Petunjuk Teknis Penilaian Dan Penetapan Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan Kstaria Bakti Husada Manggala Karya Bakti Husada Dan Mitra Bakti Husada Bagi Tim Penilai Tingkat Pusat

Kementerian Kesehatan RI

PETUNJUK TEKNIS
PENILAIAN DAN PENETAPAN
PENGANUGERAHANTANDAPENGHARGAAN
BIDANG KESEHATAN

KSATRIA BAKTI HUSADA
MANGGALA KARYA BAKTI HUSADA DAN
MITRA BAKTI HUSADA
BAGI
TIM PE'NIILAI TINGKAT PUSAT

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2014

eberhasi,an pembangunan kesehatan merupakan hasil
kerja keras semua sektor dan seluruh komponen
masyarakat. Sebagai penghargaan atas jasa -jasa yang
diberikan dalam mendukung dan menggerakkan
pembangunan bidang kesehatan , perlu diberikan Tanda

Penghargaan Bidang Kesehatan ole h Pemerintah. Untuk itu,
Kementerian Kesehatan telah menetapkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 2048/MENKES/PER/2011
tentang
Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan.

K

Didalam Peraturan dimaksud telah ditetapkan sasaran, kri t eria,
bentuk, dan klasifikasi serta tata cara penganugerahan tanda
penghargaan bidang kesehatan. Merujuk Peraturan tersebut
dan dalam rangka memberikan panduan bagi Tim penilai
tingkat pusat dalam penilaian da n penetapan khususnya
untuk kriteria penghargaan bidan g kesehatan antara lain
Ksatria Bakti Husada, Manggala Karya Bakti Husada dan Mitra
Bakti Husada, maka disusun Buku Petunjuk teknis Penilaian
dan Penetapan Penganugerahan Tanda Penghargaan Bidang
Kesehatan (Ksatria Bakti Husada, Manggala Karya Bakti Husada
dan Mitra Bakti Husada).
Diharapkan dengan adanya buku petunjuk teknis ini akan

tercipta persepsi yang sama diantara Tim Penil;ai Tingkat Pusat
dalam menilai dan menetapkan tanda penghargaan bidang
kesehatan serta terjalin sinkronisasi dan kerjasama yang baik.
Kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam
penyusunan buku petunjuk teknis ini, saya ucapkan terima
kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya . Saran dari
semua pihak demi penyempurnaan buku ini sangat kami
harapkan .

Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberkahi semua
upaya kita untuk meningkatkan motivasi seluruh komponen
masyarakat yang berperan serta dalam mendukung dan
mendorong keberhasilan pembangunan kesehatan .

Jakarta,
Agustus 2014
Kepala Pusat Promosi Kesehatan

dr. Lily S. Sulistyowati, MM

ii

KATA PENGANTAR............................................................................... I
DAFTAR 151.......................................................................... ................... III
BAB I.

BAB II.

PENDAHULUAN .................................................
A. Latar Belakang .............................................................
B.Tujuan .............................................................................
C. Sasaran ...........................................................................
D. Dasar Hukum .............................................. .................

1
1

3
3
3

KRITERIA PENILAIAN .........................................
A. Penghargaan Peroranga n ......................................
B. Penghargaan Kepada Insti tusilLembaga dan
Organisasi Kemasyarakata n diluar Jajaran
Kesehatan ....................................................................

6

BAB III. TIM PENILAI TINGKAT PUSAT .......................... .

9

BAB IV. TATA CARA PENGANUGERAHAN TANDA
PENGHARGAAN ............... .................................
A. Tata Cara Pengusulan ..............................................
B. Tata Cara Penilaian ....................................................
C. Tata Cara Penganugeraha n ...................................
D. Tata Cara Penyematan/Penyerahan ....................
E. Kelengkapan Penganugerahan ...........................

F. Tata Cara Pemakaian ................................................
G. Tata Cara Pencabutan ..............................................
BAB V.

PENILAIAN DAN PENETAPAN ...........................
A. Ksatria Bakti Husada ................................................
B. Manggala Karya Bakti Husada ...............................
C. Mitra Bakti Husada ...................................................

5
5

15
15
16
18
19
19
19

20
21
21

25
30

BAB VI. PENUTUP ........................................................... 3S

iii

Lampiran 1

Formulir Pengusulan
Tanda Penghargaan Ksatria Bakti Husada

Lampiran 2

Biodata I Daftar Riwayat Hidup Calon Penerima
Tanda Penghargaan Ksatria Bakti Husada

Lampiran3

Lembar Rekomendasi/Referensi
Penghargaan Ksatria Bakti Husada

Lampiran4

Formulir Pengusulan Tanda Penghargaan
Manggala Karya Bakti Husada dan Mitra Bakti
Husada

Lampiran 5

Biodata I Daftar Riwayat Hidup Calon Penerima
Tanda Penghargaan Manggala Karya Bakti
Husada dan Mitra Bakti Husada

Lampiran6

Lembar Rekomendasi/Referensi Tanda
Penghargaan Manggala Karya Bakti Husada dan
Mitra Bakti Husada

Lampiran 7

Tabel Skoring Ksatria Bakti Husada

Lampiran 8

Tabel Skoring Manggala Karya Bakti Husada

Lampiran 9

Tabel Skoring Mitra Bakti Husada

Lampiran 10 Form Laporan Hasil Verifikasi Lapangan

iv

Tanda

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari
pembangunan nasional, diarah kan untuk meningkatkan
kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya dapat terwujud.
Amanat Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan menetapkan sehat adalah hak asasi manusia
dan merupakan investasi bagi pembangunan sumber daya
manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis. Untuk
itu perlu dipelihara, dilindungi dan ditingkatkan kualitasnya
melalui berbagai upaya yang dilakukan oleh semua pihak.
Keberhasilan pembangunan kesehatan tidak hanya
ditentukan oleh hasil kerja keras sektor kesehatan saja,
tetapi juga didukung oleh peran serta masyarakat baik
perorangan maupun instansi/lembaga,juga dipengaruhi
oleh kontribusi positif berbaga i pihak, baik lintas sektor,
organisasi kemasyarakatan, swasta, tokoh masyarakat dan

masyarakat.
Demikian pula setiap upaya integrasi dan sinergisme antara
pusat dan daerah yang dikoordinasikan oleh Gubernur,
Bupati/Walikota sangat mem p engaruhi keberhasilan
pembangunan kesehatan.

ｾ＠

Sebagai apresiasi terhadap pe ran serta berbagai pihak
baik secara perorangan maup u n institusi/lembaga atas
pengabdian dan dedikasi dalam pembangunan kesehatan,

ｾＭ

:;:---.---

.

