9
4 75
Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 100
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh
2.2 Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya
sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien Potter Perry, 2005.
No Problem
Etiologi Data
1 Intoleransi
Aktivitas -
Tirah baringimobilitas -
Nyeri kronis -
Kelemahan umum -
Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan
oksigen -
Gaya hidup monoton DS :
- Ketidaknyamanan atau
dyspnea yang
membutuhkan pengerahan tenaga
- Adanya keletihan atau
kelemahan secara
verbal DO :
- Denyut jantung atau
tekanan darah tidak normal
sebagai respon
terhadap aktivitas
- Menunjukkan aritmia
atau iskemia
Universitas Sumatera Utara
10
2.3 Rumusan Masalah
Dari rumusan masalah yang ada sehingga didapat beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan intoleransi aktivitas menurut
NANDA, 2012 yaitu : 1.
Hambatan mobilitas di tempat tidur 2.
Hambatan mobilitas fisik 3.
Hambatan mobilitas berkursi roda 4.
Hambatan berjalan 5.
Keletihan 6.
Intoleransi aktivitas 7.
Defisit perawatan diri mandi 8.
Defisit perawatan diri berpakaian 9.
Defisit perawatan diri makan 10.
Defisit perawatan diri toileting : eliminasi
2.4 Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah teori dari
perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan
tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan
lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan
penatalaksanaan klinik Potter Perry, 2005. Menurut NANDA, 2012 didapatkan 3 diagnosa yaitu : intoleransi aktivitas, gangguan mobilitas fisik dan
defisit perawatan diri. Adapun batasan karakteristik yang mendukung dari intoleransi aktivitas adalah respons tekanan darahabnormal terhadap aktivitas,
respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, ketidaknyamanan setelah beraktivitas,dyspnea setelah beraktivitas, menyatakan merasa letih dan
menyatakan merasa lemah. Adapun batasan karakteristik yang mendukung dari gangguan mobilitas fisik adalah penurunan waktu reaksi, kesulitan membolak
– balik posisi, melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan mis.
Universitas Sumatera Utara
11
Meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan aktivitas sebelum sakit, dispneasetelah beraktivitas,
perubahan cara berjalan, gerakan bergetar, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan
motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor akibat pergerakan, ketidakstabilan postur, pergerakan lambat dan pergerakan tidak terkoordinasi
NANDA, 2012. No
Intervensi Rasional
1 1.
Monitor keterbatasan
aktivitas, kelemahan saat aktivitas
2. Bantu pasien dalam
melakukan aktivitas
sendiri 3.
Catat tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas
4. Kolaborasi dengan dokter
dan fisioterapi
dalam latihan aktivitas
5. Lakukan istirahat yang
adekuat setelah latihan dan aktivitas
6. Berikan
diet yang
adekuat dengan
kolaborasi ahli diet 7.
Berikan pendidikan
kesehatan tentang : -
Perubahan gaya hidup untuk menyimpan energi
- Penggunaan alat bantu
pergerakan 1.
Merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien
dapat memilih
dan merencanakannya sendiri
3. Mengkaji sejauh mana perbedaan
peningkatan selama aktivitas 4.
Meningkatkan kerja sama tim dan perawatan holistic
5. Membantu mengembalikan energi
6. Metabolisme membutuhkan energi
7. Meningkatkan pengetahuan dalam
perawatan diri
Universitas Sumatera Utara
12
B. Asuhan Keperawatan Kasus 2.5 Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas atau di kelurahan Harjosari II kecamatan Medan Amplas, pada tanggal
11 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.A. berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat
di lampiran 1. 1. Biodata
Merupakan seorang laki – laki dengan inisial nama Tn.A, berusia 50
tahun dan sudah menikah serta memiliki 4 orang anak, Tn.A beragama Islam. Tn. A sebelum sakit memiliki pekerjaan sebagai tukang becak dan pendidikan terakhir
Tn.A sebagai tamatan SMA, yang beralamat di JL. Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.
