67
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXV
Pengamatan jangka panjang bayi risiko tinggi merupakan pendekatan secara multidisiplin, berupa suatu tim yang dapat terdiri dari dokter anak dari
berbagai disiplin ilmu, psikolog anak, dokter mata, dokter THT, fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara, pekerja sosial, dan ahli gizi.
1,7
Selain itu kegiatan surveilen di NICU perlu dilakukan berkala, hal ini bertujuan untuk mendapatkan data mengenai intervensi yang dilakukan,
pemantauan indikator kualitas perawatan individu, penilaian luaran perawatan neonatus dengan kondisi khusus, dan luaran perawatan neonatus yang dapat
menjadi kebijakan politik yang dapat digunakan untuk program kesehatan masyarakat. Data luaran yang dapat dilakukan meliputi angka kejadian
gagal tumbuh, palsi serebral, Disablitas Intelektual atau keterlambatan perkembangan manyeluruh, hendaya pendengaran dan mata, masalah perilaku
maupun anak yang membutuhkan bantuan peralatan seperti penggunaan oksigen, trakeostomi, dan lainnya, serta kebutuhan pendidikan formal khusus.
3
A. Bayi Risiko Tinggi, Kategori, dan Sumber Daya Manusia
Bayi risiko tinggi dapat memiliki risiko, baik dari faktor biologis, prosedur intervensi yang dilakukan maupun faktor lingkungan. Hal ini dapat ditemukan
baik pada bayi kurang bulan, maupun bayi cukup bulan. Tabel 1 memperlihatkan beberapa faktor risiko masalah pertumbuhan dan perkembangan bayi cukup
bulan, dan bayi kurang bulan.
3
Adapula yang membagi katagori bayi risiko tinggi menjadi 3 kategori terutama berdasarkan berat lahir dan morbiditas yang dijumpai pada
neonatusyaitu bayi risiko tinggi, risiko menengah, dan risiko tinggi.
8
Risiko Tinggi
1. Berat lahir 1000 g danatau usia gestasi 28 minggu 2. Morbiditas mayor seperti chronic lung disease, intraventricularhaemorrhage
IVH, dan periventricular leucomalacia 3. Asfiksia perinatal – Skor Apgar 3 padausia 5 menit danatau hipoksik
iskemik ensefalopati HIE 4. Kondisi yang membutuhkan pembedahan seperti hernia diafragmatika,
fistula trakeoesofagus 5. Kecil masakehamilan P3 dan besar masa kehamilan P97
6. Hipoglikemi dan hipokalsemi yang menetap lama 7. Kejang
68
Pelayanan Paripurna Bayi Risiko Tinggi
8. Meningitis 9. Syok yang membutuhkan agen inotropikvasopresor
10. BIHA 11. Neonatus bilirubin ensefalopati
12. Twin to twin transfusion
13. Malformasi mayor
Tabel 1. Pembagian faktor-faktor risiko berdasarkan usia gestasi Infants
Preterm Term
Biologic risk VLBW infants ≤1500 g birth weight
ELBW infants ≤1000 g birth weight Infants with cranial ultrasound abnormalities
Including PVL-intraventricular hemorrhage, linear hyperechogenicity,
Other neurologic problems seizures, hydrocephalus
NEC Chronic lung disease
Complex medical problems Small for gestation
Higher-order multiples Twin-twin transfusion
Complex congenital anomalies Recurrent apnea and bradycardia
Hyperbilirubinemia requiring exchange Failure to grow in the NICU
Sepsis, meningitis, nosocomial infections Multiparity
Abnormal neurology exam at discharge Encephalopathy persisting at discharge
Other neurologic problemsmeningitis Complex medical problems
Small for gestation Twin-twin transfusion
Complex congenital anomalies Birth detects
Metabolic disorders Sepsis, meningitis, nosocomial
infections Hyperbilirubinemia requiring exchange
Failure to grow in the NICU Multiparity
Abnormal neurologic exam at discharge
Interventions Resuscitation
Postnatal steroids High-frequency ventilation
Prolonged ventilation 7 days Total parenteral nutrition
Prolonged oxygen requirements Nutritional therapies
Other medications Surgical interventions for NEC, patent ductus
Arteriosus, shunt Resuscitation
Postnatal steroids High-frequency ventilation
Prolonged ventilation 7 days Total parenteral nutrition
Prolonged oxygen requirements Nutritional therapies
Other medications Surgical interventions for NEC, shunt
Extracorporeal membrane oxygenation Social
environmental Low maternal education, teen mother
Low Socioeconomic status Single marital status
Minority status No insurance or Medicaid insurance
Low income Drugsalcohol, smoking, substance abuse
No prenatal care Environmental stress
Low maternal education, teen mother Low Socioeconomic status
Single marital status Minority status
No insurance or Medicaid insurance Low income
Drugsalcohol, smoking, substance abuse
No prenatal care Environmental stress
69
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXV
14. Inborn errors of metabolism penyakit genetik lainnya 15. Pemeriksaan neurologi abnormal saat pulang
Risiko Menengah
1. Berat lahir 1000 – 1500 g atauusiagestasi 33 minggu 2. Kembartriplet
3. Moderate neonatal HIE
4. Hipoglikemi, guladarah 25 mdL 5. Sepsis neonatus
6. Hiperbilirubinemia 20 mgdl atau membutuhkan transfusi tukar 7. IVH derajat 2
8. Lingkungan rumah suboptimal
Risiko Rendah
1. Kurang bulan, berat lahir 1500 – 2500 g 2. HIE derajat I
3. Hipoglikemi transien 4. Tersangka sepsis
5. Ikterus neonatorum yang membutuhkan terapi sinar 6. IVH derajat I
Selain itu risiko neurodevelopmental disability NDD dapat diprediksi berdasarkan beberapa faktor, baik faktor neonatus, tindakan intervensi yang
dilakukan selama perawatan maupun faktor lingkungan keluarga. Tabel 2 memperlihatkan faktor-faktor risiko tersebut.