-

•

--

I

ｾ＠

-

-

--

maka Kementerian Kesehatan perlu menganugerahkan
tanda penghargaan kepada individu maupun lembaga
yang telah secara nyata berhasil dan berjasa dalam
mendukung dan mendorong keberhasilan pembangunan
bidang kesehatan.
Penghargaan bidang kesehatan ini diharapkan dapat
menjadi motivasi untuk meningkatkan kepedulian dan
pengabdian berbagai pihak di bidang kesehatan, juga
meningkatkan peran serta masyarakat yang ditandai
dengan semakin meningkatnya berbagai upaya kesehatan
bersumberdaya masyarakat di berbagai wilayah Indonesia
sehingga terwujud masyarakat yang sehat dan mandiri.
Penghargaan bidang kesehatan yang diberikan kepada
perorangan atas prestasi yang luar biasa dan berjasa dalam
mendukung keberhasilan pembangunan bidang
kesehatan merupakan kriteria penghargaan Ksatria Bakti
Husada (KBH) . Adapun kriteria penghargaan Manggala
Karya Bakti Husada (MKBH) diberikan kepada pemerintah
daerah atas dukungannya terhadap keberhasilan satu atau
beberapa program kesehatan di wilayah kerjanya
sedangkan Penghargaan Mitra Bakti Husada (MBH)
diberikan Kepada diberikan kepada organisasi
kemasyarakatan, dunia usaha, Badan Usaha Milik Negara,
Badan Usaha Milik Daerah, dan Organisasi Profesi dalam
mendukung keberhasilan pembangunan bidang
kesehatan. Adapun tata cara penganugerahan tanda
penghargaan bidang kesehatan telah diatur dalam
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
2048/MENKES/PER/X/2011 tentang Penganugerahan Tanda
Penghargaan Bidang Kesehatan.
Sebagai penjabaran yang lebih rinci agar proses
penganugerahan tanda penghargaan dimaksud dapat
berjalan Penilaian dan Penetapan sebagaimana mestinya,

2

maka disusun Petunjuk Teknis Penganugerahan Tanda
Penghargaan Bidang Kesehatan ini.
B. Tujuan
1. Tujuan Pemberian Penghargaan
1) Memberikan pengakuan dan penghargaan kepada
para pelaku pembangunan di bidang kesehatan
yang dampak jasanya sangat luar biasa/ luar
biasa/besar terhadap lingkungannya.
2) Meningkatnya peran serta masyarakat baik
perorangan maupun institusi/lembaga untuk terus
berupaya mempertahankan dan meningkatkan
keberhasilan pembangunan kesehatan.
2. Tujuan Petunjuk Teknis
Terciptanya kesamaan pemahanan dan mekanisme
dalam penilaian dan penetapan penganugerahan tanda
penghargaan KBH, MKBH dan MBH sehingga dapat
terlaksana secara efektif dan efisien.
C. Sasaran Pemberian Penghargaan
1. Penganugerahan tanda penghargaan bidang kesehatan
KBH diberikan kepada masyarakat atas prestasi yang
sangat luar biasa, luar biasa dan berjasa besar dalam
mendukung keberhasilan pembangunan bidang
kesehatan
2. Penganugerahan tanda penghargaan bidang kesehatan
MKBH diberikan kepada Pemerintah Daerah atas
dukungannya terhadap keberhasilan satu atau beberapa
program kesehatan di wilayah kerjanya.
3. Penganugerahan tanda penghargaan bidang kesehatan
MBH diberikan kepada organisasi kemasyarakatan,dunia
usaha, Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik
Daerah, dan Organisasi Pr ofesi dalam mendukung
keberhasilan pembangu na n bi1dang kesehatan

D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2048/MENKES/PER/X12011 tentang Penganugerahan
tanda Penghargaan Bidang Kesehatan .

4

E

A. Penghargaan Perorangan
Ksatria Bakti Husada
Komponen Penilaian:
7. Umum
1) Berakhlak dan berbudi pe kerti baik;
2) Tidak sedang menjalani proses hukum dan tidak
pernah dihukum penjara karena melakukan
kejahatan;
3) Berjasa terhadap nusa dan bangsa dalam
pembangunan kesehatan;
4) Warga negara Indonesia dan warga negara asing,
yang telah berjasa terhadap Negara Republik
Indonesia dalam pembangunan kesehatan.

2. Khusus
1) Lingkup jasa sebagai :
(1) Penggagas/perintis/penemu/pemrakarsa di
bidang kesehatan, kedokteran, teknologi
kesehatan, obat, vaksin, obat tradisional,
pengobatan alternatif, peralatan kesehatan, gizi,
lingkungan sehat, dan lain-lain yang berkaitan
dengan bidang kesehatan;
(2) Pengabdilpeduli/relawan di bidang: pelayanan
kesehatan perorangan/masyarakat,
pemberdayaan masyarakat, komunikasi informasi
dan edukasi (KIE) dan lain-lain yang berkaitan
dengan bidang kesehatan da :l am rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
2) Ukuran perbuatan jasa yang digunakan:
(1) Besarnya pengaruh suatu perbuatan jasa yang
dilakukan oleh perorangan, baik kua n titas

5

(2)
(3)

(4)

(5)

maupun kualitas terhadap tingkat pencapaian
hasil pembangunan bidang kesehatan, ukuran
yang dipakai bisa atas dasar :
Luas wilayah,
Banyaknya jumlah penduduk
Luasnya lapisan masyarakat yang terkena
dampak positif;
Tingkat kecanggihan teknologi dari perbuatan
jasa tersebut;
Besarnya pengorbanan yang diamalkan untuk
melaksanakan perbuatan jasa dibidang
pembangunan kesehatan;
Perbuatan jasa tersebut memiliki nilai strategi
dan daya ungkit yang besar bagi pengembangan
upaya kesehatan masyarakat dimasa yang akan
datang;
Bila berkaitan dengan program tertentu, dapat
dirumuskan kriteria yang terkait dengan indikator
keberhasilan program tersebut.

B. Penghargaan Kepada Institusi/Lembaga dan Organisasi
Kemasyarakatan DiluarJajaran Kesehatan
a) Manggala Karya Bakti Husada
Komponen Penilaian:
7. Umum

1) Mempunyai program kerja inovasi dalam bidang
kesehatan;
2) Alokasi APBD untuk kesehatan minimall 0%;
3) Mempunyai kebijakan pembangunan
berwawasan kesehatan.

2. Khusus:
1) Besarnya pengaruh suatu perbuatan jasa yang
dil'akukan oleh pemerintah daerah, baik kuantitas
maupun kualitas terhadap tingkat pencapaian

6

hasil pembangunan di bidang kesehatan. Ukuran
yang dipakai bisa ata s dasar luasnya wilayah,
banyaknya jumlah penduduk, luasnya lapisan
masyarakat yang te r kena dampak posit if
perbuatan jasa dan tingkat kecanggihan
teknologi dari perbuatan jasa tersebut;
2) Kebijakan atau program kesehatan yang
dilaksanakan memiliki nilai strategis dan daya
ungkit yang besar bagi pembangunan di bidang
kesehatan;
3) Diberikan kepada pemerintah daerah atas
jasanya yang berdampak sangat luar biasa
(internasional), berdampak luar biasa (nasional)
dan berdampak b esar (Iokal) dalam
pembangunan di bidang kesehatan.

b) Mitra Bakti Husada
Komponen Penilaian:
7. Umum

1) Organisasi Kemasyarakatan, Organisasi Profesi,
Swasta/Dunia Usaha, BUMI\J/BUMD berbadan
hukum;
2) Mempunyai program kerja inovasi dalam bidang
kesehatan.
2. Khusus :
1) Besarnya pengaruh su atu perbuatan jasa yang
dilakukan oleh Organisasi Kemasyarakatan,
Organisasi Profesi, Swasta/Dunia Usaha,
BUMN/BUMD baik kuantitas maupun kualitas
terhadap tingkat pencapaian hasil pembangunan
bidang kesehatan. Ukuran yang dipakai bisa atas
dasar luasnya wilayah, banyaknya jumlah
penduduk, luasnya lapisan masyarakat yang
terkena dampak positif perbuatan jasa dan
tingkat kecanggihan t eknologi dari perbuatan
jasa terse but;

7

2) Mempunyai kebijakan tertulis yang mendukung
program kesehatan;
3) Telah menerapkan program-program kesehatan
di organisasi atau perusahaannya;
4) Membantu dalam penelitian dan pengembangan
bidang kesehatan;
5) Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dalam
bidang kesehatan;
6) Bagi dunia usaha, BUMN atau BUMD,
mengalokasikan anggaran untuk kegiatan yang
mendukung program di bidang kesehatan.