2. Keluhan Utama Klien mengatakan terkadang dia merasakan sakit kepala yang datangnya
secara tiba – tiba tanpa diketahui penyebabya. Serta pasien mengatakan
ekstremitas bagian atas dan bawahnya lumpuh dan susah di gerakkan yang di akibatkan penyakit stroke yang berawal dari pasien mengidap hipertensi dengan
TD : 200104 mmHg sebelum terkena stroke. 3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan susah berjalan diakibatkan kelemahan dan kelumpuhan ektremitas bagian bawah dan atas kanan tubuhnya. Hal
– hal yang memperbaiki keadaan klien adalah dengan melakukan tirah baring. Klien mengatakan susah
melakukan aktivitas diakibatkan kelemahan pada ekstremitasnya dan klien tampak lemah. Lokasinya di bagian tangan dan kaki sebelah kanan dan kelumpuhan
anggota gerak yang dialami Tn. A tidak menyebar. 4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan sebelum Tn. A mengalami stroke pada tahun 2014, Tn. A mengidap Hipertensi sebelumnya dengan TD : 200104 mmHg.
Setelah Tn. A mengalami stroke dia pernah dirawat di Rumah Sakit Adam Malik selama 1 minggu . Tn. A tidak pernah dioperasi dan Tn. A tidak memiliki riwayat
alergi. Tn. A mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
Universitas Sumatera Utara
13
5. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa kedua orang tua Tn. A
mengidap Hipertensi begitu juga dengan saudara kandung Tn. A mengidap Hipertensi. Saudara dari Tn. A tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
gangguan jiwa. Kedua orang tua Tn. A sudah meninggal yang di sebabkan penyakit faktor usia.
6. Riwayat Keadaan Psikososial Klien mengatakan keadaan yang dialaminya saat ini sangat mengganggu
aktivitasnya. Di dalam keluarga klien berperan sebagai ayah dan kepala keluarga, selama sakit sebagian besar aktivitas klien di bantu oleh anak dan istrinya.
Keadaan emosi pasien saat ini tidak stabil, terkadang pasien mengamuk tanpa alasan yang tepat. Orang yang berarti pada pasien saat ini adalah anak dan
istrinya. Hubungan klien dan keluarganya tampak baik. Hubungan klien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi klien selama berhubungan
dengan orang lain. Pasien menganut agama islam dan kegiatan ibadah pasien selama sakit cukup baik dengan melaksanakan ibadah sholat 5 kali sehari
semalam. 7. Status Mental
Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien compos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan lesu, afek datar dan interaksi
selama wawancara kontak mata pasien baik. 8. Pemeriksaan Fisik
Secara umum didapati pasien sadar, lemah dan susah berjalan dan aktivitasnya dibantu oleh istri dan anaknya dengan suhu tubuh 36,5°C, tekanan
darah 160104 mmHg, nadi 76xmenit, pernafasan 24xmenit, skala nyeri 3 1-10, tinggi badan 153 cm dan berat badan 47 kg. dalam melakukan pengkajian
dilakukan juga pemeriksaan Head to Toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala
ovale dan simetris, ubun – ubun tepat di tengah dan tertutup dengan sempurna.
Penyebaran rambut merata, berwarna hitam, sedikit berbau seperti bau keringat. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit klien sawo matang dengan struktur wajah
ovale dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebral merah muda, lembab,
Universitas Sumatera Utara
14
konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik dan tekanan bola mata baik.
Pada pemeriksaan hidung, tulang dan hidung dalam keadaan normal sptum nasi berada di tengah. Lubang hidung normal, simetris dan terdapat rambut
hidung, bersih dan tidak ada sumbatan. Tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk dan daun telinga normal dan simetris, ukuran telinga
simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, ketajaman pendengaran baik. Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir lembab dan
simetris, gigi pasien masih utuh dan terawat dengan baik, keadaan lidah bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak
ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Pada pemeriksaan integument, kebersihan integument tampak bersih dan
terpelihara. Akral teraba hangat, warna kulit dan kelembapan kulit baik, dan tidak ada kelainan pada kulit, pernafasan frekuensi, irama 24xmenit dan tidak ada
tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak
ada suara tambahan. Pada pemeriksaan muskuloskeletal kesimetrisan, kekuatan otot, edema
otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekterimas atas dan bawah kanan dan terdapat sedikit atrofi. Fungsi
motorik, pasien susah saat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali pada ekstremitas yang lumpuh.