1
Sedangkan jadwal untuk pemantauan berkala memiliki beberapa modifikasi, tergantung dari kondisi
janin maupun morbiditas yang ditemukan, seperti yang tercantum dalam Tabel 3.
1
Pada umumnya bayi cukup bulan memilki jadwal kunjungan berkala 3 bulan sampai usia 24 bulan, setiap 6 bulan sampai usia 60 bulan, terutama
untuk deteksi masalah tumbuh kembang.
9
Risiko ini berkaitan dengan sumber daya manusia yang harus melakukan pemantauan tumbuh kembang secara berkala. Semakin tinggi risikonya, akan
semakin banyak tenaga ahli kesehatan yang terlibat. Selanjutnya dapat dilihat dari paparan di bawah ini :
Risiko rendah: pemantauan oleh dokter anak tenga kesehatan primer dengan tujuan melakukan skrining terhadap adanya deviasi pertumbuhan
dan perkembangan.
70
Pelayanan Paripurna Bayi Risiko Tinggi
Risiko menengah: pemantauan oleh neonatologi dan dokter anak tumbuh kembang hal ini bertujuan untuk skrining terhadap keterlambatan
perkembangan, menangani kekambuhan penyakit y
Dokter Anak Tumbuh Kembang y
Terapis tumbuh kembang y
Spesialis radiologi y
Spesialis mata y
Spesialis THT y
Fisioterapi y
Pekerja sosial y
Dietisien
Tabel 2. Penilaian terhadap faktor risiko neurodevelopmental disability NDD
Risiko ringan untuk NDD Risiko menengah untuk NDD
Risiko tinggi untuk NDD
Faktor risiko prenatal Pertumbuhan janin abnormal
Gawat janin 37 minggu
33 – 36 minggu 33 minggu
2500 gram 1500 – 2500 gram
1500 gram Kehamilan yang diprogram
Perawatan perinatal suboptimal Transportasi sub optimal
ANC lengkap ANC tidak lengkap
Tidak ANC Tidak membutuhkan
resusitasi Membutuhkan resusitasi saat lahir
APGAR 3 pada usia 5 menit, ensefalopati, kerusakan multi organ
levene grade 1 levene grade 2
levene grade 3 Tidak membutuhkan ventilasi Penggunaan ventilasi tanpa
komplikasi Ventilasi 7 hari, hipokarbi,
pneumotoraks, apneu yang membutuhkan resusitasi
Tidak syok Syok
Syok refrakter Hemodinamik signiikan
PDA Hipoglikemi transien
Hipoglikemi, gula darah 25 mgdL, 3hari
Hipoglikemi simtomatik, kejang Tersangka sepsis skrining
negatif Sepsis Kultur + klinis dan skrining
positif Meningitis
Ikterus neonatorum yang membutuhkan terapi sinar
Ikterus neonatorum yang membutuhkan transfusi tukar
Kernik terus Perawatan di NICU
komplikasi – NEC PDA membutuhkan pembedahan
CLD Kurang bulan
IVH derajat 1 atau 2, tidak terdapat abnormalitas pada
40 minggu IVH derajat 2 pada neurosonogram Ventrikulomegali dan atau PVL pada
40 minggu, hidrosefalus Pemeriksaan neurologis
normal saat pulang Ensefalopati berat menetap
dengan berbagai penyebab Pemeriksaan neurologi abnormal
saat pulang tersangka gangguan perkembangan
Lingkungan rumah baik + pemantauan optimal
Lingkungan rumah sub-optimal coping
orang tua buruksosio ekonomi rendah
Keprihatinan orangtua terhadap NDD
71
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXV
Risiko tinggi mengalami NDD: neonatologi melakukan supervisi dan skrining keterlambtan perkembangan. Tim untuk risiko menengah dan risiko
tinggi y
Dokter Anak Tumbuh Kembang y
Dokter Anak Neurologi y
Ahli genetik y
Terapis okupasi y
Terapis wicara y
Spesialis endokrin y
Bedah anak y
Spesialis ortopedi
Tabel 3. Jadwal pemantauan bayi risiko tinggi Kondisi bayi
Jadwal kunjungan
Berat lahir 1800 gram atau usia gestasi 35 minggu
Kondisi bayi lainnya Hari ke 3-7. Selanjutnya setiap 2 minggu sampai berat badan 3000 gram
termasuk pemberian imunisasi Usia koreksi 3,6,9,12, dan 18 bulan dan dilanjutkan setiap 6 bulan sampai
usia 8 tahun 2 minggu setelah pulang
Usia kronologis 6,10,14 minggu Usia koreksi 3,6,9,12, dan 18 bulan dan dilanjutkan setiap 6 bulan sampai
usia 8 tahun
Adapun penilaian berkala yang dilakukan meliputi pemantauan pertumbuhan dan perkembangan, termasuk beberapa pemeriksaan penunjang
yang dilakukan sesuai usianya Tabel 4.