8

Tanda penghargaan bidang kesehatan diberikan setelah
dilakukan penilaian oleh Tim penilai baik Tim penilai daerah
dan Tim penilai pusat. Untuk itu, pelaksanaan penganugerahan
tanda penghargaan ini dibentuk organisasi penyelenggara
yaitu Tim penilai yang berkedu d ukan di Pusat, selain
berkedudukan di propinsi serta Kabupaten/Kota . Ha l ini
tercantum dalam lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2048/Menkes/PER/XI 2011 tentang Penganugerahan Tanda
Penghargaan Bidang Kesehatan , dijelaskan bahwa :
1) Tim Penilai Pusat
a. Bertanggung jawab kepada Menteri
b. Ditetapkan dengan Keputusan Menteri
2) Tim Penilai di Tingkat Unit Setingkat Eselon 1
a. Bertanggung Jawab kepad a Sekretaris Jendera l
b. Ditetapkan dengan keputusan Sekretaris Jenderal
3) Tim Penilai Propinsi
a. Bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi
b. Ditetapkan dengan keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi
4) Tim Penilai Tingkat Kabupaten/Kota:
a. Bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupatenl Kota .
b. Ditetapkan dengan keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Untuk kelancaran pelaksanaan proses penilaian, perlu
d,i bentuk Tim Penilai yang memiliki Sekretariat tetap pada
setiap tingkat administrasi.

9

Susunan, tugas dan fungsi Tim Penilai di tingkat Pusat
1. Tim Penilai Pusat
Susunan Keanggotaan Tim Penilai Pusat terdiri dari:
Penasehat

Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Pengarah

Sekretaris Jenderal

Ketua

Kepala Pusat Promosi Kesehatan,
Sekretariat Jenderal Kementerian
Kesehatan

Wakil Ketua: Kepala Biro Kepegawaian, Sekretaris
Jenderal Kementerian Kesehatan
Sekretaris

Kepala Bagian Tata Usaha, Pusat Promosi
Kesehatan Kementerian Kesehatan

Anggota

1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

10

Kepala Pusat Komunikasi Publik
Sekretariat Jenderal, Kementerian
Kesehatan;
Sekretaris Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan, Kementerian
Kesehatan;
Sekretaris Direktorat Jenderal Bina
Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak,
Kementerian Kesehatan;
Sekreta ris I nspektorat Jendera I,
Kementerian Kesehatan;
Sekretaris Direktorat Jenderal Bina
Kefarmasian dan Alat Kesehatan,
Kementerian Kesehatan;
Sekretaris Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan
Lingkungan,
Kementerian Kesehatan;
Sekretaris Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan;

8.

Sekretaris Badan Pengembangan
dan Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia, Kementerian Kesehatan ;
9. Direktur Bina Upaya Kesehatan
Dasar, Kementerian Kesehatan;
10. Kepala Bidang Pemberdayaa n dan
Peran Serta Masyarakat Pusat
Promosi Kesehatan , Kementerian
Kesehatan ;
11. Ketua Ikatan Ahli Kesehatan
Masyarak at Indonesia (IAKMI);
12. Ketua Pe rk umpulan Promotor dan
Pendidik Kesehatan Indonesia
(PPPKMI).

Sekreta riat

1.

2.

3.

Bidang Pemberdayaan dan Peran
Serta Ma syarakat, Pusat Promosi
Kesehatan Sekretariat Jenderal,
Kementerian Kesehatan;
Bagian Umum dan Kesejahteraan
Pegawai Biro Kepegawaian
Sekretari at Jenderal, Kementerian
Kesehata n;
Sub Bag ian Kepegawaian dan
Umum Pusat Promosi Kesehatan
Sekretari at Jenderal, Kementerian
Kesehata n.

Tim Penilai Pusat bertugas:
1. Melakukan penilaian akhir
berdasarkan hasil verifikasi Tim
Penilai Unit Eselon II dan Tim Penilai
Provinsi.
2. Memberikan pertimbangan kepada
Menteri atas usul calon yang

11

memenuhi syarat untuk menerima
tanda penghargaan .
Sekretariat bertugas:
1. Menyiapkan surat menyurat terkait
pelaksanaan kegiatan penerimaan
Usulan Tanda Penghargaan ;
2. Menyiapkan dukungan pelaksanaan
kegiatan penerimaan Usulan Tanda
Penghargaan;
3. Melakukan rekapitulasi usulan dan
seleksi administrasi (Kelengkapan
Berkas usulan dari Oinas Kesehatan
Provinsi);
4. Menyiapkan dan melaksanakan
rapat-rapat persiapan verifikasi dan
rapat pengolahan data hasil
verifikasi.
2. Susunan Keanggotaan Tim Penilai di Unit Organisasi
Eselon I :
Oi lingkungan Sekretariat Jenderal
Ketua
Kepala Pusat Promosi Kesehatan;
Wakil Ketua : Kepala Biro Kepegawaian Sekretaris
Jenderal Kementerian Kesehatan;
Sekretaris
Kepala Bagian Tata Usaha Pusat Promosi
Kesehatan Sekretariat Jenderal
Kementerian Kesehatan;
Anggota
Para Pejabat Eselon II di lingkungan
Sekretariat Jenderal.
Tim Penilai di lin9kungan Sekretariat Jenderal bertugas :
1) Melakukan penelaahan, pemeriksaan, penelitian dan
penilaian terhadap usulan calon penerima penghargaan
baik teknis maupun administrasi;
2) Melakukan verifikasi dalam rangka val ,i dasi data
terhadap usulan yang disampaikan Provinsi;

12

3) Memberikan pertimbangan-pertimbangan, penelusuran
dan menyampaikan hasil penilaian kepada Pimpinan
unit organiasasi Eselon I untuk diteruskan kepada
Sekretaris Jenderal selaku pengarah.
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Tim Penilai di
lingkungan Sekretariat Jenderal dapat meminta bantuan atau
mengikutsertakan para ahli atau organisasi profesi yang terkait,
bila diperlukan.

13

14

A. lata Cara Pengusulan
Usulan penganugerahan tanda penghargaan se d apat
mungkin dilakukan selambat-Iambatnya dalam waktu 2
(dua) tahun setelah terjadinya perbuatan jasa yang layak
untuk mendapatkan penghargaan
Pengusulan pemberian tanda penghargaan bidang
kesehatan dilakukan secara berjenjang baik dari
Kabupaten/Kota, Provinsi maupun usulan dari Pusat. Surat
usulan tersebut yang telah dipe riksa dan diverifikasi oleh
Tim Penilai Kabupaten/Kota dan Tim Penilai Provinsi
ditujukan kepada Menteri Keseh atan cq. Sekretaris Jenderal
Kementerian Kesehatan dengan tembusan kepada
Eselon I yang terkait dengan pe rbuatan jasa calon.
Usulan disampaikan melalui surat yang bersifat RAHASIA
yang didasarkan persaksian langsung sekurang-kurangnya
2 (dua) orang atas perbuatan jasa yang dilakukan oleh
orang yang diusulkan, serta mengisi formulir sebagai
berikut:
1. Perorangan :
1) Form A.1
2)

Form A.2

3)

Form A.3

Formul ir Usulan Tanda Penghar
gaan KBH
Daftar Riwayat Hidup I Bio Data
Calon
Surat pernyataan Irekomendasi
dari perorangan/institusi
yang m engetahu i' dengan pasti
perbuatan jasa calon.