9. Pola Kebiasaan Sehari - hari Pasien biasa makan 2 kali sehari, ditambah dengan makan selingan, nafsu
makan baik, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, tidak memiliki riwayat alergi pada makanan. Jumlah makan satu piring jenis makanan
biasa, pasien tidak memisahkan diri saat makan. 10. Perawatan Diri
Tubuh pasien tampak bersih, mulut bersih dan rajin sikat gigi. Kuku kaki dan tangan pasien tampak bersih.
11. Pola Kegiatan Aktivitas
Universitas Sumatera Utara
15
Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas klien dibantu oleh istri, tingkat ketergantungannya 2 yaitu
memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran.
Kemampuan perawatan diri : 0 = mampu merawat diri sendiri secara penuh
1 = memerlukan penggunaan alat atau peralatan 2 = memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 = memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan 4 = semua tergantung pada orang lain
Perawatan diri 1
2 3
4 Mandi
√ Berpakaian berhias
√ Toileting
√ Mobilitas di TT
√ ambulasi
√
12. Pola Eliminasi Pola BAB klien 1-2 kali hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak
ada perdarahan. Klien BAK di kamar mandi dengan karakteristik urin kuning terang dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu
ginjal kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.
Universitas Sumatera Utara
16
2.6 Analsa Data
No Data
Penyebab Masalah Keperawatan
1 DS : keluarga klien mengatakan, klien
dalam melakukan aktivitas sehari – hari
mengalami penurunan, di sebabkan kelumpuhan anggota gerak sebelah
kanan sehingga
menghambat pergerakan yang menyebabkan pasien
susah beraktivitas DO :
- Kesulitan dalam pergerakan
- Dyspnea
- Abnormal nadi, tekanan darah
terhadap respon aktivitas Pada saat istirahat
- Tekanan darah : 160104 mmHg
- Nadi : 76xmenit
- Pernafasan : 24xmenit
Pada saat beraktivitas -
Tekanan darah : 182110 mmHg -
Nadi : 85xmenit Respon tekanan darah abnormal terhadap
aktivitas ↓
Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas aritmia dan iskemik
↓
Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
↓
Dyspnea setelah beraktivitas
↓
Menyatakan merasa letih
↓
Lethargy
↓
Intoleransi Aktivitas Intoleransi Aktivitas
Universitas Sumatera Utara
17
- Pernafasan : 30xmenit
2 DS : keluarga klien mengatakan, klien
dalam melakukan pergerakan seperti memegang suatu benda, bagian yang
memegang benda itu sering bergetar dan tidak tahan lama
DO : -
Intoleransi aktivitas terlihat dari ketidakmampuan
berpindah, keletihan, hambatan berjalan
- Imobilisasi
seperti ketidakmampuan menggenggam
sebuah benda -
Kelemahan paralisis terlihat dari kelemahan anggota gerak
atau badan sebelah kanan tubuh -
Tingkat kebutuhan
3 memerlukan
bantuan dan
pengawasan orang lain dan peralatan atau alat
- Penurunan massa otot terlihat
Gangguan dalam pergerakan
↓
Keterbatasan dalam pergerakan
↓
Menurunnya kekuatan otot
↓
Gerakan bergetar
↓
Nyeri saat pergerakan
↓
Kontraksi dan atropi otot
↓
Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Mobilitas Fisik
Universitas Sumatera Utara
18
dari otot klien yang lumpuh mulai terjadi atrofi
- Kekuatan otot 10 tidak ada
gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
3 DS : keluarga klien mengatakan, klien
dalam melakukan toileting harus di bantu dank lien tidak bisa melakukan
toileting secara mandiri DO :
- penurunan motivasi terlihat dari
tidak adanya niat klien untuk melatih otot
– otot tubuhnya yang lumpuh agar tidak terjadi
atrofi -
keletihan -
hambatan mobilitas toileting -
hambatan kemampuan
berpindah -
gangguan muskuloskeletal -
skala nyeri 3 Ketidakmampuan melakukan hygiene
eliminasi yang tepat
↓
Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air
commode
↓
Ketidakmampuan naik ke toilet atau
commode
↓
Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
↓
Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau
commade
↓
Ketidakmampuan duduk di toilet atau Defisit Perawatan diri :
Eliminasi Toileting
Universitas Sumatera Utara
19 commade
↓
Defisit Perawatan diri : Eliminasi Toileting
Universitas Sumatera Utara
20
2.7 Rumusan Masalah