1,3
Tabel 4. Rencana pemantauan untuk bayi risiko tinggi Jenis penilaian
Usia bulan
Penilaian untuk pemberian makan dan konseling gizi Pemantauan pertumbuhan
Penilaian perkembangan Imunisasi
Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan fungsi pendengaran BERA
Pemeriksaan mata USG kepala CT scan kepala
1 2 3 6 9 12 15 18 24.......8 tahun + setiap kali visit
setiap kali visit sesuai jadwal imunisasi
bila ditemukan ada gangguan bila ditemukan gangguan
sesuai indikasi
72
Pelayanan Paripurna Bayi Risiko Tinggi
Makanan pendamping ASI dapat diberikan sejak usia koreksi 6 bulan. Pemberian MP-ASI sesuai dengan usia anak, termasuk bentuk, jenis, dan
frekuensi pemberian MP ASI. Usia 8 bulan, bayi dapat diberikan “finger foods” dan usia 1 tahun dapat diberikan makanan keluarga.
Skrining pendengaran dilakukan untuk mendeteksi gangguan pendengaran sedini mungkin pada bayi baru lahir, agar dapat segera dilakukan
habilitasi pendengaran yang optimal. Skrining ini bukan diagnosis pasti, hasilnya harus diterangkan dengan jelas kepada orangtua untuk mencegah
kecemasan yang terjadi. Alur skiring pendengaran dapat dilihat pada Gambar 2.
4
Seorang dokter anak harus mengenali anak yang memiliki risiko terhadap gangguan pendengaran kongenital maupun yang didapat. Hal yang perlu
diketahui adalah faktor risiko riwayat keluarga, nilai APGAR rendah, hiperbilirubinemia dll dan temuan pada pemeriksaan fisik malformasi daun
telinga, celah bibir dan palatum, dll. Selanjutnya dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan penunjang.
10
Gambar 1. Alur skrining pendengaran pada bayi baru lahir.
4
73
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXV
Penanganan dan Intervensi Secara Menyeluruh
Permasalahan pemantauan jangka panjang tumbuh kembang dapat meliputi gangguan fungsi mental, emosional dan perilaku, komunikasi, dan gerak
maupun masalah pertumbuhan. Luasnya dampak yang dihadapi maka penatalaksanaannya memerlukan kerjasama tim. Masing-masing anggota
diharapkan memahami peran dan tanggung jawabnya dalam penatalaksanaan gangguan tumbuh kembang.
7
Masing-masing memiliki kompetensi dan ruang lingkup dalam pelayanan masalah tumbuh kembang anak. Pusat layanan
tumbuh kembang dapat terdiri dari berbagai ahli dengan kompetensi yang berbeda Tabel 5.
1
Selain itu peran orangtua dan keluarga sangatlah penting, hal ini bertujuan membantu anak mencapai potensi untuk mandiri dalam gerak,
komunikasi dan aktifitas fungsional, mengajarkan dan member kesempatan untuk belajar melalui pengalaman melakukan aktifitas dengan pola yang benar,
tetapi tidak untuk menggantikan intervensi yang diberikan oleh terapis.
7
Kementerian Kesehatan RI bersama beberapa organisasi profesi menyusun buku Pedoman Penanganan Kasus Rujukan Kelainan Tumbuh Kembang.
Buku ini disusun sebagai pedoman untuk mendirikan sarana kesehatan untuk rujukan masalah tumbuh kembang yang telah ditemukan oleh tenaga
kesehatan di masyarakat.
4
Adapun program pelayanan terbagi 3 kategori, yaitu level 1, level 2 dan level 3, dengan ketentuan sebagai berikut :
Penanggung jawab : Dokter spesialis anak purna waktu 1. Level I
: spesialis anak+ terapis terapis apa saja, dokter umum, perawat
2. Level II : spesialis anak, spesialis rehabilitasi medik,dokter umum,perawat,