15

4)

Bukti/dokumen
Pendukung: Pas photo (4X6) sebanyak 2
lembar, bukti tertulis mengenai
prestasi berupa makalah, tanda
penghargaan yang pernah
diterima dan lain-lain yang dapat
memperkuat usulan.
2.lnstitusi/lembaga:
1) Form B.l
Formulir Usulan Tanda
Penghargaan MKBH .
2) Form B.2
Daftar Riwayat Hidup/Biodata
Kepala/Pimpinan Institusil
Lembaga.
3) Form B.3
Surat pernyataan/rekomendasi
dari perorangan/institusi yang
mengetahui dengan pasti
dukungan yang diberikan
calon dalam keberhasikan
pembangunan kesehatan .
4) Bukti/dokumen
Pendukung: Pas photo (4X6) sebanyak
2 lembar, pimpinan institusil
lembaga, riwayat keberhasilan
(kisah sukses) institusi/lembaga
dalam bidang kesehatan,
penghargaan yang pernah
diterima dan lain-lain yang dapat
memperkuat usulan.
B. Tata Cara Penilaian
1. Tahap Pertama
Usulan dari Kabupaten/Kota
Tim Penilai Kabupaten/Kota melakukan penelaahan,
pemeriksaan dokumen dan penilaian tahap pertama
terhadap perbuatan jasa calon. Calon yang patut/layak
diteruskan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
untuk ditelaah, diperiksa dan dinilai oleh Tim Penilai
Propinsi.
16

2. Tahap Kedua
Usulan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, yang
telah di verifikasi oleh Tim Penilai Propinsi dan
dinyatakan layak, disampaikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Propinsi kepada Tim Penilai Tingkat Pusat
dengan tembusan kepada Tim Penilai tingkat Eselon I
sesuai perbuatan jasa/keberh asilan program kesehatan
yang telah dilaksanakan
3. Tahap Ketiga
Sekretariat melakukan rekapitulasi usulan dan seleksi
administrasi (Kelengkapan Berkas usulan dari Dinas
Kesehatan Provinsi).
Kelengkapan Berkas usulan penghargaan
KBH/MKBH/MBH harus meliputi:
- Surat Usulan dari Dinas Kesehatan Provinsi
- Surat Keputusan Tim Penilai Tingkat Kab/Kota dan
Provinsi
- Formulir Usulan Tanda Penghargaan
- Biodata Calon Penerima Tanda Pengha r gaan
- Lembar Rekomendasi
- Uraian jasa calon penerima tanda penghargaan
- Hasil telaahan penilaian kegiatan
- Biodata dan Pengalaman Calon Penerima
Penghargaan
- Foto-foto kegiatan Calon Penerima Penghargaan
- Dokumen pendukung lainnya (berkas dijilid)
4. Tahap Ke Empat
Tim Penilai Tingkat Eselon " akan melakukan
penelaahan, pemeriksaan, penelitian dan penilaian
terhadap usulan calon penerima penghargaan baik
teknis maupun administrasi, verifikasi dalam rangka
validasi data ｴｾｲｨ｡､ｰ＠
usulan yang disampaikan
Provinsi dan membe r ikan pertimbanganpertimbangan, penelusuran dan menyampaikan hasil
penilaian kepada Pimpinan unit organiasasi Eselon I

17

untuk diteruskan kepada Sekretaris Jenderal selaku
pengarah.

s.

Tahap Ke Lima
Hasil pembahasan terakhir dengan pertimbanganpertimbangan yang tepat oleh Ketua Tim Penilai Pusat 
disampaikan  kepada  Menteri  Kesehatan. 
Tim Penilai  Pusat akan  menyampaikan pemberitahuan 
secara  tertulis  kepada  calon  yang  layak  menerima 
penghargaan. 
Bagi calon yang belum layak, akan disampaikan ucapan 
terima  kasih  disertai  penjelasan tentang  kekurangan 
calon.  Dengan  harapan  agar  diusulkan  pada  tahun 
berikutnya jika telah memenuhi syarat yang ditetapkan. 

C. Tata Cara Penganugerahan
1. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
1) Waktu 
Disampaikan setiap tahun  pada: 
Hari  Kesehatan  Nasional, 
Hari­hari besar nasional 
Ulang  tahun  Institusi/Lembaga  bersangkutan 
Upacara­upacara  resmi  yang  diselenggarakan 
oleh  Pemerintah  Daerah  bersangkutan. 
2)   Upacara  ditempat  dimana  menimbulkan  rasa 
kebanggaan  bagi  penerima  penghargaan, dapat 
dilaksanakan didalam atau diluar ruangan. 
2. Penerima Penghargaan
1)   Sebelum pemberian tanda penghargaan hendaknya 
ditanyakan  kepada  calon  penerima  tanda 
penghargaan, apakah  bersedia  atau  tidak,  untuk 
menghindari  adanya  hal­hal  sebagai  berikut: 
(1)  Penolakan  pemberian tanda  penghargaan ol'eh 
penerima. 
(2)  Adanya  kesan  seakan­akan  pemberian  tanda 

18

penghargaan tersebut dipaksakan, sehingga
makna pemberian tanda penghargaan tidak
tercapai atau menimbulkan tekanan batin bagi
penerima.
2) Tanda penghargaan dapat diterima secara:
(1) Langsung : diterima la ngsung oleh penerima.
(2) Tidak Langsung : bagi penerima penghargaan
yang telah meninggal dunia diterimakan kepada
ahli waris sesuai urutan menurut ketentuan
hukum yang berlaku.
3) Pakaian
Wanita
: Pakaian I\lasionall Pakaian
Adat;
Pria
Pakaian Sipil Lengkap
(PSL)/Pakaian Adat;
AnggotaTNI/POLRI: Pakaian Resmi sebagai
mana diatur dalam
peraturan TNI/POLRI.
D. Cara Penyematan/Penyerahan
Penyematan dan penyerahan tanda penghargaan
dilakukan oleh Menteri atau at as nama Menteri oleh
pejabat yang ditunjuk, dengan u rutan sebagai berikut:
1. Ksatria Bakti Husada:
1) Lencana yang berpita ga ntung disematkan pada
baju di dada kiri atas;
2) Kemudian penyerahan piagam dan Keputusan
Menteri.
2. Manggala Karya Bakti Husada :
1) Penyerahan plakat diikuti;
2) Penyerahan piagam dan Keputusan Menteri.
E. Kelengkapan Penganugerahan
Yang perlu dipersiapkan adalah:
1. Keputusan Menteri yang akan dibacakan dan
diterimakan.
19

2. Lencana berpita gantung yang akan disematkan.
3. Plakat dalam kotak yang akan diterimakan.
4. Piagam yang akan diterimakan.

