2 3 4 Jumlah

II.5 Penghasilan SuamiIstri Yang Bekerja

No Nama SuamiIstri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih 1 2 3 4 Jumlah

III. Data Keluarga