F. lata Cara Pemakaian
Tanda penghargaan KBH dan MKBH dipakai secara lengkap
pada saat menghadiri peringatan hari-hari besar nasional,
Hari Kesehatan Nasional, dan upacara resmi lainnya sesuai
dengan ketentuan.
Pemakaian tanda penghagaan dengan disematkan pad a
dada sebelah kiri di sebelah kiri kancing baju. Jika
mempunyai lebih dari 1 (satu) penghargaan, pemakaiannya
dimulai dari sebelah kancing baju berjajar dari kanan ke
kiri menu rut tahun penerimaan tanda penghargaan.
Tanda penghargaan bidang kesehatan tidak boleh dipakai
pada waktu menjalankan hukuman pidana, hukuman
disiplin be rat.
Hak memakai tanda penghargaan ini tidak boleh beralih
kepada istril anak si penerima. Istri/anak boleh
menyimpannya, tanpa hak untuk memakai.

G. lata Cara Pencabutan
Tanda Penghargaan bidang kesehatan dapat dicabut
apabila pemiliknya:
1. Melakukan tindak pidana yang mengakibatkan yang
bersangkutan dijatuhi hukuman kurungan/penjara.
2. Diberhentikan dari institusi/lembaga pemerintahan
tidak dengan hormat.
3. Memasuki organisasi terlarang baik di dalam maupun
luar negeri.
4. Memberontak atau menyeleweng dari pemerintah
Republik Indonesia.
5. Pencabutan hak memiliki dan memakai tanda
penghargaan dilakukan dengan Keputusan Menteri

20

A. Ksatria Bakti Husada
1. Komponen Penilaian
Setiap uraian jasa yang akan dinilai memiliki 5 (lima)
komponen penilaian yaitu:
Klasifikasi I
• Berkelakuan baik, tidak sedang dan tidak pernah
menjalani hukuman/status terpidana.
Keterangan: Apabila Komponen 1 Nilainya 0 maka
penilaian penghargaan tidak dilanjutkan
Klasifikasi II
1) Peranan Calon penerima Penghargaan sesuai lingkup
jasa, terdiri dari 3 kriteria: (1 ) Penggagas/Penemu (2)
Pendorong/Penggerak (3) Pengabdi/Relawan;
2) Pengaruh lingkup jasa yang dilakukan terhadap hasil
capaian pembangunan bidang kesehatan (Luas
wilayah,jumlah penduduk, lapisan masyarakat yang
terkena dampak), terdiri dari 3 Kriteria: (1) Lokal
Setempat, (2) Nasional, (3) International;
3) Pengembangan Proses Pelaksanaan Jasa, terdiri dari
2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi
Canggih;
4) Nilai stategis dan daya ungkit lin9kup jasa bagi,
pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri
dari 3 kriteria: (1) Kebijakan, (2) Peningkatan
Pencapaian Target Kinerja, (3) Inovasi.
2. Definisi Operasional
1) Berkelakuan baik, tidak sedang dan tidak pernah
menjalani hukumanl terpidana

21

Definisi Operasional
Calon penerima penghargaan baik perorangan dan
institusi tidak sedang dan tidak pernah menjalani
hukuman/status terpidana
2) Peranan Calon penerima Penghargaan sesuai lingkup
jasa, terdiri dari 3 kriteria: (1) Penggagas/Penemu, (2)
Pendorong/Penggerak, (3) Pengabdi/Relawan

Definisi Operasional
(1) Calon penerima penghargaan sebagai pemikir
atau pencetus gagasan atau menemukan (suatu
alat, sesuatu yg belum diketahui orang, teknologi
kesehatan/kedokteran, obat, vaksin, obat
tradisiona I, pengobata n a Iternatif, pera lata n
kesehatan, gizi, lingkungan sehat, dll yang
berkaitan dengan bidang kesehatan);
(2) Calon penerima penghargan sebagai orang yg
mendorong atau masyarakat istruktur program
menggerakkan atau membangkitkan dalam
bidang kesehatan ;
(3) Calon penerima penghargaan mengabdi atau
berbakti atau dengan sukarela menyediakan
waktunya membantu di bidang kesehatan
perora nga n/masya ra kat, pem berdayaa n
masyarakat dan KIE.
3) Pengaruh lingkup jasa yang dilakukan terhadap hasil
capaian pembangunan bidang kesehatan (Luas
wilayah,jumlah penduduk, lapisan masyarakat yang
terkena dampak), terdiri dari 3 Kriteria: (1) Lokall
Setempat, (2) Nasional, (3) International

Definisi Operasional
(1) Lingkup jasa yang dilakukan calon penerima
penghargaan terhadap hasil capaian
pembangunan bidang kesehatan mencakup di
satu tempat, tidak merata atau setempat
(Kabupaten/Kota/Provinsi);

22

(2) Lingkup jasa yang dilakukan calon penerima
penghargaan terhadap hasil capaian
pembangunan bidan g kesehatan mencakup
antar Provinsi;
(3) Lingkup jasa yang dil akukan calon penerima
penghargaan terhadap hasil capaian
pembangunan bidang kesehatan berpengaruh
terhadap Negara lain/antar negara.
4) Pengembangan Proses Pelaksanaan Jasa, terdiri dari
2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi
Canggih

Definisi Operasional
(1) Proses pelaksanaan jasa dilakukan berdaya gu na;
efisien; efektif bagi sasaran pengguna;
(2) Proses pelaksanaan jasa dilakukan menggunakan
peralatan modern.
5) Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi
pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri
dari, terdiri dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan, (2)
Peningkatan Pencapaian Target Kinerja, (3) Inovasi

Definisi Operasional
(1) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai n ilai
strategis dan daya ｵｮｾｊｫｩｴ＠
terhadap kebijakan
(berupa peraturan atau instruksi atau surat
keputusan atau surat edaran) dalam
pengembangan upaya kesehatan masyarakat;
(2) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai n ilai
strategis dan daya un9kit terhadap ad anya
peningkatan capaian Target Kinerja dalam
pengembangan upaya kesehatan masyarakat;
(3) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai n ilai
strategis dan daya ungkit terhadap hal-hal
baru/pembaharuan dalam gagasan, metode,
23

teknik atau alat dalam pengembangan upaya
kesehatan di masyarakat.

3. Skor Penilaian
Klasifikasi I
1) Komponen 1
Berkelakuan baik, tidak sedang dan tidak pernah
menjalani hukuman/terpidana
Skor Penilaian
Nilai 0 = Pernah/sedang terlibat kasus hukum
Nilai 100 = Tidak terlibat kasus hukum

Klasifikasi II
1) Komponen 2
Peranan Calon penerima Penghargaan sesuai lingkup
jasa, terdiri dari 3 kriteria: (1) Penggagas/Penemu (2)
Pendorong/Penggerak (3) Pengabdi/Relawan
Skor Penilaian
Nilai 50 = 1 Kriteria
Nilai 75 = 2 Kriteria
Nilai 100 = 3 Kriteria
2) Komponen 3
Pengaruh lingkup jasa yang dilakukan terhadap hasil
capaian pembangunan bidang kesehatan (Luas
wilayah,jumlah penduduk, lapisan masyarakat yang
terkena dampak), terdiri dari 3 Kriteria: (1) Lokall
Setempat, (2) Nasional, (3) International
Skor
Nilai
Nila,i
Nilai
Nilai
Nilai

24

Penilaian
25 = 1 Kriteria (Lokal Setempat)
25 = 1 Kriteria (Nasionai)
50 = 1 Kriteria (Internasional)
75 = 2 Kriteria
100 = 3 Kriteria

3) Komponen 4
Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2
Kriteria: (1) Teknologi Te p at Guna, (2) Teknologi
Canggih
Skor Penilaian
Nilai 75 = 1 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria
4) Komponen 5
Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi
pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri
dari: (1) Kebijakan, (2) Peningkatan Pencapaian Target
Kinerja, (3) Inovasi
Skor
Nilai
Nilai
Nilai

Penilaian
50 = 1 Kriteria
75 = 2 Kriteria
100 = 3 Kriteria

4. Perhitungan Nilai
Ksatria Bakti Husada
Total rata-rata nilai komponen klasifikasi II
Nilai KBH = ｾ ］ _ _ _Ｍ［ＮＺＨｾＡＬ｟ＳＴＦＵＩ
_ _ _ __
Jumlah Jasa
Tingkatan Penghargaan KBH
Nilai 71 - 80 = Arutala
Nilai 81 - 90 = Kartika
Nilai 91 - 100 = Aditya

,B. Manggala Karya Bakti Husada
1. Komponen Penilaian
Setiap uraian jasa yang aka n dinilai memiliki 5 (lima)
komponen penilaian yaitu:
1) Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap
hasil capaian pembang u nan bidang kesehatan,

25

2)

3)

4)

5)

terdiri dari 4 Kriteria : (1) Peningkatan wilayah sa saran,
(2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3)
Peningkatan lapisan sasaran program, (4)
Peningkatan pencapaian target kinerja;
Kelangsungan program/kegiatan, terdiri dari 2
Kriteria: (1) Perencanaan jangka pendek dan
perencanaan jangka panjang (2) Dapat di replikasil
menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal/setempat,
nasional maupun internasional;
Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari
2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi
Canggih;
Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan
perbuatan jasa, terdiri dari 4 Kriteria: (1) Lintas
Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM (4) Dunia
Usaha/Swasta;
Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi
pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri
dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan, (2) Dapat mengungkit
program lain, (3) Inovasi.

2. Definisi Operasional
1) Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap
hasil capaian pembangunan bidang kesehatan,
terdiri dari 4 Kriteria : (1) Peningkatan wilayah Sasaran,
(2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3)
Peningkatan lapisan sasaran program, (4)
Peningkatan pencapaian target kerja.
Definisi Operasional
(1) Adanya peningkatan wilayah sasaran dalam
perbuatan jasa yang dilakukan dalam
pembangunan bidang kesehatan;
(2) Adanya peningkatan jumlah sasaran program
dalam perbuatan jasa yang dilakukan dalam
pembangunan bidang kesehatan;

26

(3) Adanya peningkatan lapisan sasaran program
dalam perbuatan jas a yang dilakukan dalam
pembangunan bidang kesehatan;
(4) Ada nya pen i ng kata n ta rget ki nerja da la m
pembangunan bidang kesehatan.
2) Kelangsungan program/kegiatan, terdiri dari 2
Kriteria: (1) Perencanaan jangka pendek dan
perencanaan jangka panjang (2) Dapat di
replikasi/menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal/
setempat, nasional maupun internasional
Definisi Operasional
(1) Perbuatan jasa yang dilakukan mempunyai

rencana kegiatan dan alokasi dana baik jangka
pendek dan jangka panjang;
(2) Perbuatan jasa yang dilakukan dapat di
replikasi/menjadi contoh oleh masyarakat baik
lokal setempat, nasional maupun internasional.
3) Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2
Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi Canggih
Definisi Operasional
(1) Proses pelaksanaan jasa dilakukan berdaya guna
efisien efektif;
(2) Proses pelaksanaan jasa dilakukan menggunakan
peralatan modern.
4) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan
perbuatan jasa, terdiri dari 4 Kriteria: (1) Li ntas
Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM, (4) Dunia
Usaha/Swasta.
Definisi Operasional
(1) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam
pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan ii.ntas
program;

27

(2) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam
pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan lintas
sektor;
(3) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam
pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan
ormas/LSM;
(4) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam
pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan Dunia
Usaha/swasta.
5) Nilai stategis dan claya ungkit Lingkup jasa bagi
pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri
dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan, (2) Dapat mengungkit
program lain, (3) Inovasi.

Definisi Operasional
(1) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai
strategis dan daya ungkit terhadap kebijakan
(berupa peraturan atau instruksi atau surat
keputusan atau surat edaran) dalam
pengembangan upaya kesehatan masyarakat
(2) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai
strategis dan daya ungkit terhadap program
lainnya dalam pengembangan upaya kesehatan
masyarakat
(3) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai
strategis dan daya ungkit terhadap hal-hal
baru/pembaharuan dalam gagasan, metode,
teknik atau alat dalam pengembangan upaya
kesehatan di masyarakat
3. Skor Penilaian
1) Komponen 1
Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap
hasil capaian pembangunan bidang kesehatan, terdiri
dari 4 Kriteria: (1 ) Peningkatan wilayah sasaran, (2)
Peningkatan jumlah sasaran program, (3) Peningkatan
lapisan sasaran program, (4) Peningkatan pencapaian
target kinerja;

28

Skor
Nilai
r'\lilai
Nilai
Nilai

Penilaian
25 = 1 Kriteria
50 = 2 Kriteria
75 = 3 Kriteria
100 = 4 Kriteria

2) Komponen 2
Kelangsungan program / kegiatan, terdiri dari 2
Kriteria: (1) Perencana a n jangka pendek dan
perencanaan jangka panj ang (2) Dapat di replikasi/
menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal setempat,
nasional maupun internasional
Skor Penilaian
Nilai 50 = 1 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria
3) Komponen 3
Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari
2 Kriteria : (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi
Canggih
Skor Penilaian
Nilai 75 = 1 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria
4) Komponen 4
Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan
perbuatan jasa, terdiri d ari 4 Kriteria: (1) Lintas
Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM (4) Dunia
Usaha/Swasta
Skor
Nilai
Nilai
Nilai
Nilai

Penilaian
25 = 1 Kriteria
50 = 2 Kriteria
75 = 3 Kriteria
100 = 4 Kriteria

29

5) Komponen 5
Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi
pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri
dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan , (2) Dapat mengungkit
program lain, (3) Inovasi
Skor
Nilai
Nilai
Nilai

Penilaian
50 = 1 Kriteria
75 = 2 Kriteria
100 = 3 Kriteria

4. Perhitungan Nilai
Nilai MKBH = Total rata-rata nilai ｫｯｾｰｮ･＠
(1,2,3,4,5)
Jumlah Uralan Jasa
Tingkatan Penghargaan MKBH
Nilai 71 - 80 = Arutala
Nilai 81 - 90 = Kartika
Nilai 91 - 100 = Aditya

C. Mitra Bakti Husadal
Komponen Penilaian
Setiap uraian jasa yang akan dinilai memiliki 5 (lima)
komponen penilaian yaitu :
1) Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap
hasil capaian pembangunan bidang kesehatan,
terdiri dari 3 Kriteria: (1) Peningkatan wilayah sasaran,
(2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3)
Peningkatan lapisan sasaran program;
2) Kelangsungan program/kegiatan, terdiri dari 2
Kriteria: (1) Perencanaan jangka pendek dan
perencanaan jangka panjang (2) Dapat di
replikasi/menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal/
setempat, nasional maupun internasional;
3) Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari
2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi
Canggih 4) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam
pelaksanaan perbuatan Jasa, terdiri dari 4 Kriteria :

30

(1) Lintas Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM

(4) Dunia Usaha/Swasta;
5) Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi
pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri
dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan (2) Dukungan Dana (3)
Inovasi.

2. Definisi Operasional
1) Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap
hasil capaian pembangunan bidang kesehatan,
terdiri dari 3 Kriteria: (1) Peningkatan wilayah sasaran,
(2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3)
Peningkatan lapisan sasaran program.
Definisi Operasional
(1) Adanya peningkatan wilayah sasaran dalam
perbuatan jasa y a ng dilakukan dalam
pembangunan bidan g kesehatan;
(2) Adanya peningkatan jumlah sasaran program
dalam perbuatan jasa yang dilakukan dalam
pembangunan bidang kesehatan;
(3) Adanya peningkatan lapisan sasaran program
dalam perbuatan jasa yang dilakukan dalam
pembangunan bidang kesehatan.
2) Kelangsungan program / kegiatan, terdiri d ari 2
Kriteria: (1) Perencanaan jangka pendek dan
perencanaan jangka p anjang (2) Dapat di
replikasi/menjadi contoh oleh masyarakat baik lokal/
setempat, nasional maupun internasional

Definisi Operasional
(1) Perbuatan jasa yan g dilakukan mempunyai
rencana kegi1atan dan alokasi dana baik jangka
pendek dan jangka panjang;
(2) Perbuatan jasa ya n g dilakukan dapat di
replikasi/menjadi contoh oleh masyarakat baik
lokalisetempat, nasional maupun internasional;
31

3) Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari
2 Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi
Canggih.

Definisi Operasional
(1) Proses pelaksanaan jasa dilakukan berdaya guna
efisien efektif;
(2) Proses pelaksanaan jasa dilakukan menggunakan
peralatan modern .
4) Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan
perbuatan jasa , terdiri dari 4 Kriteria: (1) Lintas
Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM (4) Dunia
Usaha/Swasta.

Definisi Operasional
(1) Koordinasi, kerjasama dan sinergi dalam

pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan lintas
program;
(2) Koordinasi, kerjasama dan sinergi dalam
pelaksanaan perbuatan jasa melibatkanlintas
sektor;
(3) Koordinasi, kerjasama dan sinergi dalam
pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan
ormas/LSM;
(4) Koordinasi, kerjasama dan sinergi dalam
pelaksanaan perbuatan jasa melibatkan Dunia
Usaha/swasta.
5) Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi
pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri
dari 3 Kriteria : (1) Kebijakan, (2) Dukungan Dana, (3)
Inovasi

Definisi Operasional
(1) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai
strategis dan daya ungkit terhadap kebijakan

32

(berupa peraturan atau instruksi atau surat
keputusan atau surat edaran) dalam
pengembangan upaya kesehatan masyarakat;
(2) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai
strategis dan daya ungkit terhadap dukungan
dana dalam pengembangan upaya kesehatan
masyarakat;
(3) Lingkup jasa yang dilakukan mempunyai nilai
strategis dan daya ungkit terhadap hal-hal
baru/pembaharuan dalam gagasan, metode,
teknik atau alat dalam pengembangan upaya
kesehatan di masyarakat.

3. Skor Penilaian
1) Komponen 1
Pengaruh Perbuatan jasa yang dilakukan terhadap
hasil capaian pembangunan bidang kesehatan,
terdiri dari 3 Kriteria: (1) Peningkatan wilayah Sasaran,
(2) Peningkatan jumlah sasaran program, (3)
Peningkatan lapisan sasaran program.
Skor
Nilai
Nilai
Nilai

Penilaian
50 = 1 Kriteria
75 = 2 Kriteria
100 = 3 Kriteria

2) Komponen 2
Kelangsungan program/kegiatan, terdiri dari 2
Kriteria: (1) Perencanaan jangka pendek dan atau
perencanaan jangka panjang (alokasi dana dan trend
peningkatan anggaran) (2 ) Dapat di replikasi baik
lokal/setempat, nasional maupun internasional.
Skor Penilaian
Nilai 50 = 1 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria

33

3) Komponen 3
Pengembangan Proses Pelaksanan Jasa, terdiri dari 2
Kriteria: (1) Teknologi Tepat Guna, (2) Teknologi Canggih
Skor Penilaian
Nilai 75 = 1 Kriteria
Nilai 100 = 2 Kriteria
4) Komponen 4
Koordinasi, Kerjasama dan sinergi dalam pelaksanaan
perbuatan jasa, terdiri dari 4 Kriteria: (1) Lintas
Program, (2) Lintas Sektor, (3) Ormas/LSM (4) Dunia
Usaha/Swasta
Skor
Nilai
Nilai
Nilai
Nilai

Penilaian
25 = 1 Kriteria
50 = 2 Kriteria
75 = 3 Kriteria
100 = 4 Kriteria

5) Komponen 5
Nilai stategis dan daya ungkit Lingkup jasa bagi
pengembangan upaya kesehatan masyarakat, terdiri
dari 3 Kriteria: (1) Kebijakan Program, (2) Dukungan
Dana (3) Inovasi
Skor
Nilai
Nilai
Nilai

Penilaian
50 = 1 Kriteria
75 = 2 Kriteria
100 = 3 Kriteria

4. Perhitungan Nilai
Nilai MBH = Total rata-rata nilai komponen (1,2,3,4,5)
Jumlah Jasa
Tingkatan Penghargaan MBH
Nilai 71 - 80 = Arutala
Nilai 81 - 90 = Kartika
Nilai 91 - 100 = Aditya
34

Petunjuk Teknis Penetapan dan Penilaian ini berlaku bagi
penganugerahan tanda penghargaan Ksatria Bakti Husada,
Manggala Karya Bakti Husada dan Mitra Bakti Husada
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dengan dibuatkan
Petunjuk Teknis Penilaian dan Penetapan Penganugerahan
Tanda Penghargaan Bidang Kesehatan, Ksatria Bakti Husada,
Manggala Karya Bakti Husada dan M itra Bakti Husada Bagi Tim
Penilai Tingkat Pusat ini diharapkan akan dapat lebih
mem perlanca r pela ksanaan pen i la ian da n penetapa n
Penganugerahan Tanda Penghargaan, oleh para penyelenggara
sehingga dapat terlaksana secara berdayaguna dan berhasil
guna .
Ketentuan lebih terinci dalam penganugerahan penghargaan
bidang kesehatan ini, dapat dikembangkan lebih lanjut, sesuai
dengan tingkat perkembangan program .

3S

36

FORMULIR PENGlISULAN
TANDA PENGHARGAAN KSATRIA BAKTI HUSADA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pekerjaan I Jabatan
Alamat
Telp
Fax
E-mail
Dengan ini mengusulkan
Nama
Tern pat tanggallahir
Kriteria Kelamin
Alamat ITempat tinggal
Telp
Fax
E-mail
Pekerjaan I Jabatan
Alamat Pekerjaan
Telp
Fax
E-mail
Untuk dipertimbangkan sebagai "(ALON PENERIMA PENGHARGAAN KSATRIA
BAKTI HUSADA " atas jasanya dalam bidang kesehatan sebagai :
Penggagas atau Perintis atau ｐ･ｮｅｾｭｵ＠
atau Pemrakarsa di b idang
Kesehatan Kedokteran,Tehnologi Kesehatan, Obat, Vaksin, Obat
Tradisional, Pengobatan Alternatif, Peralatan Kesehatan, Gizi,
Lingkungan Sehat dll.
Pengabdi atau Relawan dibidang pelayanan kesehatan peroranganl
masyarakat, pemberdayaan msyarakat, Komunikasi Informasi dan
Edukasi ( KIE ) dll yang berkaitan dEngan bidang kesehatan.
1. Uraikan secara sing kat bentuk dan ruang lingkup kegiatan di b idang
kesehatan yang telah I sedang dilaksanakan :
• Lokasi dimana kegiatan dilaksanakan
• Kapan kegiatan mulai dan selesai dilaksanakan
• Jelaskan jika ada, siapa saja (perorangan maupun lembaga) yang terlibat
dan mendukung kegiatan tersebut

37

2. Uraikan secara sing kat tentang besar / luas / jumlah penduduk / masyarakat
yang terkena manfaat perbuatan jasa calon
3. Uraikan secara singkat dampak perbuatan jasa baik langsung maupun
tidak langsung terhadap peningkatan status kesehatan masyarakat;
.........,............................ 201 .......

Tanda tangan dan
Cap InstansilLembaga Pengusul

Pilih salah satu bentuk peran serta yang telah dan atau sedang dilaksanakan
disertai lampiran foto-foto, dokumen dan laporan pelaksanaan kegiatan.

38

BIO DATA / DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(ALON PENERIMA TANDA PENGHARGAAN
KSATRIA BAKTI HUSADA

1. Nama lengkap
2. Ternpat tanggallahir
3. Kriteria Kelamin
4. Agama
5. Alamat /Tempat tinggal
Telp
Fa x

E-mail
6. Pekerjaan / Jabatan
7. Alamat Pekerjaan
Telp
Fa x

8.

E-mail
Riwayat Pendidikan
a. SD tamat tahun
b. SLTP tamat tahun
c. SLTA tamat tahun
d. S 1 tamat tahun
e. S 2 tamat tahun
f. S 3 tamat tahun

Riwayat Pekerjaan :
Tanda Jasa / Penghargaan yang pernah diterima:
1.
2.

3.
Keterangan keluarga
- Nama Isteri / Suami
- Pekerjaan Isteri / Suami
- Nama anak
- Pekerjaan Anak
.........,............................201 .......

Tanda Tangan / Nama Jelas Calon

39

LEMBAR REKOMENDASI / REFERENSI

Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama
2. Tempat tanggallahir ( Umur)
3. Alamat I tempat tinggal
4. Telp Fax E-mail
5. Pekerjaan IJabatan
6. Alamat Pekerjaan
Telp
Fax
E-mail
Memberikan rekomendasi I referensi kepada :
1. Nama
2. Tempat tanggallahir ( Umur)
3. Alamat /Tempat tinggal
4. Pekerjaan
5. Alamat Pekerjaan
Telp
Fax
E-mail
bahwa atas pengabdian dan peran sertanya dalam pembangunan kesehatan,
yang bersangkutan layak mendapatkan penghargaan Ksatria Bakti Husada
dari Menteri Kesehatan RI.
Bahwa saya turut bertanggung jawab terhadap kebenaran seluruh informasi
serta bersedia untuk dimintai keterangan oleh panitia jika sewaktu-waktu
diperlukan dalam kaitannya dengan pemberian penghargaan tersebut

.........,............................ 201 ..... ..
(Nama lengkap, tanda tangan stempel)

40

FORMULIR PENGUSULAN
TANDA PENGHARGAAN MANGGALA KARYA SAKTI HUSADAI
MITRA SAKTI HUSADA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Pekerjaan I Jabatan
Alamat:
Telp
Fax
E-mail
Dengan ini mengusulkan
Nama
Institusi/Lem baga
Alamat:
Telp
Fax
E-mail
Untuk dipertimbangkan sebagai " CALmJ PENERIMA PENGHARGAAN
MANGGALA KARYA BAKTI HUSADA " at as dukungan I jasa dalam
pembangunan bidang kesehatan, khususnya pengembangan program:
1.
. ......... . ... .... ......... ..... ................. . ...... . ....... . ... . ..... .
2.
. ........ ..... .... . ....... ..... ...... ...... .... ........ ......... .......... .
3. . ................ .. .. ..... . ......................... .. ... ................ . .
1. Jelaskan kriteria kegiatan I dukungan terhadap program kesehatan yang
telah I sedang dilaksanakan :
2. Kegiatan dilaksanakan Idukungan diberikan sejak tahun ...... sid tahun
3. Uraikan bentuk dukungan
Fisik
Non fisik
Pembiayaan
4. Uraikan secara singkat luas wilayah Iju m lah penduduk yang terkena
manfaat perbuatan jasa.
5. Uraikan secara singkat keberhasilan program kesehatan yang telah dicapai
di kaitkan dengan Indikator Indonesia Sehat 2010 sebagai akibat adanya
dukungan dari calon

41

6. Uraikan secara singkat dampak perbuatan jasa calon balk langsung maupun
tidak langsung terhadap peningkatan status kesehatan masyarakat.
.........,............................ 201 .......

Tanda Tangan
dan Cap Institusi Pengusul

42

BIO DATA PIMPINAN INSTITIJSI/ LEMBAGA
(ALON PENERIMA TANDA PENGHARGAAN
MANGGALA KARYA BAKTI HUSADA/ MITRA BAKTI HUSADA
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.
9.

Nama lengkap
Tern pat tanggallahir
Kriteria Kelamin
Agama
Alamat I tempat tinggal
Telp
Fax
E-mail
Institusi
Alamat Institusi
Telp
Fax
E-mail
Menjabat sebagai Pimpinan Institusi/ Lembaga: tahun sid tahun
Riwayat Pendidikan Pimpinan Institusi:
a. SD tamat tahun
....................................................................................
b. SLTP tamat tahun
............................... .....................................................
c. SLTA tamat tahun ............................... .....................................................
d. Sltamattahun
....................................................................................
e. S 2 tamat tahun
....................................................................................
f. S 3 tamat tahun
....................................................................................

Riwayat Pekerjaan :

Tanda Jasa I Penghargaan yang pernah diterima:
1. . ..... . .............. . ... ...... . .. . .. .... .. ...... .. ...... . . . ....................
2. . ..... . ... ..... ... .................... ....... . ........... . .. ... . ... . ............
3. . .. .... ... .. . .. ......................... . .......................................
Keterangan keluarga
Nama Isteri I Suami
Pekerjaan Isteri I Suami

43

Nama anak
Pekerjaan Anak

......... ,............................ 201 .......
Tanda Tangan / Nama Jelas
Pimpinan Institusi yg diusulkan

44

Lamp/ran 6 L mbat R on
Karya Ba t H

n

LEMBAR REKOMENDASI / REFERENSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
2.
3.

4.
5.

Nama
Tempat tanggallahir
Alamat / tempat tinggal
Telp
Fax
E-mail
Pekerjaan /Jabatan
Alamat Pekerjaan
Telp
Fax
E-mail

Memberikan rekomenda si / referensi kepada :
1.
2.

Nama Institusi
Alamat Institusi
Telp
Fax
E-mail

Bahwa atas dukungan dan peran sertanya dalam pembangunan kesehatan,
institusi yang ber